Publiziert am: 21.01.2020 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Früherkennung und Frühbehandlung von Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko

Verfasst von: Hendrik Müller und Andreas Bechdolf

Mittels Risikokriterien kann ein erhöhtes Psychoserisiko reliabel erhoben werden. Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko leiden zusätzlich unter Funktionseinbußen, geminderter Lebensqualität und weiteren störungswertigen Symptomen. Auch unabhängig vom Übergang in das Vollbild einer Psychose können diese Patienten daher von einer Behandlung profitieren. Nach einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Analyse sollte ein Behandlungsangebot auf Grundlage der Präferenzen des Patienten und unter Berücksichtigung des entwicklungspsychologischen Hintergrunds der Jugend und Adoleszenz in spezialisierten, niederschwelligen, jugendfreundlichen und gemeindenahen Zentren erfolgen.

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Rationale der Früherkennung und Frühbehandlung von Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko
Psychosoziales Funktionsniveau und Lebensqualität bei Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko
Entwicklungspsychologischer Kontext bei Psychoserisiko
Psychotisches Erleben als Kontinuum und Risikokriterien in der Allgemeinbevölkerung
Risiko-Nutzen-Analyse und Barrieren des Hilfesuchverhaltens bei Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko
Therapeutische Beziehungsgestaltung bei Psychoserisiko
Interventionsstudien bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko
Behandlungsempfehlungen bei Psychoserisiko aus Metaanalysen und Leitlinien
Kosteneffektivität der Frühintervention bei Psychosen
Anwendbarkeit und Erfahrungen von Früherkennung und Intervention bei Psychoserisiko in Deutschland

Rationale der Früherkennung und Frühbehandlung von Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko

Trotz deutlicher Fortschritte in der Behandlung schizophrener Psychosen besteht in der Jugend und der Adoleszenz ein deutlich erhöhtes Risiko, erstmals an einer schweren psychotischen Störung zu erkranken (Häfner, 2014; Hoffmann, & Del Mar, 2014). Epidemiologische Studien zeigen die höchste Inzidenz der Ersterkrankungen im Alter von 20–24 Jahren bei Männern und 25–29 Jahren bei Frauen (Kirkbride et al., 2006), wobei Risikosymptome bereits Jahre vor einer Ersterkrankung auftreten können (Häfner et al., 1998). Psychotische Erkrankungen sind oftmals mit weitreichenden negativen Konsequenzen, besonders in Bezug auf das psychosoziale Funktionsniveau, verbunden. So nehmen schizophrene Psychosen gleich nach den Verkehrsunfällen Rang drei bei den Ursachen für die in Behinderung gelebten und durch vorzeitigem Tod verlorene Lebenszeit (Disability-Adjusted Life-Years) bei jungen Menschen ein (Gore et al., 2011). Metaanalysen von prospektiven Studien mit mittlerer Nachbeobachtungszeit (durchschnittlich 5,6 Jahre) zeigen bei einem enggefassten Störungsbegriff Besserungsraten von um die 30 %,¹ bei einer weiter gefassten Definition von 40 %² (Hegarty, Baldessarini, Tohen, Waternaux, & Oepen, 1994). Wird zusätzlich das soziale Recovery als Outcome mit berücksichtigt, sinkt die Besserungsrate auf lediglich 13 %³ (Jääskeläinen et al., 2012).

Diese Befunde heben deutlich die Bedeutung der Bemühungen um die Früherkennung und Prävention von Psychosen hervor. Mit Interventionen vor der psychotischen Erstmanifestation verband sich dabei zunächst die Hoffnung, die Risikosymptome abzuschwächen, eine manifeste psychotische Erkrankung hinauszuzögern oder sogar den Übergang in eine psychotische Störung zu verhindern (Klosterkötter, 2008). Zu den wichtigen Erkenntnissen der letzten Jahre gehört, dass neben dem Übergang in eine Psychose auch das Fortbestehen der Risikosymptomatik (Addington et al., 2011b; Ziermans, Schothorst, Sprong, & van Engeland, 2011) oder deren vollständige Remission (Schultze-Lutter, 2009; Simon et al., 2011) eines von mehreren möglichen Outcomes darstellt.

Psychosoziales Funktionsniveau und Lebensqualität bei Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko

Neben den symptombezogenen Outcomes rücken auch das psychosoziale Funktionsniveau sowie die Lebensqualität bei Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko in den Fokus. Mögliche Veränderungen im Vorfeld einer Psychose können sich auf der Verhaltensebene in vier charakteristischen Bereiche ankündigen (Møller & Husby, 2000):

deutliche und nachhaltige Veränderung des globalen Erscheinungsbildes oder des Verhaltens;

ausgeprägte und anhaltende beobachtbare Verschiebung der Interessen;

ausgeprägte und nachhaltig soziale Passivität, Rückzug oder Isolation, (Burton, 2018);

Abbrechen der Ausbildung (Schule, Lehre oder Universität) oder Aufgabe einer Arbeitsstelle.

Diese oftmals tiefgreifenden Veränderungen sind mit Einbußen im psychosozialen Funktionsniveau verbunden und treten meist schon vor den ersten spezifischen Risikosymptomen auf (Häfner, Nowotny, Löffler, an der Heiden, & Maurer, 1995). Diese Veränderungen lassen sich auch quantitativ durch Metaanalysen abbilden, welche bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko große Einbußen im psychosozialen Funktionsniveau zeigen (k⁴ = 18, g = 3,0, 95 % CI 2,3–3,6) (Fusar-Poli et al., 2015). In Übereinstimmung mit diesem Befund ist auch aus der Perspektive dieser jungen Patienten die Verbesserung des Funktionsniveaus das wichtigste Outcome (Henderson et al., 2017).

Es liegt nahe, die beschriebene soziale Behinderung in Zusammenhang zu der eingeschränkten Lebensqualität bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko (k = 4, g = 1,7, 95 % CI 0,6–2,8) zu setzen (Fusar-Poli et al., 2015), wobei die Lebensqualität bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko tatsächlich sehr niedrig ist und sich nicht vor der bereits an einer Psychose erkrankten Patienten unterscheidet (Bechdolf et al., 2005).

Psychische Komorbidität bei Psychoserisiko

Die Mehrheit der Risikopatienten erfüllt bereits Diagnosekriterien einer psychiatrischen Störung. Hierbei sind zuallererst depressive Störungen, oftmals in Verbindung mit akuten suizidalen Ideationen (66 %, 95 % CI 29–96, k = 3), Selbstverletzungen (49 %, 95 % CI 33–66, k = 4), Suizidversuchen (18 %, 95 % CI 7–32, k = 5; Taylor, Hutton, & Wood, 2015), gefolgt von Angststörungen (zumeist soziale Phobien; Haidl, Rosen, Ruhrmann, & Klosterkötter, 2018) und Substanzmissbrauch (Fusar-Poli, Nelson, Valmaggia, Yung, & McGuire, 2014) zu nennen. Der Substanzmissbrauch setzt sich hauptsächlich aus Alkohol (Carney, Cotter, Bradshaw, Firth, & Yung, 2016) und Cannabis (Kraan, Velthorst, Koenders, et al., 2016) sowie Nikotin zusammen. Hieraus kann sich im Zusammenhang mit geringer physischer Aktivität bereits ein kardiometabolisches Risikoprofil ergeben (Carney et al., 2016).

Kognitive Beeinträchtigungen bei Psychoserisiko

Während sogenannte High-Risk-Studien entwicklungsbezogene kognitive und sensomotorische Defizite im Kindesalter beschreiben (Hameed & Lewis, 2016), scheinen neuropsychologische Einschränkungen bei jungen Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko nicht im Vordergrund zu stehen. Bei Adoleszenten Hochrisikogruppen können in den Bereichen Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen, IQ, Verarbeitungsgeschwindigkeit, visuelles Gedächtnis und verbales Gedächtnis lediglich kleinere Beeinträchtigungen gefunden werden (Fusar-Poli et al., 2012). Einschränkungen mit mittlerer Effektstärke hingegen werden für die Domäne Soziale Kognition‚ (k = 5, g = 0,54, 95 % CI 36–73) festgestellt. Die Ausprägung dieser Beeinträchtigungen der sozialen Kognition können oftmals nicht von den Einschränkungen bei Patienten mit manifesten Psychosen unterschieden werden. Diese sind aber nicht unbedingt globaler Natur, sondern betreffen komplexere Aufgaben der Emotionserkennung, der Theory of Mind und der Attribution (Ursachenzuschreibung) (Lincoln, Norkett, Frost, Gonzalez-Heydrich, & D’Angelo, 2017).

Entwicklungspsychologischer Kontext bei Psychoserisiko

Durch das gehäufte Auftreten von psychotischen Ersterkrankungen in der Jugend und Adoleszenz ist es bedeutsam, den entwicklungspsychologischen Kontext, vor dem solche Veränderungen ablaufen, näher zu beleuchten.

Der Begriff Pubertät bezeichnet im Wesentlichen die biologischen Prozesse während des Übergangs zwischen Kindheit und Erwachsenenalter (Herpertz-Dahlmann, Bühren, & Remschmidt, 2013). Die Adoleszenz hingegen ist mit der psychosozialen und emotionalen Reifung verbunden (Herpertz-Dahlmann et al., 2013). Dabei findet in der Pubertät und Adoleszenz auch die kognitive Entwicklung aus dem kindlichen Denken in das Denken von Erwachsenen statt (Siegler & Kleber, 2015).

Jugend und Adoleszenz sind mit spezifischen psychologischen Entwicklungsaufgaben verbunden. Der Aufbau einer sicheren Identität ist dabei das zentrale Thema des Jugendalters (Oerter & Montada, 2008). So sieht Erikson (1973) die typische Krise des Jugendalters in Schwierigkeiten der Identitätsfindung („Identität vs. Rollenverwirrung“). Erikson beschreibt das klinische Bild der „Identitäts-Diffusion“ bei „präschizophrenen Jugendlichen“ und bringt es mit folgenden Herausforderungen in Verbindung: „Daß viele unserer Patienten ihren Zusammenbruch in einer Lebensphase erleiden, die eigentlich mehr dem frühen Erwachsenenalter als der späten Adoleszenz angehört, erklärt sich aus der Tatsache, daß oft erst der Versuch, sich in intime Freundschaft oder Rivalität oder auch in sexuelle Intimität und Liebesverhältnisse einzulassen, die latente Schwäche der Identität enthüllt“ (Erikson, 1973 S. 156). Scharfetter führt hierzu weiter aus: „In dieser Krisenzeit kann es bei manchen gefährdeten („ich-schwachen“) Menschen spontan, oder unter der zusätzlichen Belastung von Umwelt- und damit Rollenveränderungen (Wegzug aus der Familie, Rekrutenschule, Berufslehre, Verlobung, Heirat, Elternschaft usw.; Kraus 1980) zur tiefergehenden Erschütterung der Persönlichkeit mit Selbstentfremdungsgefühlen (Depersonalisation) kommen (sog. Adoleszentenkrisen), manchmal aber auch zu schweren Störungen des Ich-Erlebens in der Schizophrenie (Scharfetter, 1990).

Zu den von Scharfetter angesprochenen wichtigsten Entwicklungsaufgaben der Adoleszenz gehört die Ablösung von der Ursprungsfamilie und der Aufbau eines eigenständigen Lebens (Oerter & Montada, 2008). Auch durch die Ablösung von den bisher signifikanten Bezugspersonen kann sich dabei innerpsychische Spannung aufbauen: „Die Krise spiegelt typischerweise die Schwierigkeiten des Jugendlichen oder Adoleszenten wider, sich von seiner Familie zu lösen, oder, wie ich es beschreiben möchte, seine Bemühungen, ein höheres Niveau an bezogener Individuation zu erreichen (Stierlin, 2009, S. 241, Übersetzung durch den Verfasser).“ Bezogene Individuation steht hierbei für eine gelungene Bewältigung des Konflikts zwischen Ablösung und Bindung innerhalb der Familie. Qualitative Studien bestätigen die zentrale Rolle des Strebens nach Unabhängigkeit bei gleichzeitigem Wunsch nach sozialer Zugehörigkeit bei jungen Menschen mit einer ersten psychotischen Episode (Kamens et al., 2018).

Die Fähigkeit, eine Perspektive für die (berufliche) Zukunft zu entwickeln, ist ein dritter wichtiger Bereich der psychosozialen Entwicklung, der in der Regel in der späten Adoleszenz fällt und mit den beiden vorherigen Entwicklungsaufgaben in enger Verbindung steht.

