Klassifikation der Lese- und Rechtschreibstörung
Die Lese- und Rechtschreibstörung (F81.0 ICD-10) sowie die isolierte Rechtschreibstörung (F81.1 ICD-10) werden gemäß ICD-10 (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information [DIMDI],
2018a) als
Umschriebene Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten (UESF) den Entwicklungsstörungen zugeordnet. Wie etwa auch die
Rechenstörung (F81.2 ICD-10), die
umschriebenen Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F80.-ICD-10) oder der motorischen Funktionen (F82.-ICD-10) zeichnen sie sich aus durch a) einen „Beginn ausnahmslos im Kleinkindalter oder in der Kindheit ... [b)] eine Entwicklungseinschränkung oder -verzögerung von Funktionen, die eng mit der biologischen Reifung des zentralen Nervensystems verknüpft sind ... [sowie durch c) einen] stetigen Verlauf ohne Remissionen und Rezidive“ (ebd.). Sie können allein oder in Kombination mit einer Rechenstörung auftreten (Kombinierte Störungen schulischer Fertigkeiten, F81.3 ICD-10).
Von der Lese- und Rechtschreibstörung ist die sogenannte Lese- beziehungsweise Rechtschreib
schwäche abzugrenzen, für die die klinischen Leitlinien der World Health Organization (WHO) differierende Diagnosekriterien formulieren (
Diagnostik der Lese- und Rechtschreibstörung).
Das
DSM-5 (American Psychiatric Association [APA],
2013) ordnet die Lese- und Rechtschreibstörung als
specific learning disorder den
Neuroentwicklungsstörungen (neurodevelopmental disorders [NDD]) zu. Im Unterschied zur ICD-10 ist eine Differenzierung in 315,00 „with impairment in reading“ (APA,
2013, S. 67) und 315,2 „with impairment in written expression“ (APA,
2013, S. 67) eingeführt, so dass eine Diagnose im Sinne einer isolierten Lesestörung verfügbar ist. Diese ist in der ICD-10 bereits durch die Diagnose einer Lese- und Rechtschreibstörung abgedeckt, da „das Hauptmerkmal dieser Störung eine ... Beeinträchtigung ... der Lesefertigkeiten“ (DIMDI,
2018a) darstellt. Für die ICD-11 ist eine dem DSM-5 entsprechende Klassifikation als Neuroentwicklungsstörung und Developmental Disorder vorgesehen (World Health Organization [WHO],
2018). Die Diagnose
Kombinierte Störungen schulischer Fertigkeiten entfällt zugunsten einer individuellen Kodierung der einzelnen Domänen Lesen, Schreiben und Rechnen.
Mit Einsetzen der Beschulung
manifestieren sich die bereits bestehenden spezifischen Defizite in der effizienten und akkuraten Perzeption und Prozessierung von Information als schulische Beeinträchtigung (APA, S. 31−32). Somit liegt der Ursprung der Lese- und Rechtschreibstörung wie auch der anderen Spezifizierungen von NDD in einer hereditär-biologisch bedingten Beeinträchtigung von Kognitionen (Informationsverarbeitungsprozesse, Fähigkeiten, Funktionen), die sich wiederum in entsprechenden Defiziten im Schriftspracherwerb zeigt (dreifache Kausalität der Lese- und Rechtschreibstörung von Biologie/Genetik, Kognition und Symptom unter moderierendem Einfluss von Umweltbedingungen; Morton,
2004).
Zwar werden die neurologischen Grundlagen der unterschiedlichen NDD immer besser verstanden − dabei gilt die Lese- und Rechtschreibstörung als deutlich besser erforscht als die
Rechenstörung −, doch stehen bisher keine
ursachenspezifischen Diagnose- und Fördermöglichkeiten zur Verfügung (Konrad & Schulte-Körne,
2016, S. 330).