In hoher Übereinstimmung mit den genannten entwicklungspsychologischen Themen beschreiben Patienten in der Rückschau vier Arten von belastenden Lebensereignissen in der Prodromalphase (Watts, 2004). Diese sind:

Lebensereignisse verbunden mit tief greifenden Veränderungen und Übergängen. Beispiele hierfür sind der Schulabgang, der Arbeitsplatzwechsel und Reisen ins Ausland;

beruflicher und schulischer Misserfolg;

zwischenmenschliche Konflikte mit Familienmitgliedern und Partnern. Hierbei standen Konflikte mit den Eltern im Vordergrund;

verbaler und körperlicher Gewalt ausgesetzt zu sein. Hierzu gehörte bedroht, eingeschüchtert, gemobbt und schikaniert zu werden.

Mit dem letzten Punkt wird die in den letzten Jahren viel diskutierte Verbindung zwischen psychotischen Symptomen und widrigen Lebensereignissen bzw. traumatischen Erlebnissen angesprochen. Hierbei zeigte eine Metaanalyse prospektiver Daten eine Odds Ratio (OR) von 2,75 (k = 10, 95 % CI 2,17–3,47) für diesen Zusammenhang (Varese et al., 2012). Eine separate Analyse der Ereignisse erbrachte eine OR von 2,38 (k = 20, 95 % CI 1,98–2,87) für sexuellen Missbrauch, 2,95 (k = 13, 95 % CI 2,25–3,88) für physischen Missbrauch, 3,40 (k = 6, 95 % CI 2,06–5,62), 2,39 (k = 6, 95 % CI 1,83–3,11) für Mobbing, 1,70 (k = 8, 95 % CI 0,82–3,53) für den Tod eines Elternteils und 2,90 (k = 7, 95 % CI 1,71–4,92) für Vernachlässigung (Varese et al., 2012). Auch deutet eine Metanalyse auf eine hohe Rate von traumatischen Erlebnissen bei jungen Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko hin (Kraan, Velthorst, Smit, de Haan, & van der Gaag, 2015).

Psychoseprädiktive Risikokriterien

Der manifesten Psychose geht in drei Vierteln der Fälle eine Prodromalphase von durchschnittlich fünf Jahren Dauer voraus, wobei zunächst überwiegend unspezifische affektive Veränderungen auftreten, zu denen meist erst später im Verlauf spezifische Risikosymptome hinzutreten (Häfner et al., 1998). Initial werden daher zunächst für die Psychose von unspezifischen Symptomen wie Angst, Irritabilität, depressive Stimmung, sozialer Rückzug und Schlafstörungen durch die Patienten berichtet (Burton, 2018; Häfner, 2014; Yung & McGorry, 1996). Im Verlauf schildern Patienten häufig eine Reihe an oftmals vagen ungewöhnlichen Erfahrungen und Sinneseindrücken, welche das Erleben des Selbst und der Welt verändern. Diese ungewöhnlichen Wahrnehmungserlebnisse können in zwei Aspekte unterteilt werden: 1. der Veränderungen in der Art und Weise der Beziehung zur Umgebung und 2. dem Gefühl, dass etwas Wesentliches vor sich geht. Im initialen Prodrom einer Psychose gehen diese Veränderungen oftmals mit einem tiefgreifenden Gefühl der Irritation oder Verwirrung einher (Tindall, Simmons, Allott, & Hamilton, 2018). Die Umgebung ist hierbei auf eine undefinierbare Weise subtil verändert, die Patienten spüren, dass sie persönlich in diese Veränderungen involviert sind, können aber nicht sagen, auf welche Weise. Begleitend baut sich eine hohe affektive innerpsychische Spannung auf. In diesen durch Tindall et al. herausgearbeiteten Elementen finden sich deutliche Überschneidungen zur klassischen Beschreibung der Wahnstimmung (auch Delusional Atmosphere) durch Jaspers (1963). Im initialen Prodrom wird auch häufig von verändertem Selbsterleben berichtet, welches von den Betroffenen wie folgt beschrieben wird: Sich nicht wirklich lebendig und existent fühlen, ohne eine innerliche Identität zu sein und grundsätzlich, auf eine kaum zu benennende Weise, unterschiedlich als alle anderen zu sein (Møller & Husby, 2000; Parnas, Jansson, Sass, & Handest, 1998). Dieses veränderte Selbsterleben sei an dieser Stelle noch anhand der Schilderung einer Betroffenen veranschaulicht:

„Im Nachhinein denke ich, dass das deutlichste Warnsignal dafür, dass etwas mit mir nicht stimmte, die Tatsache war, dass sich meine Identität, meine Sicherheit, ich selbst zu sein, langsam auflöste. Ich wurde immer unsicherer, ob es mich wirklich gab oder ob ich nicht nur eine Figur aus irgendeinem Buch war, die jemand erfunden hatte. Ich war mir nicht mehr sicher, wer meine Gedanken und Handlungen steuerte: tat ich das selbst – oder waren das andere? Der Autor des Buchs vielleicht? Ich begann mich zu fragen, ob ich wirklich am Leben war, denn alles fühlte sich so unendlich leer und grau an. In meinem Tagebuch schrieb ich statt ‚ich‘ ‚sie‘, und schließlich dachte ich so: ‚Sie ging über die Straße zur Schule, sie war traurig und fragte sich, ob sie sterben musste‘“. (Lauveng, 2010, S. 21)

Der internationale Forschungsschwerpunkt für Hochrisikokriterien liegt auf der Prädiktion eines breit gefassten Spektrums von Psychosen. Diese Risikokriterien werden im folgenden Absatz beschrieben. In Bezug auf die Risikosymptome einer Psychose gilt es dabei im Vorfeld, eine wichtige begriffliche Unterscheidung einzuführen. Prospektiv kann das Psychoserisiko nur mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit angegeben werden und somit wird aus dieser Perspektive von einem erhöhten Psychoserisiko gesprochen. Werden Risikosymptome, welche in eine erste psychotische Episode mündeten, in der Rückschau erhoben, werden diese als Prodromalsymptome bezeichnet.

Psychoseprädiktive Basissymptome

Es liegt nahe, den von Patienten beschriebenen Zustand der Irritation und des veränderten Selbsterlebens auch in Zusammenhang mit Veränderungen im subjektiven Erleben und perzeptiven Veränderungen zu verstehen, welche charakteristischerweise im Vorfeld einer Psychose auftreten. Die vollständigste und systematischste Sammlung solcher Wahrnehmungsveränderungen auf Grundlage von langjährigen klinischen Beobachtungen sind die sogenannten Basissymptome (Huber, 1995). Dies sind subjektive Störungen des Antriebs, des Affekts, der Denk- und Sprachprozesse, der Wahrnehmung, der Propriozeption, der Motorik und der zentral-vegetativen Funktionen (Huber, 1995). Basissymptome können schon viele Jahre sowohl vor der ersten psychotischen Episode sowie im Vorfeld eines psychotischen Rezidives als auch postpsychotisch und intrapsychotisch auftreten (Huber, 1995). Zur Definition von Basissymptomen gehört, dass diese ganz im subjektiven Erleben des Betroffenen verbleiben können und nicht beobachtbar oder objektivierbar sein müssen. Subjektiv ist in diesem Zusammenhang aber nicht gleichbedeutend mit milde, denn Basissymptome gehen häufig mit einem hohen Leidensdruck einher (siehe Abb. 1) (Huber, 1995; Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer, & Schultze-Lutter, 2001).

Abb. 1

Die beiden international anerkannten Risikokriteriensätze 1. Ultra-High-Risk (UHR-)-Kriterien sowie 2. die Basissymptomkriterien und ihre Überschneidungsmengen

Aus der Vielzahl der Basissymptome haben sich 1. ein Cluster von kognitiven Basissymptomen sowie 2. ein Cluster von kognitiv-perzeptiven Basissymptomen als besonders prädiktiv erwiesen (siehe Abb. 1 für eine genaue Auflistung) (Klosterkötter et al., 2001; Schultze-Lutter et al., 2012). Eines dieser prädiktiven kognitiven Basissymptome ist das Gedankendrängen/-jagen, welches nun anhand einer Selbstschilderung veranschaulicht werden soll:

„Dann werden die so eins [die Gedanken; Anmerkung des Verfassers], das ist dann einfach zu viel, das ist dann so – äh – als würden zehn DVD-Player oder zehn verschiedene Musikstücke laufen und man nicht mehr sagen kann, welches ist welches. […] Man kann dann in dem Moment ja auch nicht wirklich denken – so – das macht einen dann wirklich verrückt, sag ich mal. Das ist das beste Wort.“ (Ein im Früherkennungszentum Köln interviewter Patient)

Als ein weiteres prädiktives Basissymptom sei ein Beispiel für die Fesselung/Bannung durch optische Wahrnehmungsdetails gegeben: „Ich konnte mich in den Anblick eines winzigen Fleckens vertiefen, der mich völlig in Anspruch nahm. Ein Fleck, groß wie ein Pfefferkorn, konnte mich drei bis vier Stunden beschäftigen“ (Sechehaye, 1973, S. 62).

Die Ultra-High-Risk-Kriterien

Neben subjektiven Veränderungen im Sinne der Basissymptome werden Risikosymptome beschrieben, welche in der Mehrzahl schon deutliche Überschneidungen zum psychotischen Erleben im Sinne der Positivsymptome aufweisen. Diese werden als Ultra-High-Risk-Kriterien (UHR) bezeichnet und setzen sich aus drei Subgruppen zusammen: 1. transiente psychotische Symptome (BLIPS), 2. attenuierte Positivsymptome (APS), 3. einer asymptomatischen Subgruppe, die als Genetic Risk and Functional Decline (GRFD) bezeichnet wird. Klinisch von größter Bedeutung ist dabei die attenuierte Positivsymptomatik, welche 2013 auch in die Forschungskriterien des DSM-5 aufgenommen wurde (Association, 2013). Inhaltlich kann die APS recht vielgestaltig sein, denn sie umfasst Entfremdungserleben wie in der Wahnstimmung (Conrad, 1979; Fuchs, 2005; Jaspers, 1963), aber auch in der Derealisation und Depersonalisation (Klosterkötter, 1988), erste Störungen der Meinhaftigkeit (Fuchs, 2015), Beziehungs- und überwertige Ideen, erhöhtes Misstrauen, Größenideen sowie sowohl abweichende Wahrnehmungserlebnisse/Halluzinationen als auch beobachtbare formale Denkstörungen (Häfner et al., 2004). Auch für die Ultra-High-Risk-Kriterien sei wieder ein Beispiel aus unserem Früherkennungszentrum gegeben:

Der Patient berichtet, er höre seit ungefähr zwei Jahren in den Abendstunden Stimmen. Diese hätten einen unterschiedlichen Klang und seien ungefähr 5–7 verschiedenen Stimmlagen (weiblich und männlich) zuzuordnen. Die Stimmen bestünden darin, affektiv neutrale Nomen aufzusagen. Es fühle sich so an, als ob diese ins Ohr geflüstert würden. Dies könnten Aufzählungen wie „Tisch, Auto, Himmel“ usw. sein. Tagsüber träten diese Stimmen kaum in Erscheinung.

Das beschriebene Symptom kann als attenuiertes (abgeschwächtes) psychotisches Symptom (APS) (Yung et al., 2006) klassifiziert werden, da die beschriebenen Wahrnehmungen noch mit der Einschränkung des „als ob, wie oder wenn“ (siehe Hervorhebungen durch den Verfasser) berichtet werden (Fuchs, 2017; Klosterkötter, 1988). Diese Fähigkeit zum Überstieg (Conrad, 1979) oder eben Realitätstestung geht beim Übergang zu den transienten psychotischen Symptomen (Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms – BLIPS) – einem weiteren UHR-Kriterium – verloren. BLIPS werden nur durch ihren selbstlimitierenden zeitlichen Verlauf von der Psychose abgegrenzt (siehe hierzu Abb. 1). Dass die Realitätstestung aber auch innerhalb der APS nicht immer leicht aufrecht zu erhalten ist, soll durch ein weiteres wörtliches Zitat aus unserem Früherkennungszentrum veranschaulicht werden:

„Ich bin dann immer so hin- und hergerissen, weil mein Verstand sagt mir dann immer: ‚Das ist Quatsch, das geht nicht‘ [Gedankeneingebung; Anmerkung des Verfassers]. Das ist dann immer so: Ich habe dann Angst, dass es vielleicht doch so sein könnte […]. Es fühlt sich an, als ob die Gedanken nicht von mir kommen [Hervorhebung durch den Verfasser].“ (Ein im Früherkennungszentum Köln interviewter Patient)

Die dritte, asymptomatische UHR-Subgruppe wird als Genetic Risk and Functional Decline (GRFD) bezeichnet und diese ist, wie jüngst durch eine Metaanalyse gezeigt, nicht als Prädiktor für das Vorliegen eines erhöhten Psychoserisikos in den üblichen Nachbeobachtungszeiträumen von bis zu vier Jahren geeignet (Fusar-Poli et al., 2011; Schultze-Lutter et al., 2015). Auch in Kombination mit anderen Kriterien, wie z. B. APS, erbringt das GRFD keinen zusätzlichen prädiktiven Nutzen (Fusar-Poli et al., 2016). Allerdings weist eine positive Familienanamnese, bezogen auf lange Beobachtungszeiträume (bis zu 20 Jahre), laut einer Metaanalyse, in einem geringeren Umfang prädiktive Eigenschaften auf (Rasic, Hajek, Alda, & Uher, 2013). Dabei ist eine positive Familienanamnese einer Schizophrenie ein relativ unspezifischer Risikofaktor, da mithilfe dieser auch andere psychische Störungen vorhergesagt werden können.

Für eine genaue Auflistung der prädiktiven Basissymptom- und UHR-Risikokriteriensätze sei der interessierte Leser auf Abb. 1 verwiesen.

Werden die Ultra-High-Risk-Kriterien und Basissymptome gleichzeitig erhoben, finden sich eine relevante Anzahl an Patienten, welche beide Risikokriterien erfüllen, wobei bei gleichzeitigem Vorliegen der beiden Kriteriensätze das Risiko für einen Übergang in die Psychose anwächst (Ruhrmann et al., 2010).

Die prädiktiven Basissymptome und die Ultra-High-Risk-Kriterien für erste psychotische Episoden sind reliabel zu erheben (Yung et al., 2006) und wurden mittlerweile weltweit prospektiv bei fast 5000 hilfesuchenden Jugendlichen und jungen Erwachsenen evaluiert (Schultze-Lutter et al., 2015). Je nach angewendeten Kriterien finden sich Übergangsraten in die Psychose von ca. 15 % nach einem Jahr und 37 % nach 4 Jahren.

Komplementär zu den Ergebnissen der Metaanalyse der Risikokriterien ergab eine andere Übersichtsarbeit, dass 73 % der Patienten, die die Risikokriterien erfüllten, nach 24 Monaten nicht in die Psychose übergingen (Simon et al., 2013). In diesem Zeitraum remittierte der Risikostatus bei 35 % (k = 8; 95 % CI 31–39) der Patienten (Simon et al., 2013). Neben dem Übergang in eine Psychose und der Remission des Risikostatus ist auch das Fortbestehen der Risikosymptomatik ein weiteres mögliches Outcome (Addington et al., 2011b; Ziermans et al., 2011).

Es ist wichtig hervorzuheben, dass der Übergang von Risikosymptomatik in die Psychose nicht mit dem Übergang in die Schizophrenie sensu DSM-5 oder ICD-10 gleichzusetzen ist. Vielmehr wird als Übergang in die Psychose zumeist das Auftreten von manifest psychotischen Symptomen (Wahn und/oder Halluzinationen und/oder formalen Denkstörungen) von zumindest täglichem Auftreten über mindestens eine Woche definiert (Schultze-Lutter, Schimmelmann, Ruhrmann, & Michel, 2013). Aufgrund dieser Definition wird in diesem Kapitel auch nicht vom Übergang in die Schizophrenie, sondern vom Übergang in die Psychose gesprochen.

Psychotisches Erleben als Kontinuum und Risikokriterien in der Allgemeinbevölkerung

In jüngerer Zeit wurden Metaanalysen mit Daten zu psychoseähnlichem Erleben in der Allgemeinbevölkerung als Beleg angeführt, dass psychotische Symptome kontinuierlich verteilt sind und somit die Früherkennung und präventive Intervention Gefahr läuft, psychisch gesunde Personen mit psychoseähnlichem Erleben zu psychiatrisieren. In Abhängigkeit der Güte der Erhebung der psychoseähnlichen Erfahrungen ergaben sich Raten von 5 % (Symptome durch Befragung erhoben) (Linscott & Van Os, 2013) bis zu 8 % (Selbstauskunft durch Fragebögen) (Van Os, Linscott, Myin-Germeys, Delespaul, & Krabbendam, 2009). Allerdings basierten die Daten, welche in diese Metaanalysen eingingen, nie auf speziellen klinischen Früherkennungsinterviews, wie sie als Goldstandard zur Erfassung eines erhöhten Psychoserisikos gelten müssen. Außerdem wurden in den zugrundeliegenden Studien häufig auch Symptome erfasst, welche bisher nur einmalig aufgetreten waren. Daher kann die Validität der durch diese Metanalysen gezogenen Schlüsse in Zweifel gezogen werden. Denn neben der inhaltlichen Beschreibung eines Risikosymptoms muss noch eine Reihe formeller Kriterien erfüllt sein, um dessen Vorliegen zu kodieren. Diese Kriterien sind am Beispiel der attenuierten Positivsymptome aufgeführt.

Formelle Kriterien für das Vorliegen von attenuierter Positivsymptomatik

Symptomkriterium (Wahn, Halluzinationen oder desorganisierte Sprache) in attenuierter Form. Diese Symptome gehen nicht in einer anderen DSM-4/5 oder ICD-10-Diagnose auf und waren nie so stark ausgeprägt, dass die Kriterien einer psychotischen Störung erfüllt wurden.

Das Häufigkeitskriterium fordert ein zumindest wöchentliches Auftreten der Symptome innerhalb des letzten Monats.

Der Beginn der Symptome oder deren signifikante Verschlechterung muss innerhalb des letzten Jahres vorliegen.

Die Symptomatik muss mit subjektivem Empfinden von Leid und Einschränkung/Behinderung beim Betroffenen einhergehen, um klinische Beachtung zu finden.

Schultze-Lutter, Michel, Ruhrmann, und Schimmelmann (2018) machten es sich daher zur Aufgabe, die Prävalenz von Risikosymptomen in der Allgemeinbevölkerung unter Beachtung der vollständigen Kriterien und mittels Früherkennungsinterviews zu untersuchen. Hierzu wurden 2500 Personen kontaktiert (Alter 16–40 Jahre; Kooperationsquote: 63,4 %); davon erfüllten 2,4 % eines der verwendeten Risikokriterien. Die Mehrzahl positiv getesteter Personen berichtete mit 2 % von prädiktiven Basissymptomen. Also einer Symptomatik, die noch nicht als psychoseähnlich bezeichnet werden kann. Lediglich 0,6 % der Befragten berichteten von attenuierten Positivsymptomen (Schultze-Lutter et al., 2018). Auch eine andere Studie bei Adoleszenten (n = 212) fand unter Berücksichtigung der DSM-5-Kriterien für die attenuierte Positivsymptomatik eine Rate von ca. 1 % (Kelleher et al., 2011). Gemessen an den Standards eines spezialisierten Früherkennungszentrums sinkt die Rate des berichteten psychoseähnlichen Erlebens in der Allgemeinbevölkerung also auf ca. 1 % ab. Außerdem war das Vorhandensein der Risikokriterien in diesen beiden Untersuchungen mit einer erhöhten Quote von psychischen Störungen und einem bedeutsam reduzierten psychosozialen Funktionsniveau verbunden. Insgesamt sprechen die Ergebnisse von Schultze-Lutter et al. (2018) und Kelleher et al., (2011) dafür, dass die Gefahr der Psychiatrisierung von ansonsten unbeeinträchtigten und psychisch gesunden Personen bei fachgerechten Anwendung der Risikokriterien nicht gegeben ist, und es ist nicht nur unsere Erfahrung aus den Früherkennungszentren, dass eine solche diagnostische Abklärung auf eine entlastende Funktion hindeutet (Tindall et al., 2018). So sind die Patienten oftmals erleichtert und beruhigt, auf Kliniker zu treffen, die sich mit der belastenden Risikosymptomatik auskennen. Hierbei ist es wichtig, sich erneut in Erinnerung zu rufen, dass es sich um hilfesuchende Patienten handelt, die sich in einem belastenden Zustand der Irritation, Unsicherheit und die damit einhergehenden negativen affektiven Begleiterscheinungen und – verbunden mit überwiegend bereits manifesten psychischen Störungen – Unterstützung und Orientierung bei Klinikern suchen (Tindall, Allott, Simmons, Roberts, & Hamilton, 2018). Darüber hinaus können natürlich immer positive Verarbeitungsformen einer psychiatrischen Diagnose (wie Klärung/Selbstakzeptanz, Empowerment und inneres Wachstum) negativen Faktoren (wie Selbststigmatisierung, Überidentifikation und Funktionalisierung) gegenübergestellt werden (Schnell, 2019).

Risiko-Nutzen-Analyse und Barrieren des Hilfesuchverhaltens bei Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko

Es kann also festgestellt werden, dass prospektiv evaluierte Risikokriteriensätze vorliegen, anhand derer sich eine bedeutsame Anzahl an aktuell oder akut relevant beeinträchtigten Patienten identifizieren lässt, die ein erhöhtes Risiko tragen, in die Psychose überzugehen. Daher ist es aus unserer Sicht gerechtfertigt, Personen mit erhöhtem Psychoserisiko Vorschläge für eine präventive Intervention zu unterbreiten. Unabhängig von solchen Vorüberlegungen sollte einem Behandlungsangebot bei erhöhtem Psychoserisiko natürlich immer eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung zugrunde liegen. Dabei gilt es aus ethischen Gesichtspunkten, die möglichen Vorteile einer frühen Detektion gegenüber den potenziellen Risiken der Früherkennung wie Stigmatisierung und der Provokation von Angst vor dem Ausbruch einer psychotischen Störung sowie möglichen kurz- und langfristigen Nebenwirkungen einer Intervention gegenüber deren Hauptwirkung abzuwägen.

Tatsächlich konnte eine qualitative Synthese aus den verfügbaren Studien die (Selbst-)Stigmatisierung und das damit einhergehende Schamgefühl als eine wichtige Barriere bei der Suche nach professioneller Hilfe identifizieren (Burton, 2018; Gulliver, Griffiths, & Christensen, 2010). Die Präferenz für eine eigenständige Bewältigung der Probleme war eine weitere Barriere (Burton, 2018; Gulliver et al., 2010). In der Neigung, sich auf die eigenen Fähigkeiten für die Bewältigung der aktuellen Krise zu verlassen, tauchen wahrscheinlich erneut die oben aufgeführten Entwicklungsaufgaben auf. Es kann vermutet werden, dass es dabei auch darum geht, sich zunehmend von der Einflusssphäre der Erwachsenen zu emanzipieren und Autonomie aufzubauen (siehe Abschn. 3). Junge, hilfesuchende Patienten befinden sich daher bei der Suche nach Hilfe oftmals in einem Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt (Güttgemanns et al., 2011). In Übereinstimmung mit diesen Überlegungen ist es oftmals nicht leicht, Risikopatienten für eine längerfristige Behandlung zu gewinnen (Addington et al., 2011a; Müller, Laier, & Bechdolf, 2014). So zeigte die Analyse der Sitzungsinhalte aus einer präventiven Interventionsstudie, dass ein Großteil der Interventionszeit darauf verwendet wurde, das Engagement der Patienten für die Behandlung aufzubauen und aufrecht zu erhalten (Addington et al., 2011a). Auch unsere Erfahrungen aus klinischen Studien und Früherkennungen zeigen, dass die Motivation der Patienten mit erhöhtem Psychoserisiko häufig schwankend ist. In diesem Zusammenhang ist es wichtig hervorzuheben, dass die therapeutische Allianz einer der stärksten und robustesten Prädiktoren für den Behandlungserfolg ist (Horvath & Symonds, 1991; Wampold, 2015). Dies kann für die Reduktion von psychotischen Symptomen gezeigt werden und gilt wahrscheinlich auch für die Rehospitalisierungsraten, die Einnahme von Medikamenten und den Selbstwert des Patienten (Shattock, Berry, Degnan, & Edge, 2018). Die therapeutische Allianz wird durch die therapeutische Beziehung und die Übereinstimmung in Bezug auf therapeutische Zielsetzung sowie die Schritte zu deren Erreichung definiert.