Symptomatik, Prävalenz und Verlauf der Lese- und Rechtschreibstörung
Das Hauptmerkmal der Lese- und Rechtschreibstörung besteht in einer umschriebenen Beeinträchtigung der Lesefertigkeiten. Dies umfasst Schwierigkeiten in der Worterkennung, Lesegenauigkeit und -flüssigkeit im Sinne von
Dekodierung (Graphem-Phonem-Korrespondenz; Gough & Tunmer,
1986, S. 7) sowie ein beeinträchtigtes
Leseverständnis (reading comprehension). Fehlende Lesegenauigkeit und Flüssigkeit kennzeichnen sich durch „Auslassen, Ersetzen, Verdrehen oder Hinzufügen von Wörtern oder Worteilen, niedrige Lesegeschwindigkeit, Startschwierigkeiten beim Vorlesen, langes Zögern oder Verlieren der Zeile im Text, ungenaues Phrasieren [sowie das] Vertauschen von Wörtern im Satz oder von Buchstaben in den Wörtern“ (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie [DGKJP], Bundesarbeitsgemeinschaft leitender Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, & Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie,
2000, S. 198). Ein mangelhaftes Leseverständnis äußert sich in der „Unfähigkeit Gelesenes wiederzugeben, ... aus Gelesenem Schlüsse zu ziehen oder Zusammenhänge zu sehen“ (Remschmidt, Schmidt, & Poustka,
2006, S. 294).
Die Beeinträchtigungen in Dekodierung und Leseverständnis können intraindividuell deutlich voneinander abweichen (Nation, Cocksey, Taylor, & Bishop,
2010), so dass sich eine diagnostische Spezifizierung des Störungsbildes empfiehlt (
DSM-5, 315,00: word reading accuracy, reading rate or fluency, reading comprehension; APA,
2013, S. 67).
Mit der Beeinträchtigung des Lesens geht häufig eine mangelhafte Rechtschreibleistung einher, die im weiteren Störungsverlauf ins Erwachsenenalter hinein meist die gravierendere Beeinträchtigung darstellt. Hierbei kommt es bei grundsätzlicher Fehlerinkonstanz neben Regelfehlern (etwa Groß- und Kleinschreibung, Dehnungs- und Dopplungsfehler) zu Reversionen, Wortdurchgliederungsfehlern, Wahrnehmungsfehlern (Verwechslung etwa von d/t, g/k, b/p) sowie Auslassungen und Einfügungen von Buchstaben und Wortteilen (DGKJP et al.,
2000, S. 198).
Da die Entwicklung der zugrunde liegenden Informationsverarbeitungsprozesse (Kognitionen/Funktionen) individuell verschieden ist und nicht immer geradlinig verläuft, variiert die Lese- und Rechtschreibleistung von Schülerinnen und Schülern gerade im Kindesalter beträchtlich. Zu dem Entwicklungsaspekt tritt die Beschulung, so dass etwa eine Minderleistung in der dritten Klasse für die zweite Jahrgangstufe eine angemessene Leistung darstellen kann.
Gemäß ihrem Wesen als Neuroentwicklungsstörung tritt die LRS häufig gemeinsam mit anderen Störungen auf, die ebenfalls auf entwicklungsbezogene neurokognitive Risikofaktoren (Willcut, Pennington, Duncan, Smith, & Keenan,
2010) zurückzuführen sind, wie etwa expressive und
rezeptive Sprachstörungen,
Aufmerksamkeitsstörungen oder Störungen der Bewegungskoordination, die sich jedoch nicht erst nach Einsetzen der formalen Beschulung manifestieren. Aufgrund der grundlegenden Bedeutung des Lese- und Rechtschreiberwerbs in der akademischen Ausbildung zeigen sich bei
Lese- und Rechtschreibstörungen häufig fächerübergreifende Schulschwierigkeiten, die auch auf mangelhaftes Leseverständnis mit Bezug auf Exekutivfunktionen (Christopher et al.,
2013) zurückzuführen sind.