Therapeutische Beziehungsgestaltung bei Psychoserisiko

Als die wichtigsten Wegbereiter, um junge Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko oder einer ersten psychotischen Episode für eine Behandlung zu gewinnen, können also die therapeutische Beziehung und der therapeutische Dialog identifiziert werden (Tindall, Allott, et al., 2018). Eine gute therapeutische Beziehung kann unter anderem dadurch angebahnt werden, dass den Schilderungen des Patienten zunächst aktiv zugehört wird und diese ernst genommen werden (Tindall, Allott, et al., 2018). Die Fertigkeit, ganz bei dem zu bleiben, was der Patient sagt und andeutet sowie ihm dies durch Zusammenfassungen zu zeigen und klärend herauszuarbeiten, ist dabei eine Operationalisierung von Empathie (Demmel & Stuppe, 2016). Erst im nächsten Schritt kann das vorsichtige Verschieben des Fokus von empathischem Zuhören hin zur strukturierten Anamnese erfolgen.

Ganz besonders wichtig für diese klinische Population junger Menschen ist die Erfahrung, mit einem vertrauenswürdigen Kliniker in Übereinstimmung über das Vorgehen und die Zielsetzung zusammenzuarbeiten (Tindall, Allott, et al., 2018). Der Kliniker sollte daher bei der Frage der Wahl der Intervention im Sinne des Shared Decision Makings vorgehen (Hoffmann & Del Mar, 2014), d. h. transparent alle Behandlungsoptionen mit ihren potenziellen Risiken und Wirkungen darstellen. Betroffene und Angehörige sollen ermutigt werden, die von ihnen präferierten Behandlungsoptionen vor dem Hintergrund ihrer persönlichen Wertvorstellungen auszuwählen. Im Idealfall beinhaltet dies auch die Entscheidung darüber, ob in der Klinik oder aufsuchend behandelt wird. Auch die Forschung unterstreicht den Wunsch nach einem solchen Vorgehen beim Patienten. Große Umfragen bei Nutzern von psychiatrischen und psychotherapeutischen Angeboten zeigen, dass diese Patienten häufig das Gefühl hatten, die Behandlung wurde ihnen verordnet, anstatt in Zusammenarbeit mit ihnen gestaltet. Weiterhin hatten die Patienten oftmals den Eindruck, ihren Anliegen würden zu wenig Gehör geschenkt und diese Anliegen würden zu wenig ernst genommen (Pestana-Santos, Loureiro, Santos, & Carvalho, 2018). Qualitative Auswertungen zeigen, dass dies auch auf weniger intensive psychotherapeutische Angebote wie Psychoedukation zutrifft (Poole, Smith, & Simpson, 2015).

Wie oben gezeigt, konnte die Gefahr des Autonomieverlusts und Scham verbunden mit Selbststigmatisierung als die zwei zentralen Probleme bei der Anbahnung einer Therapie herausgearbeitet werden. Das Wissen um diese Konflikte sollte unbedingt in der Gestaltung der therapeutischen Beziehung berücksichtigt werden. Daher folgen nun schlagwortartig einige Vorschläge, wie sich der Kliniker in seinem Beziehungsangebot darauf einstellen kann.

Beziehungsgestaltung bei jungen Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko

Beziehungsgestaltung in Bezug auf Autonomie

Patient zeigen, dass nicht über ihn, sondern mit ihm gesprochen wird.
Patient zeigen, dass er an Entscheidungen definitiv beteiligt ist.
Der Kliniker sollte sich bewusst machen, dass langfristig nur geschehen wird, was der Patient will.
Auch eine Unterbringung hebt diese Prinzipien nicht auf.

Beziehungsgestaltung in Bezug auf Selbstwertschonung

Stigma als zweite Krankheit.
„Normalisierung“ der präpsychotischen Symptome* (Burton, 2018), d. h. Psychose als „normale“ Reaktionsform von Menschen. Die Nachricht an den Patienten lautet: „In der von Ihnen geschilderten Situation würde die Mehrzahl der Menschen Symptome entwickeln.“
Gestufte Information und Diagnosevermittlung, je nach Aufnahmevermögen des Patienten. Klare Absprachen im Team, wer was wann macht.
„Psychose“ oft verträglicher als „Schizophrenie“, „Krise“ verträglicher als „Krankheit“.

Cave: Nebenwirkungen von Normalisierung – mit Normalisierung ist nicht das Kleinreden der oftmals als extrem leidvoll empfundenen Symptome gemeint.

Definition Normalisierung: „Normalization is the process by which thoughts, behaviors and experiences are compared and understood in terms of similar thoughts, behaviors, moods and experiences attributed to other individuals who are not diagnosed as ill – especially mentally ill.“ (Kingdon & Turkington, 2004)

Eine weitere Barriere für eine gute Kooperation kann der starke Symptomfokus in der Behandlung sein, denn Patienten sehen Symptome häufig als nicht behandlungsbedürftig an⁵ (Gulliver et al., 2010) oder stehen den Risikosymptomen möglicherweise ambivalent gegenüber (Moritz et al., 2015) bzw. erleben im Gegensatz zu den Klinikern (prä-)psychotische Symptome oftmals nicht als vornehmliches Problem und stellen Ziele in Verbindung zum psychosozialen Funktionsniveau in den Vordergrund (siehe Abschn. 2 Psychosoziales Funktionsniveau und Lebensqualität bei Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko). Es kann vermutet werden, dass die Vernachlässigung der Risikosymptome durch die Patienten mit geringer Health Literacy bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko und Angst vor Stigmatisierung zusammenhängt (Haidl et al., 2019). Daher ist es auch für die therapeutische Zielsetzung wichtig, sich – wenn irgend möglich – durch die Präferenzen des Klienten leiten zu lassen (Moritz, Berna, Jaeger, Westermann, & Nagel, 2017). Oftmals entsteht im Verlauf der Therapie die Einsicht, dass das Erreichen der vom Patienten definierten Ziele durch die Symptome erschwert oder unmöglich gemacht wird (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2003). Hierüber ergibt sich die Möglichkeit, den Fokus in Richtung Symptome zu verschieben und gezielt an diesen zu arbeiten (Klingberg & Hesse, 2014). Besteht der Wunsch des Patienten oder ist es aus therapeutischer Sicht unbedingt indiziert, an der (Risiko-)Symptomatik zu arbeiten, dann ist es für die jungen Patienten wichtig, die Risikosymptomatik zu normalisieren und in einen sinnvollen Kontext zu stellen (Brabban, Byrne, Longden, & Morrison, 2016; Burton, 2018). Junge Menschen für ein aktives Engagement zu gewinnen, bedeutet dabei, den bisherigen Bezugsrahmen für die Erklärung von Risikosymptomen aufzugreifen und als Therapiegrundlage zu verwenden (Boydell, Stasiulis, Volpe, & Gladstone, 2010).

Zusammengefasst ergeben Befragungen bei Patienten mit erhöhtem Psychoserisiko oder mit einer ersten psychotischen Episode, dass diese Patienten sich vor allem einen therapeutischen Kontakt im Sinne der wirkmächtigen unspezifischen Wirkfaktoren wünschen, der empathisch, wertschätzend, kooperierend, hoffnungsspendend und sinnstiftend ist (Wampold, 2015).

Interventionsstudien bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko

Bereits Anfang der 1980er-Jahre haben Falloon, Kydd, Coverdale, und Laidlaw (1996) einen Versuch unternommen, Früherkennungs- und Frühinterventionsstrategien (Psychoedukation, Stressmanagement, Familienintervention und niedrig dosierte Antipsychotika) in der Versorgungspraxis zu etablieren, wobei erste Daten für die Wirksamkeit solcher Programme gesammelt werden konnten. Nach dieser Pionierleistung folgten 16 zunehmend methodisch anspruchsvollere, randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien bei erhöhtem Psychoserisiko. Drei dieser Studien evaluierten Antipsychotika alleine oder in Kombination mit Kognitiver Verhaltenstherapie (McGlashan et al., 2006; McGorry et al., 2002; Woods et al., 2017). Vier Studien untersuchten neuroprotektive Substanzen wie die Gabe von Omega-3-Fettsäuren (Amminger et al., 2010; Cadenhead, Addington, Cannon, & Woods, 2017; McGorry et al., 2017) oder D-Serin (Kantrowitz et al., 2015). Sieben Studien evaluierten Psychotherapie. Hiervon fokussierten fünf Studien Kognitive Verhaltenstherapie im Einzelsetting (Addington et al., 2011a; Morrison et al., 2004, 2012; Stain et al., 2016; van der Gaag et al., 2012), eine bot eine komplexe psychologische Therapie mit Gruppentherapie an (Bechdolf et al., 2012) und eine fokussierte auf Familientherapie (Miklowitz et al., 2014). Weiterhin liegen derzeit zwei Studien mit drei Armen vor, welche einen Head-to-Head-Vergleich zwischen Antipsychotika der zweiten Generation, KVT und Placebo zulassen (Bechdolf et al., 2016; McGorry et al., 2012). Für Details zu den psychotherapeutischen pharamakotherapeutischen und neuroprotektiven Interventionsstudie siehe Tab. 1, 2 und 3.

Tab. 1

Psychotherapeutische Interventionsstudien bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko mit randomisierten, kontrollierten und einfach verblindeten Design