Prävalenz der Lese- und Rechtschreibstörung
Grundsätzlich werden Prävalenzangaben − nicht nur − bei
umschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten, auch nach Geschlecht und Komorbidität, durch die Verwendung uneinheitlicher Diagnosekriterien beeinflusst (etwa Verwendung von Forschungskriterien, die für die klinische Praxis ungeeigneten sind, unterschiedliche Diskrepanzen und -diskrepanzkriterien, mangelnde Differenzierung emotionaler und motivationaler Einflüsse etc.; Devine, Soltész, Nobes, Goswami, & Szücs,
2013). Die Prävalenzangaben schwanken deutlich zwischen 2−15 % (APA,
2013; DGKJP,
2015; Fischbach et al.,
2013; Galuschka & Schulte-Körne,
2016). Für die Lese- und Rechtschreibstörung wird eine
Prävalenz von circa 8 %, für die isolierte Rechtschreibstörung von circa 7 % und für die sogenannte isolierte Lesestörung von circa 6 % angegeben (Galuschka & Schulte-Körne,
2016, S. 279; Moll, Kunze, Neuhoff, Bruder, & Schulte-Körne,
2014).
In nahezu allen Untersuchungen an Kindern und Jugendlichen, die wegen Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten in klinischen oder sonderpädagogischen Einrichtungen vorgestellt werden, wird von einem höheren Anteil auffälliger Jungen berichtet (zwischen 3:2 bis 3:1). Eine Ursache dafür sehen Forscher im Erbgut: Insgesamt weisen Jungen mehr Entwicklungsschwierigkeiten auf (Rutter et al.,
2004). Im Gegensatz dazu kommen Untersuchungen an unselektierten
Stichproben im Allgemeinen zu weniger klaren Ergebnissen, dennoch werden bei Jungen in vielen Studien oft doppelt so häufig Schriftsprachschwierigkeiten gefunden wie bei Mädchen (Fischbach et al.,
2013; Liederman, Kantrowitz, & Flannery,
2005). Mit Bezug auf die Leseflüssigkeit finden sich hingegen kaum Geschlechtsunterschiede bei (isolierter) Lesestörung (Berninger, Nielsen, Abbott, Wijsman, & Raskind,
2008; Fischbach et al.,
2013; Moll et al.,
2014; Shaywitz, Shaywitz, Fletcher, & Escobar
1990). Hingegen sind Jungen wahrscheinlich häufiger von Rechtschreibschwierigkeiten betroffen als Mädchen (Moll et al.,
2014).
Verlauf der Lese- und Rechtschreibstörung
Der Verlauf der Lese- und Rechtschreibstörung erweist sich als stetig, ohne Remissionen und Rezidive. Minderleistungen bleiben in meist abgeschwächter Form regelmäßig bis in das Erwachsenenalter hinein bestehen, schwächen sich jedoch ab, so dass auch größere Bemühungen regelmäßig zu weniger guten Leistungen führen als bei normalgesunden Personen. Die individuelle Bedeutung der Störung variiert je nach schulischem und beruflichem Werdegang, bleibt jedoch aufgrund des Wesens der Schriftsprache als Kulturtechnik bestimmend für die Interaktion mit der Umwelt.
Ähnlich wie bei der
Rechenstörung kommt es auch bei gestörtem Schriftspracherwerb zu generellen, entwicklungsbezogenen Symptomveränderungen im Störungsverlauf über die Lebensspanne. Biologisch determinierte Beeinträchtigungen grundlegender Kognitionen (Vorläuferfähigkeiten) lassen sich bereits im Kleinkindalter identifizieren. So kommt es bei den meisten Entwicklungsstörungen zu Beeinträchtigungen in Sprache, visuell-räumlichen Fertigkeiten und in der Bewegungskoordination (DIMDI,
2018a; Ennemoser, Marx, Weber, & Schneider,
2012). Entsprechende Hinweise auf Entwicklungsrückstände (Beeinträchtigungen in Sprache, Motorik und visueller Wahrnehmung) finden sich regelmäßig bereits bei den Früherkennungsuntersuchungen, dokumentiert im sogenannten
Kinderuntersuchungsheft (U-Heft, siehe
Gemeinsamer Bundesausschuss,
2017), sukzessive in konsiliarärztlichen und Entwicklungsberichten aus Kindergarten und Schule.
Wie die
Rechenstörung manifestiert sich auch die Lese- und Rechtschreibstörung erst bei der kombinierten Beanspruchung spezifischer für den Schriftspracherwerb benötigter Informationsverarbeitungsprozesse mit Einsetzen der formalen Beschulung (APA,
2013, S. 32).
Die entwicklungsbezogene Variabilität im Schriftspracherwerb erweist sich zu Beginn der formalen Beschulung als erheblich. Viele Kinder, die anfangs Probleme beim Erlernen des Lesens und Rechtschreibens zeigen, überwinden diese Schwierigkeiten schon bis zum Ende des ersten Schuljahres, je nach Ausmaß der Schwierigkeiten sind dies zwischen einem Drittel und mehr als der Hälfte der Schülerinnen und Schüler. Dies ist auch auf die im Laufe der Beschulung variierende Beanspruchung verschiedener Informationsverarbeitungsprozesse zurückzuführen. In den niedrigeren Klassen beziehen sich die Leseschwierigkeiten vor allem auf die Lesegenauigkeit, während in den weiteren Klassenstufen Schwierigkeiten in der Leseflüssigkeit und -geschwindigkeit in den Vordergrund treten. Diese Beeinträchtigungen nehmen meist sukzessive ab, während im Leseverständnis sowie im Rechtschreiben deutlichere Defizite bestehen bleiben (Esser, Wyschkon, & Schmidt,
2002).
Entsprechend gelingt es bei persistierenden Schwierigkeiten bis zum Ende der Schulzeit regelmäßig nicht ohne spezifische Förderung, diese Schwierigkeiten zu überwinden (Klicpera, Schabmann, & Gasteiger-Klicpera,
1993; Schneider,
1997; Strehlow, Kluge, Möller, & Haffner,
1992). Ein solch ungünstiger Verlauf von Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten gilt sowohl für den deutschen als auch für den englischen Sprachraum.
Leseschwache Kinder und Jugendliche lesen außerhalb des Unterrichts deutlich weniger als durchschnittlich gute Schülerinnen und Schüler (Cunningham & Stanovich,
1997), im Mittel täglich nur wenige Minuten. Dies wirkt sich in der weiteren Entwicklung insbesondere auf das Leseverständnis und den Abruf orthografischen Wissens aus (Stanovich,
1991).
Der mindernde Einfluss eines niedrigen sozioökonomischen Status auf die Lese- und Rechtschreibleitung kann als gesichert gelten (Sirin,
2005). Wahrscheinlich fungiert der sozioökonomische Status als Moderatorvariable für viele unvorteilhafte Einflüsse auf den Erwerb der Kulturtechniken.
Ursachen der Lese- und Rechtschreibstörung
Wie bei der
Rechenstörung wird maßgebend für die Ausbildung einer Lese- und Rechtschreibstörung eine dreigliedrige Kausalität aus Biologie/Genetik, Kognition und manifestem Symptom unter Einbezug moderierender Umwelteinflüsse (Morton,
2004) wie etwa der sozioökonomische Status (Peterson & Pennington,
2015, S. 286−287; Sirin,
2005) angenommen. Als ursächlich für die Lesestörung werden gemeinhin eher Einflüsse mit direkt sprachlichem Bezug als etwa Störungen in der visuellen Informationsverarbeitung angesehen. Dies meint insbesondere die Prozessierung von Lauten in der gesprochenen Sprache (phonologisches Prozessieren; Vellutino, Fletcher, Snowling, & Scanlon,
2004)
Die Lese- und Rechtschreibstörung stellt als umschriebene Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten (ICD-10) beziehungsweise
specific learning disorder (
DSM-5) eine Neuroentwicklungsstörung (neurodevelopmental disorder, DSM-5) dar. Es handelt sich entsprechend um eine Beeinträchtigung von Funktionen, die eng verbunden sind mit der biologischen Reifung des zentralen Nervensystems. Die neuropsychologischen und -biologischen Korrelate der Lese- und Rechtschreibstörung können hier als endophänotypische (Zobel & Maier,
2004) Erklärungen für die auf Verhaltensebene bestehenden Symptome angesehen werden. Die genetischen (Heritabilität) und Umwelteinflüsse sowie deren Reziprozität (
bioecological gene-by-environment interaction,
G-E correlation) erweisen sich hierbei als mannigfaltig, so dass aktuell von einem multikausalen Ursachenmodell ausgegangen wird.