Autor	Experimentale Bedingung	Kontrollbedingung	Durchschnittliche Sitzungsanzahl	Primärer Endpunkt Übergang/Progression Psychose (%)	RR, NNT	Sekundäre Endpunkte
Addington et al., 2011a	Kognitive Verhaltenstherapie, EDIE Manual	Supportive Therapie, Klientenzentrierte Therapie sensu Rogers, Krisenmanagement, Stressmanagement, Problemlösung	KVT: 6 (20) KON: – Interventionszeitraum	6 Monate KVT: 0/27 (0) KON: 3/24 (12,5) 12 Monate KVT: 0/27 (0) KON: 3/24 (12,5) 18 Monate KVT: 0/27 (0) KON: 3/24 (12,5)	6 Monate RR = 0,12, 95 % CI (0,007–2,3)	Reduktion der attenuierten Positivsymptome tritt in KVT schneller ein. Depression, Ängste und Funktionsniveau verbessern sich in beiden Gruppen.
Bechdolf et al., 2012	Integrierte Psychologische Intervention, IPI Manual	Manualisierte supportive Therapie, Klientenzentrierte Therapie sensu Rogers. Basale Psychoedukation	IPI: 12 (55) KON: – Interventionszeitraum	12 Monate IPI: 2/63 (3,2) KON: 11/65 (16,9) 24 Monate IPI: 4/63 (6,3) KON: 13/65 (20)	12 Monate RR = 0,18, 95 % CI (0,04–0,81) 24 Monate RR = 0,31, 95 % CI (0,1–0,9)	IPI und KON reduzieren die Risikosymptome und verbessern das Funktionsniveau
Bechdolf et al., 2016 (zurzeit noch nicht vollständig publiziert)	Kognitive Verhaltenstherapie (maximal 30 Sitzungen)	Clinical Management (maximal 21 Sitzungen): Psychoedukation über Risikosymptome, Pharmakotherapie und Nebenwirkungen, Monitorierung der Zielesymptome und supportive Therapie + Placebo	CBT: CM + PL: Interventionszeitraum	6 Monate CM + ARI: 17/109 CM + PL: 9/40 12 Monate CM + ARI: 21/109 CM + PL: 12/40	6 Monate RR = 0,69, 95 % CI (0,3–1,4) 12 Monate RR = 0,64, 95 % CI (0,3–1,1)	Keine Reduktion der Symptomatik oder des Funktionsniveaus
McGorry et al., 2013b und Yung et al., 2011	Kognitive Verhaltenstherapie, PACE Manual	Supportive Therapie, Unterstützung bei emotionalen und sozialen Problemen. Monitoring, soziale Unterstützung, Psychoedukation, Problemlösung, Stressmanagement	KVT: 12 (–) KON: – Interventionszeitraum	6 Monate CT + PL: 4/44 (9,1) KON + PL: 2/28 (7,1) 12 Monate CT + PL: 7/44 (15,9) KON + PL: 6/28 (21,4)	6 Monate RR = 1,27, 95 % CI (0,24–6,4) 12 Monate RR = 0,74, 95 % CI (0,28–1,9)	Reduktion der generellen psychiatrischen Symptome, Negativsymptome und Verbesserung des Funktionsniveaus sowie der Lebensqualität in beiden Gruppen
Miklowitz et al., 2014	Familienfokussierte Therapie, FFT-Early-Onset Youth-Manual	Enhanced Care, Symptommanagement, Psychoedukation	FFT: 6 (18) KON: 6 (3) Interventionszeitraum	6 Monate FFT: 1/55 (1,8) KON: 5/47 (10,6)	6 Monate RR = 0,17, 95 % CI (0,02–1,4)	FFT reduziert attenuierte Positivsymptome im Vergleich zu KON. Negativsymptome verbessern sich in beiden Gruppen.
Morrison et al., 2004 und Morrison et al., 2007	Kognitive Verhaltenstherapie, EDIE Manual	Monitoring, Case-Management, Krisenmanagement von psychologischen und sozialen Problemen	KVT: 6 (26) KON: 6 (13) Interventionszeitraum	12 Monate CT: 2/35 (5,7) KON: 5/23 (21,7) 36 Monate CT: 7/35 (20) KON: 5/23 (22)	12 Monate RR = 0,26, 95 % CI (0,05–1,2) 36 Monate RR = 0,92, 95 % CI (0,3–2,6)	KVT reduziert attenuierte Positivsymptome im Vergleich zu KON. KVT reduziert die Verschreibung von Antipsychotika.
Morrison et al., 2012	Kognitive Verhaltenstherapie, EDIE Manual	TAU + Monitoring, Klientenzentrierte Therapie sensu Rogers Krisenmanagement	KVT: 6 (30) KON: – Interventionszeitraum	6 Monate CT: 6/144 (4,1) KON: 6/144 (4,1) 12 Monate CT: 7/144 (4,8) KON: 10/144 (6,9) 24 Monate CT: 10/144 (6,9) KON: 13/144 (9)	6 Monate RR = 1, 95 % CI (0,3–3) 12 Monate RR = 0,7, 95 % CI (0,2–1,8) 24 Monate RR = 0,77, 95 % CI (0,3–1,7)	KVT reduziert attenuierte Positivsymptome im Vergleich zu KON.
Stain et al., 2016	Kognitive Verhaltenstherapie und Motivational Interviewing bei Substanzmissbrauch, EDIE Manual	TAU + non-direktives reflektierendes Zuhören Manual nach Sellman et al., 2007 Klientenzentrierte Therapie sensu Rogers Unterstützung bei Wohnung, Ausbildung, Arbeit und der Familie sowie kurze Familienedukation	KVT: 6 KON: 6 Interventionszeitraum	6 und 12 Monate KVT: 3/30 NDRL: 0/27	6 und 12 Monate RR = 5,76 95% CI (0,31–106,9)	NDRL zeigt einen Voreilbezüglich des Symptomstress der Risikosymptomatik
van der Gaag et al., 2012 und Ising et al., 2016	Kognitive Verhaltenstherapie und Metakognitives Training, erweitertes EDIE Manual	TAU + Monitoring, Behandlung von komorbiden Achse I- und II-Störungen in Übereinstimmung mit den niederländischen und NICE-Behandlungsleitlinien.	KVT: 6 (26) KON: –	6 Monate KVT: 5/98 (5,1) KON: 14/103 (13,5) 12 Monate KVT: 9/98 (9,1) KON: 20/103 (19,4)) 18 Monate KVT: 10/98 (10,2) KON: 22/103 (21,3) 48 Monate KVT: 12/56 (21,4) KON: 22/57 (38,5)	6 Monate RR = 0,37, 95 % CI (0,14–1) 12 Monate RR = 0,47, 95 % CI (0,2–0,98) 18 Monate RR = 0,47, 95 % CI (0,2–0,96) 48 Monate RR = 0,55, 95 % CI (0,3–1)	Mehr Remissionen in KVT als in KON. KVT im Vergleich zu KON reduziert den Symptomstress und das Gefühl, den Risikosymptomen ausgeliefert zu sein.

FFT: Family-Focused Treatment; IPI: Integrierte Psychologische Intervention; KON: Kontrollbedingung; KVT: Kognitive Verhaltenstherapie; PT: Psychotherapie; TAU: Treatment as usual; RR: Relative Risk

Tab. 2

Doppelblinde, randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien mit Antipsychotika bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko

Autor	Experimentale Bedingung	Kontrollbedingung	Behandlungsdauer	Primärer Endpunkt Übergang Psychose (%)	RR, NNT	Sekundäre Endpunkte
Bechdolf et al., 2016	Aripiprazole (2–15 mg/d) + Clinical Management	Placebo + Clinical Management	CM + ARI: 12 Monate CM + PL: 12 Monate	6 Monate CM + ARI: 15/67 CM + PL: 9/40 12 Monate CM + ARI: 18/67 CM + PL: 12/40	6 Monate RR = 0,99, 95 % CI (0,4–2,0) 12 Monate RR = 0,89, 95 % CI (0,4–1,6)	Keine Reduktion der Symptomatik oder des Funktionsniveaus
McGlashan et al., 2006	Olanzapin (5–15 mg/d)	Placebo	OLAN: 12 Monate KON: 12 Monate	12 Monate OLAN: 5/31 (16,1) KON: 11/29 (37,9)	12 Monate RR = 0,42, 95 % CI (0,16–1,07)	OLAN reduziert attenuierte Positivsymptome im Vergleich zu KON. Das Funktionsniveau erhöhte sich in OLAN und KON.
McGorry et al., 2002 und Phillips et al., 2007	Risperidon (1–2 mg/d) und Kognitive Verhaltenstherapie PACE Manual	Placebo und Supportive Therapie mit Case-Management, Unterstützung bei psychologischen und sozialen Problemen	RIS + KVT: 6 Monate KON + ST: 6 Monate	12 Monate RIS+KVT: 6/31 (19,3) KON: 10/28 (35,7) 36–48 Monate RIS+KVT:10/31 (32,2) KON:12/28 (42,8)	12 Monate RR = 0,54, 95 % CI (0,22–1) 36–48 Monate RR = 0,75, 95 % CI (0,38–1,4)	Risikosymptome verbessern sich in beiden Gruppen
McGorry et al., 2013b und Yung et al., 2011	Risperidon (0,5–2 mg/d)) und Kognitive Verhaltenstherapie, PACE Manual	Placebo und Supportive Therapie, Unterstützung bei emotionalen und sozialen Problemen. Monitoring, soziale Unterstützung, Psychoedukation, Problemlösung, Stressmanagement	RIS + KVT: 12 Monate KON + ST: 12 Monate	6 Monate RIS+KVT: 2/43 (4,6) KON: 2/28 (7,1) 12 Monate RIS+KVT: 7/43 (16,2) KON: 6/28 (21,4)	6 Monate RR = 0,65, 95 % CI (0,09–4,3) 12 Monate RR = 0,75, 95 % CI (0,28–2)	Reduktion der generellen psychiatrischen Symptome, Negativsymptome und Verbesserung des Funktionsniveaus sowie der Lebensqualität in beiden Gruppen
Woods et al., 2017	Ziprasidon (20–160 mg/d) + Supportive interpersonale Therapie	Placebo + Supportive interpersonale Therapie	ZIP: 6 Monate PL: 6 Monate	6 Monate RIS + ST: 1/24 (4,1) PL + ST: 2/27 (7,4)	6 Monate RR = 0,56, 95 % CI (0,5–5,8)	ZIP reduziert attenuierte Positivsymptomatik im Vergleich zu PL

KON: Kontrollbedingung; KVT: Kognitive Verhaltenstherapie; NNT: Number Needed to Treat; PUFA: polyunsaturated fatty acids; RR: Relative Risk

Tab. 3

Doppelblinde, randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien mit neuroprotektiven Substanzen bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko

Autor	Experimentale Bedingung	Kontrollbedingung	Behandlungsdauer	Primärer Endpunkt Übergang Psychose (%)	RR, NNT	Sekundäre Endpunkte
Amminger et al., 2010 und Amminger et al., 2015	Omega-3-Fettsäuren/Fischöl (PUFA, 1,2 g/d) + Bis zu neun Sitzungen NBI	Kokosnussöl + bis zu neun Sitzungen NBI	PUFA: 3 Monate KON: 3 Monate	12 Monate OM-3: 2/41 (4,9) KON: 11/40 (27,5) 80 Monate OM-3: 4/35 (11,4) KON: 16/36 (44,4)	6 Monate RR = 0,17, 95 % CI (0,04–0,75) 80 Monate RR = 0,25, 95 % CI (0,09–0,69)	Reduktion der attenuierten Positiv- und Negativ-symptome und Verbesserung des Funktionsniveaus im Vergleich zu KON
Cadenhead et al., 2017	Omega-3-Fettsäuren/Fischöl (PUFA, 1,1 g/d)	Soja- und Maisölmischung	PUFA: 6 Monate KON: 6 Monate	3 Monate OM-3: 2/41 KON: 11/40 6 Monate OM-3: 13 % KON: 8 % N(total)=127	3 Monate RR = 0,21 (0,05–0,92) 6 Monate RR = 1,46 (0,50–4,2)	Reduktion der Symptome und Verbesserung des Funktionsniveaus in beiden Gruppen
Kantrowitz et al., 2015	D-Serine	Placebo	D-Serine: 4 Monate Plazebo: 4 Monate	4 Monate 63 % Reduktion SIPS Negativescore (d = 0,68, p = 0,03)	4 Monate RR = 0,68, 95 % CI (0,06–0,69)	4 Monat Endpunkt Psychose D-Serine: 1/15 Plazebo: 2/20
McGorry et al., 2017	Omega-3-Fettsäuren/Fischöl (PUFA, 1,4 g/d) + bis zu 20 Sitzungen CBCM	0,75 g Parafinöl + bis zu 20 Sitzungen CBCM	PUFA + CBCM: 6 Monate KON + CBCM: 6 Monate	6 Monate OM-3: 10/153 (6,7) KON: 8/151 (5,1) 12 Monate OM-3: 17/153 (11,1) KON: 15/151 (10)	6 Monate RR = 1,21, 95 % CI (0,49–3,01) 12 Monate RR = 1,10, 95 % CI (0,57–2,14)	Reduktion der Symptome und Verbesserung des Funktionsniveaus in beiden Gruppen

KON: Kontrollbedingung; CBCM: Cognitive Behavioral Case Management; KVT: Kognitive Verhaltenstherapie; NBI: Need-Based Psychological and Psychosocial Intervention; NNT: Number Needed to Treat; PUFA: polyunsaturated fatty acids; RR: Relative Risk

Behandlungsempfehlungen bei Psychoserisiko aus Metaanalysen und Leitlinien

Bis zu 15 dieser Studien (N = 1394) wurden in Metaanalysen als Teil der Leitlinie der Europäischen Psychiatrischen Vereinigung (Schmidt et al., 2015; van der Gaag et al., 2013) sowie für die NICE-Leitlinie von 2014 (NICE, 2014) zusammengefasst, welche zu einer positiven Bewertung der spezifischen Interventionen, wie Psychotherapie und Antipsychotika, kamen. Neuere Netzwerk-Meta-Analysen stellen jedoch diesen klinischen Nutzen der spezifischen Interventionen infrage (Davies, Cipriani, et al., 2018; Davies, Radua, et al., 2018). Dennoch empfehlen die nationale Leitlinie (DGPPN, Stand: 29.08.2018) und die relevanten aktuellen internationalen Richtlinien, wie das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und die European Psychiatric Association (EPA), dass Personen mit erhöhtem Psychoserisiko in erster Linie kognitive Verhaltenstherapie mit oder ohne Familientherapie angeboten werden sollte. Während die präventive Behandlung mit Antipsychotika von den NICE-Richtlinien nicht empfohlen wird, empfehlen wiederum die DGPPN und die EPA deren Einsatz bei schwerer und fortschreitender Symptomatik. Zur Prävention oder Reduktion der sozialen Behinderung sollte Supported Employment oder Supported Education nach dem Individual Placement and Support (IPS)-Modell und Unterstützung durch Sozialarbeiter angeboten werden (Iyer et al., 2015; McGorry et al., 2013a, 2007).

Kosteneffektivität der Frühintervention bei Psychosen

Es liegen Untersuchungen zur Kosteneffektivität von Frühintervention aus naturalistischen und kontrollierten Studien für eine Reihe von Ländern mit einem Deutschland vergleichbaren sozioökonomischen Status vor. Hier sind z. B. Großbritannien (McCrone, Craig, Power, & Garety, 2010), Australien (Mihalopoulos, Harris, Henry, Harrigan, & McGorry, 2009; Mihalopoulos, McGorry, & Carter, 1999), Schweden (Cullberg et al., 2006), Italien (Serretti et al., 2009), Dänemark (Hastrup et al., 2013) und die Niederlande (Ising et al., 2015, 2017; ) zu nennen. Eine Metaanalyse zur Kosteneffektivität liegt noch nicht vor.

Alle Studien zeigen, dass Frühintervention bei Hochrisikopopulationen ohne manifeste Diagnose als auch bei solchen mit einer manifesten ersten Psychose kosteneffektiv ist. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen allein oder in Kombination mit niedrigdosierten Antipsychotika bei Menschen mit erhöhtem Risiko für erste psychotische Episoden sparten durch reduzierte Übergänge in psychotische Erstmanifestationen und damit zusammenhängend geringerem klinischen Kostenaufwand im Rahmen randomisiert kontrollierter Studien z. B. US$ 5777 pro Patient nach 4 Jahren in den Niederlanden (Ising et al., 2017) und etwa 2000 AUD nach 3 Jahren pro Patient in Australien (Phillips et al., 2009). Menschen, im frühen Stadium einer Psychose, die in Dänemark eine Frühintervention im Rahmen einer randomisierten Studie erhielten, benötigten weniger Tage in betreutem Wohnen (186 vs. 280 Tage/10 Jahre; Secher et al., 2014) und die Behandlungskosten waren in den ersten 5 Jahren 24.000 Euro geringer als in der Kontrollgruppe mit Standardbehandlung (Hastrup et al., 2013). Diese Untersuchungen beziehen sich nur auf die direkten Kosten. Studien, die auch die indirekten Kosteneinsparungen einbeziehen, existieren bisher nicht.

Anwendbarkeit und Erfahrungen von Früherkennung und Intervention bei Psychoserisiko in Deutschland

Insgesamt müssen die Bemühungen um die Früherkennung im Gesundheitssystem noch deutlich erhöht werden, da ca. 75 % (95 % CI 70–78) der Patienten innerhalb von 36 Monaten vor der ersten psychotischen Episode mit dem psychiatrischen Versorgungssystem in Kontakt waren (Simon et al., 2018), aber wahrscheinlich nur 5 % dieser Fälle als Risikokonstellationen erkannt werden (Fusar-Poli, McGorry, & Kane, 2017). Umso wichtiger sind die Bemühungen, Früherkennung und Frühintervention im deutschen Versorgungssystem zu etablieren. Wobei solche Ansätze bereits positiv evaluiert wurden (Bechdolf et al., 2012; Lambert et al., 2017). Als Grundlage können verschiedene Implementationsmanuale dienen, die auch in deutscher Sprache verfügbar sind (z. B. Bechdolf, Pützfeld, Güttgemanns, & Groß, 2010; Häfner, Bechdolf, Klosterkötter, & Maurer, 2012). Trotzdem ist die Durchdringung der Versorgung mit koordinierter, auf ersterkrankte Menschen oder Risikopersonen spezialisierter, multiprofessioneller, teambasierter, aufsuchender Behandlung gering (Burkhardt et al., 2017). Entsprechend beurteilt die OECD Frühintervention in Deutschland als nicht implementiert, im Gegensatz zur Situation in verschiedenen Nachbarländern wie Dänemark, England, Irland, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Polen, Schweiz, Schottland oder Spanien (OECD 2014).

Die Zusammenführung von Leistungen für 15–28-Jährige aus SGB V, VIII und XII in Früherkennungszentren unter Einbindung von niedergelassenen Fachärzten und Hausärzten sowie weiterer psychosozialer Hilfsangebote sowie die Eröffnung von Schwerpunktstationen für junge Erwachsene mit Psychosen (Burkhardt et al., 2017) und die Nutzung der gesetzlichen Regelungen der integrierten Versorgung und des Innovationsfonds (Lambert et al., 2017) zeigen, dass die versorgungsrelevante Implementation von evaluierten Früherkennungs- und Frühinterventionsmodellen auch in Deutschland möglich ist. Wenn die bestehenden Modelle zukünftig Ausgangspunkte für eine flächendeckendere Implementation werden, besteht die Möglichkeit, die Empfehlungen von WHO, OECD und EU zur Implementation von Früherkennung und Frühintervention umzusetzen und somit das Auftreten von Psychosen auch in Deutschland zu einem relevanten Anteil zu verhindern.

Fußnoten

80 unterschiedliche Stichproben; SD 15.

368 unabhängige Stichproben; Range: 1–40.

50 unabhängige Stichproben; 95 % CI 8–20.

k ist die Anzahl der eingeschlossenen Studien.

Die Autoren nennen hier eine niedrige psychische Gesundheitskompetenz als Ursache, wir wollen hinzufügen, dass es sich auch um erste Anzeichen einer psychotischen Externalisierung handeln kann).

Literatur

Addington, J., Epstein, I., Liu, L., French, P., Boydell, K. M., & Zipursky, R. B. (2011a). A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for individuals at clinical high risk of psychosis. Schizophrenia Research, 125, 54–61.PubMedCrossRef

Addington, J., Cornblatt, B. A., Cadenhead, K. S., Cannon, T. D., McGlashan, T. H., Perkins, D. O., et al. (2011b). At clinical high risk for psychosis: Outcome for nonconverters. American Journal of Psychiatry, 168, 800–805.CrossRef

Amminger, G. P., Schafer, M. R., Papageorgiou, K., Klier, C. M., Cotton, S. M., Harrigan, S. M., et al. (2010). Long-chain omega-3 fatty acids for indicated prevention of psychotic disorders: A randomized, placebo-controlled trial. Archives of General Psychiatry, 67, 146–154.PubMedCrossRef

Amminger, G. P., Schäfer, M. R., Schlögelhofer, M., Klier, C. M., & McGorry, P. D. (2015). Longer-term outcome in the prevention of psychotic disorders by the Vienna omega-3 study. Nature Communications, 6(1), 1–7.

Association, A. P. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.CrossRef

Bechdolf, A., Müller, H., Gaebel, W., Hasan, A., Maier, W., Juckel, G., et al. (2016). PREVENT: A randomized controlled trial comparing cognitive behavioural therapy, clinical management and aripirazole and clinical management and placebo for the prevention of first episode psychosis. Early Intervention in Psychiatry, 10, 40.

Bechdolf, A., Pukrop, R., Kohn, D., Tschinkel, S., Veith, V., Schultze-Lutter, F., et al. (2005). Subjective quality of life in subjects at risk for a first episode of psychosis: A comparison with first episode schizophrenia patients and healthy controls. Schizophrenia Research, 79, 137–143.PubMedCrossRef

Bechdolf, A., Pützfeld, V., Güttgemanns, J., & Groß, S. (2010). Kognitive Verhaltenstherapie bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko: ein Behandlungsmanual. Bern: Huber.

Bechdolf, A., Wagner, M., Ruhrmann, S., Harrigan, S., Putzfeld, V., Pukrop, R., et al. (2012). Preventing progression to first-episode psychosis in early initial prodromal states. The British Journal of Psychiatry, 200, 22–29.PubMedCrossRef

Boydell, K. M., Stasiulis, E., Volpe, T., & Gladstone, B. (2010). A descriptive review of qualitative studies in first episode psychosis. Early Intervention in Psychiatry, 4, 7–24.PubMedCrossRef

Brabban, A., Byrne, R., Longden, E., & Morrison, A. (2016). The importance of human relationships, ethics and recoveryorientated values in the delivery of CBT for people with psychosis. Psychosis, 9, 157–166.CrossRef

Burkhardt, E., Leopold, K., Laier, S., Jäckel, D., Kallenbach, M., Müller, H., et al. (2017). Was tun, bevor es losgeht? FRITZ – Das Frühinterventions-und Therapiezentrum in Berlin. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 65, 105–112. https://doi.org/10.1024/1661-4747/a000309.CrossRef

Burton, E. (2018). An exploration of treatment for young people with at risk mental state: experience and feasibility. Thesis, University of East Anglia, Norwich.

Cadenhead, K. S., Addington, J., Cannon, T., & Woods, S. (2017). Omega-3 fatty acid versus placebo in a clinical high-risk sample from the North American Prodrome Longitudinal Studies (NAPLS) consortium. Schizophrenia Bulletin, 43, 16.CrossRef

Carney, R., Cotter, J., Bradshaw, T., Firth, J., & Yung, A. R. (2016). Cardiometabolic risk factors in young people at ultra-high risk for psychosis: A systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 170(2–3), 290–300. https://doi.org/10.1016/j.schres.2016.01.010.CrossRefPubMed

Conrad, K. (1979). Die beginnende Schizophrenie: Versuch einer Gestaltsanalyse des Wahns. Stuttgart: Thieme.

Cullberg, J., Mattsson, M., Levander, S., Holmqvist, R., Tomsmark, L., Elingfors, C., et al. (2006). Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophrenia patients: A 3-year follow-up of the Swedish ‚Parachute project‘ and two comparison groups. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 274–281.PubMedCrossRef

Davies, C., Cipriani, A., Ioannidis, J. P., Radua, J., Stahl, D., Provenzani, U., et al. (2018). Lack of evidence to favor specific preventive interventions in psychosis: A network meta-analysis. World Psychiatry, 17, 196–209.PubMedPubMedCentralCrossRef

Davies, C., Radua, J., Cipriani, A., Stahl, D., Provenzani, U., McGuire, P., et al. (2018). Efficacy and acceptability of interventions for attenuated positive psychotic symptoms in individuals at clinical high risk of psychosis: A network meta-analysis. Frontiers in Psychiatry, 9, 187.PubMedPubMedCentralCrossRef

Demmel, R., & Stuppe, M. (2016). Kommunikation auf Augenhöhe. InFo Neurologie & Psychiatrie, 18, 38–44.CrossRef

Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN). S3-Leitlinie Schizophrenie. Konsultationsfassung (Stand: 29.08.2018). AWMF-online. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-009.html. Zugegriffen am 20.11.2019.

Erikson, E. H. (1973). Identität und Lebenszyklus. Frankfurt a. M.: Suhrkamp.

Falloon, I. R., Kydd, R. R., Coverdale, J. H., & Laidlaw, T. M. (1996). Early detection and intervention for initial episodes of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 22, 271–282.PubMedCrossRef

Fuchs, T. (2005). Delusional mood and delusional perception – a phenomenological analysis. Psychopathology, 38, 133–139.PubMedCrossRef

Fuchs, T. (2015). From self-disorders to ego disorders. Psychopathology, 48, 324–331.PubMedCrossRef

Fuchs, T. (2017). The „As-If“ Function and Its Loss in Schizophrenia. In M. Summa, T. Fuchs & L. Vanzago (Hrsg.), Imagination and social perspectives: Approaches from phenomenology and psychopathology (S. 83–98). New York: Routledge.CrossRef

Fusar-Poli, P., Cappucciati, M., Borgwardt, S., Woods, S. W., Addington, J., Nelson, B., ... & Simon, A. E. (2016). Heterogeneity of psychosis risk within individuals at clinical high risk: a meta-analytical stratification. JAMA Psychiatry, 73(2), 113–120.

Fusar-Poli, P., Bonoldi, I., Yung, A. R., Borgwardt, S., Kempton, M., Barale, F., et al. (2011). Predicting psychosis: A meta-analysis of evidence. Archives of General Psychiatry, 69(3), 220–229.CrossRef

Fusar-Poli, P., Deste, G., Smieskova, R., Barlati, S., Yung, A. R., Howes, O., et al. (2012). Cognitive functioning in prodromal psychosis: A meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 69, 562–571.PubMed

Fusar-Poli, P., McGorry, P. D., & Kane, J. M. (2017). Improving outcomes of first-episode psychosis: An overview. World Psychiatry, 16, 251–265.PubMedPubMedCentralCrossRef

Fusar-Poli, P., Nelson, B., Valmaggia, L., Yung, A. R., & McGuire, P. K. (2014). Comorbid depressive and anxiety disorders in 509 individuals with an at-risk mental state: Impact on psychopathology and transition to psychosis. Schizophrenia Bulletin, 40, 120–131.PubMedCrossRef

Fusar-Poli, P., Rocchetti, M., Sardella, A., Avila, A., Brandizzi, M., Caverzasi, E., et al. (2015). Disorder, not just state of risk: Meta-analysis of functioning and quality of life in people at high risk of psychosis. The British Journal of Psychiatry, 207, 198–206.PubMedCrossRef

Gaag, M. van der, Nieman, D. H., Rietdijk, J., Dragt, S., Ising, H. K., Klaassen, R. M. C., Koeter, M., Cuijpers, P., Wunderink, L., & Linszen, D. H. (2012). Cognitive behavioral therapy for subjects at ultrahigh risk for developing psychosis: A randomized controlled clinical trial. Schizophrenia Bulletin 38 (pp. 1180–1188).