Dabei wirkt sich der biologische Ursprung der Störung zunächst auf die zerebrale Fähigkeit aus, womit neuronale Informationsverarbeitungsmechanismen gemeint sind, entsprechende Informationen effektiv und fehlerfrei zu prozessieren (APA,
2013, S. 68). Erst eine gebündelte Beanspruchung spezifischer Informationsverarbeitungsprozesse führt dann − nach Einsetzen der formalen Beschulung − zur Manifestation einer persistierenden Beeinträchtigung in den Fertigkeiten des Schriftspracherwerbs. Die Lese- und Rechtschreibstörung erweist sich an dieser Stelle nicht als Ergebnis einer mangelnden Lerngelegenheit (z55 ICD-10).
Eine familiäre Häufung der LRS gilt als gesichert (Christopher et al.,
2013). In der bislang weltweit größten epidemiologischen
Stichprobe (etwa 1400 Zwillingen) lag die Heritabilität für Wortlesen bei 70 % (Harlaar et al.,
2005). Für die Rechtschreibfähigkeit lag die Heritabilität in einer kleineren Stichprobe von etwa 100 lese- und rechtschreibschwachen Zwillingen bei 53 % (Schumacher, Anthoni, Dahdouh, et al.,
2006). Hierbei ist aber zu beachten, dass ein steigender Bildungsgrad der Eltern die umweltbezogenen im Vergleich zu den genetischen Einflüssen relativiert (Friend, DeFries, & Olson,
2008). Die mangelhafte Informationsverarbeitung scheint dabei wesentlich begründet durch ein Defizit im phonologischen Prozessieren (Wagner & Torgesen,
1987). Dies meint eine Beeinträchtigung von
a)
der
phonologischen Bewusstheit als grundlegender Fähigkeit, die Struktur verbal-auditiver Reize zu erfassen − als wesentlich erweist sich ein phonologisches Segmentierungsdefizit, d. h. das Unvermögen, gesprochene Wörter in ihre einzelnen Phoneme (kleinste, nicht bedeutungstragende Lauteinheiten) zu zergliedern (gut = g-u-t) −, in weniger ausgeprägter Form auch bei logografischen Sprachen wie etwa Chinesisch (Pollatsek,
2014);
b)
im
phonologischen Rekodieren als Fähigkeit der Graphem-Phonem-Zuordnung nach dem alphabetischen Prinzip für den Abruf aus dem phonologischen Lexikon gemäß dem
Dual-Route-Cascaded-Model (Coltheart, Rastle, Perry, Langdon, & Ziegler,
2001) auch mit Bezug auf die sogenannte Benenngeschwindigkeit (
rapid automatic naming, RAN) und die genaue Worterkennung; sowie
c)
im
phonetischen Rekodieren als Bereitstellen von Lautrepräsentationen im Arbeitsgedächtnis (Swanson, Zheng, & Jerman,
2009), um diese zu vollständigen Wörtern zu verschneiden.