Gaag, M. van der, Smit, F., Bechdolf, A., French, P., Linszen, D. H., Yung, A. R., McGorry, P., & Cuijpers, P. (2013). Preventing a first episode of psychosis: Meta-analysis of randomized controlled prevention trials of 12month and longer-term follow-ups. Schizophrenia Research 149 (S. 56–62).

Gore, F. M., Bloem, P. J., Patton, G. C., Ferguson, J., Joseph, V., Coffey, C., et al. (2011). Global burden of disease in young people aged 10–24 years: A systematic analysis. The Lancet, 377, 2093–2102.CrossRef

Gulliver, A., Griffiths, K. M., & Christensen, H. (2010). Perceived barriers and facilitators to mental health help-seeking in young people: A systematic review. BMC Psychiatry, 10, 113.PubMedPubMedCentralCrossRef

Güttgemanns, J., Büch, A., Sevecke, K., Döpfner, M., Lehmkuhl, G., Herrlich, J., et al. (2011). Early onset psychosis: Rationale and concept of a cognitive-behavioral intervention. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 79, 524–530.PubMedCrossRef

Häfner, H. (2014). The concept of schizophrenia: From unity to diversity. Advances in Psychiatry 2014.

Häfner, H., Bechdolf, A., Klosterkötter, J., & Maurer, K. (2012). Psychosen – Früherkennung und Frühintervention: Der Praxisleitfaden. Stuttgart: Schattauer.

Häfner, H., Maurer, K., Löffler, W., An der Heiden, W., Munk-Jørgensen, P., Hambrecht, M., et al. (1998). The ABC Schizophrenia Study: A preliminary overview of the results. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 380–386.PubMedCrossRef

Häfner, H., Maurer, K., Ruhrmann, S., Bechdolf, A., Klosterkötter, J., Wagner, M., et al. (2004). Early detection and secondary prevention of psychosis: Facts and visions. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 254, 117–128.PubMedCrossRef

Häfner, H., Nowotny, B., Löffler, W., an der Heiden, W., & Maurer, K. (1995). When and how does schizophrenia produce social deficits? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 246, 17–28.PubMedCrossRef

Haidl, T. K., Rosen, M., Ruhrmann, S., & Klosterkötter, J. (2018). Soziale Ängste im klinischen Hochrisikostadium für Psychosen. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 87(5), 284–297.PubMed

Haidl, T. K., Seves, M., Eggers, S., Rostamzadeh, A., Genske, A., Jünger, S., et al. (2019). Health literacy in clinical-high-risk individuals for psychosis: A systematic mixed-methods review. Early Intervention in Psychiatry, 13(6), 1293–1309. https://doi.org/10.1111/eip.12776.CrossRefPubMed

Hameed, M. A., & Lewis, A. J. (2016). Offspring of parents with schizophrenia: A systematic review of developmental features across childhood. Harvard Review of Psychiatry, 24, 104–117.PubMedCrossRef

Hastrup, L. H., Kronborg, C., Bertelsen, M., Jeppesen, P., Jorgensen, P., Petersen, L., et al. (2013). Cost-effectiveness of early intervention in first-episode psychosis: Economic evaluation of a randomised controlled trial (the OPUS study). The British Journal of Psychiatry, 202, 35–41.PubMedCrossRef

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2003). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Publications.

Hegarty, J. D., Baldessarini, R. J., Tohen, M., Waternaux, C., & Oepen, G. (1994). One hundred years of schizophrenia: A meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiatry, 151, 1409–1416.CrossRef

Henderson, J. L., Cheung, A., Cleverley, K., Chaim, G., Moretti, M. E., de Oliveira, C., et al. (2017). Integrated collaborative care teams to enhance service delivery to youth with mental health and substance use challenges: Protocol for a pragmatic randomised controlled trial. BMJ Open, 7, e014080.PubMedPubMedCentralCrossRef

Herpertz-Dahlmann, B., Bühren, K., & Remschmidt, H. (2013). Erwachsenwerden ist schwer. Psychische Störungen in der Adoleszenz. Deutsches Ärzteblatt International, 110, 432–440.PubMedPubMedCentral

Hoffmann, T. C., & Del Mar, C. B. (2014). Shared decision making: What do clinicians need to know and why should they bother? The Medical Journal of Australia, 201(1), 35–39.PubMedCrossRef

Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38, 139.CrossRef

Huber, G. (1995). Prodrome der Schizophrenie. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 63, 131–138.PubMedCrossRef

Ising, H. K., Lokkerbol, J., Rietdijk, J., Dragt, S., Klaassen, R., Kraan, T., et al. (2017). Four-year cost-effectiveness of cognitive behavior therapy for preventing first-episode psychosis: The Dutch Early Detection Intervention Evaluation (EDIE-NL) trial. Schizophrenia Bulletin, 43, 365–374.PubMed

Ising, H. K., Kraan, T. C., Rietdijk, J., Dragt, S., Klaassen, R. M., Boonstra, N., ... & Wunderink, L. (2016). Four-year follow-up of cognitive behavioral therapy in persons at ultra-high risk for developing psychosis: the Dutch early detection intervention evaluation (EDIE-NL) trial. Schizophrenia Bulletin, 42(5), 1243–1252.

Ising, H. K., Smit, F., Veling, W., Rietdijk, J., Dragt, S., Klaassen, R. M., et al. (2015). Cost-effectiveness of preventing first-episode psychosis in ultra-high-risk subjects: Multi-centre randomized controlled trial. Psychological Medicine, 45, 1435–1446.PubMedCrossRef

Iyer, S., Boksa, P., Lal, S., Shah, J., Marandola, G., Jordan, G., et al. (2015). Transforming youth mental health: A Canadian perspective. Irish Journal of Psychological Medicine, 32, 51–60.PubMedCrossRef

Jääskeläinen, E., Juola, P., Hirvonen, N., McGrath, J. J., Saha, S., Isohanni, M., et al. (2012). A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 39, 1296–1306.PubMedPubMedCentralCrossRef

Jaspers, K. (1963). Allgemeine psychopathologie. Berlin/Heidelberg: Springer.

Kamens, S. R., Davidson, L., Hyun, E., Jones, N., Morawski, J. G., Kurtz, M. M., et al. (2018). The duration of untreated psychosis: A phenomenological study. Psychosis, 10(4), 307–318.PubMedPubMedCentralCrossRef

Kantrowitz, J. T., Woods, S. W., Petkova, E., Cornblatt, B., Corcoran, C. M., Chen, H., et al. (2015). D-serine for the treatment of negative symptoms in individuals at clinical high risk of schizophrenia: A pilot, double-blind, placebo-controlled, randomised parallel group mechanistic proof-of-concept trial. Lancet Psychiatry, 2, 403–412.PubMedCrossRef

Kelleher, I., Murtagh, A., Molloy, C., Roddy, S., Clarke, M. C., Harley, M., et al. (2011). Identification and characterization of prodromal risk syndromes in young adolescents in the community: A population-based clinical interview study. Schizophrenia Bulletin, 38, 239–246.PubMedPubMedCentralCrossRef

Kingdon, D. G., & Turkington, D. (2004). Cognitive therapy of schizophrenia. New York: Guilford Publications.

Kirkbride, J. B., Fearon, P., Morgan, C., Dazzan, P., Morgan, K., Tarrant, J., et al. (2006). Heterogeneity in incidence rates of schizophrenia and other psychotic syndromes: Findings from the 3-center AeSOP study. Archives of General Psychiatry, 63, 250–258.PubMedCrossRef

Klingberg, S., & Hesse, K. (2014). Stationäre evidenzbasierte Psychotherapie bei Psychosen: Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Praxismanual. Stuttgart: Kohlhammer.

Klosterkötter, J. (1988). Basissymptome und Endphänomene der Schizophrenie: eine empirische Untersuchung der psychopathologischen Übergangsreihen zwischen defizitären und produktiven Schizophreniesymptomen. Berlin: Springer.CrossRef

Klosterkötter, J. (2008). Indizierte Prävention schizophrener Erkrankungen. Deutsches Ärzteblatt International, 105, 532–539.PubMedPubMedCentral

Klosterkötter, J., Hellmich, M., Steinmeyer, E. M., & Schultze-Lutter, F. (2001). Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Archives of General Psychiatry, 58, 158–164.PubMedCrossRef

Kraan, T., Velthorst, E., Koenders, L., Zwaart, K., Ising, H. K., van den Berg, D., ... & van der Gaag, M. (2016). Cannabis use and transition to psychosis in individuals at ultra-high risk: review and meta-analysis. Psychological Medicine, 46(4), 673–681.

Kraan, T., Velthorst, E., Smit, F., de Haan, L., & van der Gaag, M. (2015). Trauma and recent life events in individuals at ultra high risk for psychosis: Review and meta-analysis. Schizophrenia Research, 161, 143–149.PubMedCrossRef

Kraus, A. (1980). Bedeutung der Rollentheorie in der Psychiatrie. In Peters, U. H. (Hrsg.), Die Psychologie des 20. Jahrunderts, Bd. X (S. 125–148). Kindler, Zürich.

Lambert, M., Schöttle, D., Ruppelt, F., Rohenkohl, A., Sengutta, M., Luedecke, D., et al. (2017). Early detection and integrated care for adolescents and young adults with psychotic disorders: The ACCESS III study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 136, 188–200.PubMedCrossRef

Lauveng, A. (2010). Morgen bin ich ein Löwe: wie ich die Schizophrenie besiegte. München: btb.

Lincoln, S. H., Norkett, E. M., Frost, K. H., Gonzalez-Heydrich, J., & D’Angelo, E. J. (2017). A developmental perspective on social-cognition difficulties in youth at clinical high risk for psychosis. Harvard Review of Psychiatry, 25, 4–14.PubMedCrossRef

Linscott, R., & Van Os, J. (2013). An updated and conservative systematic review and meta-analysis of epidemiological evidence on psychotic experiences in children and adults: On the pathway from proneness to persistence to dimensional expression across mental disorders. Psychological Medicine, 43, 1133–1149.PubMedCrossRef

McCrone, P., Craig, T. K., Power, P., & Garety, P. A. (2010). Cost-effectiveness of an early intervention service for people with psychosis. The British Journal of Psychiatry, 196, 377–382.PubMedCrossRef

McGlashan, T. H., Zipursky, R. B., Perkins, D., Addington, J., Miller, T., Woods, S. W., et al. (2006). Randomized, double-blind trial of olanzapine versus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis. American Journal of Psychiatry, 163, 790–799.CrossRef

McGorry. P, Nelson. B., & Phillips. L., et al. (2012). Randomized controlled trial of interventions for young people at ultra-high risk of psychosis: twelve-month outcome. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(4), 349.

McGorry, P., Bates, T., & Birchwood, M. (2013a). Designing youth mental health services for the 21st century: Examples from Australia, Ireland and the UK. The British Journal of Psychiatry, 202, s30–s35.CrossRef

McGorry, P., Nelson, B., Phillips, L., Yuen, H., Francey, S., Thampi, A., et al. (2013b). Randomized controlled trial of interventions for young people at ultra-high risk of psychosis: Twelve-month outcome. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(4), 349–356.PubMedCrossRef

McGorry, P. D., Nelson, B., Markulev, C., Yuen, H. P., Schäfer, M. R., Mossaheb, N., et al. (2017). Effect of ω-3 polyunsaturated fatty acids in young people at ultrahigh risk for psychotic disorders: The NEURAPRO randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 74(1), 19–27.PubMedCrossRef

McGorry, P. D., Tanti, C., Stokes, R., Hickie, I. B., Carnell, K., Littlefield, L. K., et al. (2007). headspace: Australia’s national youth mental health foundation-where young minds come first. Medical Journal of Australia, 187(7 Suppl), 68–70.