Im Allgemeinen werden Beeinträchtigungen in der phonologischen Bewusstheit und im phonologischen Rekodieren (alphabetisches Prinzip der Graphem-Phonem-Korrespondenz) als neuropsychologisches Kerndefizit der Lese- und Rechtschreibstörung angesehen (Thambirajah,
2010, S. 301).
Zusammenfassend lässt sich ein kausales Modell der LRS formulieren (Morton,
2004), in dem die drei Ebenen
Biologie (genetisch determinierte Reifung des Zentralnervensystems),
Kognition (Informationsverarbeitungsprozesse) und
Verhalten (manifeste Symptomatik) vermittels umweltbezogener Moderatorvariablen zur Ausbildung einer LRS führen.
Neurologische Korrelate der Lese- und Rechtschreibstörung
Erwerb und Anwendung der Schriftsprache im Lesen und Schreiben basieren auf einem komplexen Zusammenspiel unterschiedlicher neuronaler Systeme, etwa der visuellen Wahrnehmung, des mündlichen Sprachausdrucks, der Lautverarbeitung, des Lernens oder des Gedächtnisses. Menschen mit Lesestörung verfügen dabei regelmäßig über ungewöhnliche (Unter-)Aktivierungen bestimmter Hirnregionen beziehungsweise kortikaler Netzwerke.
Bei lesegestörten Personen konnten wiederholt typische Aktivierungen in einem umfassenden linkshemisphärischen Sprachnetzwerk, zu dem etwa der linke fusiforme Gyrus sowie der
linkshemisphärische Pars opercularis, eine Hirnregion im posterioren Teil des Broca-Areals, gehört, festgestellt werden (Demonet, Taylor, & Chaix,
2004; Richlan, Kronbichler, & Wimmer,
2009). Eine Unteraktivierung findet sich hingegen regelmäßig zum einen okzipito-temporal im posterioren fusiformen Gyrus, dem sogenannten
visuelle Wortformareal für die Ganzworterkennung − sowohl beim Wort- als auch beim Pseudowortlesen; zum anderen erweist sich linkshemisphärisch temporoparietal eine perisylvische Region betroffen, die für das phonologische Prozessieren und die Graphem-Phonem-Korrespondenz verantwortlich zu sein scheint. Dies korrespondiert mit der Annahme eines grundlegenden phonologischen Defizits (Hatcher, Hulme, & Ellis,
1994; Snowling,
2000). Die Repräsentation gesprochener Sprache im Gehirn erweist sich hierbei als gestört, wovon sowohl die Speicherung als auch der Abruf von Sprachlauten betroffen ist. Beide Regionen erweisen sich somit als wesentlich für die angenommenen Kerndefizite in der phonologischen Bewusstheit und im phonologischen Rekodieren.
Des Weiteren kommt es regelmäßig zu einer abweichenden Aktivierung des linken Gyrus frontalis inferior bei einer strukturellen Verminderung der Substantia grisea (Raschle, Chang, & Gaab,
2011). Veränderungen in der Substantia alba wiederum konnten in linken tempoparietalen Regionen und im linken Gyrus inferior frontalis nachgewiesen werden (Rimrodt, Peterson, Denckla, Kaufmann, & Cutting,
2010).
Diese Ergebnisse sprechen für eine universelle, genetisch determinierte, neurobiologische und entsprechend neurokognitive Verursachung der Lese- und Rechtschreibstörung, auch wenn sich kulturspezifische Manifestationen der Störung zeigen (Peterson & Pennington,
2015).
Diagnostik der Lese- und Rechtschreibstörung
Grundsätzlich ist bei der Verwendung verfügbarer Kriterien und Leitlinien zwischen den einerseits explizit für die Forschung (WHO,
1993) und andererseits für die klinische Praxis (WHO,
1992; DGKJP et al.,
2007) konzipierten Vorgehensweisen zu unterscheiden. Die amtliche Ausgabe der ICD-10-GM enthält als bloßes Klassifikationssystem selbst keine diagnostischen Kriterien.