McGorry, P. D., Yung, A. R., Phillips, L. J., Yuen, H. P., Francey, S., Cosgrave, E. M., et al. (2002). Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Archives of General Psychiatry, 59, 921–928.PubMedCrossRef

Mihalopoulos, C., Harris, M., Henry, L., Harrigan, S., & McGorry, P. (2009). Is early intervention in psychosis cost-effective over the long term? Schizophrenia Bulletin, 35, 909–918.PubMedPubMedCentralCrossRef

Mihalopoulos, C., McGorry, P., & Carter, R. (1999). Is phase-specific, community-oriented treatment of early psychosis-an economically viable method of improving outcome? Acta Psychiatrica Scandinavica, 100, 47–55.PubMedCrossRef

Miklowitz, D. J., O’Brien, M. P., Schlosser, D. A., Addington, J., Candan, K. A., Marshall, C., et al. (2014). Family-focused treatment for adolescents and young adults at high risk for psychosis: Results of a randomized trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53(8), 848–858. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.04.020.CrossRef

Møller, P., & Husby, R. (2000). The initial prodrome in schizophrenia: Searching for naturalistic core dimensions of experience and behavior. Schizophrenia Bulletin, 26, 217–232.PubMedCrossRef

Moritz, S., Berna, F., Jaeger, S., Westermann, S., & Nagel, M. (2017). The customer is always right? Subjective target symptoms and treatment preferences in patients with psychosis. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 267, 335–339.PubMedCrossRef

Moritz, S., Rietschel, L., Veckenstedt, R., Bohn, F., Schneider, B. C., Lincoln, T. M., et al. (2015). The other side of “madness”: Frequencies of positive and ambivalent attitudes towards prominent positive symptoms in psychosis. Psychosis, 7, 14–24.CrossRef

Morrison, A. P., French, P., Stewart, S. L., Birchwood, M., Fowler, D., Gumley, A. I., et al. (2012). Early detection and intervention evaluation for people at risk of psychosis: Multisite randomised controlled trial. BMJ, 344, e2233.PubMedPubMedCentralCrossRef

Morrison, A. P., French, P., Walford, L., Lewis, S. W., Kilcommons, A., Green, J., et al. (2004). Cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-high risk: Randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 185, 291–297.PubMedCrossRef

Morrison, A. P., French, P., Parker, S., Roberts, M., Stevens, H., Bentall, R. P., & Lewis, S. W. (2007). Three-year follow-up of a randomized controlled trial of cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultrahigh risk. Schizophrenia Bulletin, 33(3), 682–687.

Müller, H., Laier, S., & Bechdolf, A. (2014). Evidence-based psychotherapy for the prevention and treatment of first-episode psychosis. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 264(Suppl 1), 17–25.CrossRef

National Institute for Health and Care Excellence [NICE]. (2014). Psychosis and schizophrenia in adults. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK).

Oerter, R., & Montada, L. (2008). Entwicklungspsychologie. Weinheim: Beltz.

OECD (eds.) (2014). Making mental health count: the social and economic costs of neglecting mental health care. OECD Health Policy Studies 2014. Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD Publishing.

Parnas, J., Jansson, L., Sass, L., & Handest, P. (1998). Self-experience in the prodromal phases of schizophrenia: A pilot study of first-admissions. Neurology Psychiatry and Brain Research, 6, 97–106.

Pestana-Santos, A., Loureiro, L., Santos, V., & Carvalho, I. (2018). Patients with schizophrenia assessing psychiatrists’ communication skills. Psychiatry Research, 269, 13–20.PubMedCrossRef

Phillips, L. J., Cotton, S., Mihalopoulos, C., Shih, S., Yung, A. R., Carter, R., et al. (2009). Cost implications of specific and non-specific treatment for young persons at ultra high risk of developing a first episode of psychosis. Early Intervtion in Psychiatry, 3, 28–34.CrossRef

Phillips, L. J., McGorry, P. D., Yuen, H. P., Ward, J., Donovan, K., Kelly, D., ... & Yung, A. R. (2007). Medium term follow-up of a randomized controlled trial of interventions for young people at ultra high risk of psychosis. Schizophrenia Research, 96(1–3), 25–33.

Poole, R., Smith, D., & Simpson, S. (2015). Patients’ perspectives of the feasibility, acceptability and impact of a group-based psychoeducation programme for bipolar disorder: A qualitative analysis. BMC Psychiatry, 15, 184.PubMedPubMedCentralCrossRef

Rasic, D., Hajek, T., Alda, M., & Uher, R. (2013). Risk of mental illness in offspring of parents with schizophrenia, bipolar disorder, and major depressive disorder: A meta-analysis of family high-risk studies. Schizophrenia Bulletin, 40(1), 28–38. https://doi.org/10.1093/schbul/sbt114.CrossRefPubMedPubMedCentral

Ruhrmann, S., Schultze-Lutter, F., Salokangas, R. K., Heinimaa, M., Linszen, D., Dingemans, P., et al. (2010). Prediction of psychosis in adolescents and young adults at high risk: Results from the prospective European prediction of psychosis study. Archives of General Psychiatry, 67, 241–251.PubMedCrossRef

Scharfetter, C. (1990). Schizophrene Menschen: Krankheitskonzepte, Geschichte, Diagnostik, Bewusstseinsbereiche und Psychopathologie, Ich-Psychopathologie des schizophrenen Syndroms, Forschungsansätze und Deutungen, Therapiegrundsätze. München: Psychologie-Verlag-Union.

Schmidt, S., Schultze-Lutter, F., Schimmelmann, B., Maric, N., Salokangas, R., Riecher-Rössler, A., et al. (2015). EPA guidance on the early intervention in clinical high risk states of psychoses. European Psychiatry, 30, 388–404.PubMedCrossRef

Schnell, T. (2019). Folgen subjektiver Verarbeitung von psychiatrischen Diagnosen. Psychotherapeut, 1, 11–16.

Schultze-Lutter, F. (2009). Subjective symptoms of schizophrenia in research and the clinic: The basic symptom concept. Schizophrenia Bulletin, 35, 5–8.PubMedPubMedCentralCrossRef

Schultze-Lutter, F., Michel, C., Ruhrmann, S., & Schimmelmann, B. G. (2018). Prevalence and clinical relevance of interview-assessed psychosis-risk symptoms in the young adult community. Psychological Medicine, 48, 1167–1178.PubMedCrossRef

Schultze-Lutter, F., Michel, C., Schmidt, S., Schimmelmann, B., Maric, N., Salokangas, R., et al. (2015). EPA guidance on the early detection of clinical high risk states of psychoses. European Psychiatry, 30, 405–416.PubMedCrossRef

Schultze-Lutter, F., Ruhrmann, S., Fusar-Poli, P., Bechdolf, A., G Schimmelmann, B., & Klosterkötter, J. (2012). Basic symptoms and the prediction of first-episode psychosis. Current Pharmaceutical Design, 18, 351–357.PubMedCrossRef

Schultze-Lutter, F., Schimmelmann, B. G., Ruhrmann, S., & Michel, C. (2013). A rose is a rose is a rose’, but at-risk criteria differ. Psychopathology, 46, 75–87.PubMedCrossRef

Sechehaye, M. (1973). Tagebuch einer Schizophrenen: Selbstbeobachtungen e. Schizophrenen während d. psychotherapeut. Behandlung. Frankfurt a. M: Suhrkamp.

Secher, R. G., Hjorthøj, C. R., Austin, S. F., Thorup, A., Jeppesen, P., Mors, O., et al. (2014). Ten-year follow-up of the OPUS specialized early intervention trial for patients with a first episode of psychosis. Schizophrenia Bulletin, 41, 617–626.PubMedPubMedCentralCrossRef

Sellman, J., MacEwan, I., Deering, D., Adamson, S. (2007). A comparison of motivational interviewing with non-directive counseling. Motivational Dialogue: Preparing Addiction Professionals for Motivational Interviewing Practice, S. 137–150.

Serretti, A., Mandelli, L., Bajo, E., Cevenini, N., Papili, P., Mori, E., et al. (2009). The socio-economical burden of schizophrenia: A simulation of cost-offset of early intervention program in Italy. European Psychiatry, 24, 11–16.PubMedCrossRef

Shattock, L., Berry, K., Degnan, A., & Edge, D. (2018). Therapeutic alliance in psychological therapy for people with schizophrenia and related psychoses: A systematic review. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25, e60–e85.CrossRef

Siegler, R. S., & Kleber, M. (2015). Das Denken von Kindern. Berlin/Boston: de Gruyter.

Simon, A. E., Borgwardt, S., Riecher-Rössler, A., Velthorst, E., de Haan, L., & Fusar-Poli, P. (2013). Moving beyond transition outcomes: Meta-analysis of remission rates in individuals at high clinical risk for psychosis. Psychiatry Research, 209, 266–272.PubMedCrossRef

Simon, A. E., Velthorst, E., Nieman, D. H., Linszen, D., Umbricht, D., & de Haan, L. (2011). Ultra high-risk state for psychosis and non-transition: A systematic review. Schizophrenia Research, 132, 8–17.PubMedCrossRef

Simon, G. E., Stewart, C., Hunkeler, E. M., Yarborough, B. J., Lynch, F., Coleman, K. J., et al. (2018). Care pathways before first diagnosis of a psychotic disorder in adolescents and young adults. American Journal of Psychiatry, 175, 434–442.CrossRef

Stain, H., Bucci, S., Halperin, S., Emsley, R., Shall, U., Lewin, T., et al. (2016). A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy versus non-directive reflective listening for young people at ultra high risk of developing psychosis: The detection and evaluation of psychological therapy (DEPTh) trial. Schizophrenia Research, 176(2–3), 212–219.PubMedCrossRef

Stierlin, H. (2009). The Family in schizophrenic disorder: systemic approaches. In Y. O. Alanen, M. G. de Chávez, A.-L. S. Silver & B. Martindale (Hrsg.), Psychotherapeutic approaches to schizophrenic psychoses: Past, present and future (S. 233–250). New York: Routledge.

Taylor, P. J., Hutton, P., & Wood, L. (2015). Are people at risk of psychosis also at risk of suicide and self-harm? A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 45, 911–926.PubMedCrossRef

Tindall, R. M., Allott, K., Simmons, M., Roberts, W., & Hamilton, B. E. (2018). Engagement at entry to an early intervention service for first episode psychosis: An exploratory study of young people and caregivers. Psychosis, 10, 175–186.CrossRef

Tindall, R. M., Simmons, M. B., Allott, K., & Hamilton, B. E. (2018). Essential ingredients of engagement when working alongside people after their first episode of psychosis: A qualitative meta-synthesis. Early Intervention in Psychiatry, 12(5), 784–795. https://doi.org/10.1111/eip.12566.CrossRefPubMed

Van Os, J., Linscott, R. J., Myin-Germeys, I., Delespaul, P., & Krabbendam, L. (2009). A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum: Evidence for a psychosis proneness-persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychological Medicine, 39, 179–195.PubMedCrossRef

Varese, F., Smeets, F., Drukker, M., Lieverse, R., Lataster, T., Viechtbauer, W., et al. (2012). Childhood adversities increase the risk of psychosis: A meta-analysis of patient-control, prospective-and cross-sectional cohort studies. Schizophrenia Bulletin, 38, 661–671.PubMedPubMedCentralCrossRef

Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14, 270–277.PubMedPubMedCentralCrossRef

Watts, P. M. (2004). A qualitative study of emotional experiences during the pre-psychotic period. Doctoral dissertation, ResearchSpace, Auckland.

Woods, S., Saksa, J., Compton, M., Daley, M., Rajarethinam, R., Graham, K., et al. (2017). 112. Effects of Ziprasidone Versus Placebo in Patients at Clinical High Risk for Psychosis. Schizophrenia Bulletin, 43, 58.CrossRef

Yung, A. R., & McGorry, P. D. (1996). The initial prodrome in psychosis: Descriptive and qualitative aspects. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 30, 587–599.CrossRef

Yung, A. R., Stanford, C., Cosgrave, E., Killackey, E., Phillips, L., Nelson, B., et al. (2006). Testing the ultra high risk (prodromal) criteria for the prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophrenia Research, 84, 57–66.PubMedCrossRef

Yung, A. R., Phillips, L. J., Nelson, B., Francey, S. M., Yuen, H. P., Simmons, M. B., & Berger, G. (2011). Randomized controlled trial of interventions for young people at ultra high risk for psychosis: 6-month analysis. Journal of Clinical Psychiatry, 72(4), 430.

Ziermans, T. B., Schothorst, P. F., Sprong, M., & van Engeland, H. (2011). Transition and remission in adolescents at ultra-high risk for psychosis. Schizophrenia Research, 126, 58–64.PubMedCrossRef