Die
Diagnostik der Lese- und Rechtschreibstörung sowie der isolierten Lese- (
DSM-5, ICD-11) beziehungsweise der isolierten Rechtschreibstörung bezieht im Sinne einer
Ausschlussdiagnostik neben einer Untersuchung der entsprechenden schulischen Fertigkeit auch körperliche (etwa Ausschluss einer okulären Lesestörung; DGKJP,
2015, S. 8 ff.), emotionale (etwa Examensangst, F40.2 ICD-10) und Verhaltensaspekte ein. Als ursächlich für die bestehenden Schwierigkeiten im Schriftspracherwerb müssen folgende Aspekte ausgeschlossen werden: eine unangemessene Beschulung oder fehlende Möglichkeit zu lernen,
Intelligenzminderung, erworbene Hirnschädigung (Unfall oder neurologische Erkrankung), sensorische Beeinträchtigungen wie Seh- (okuläre Lesestörung; DGKJP,
2015, S. 8 ff.) und
Hörstörungen, mangelndes Instruktionsverständnis oder etwaige psychosoziale Widrigkeiten (Motivation, Emotion wie Examensangst oder Anpassungsstörung). Etwaige neurologische Störungen mit übereinstimmender Symptomatik müssen gesondert kodiert werden (WHO,
1992, S. 191−192).
Die
Diagnostik der Lese- und Rechtschreibstörung (respektive isolierte Lese- oder isolierte Rechtschreibstörung) bezieht sich auf deren Wesen als erwartungswidrige Minderleistung. Dabei erweist sich die Lese- und/oder Rechtschreibleistung zum einen als diskrepant von der Leistung, die aufgrund des chronologischen Alters (Entwicklungsaspekt) oder der Klassenstufe (Beschulung) eigentlich zu erwarten wäre. Diese sozialrelativierende Abweichung (soziale Bezugsnorm) wird in
Standardabweichungen (
standard deviation,
SD) gemessen und mit dem Mittelwert (T-Wert = 50) der Eichstichprobe eines alters- oder klassenstufennormierten Lese- und Rechtschreibdiagnostikums in Beziehung gesetzt. Hierbei handelt es sich um die sogenannte
Bezugsgruppendiskrepanz.
Zum anderen erweist sich die Lese- und/oder Rechtschreibleistung als diskrepant von der Leistung, die aufgrund der individuellen Intelligenz einer Person eigentlich zu erwarten wäre. Diese intraindividuelle Abweichung (ipsative Bezugsnorm) wird ebenfalls in
SD gemessen als Diskrepanz zwischen Lese- und Rechtschreibleistung (T-Wert) und dem Intelligenzquotienten (IQ). Hierbei handelt es sich um die sogenannte IQ-Diskrepanz. Eine
Intelligenzminderung (geistige Behinderung) sollte in jedem Falle als ursächlich für die Minderleistung ausgeschlossen werden. Die Intelligenz wird erfasst anhand von Intelligenzdiagnostika, „die dem betreffenden kulturellen Hintergrund und Schulsystem angemessen sind“ (Remschmidt, Schmidt, & Poustka,
2017, S. 354). Das häufigste Ausschlusskriterium für die Diagnose Lese- und Rechtschreibstörung besteht gemäß
Forschungskriterien nach ICD-10 (Dilling, Mombour, Schmidt, & Schulte-Markwort,
2016, S. 189) in einem nonverbalen IQ unter 70 in einem standardisierten Test. Die alleinige Verwendung kulturrelativierender Diagnostika mit ausschließlich visuell-figuralem Stimulusmaterial empfiehlt sich jedoch keinesfalls, da bei Menschen mit UESF regelmäßig neben der Sprache auch die visuell-räumlichen Fertigkeiten betroffen sind (DIMDI,
2018a; für
aptitude-achievement consistency Tischler & Tischler,
2015). Ein nonverbaler IQ (anstelle eines Gesamt-IQ) unter 70 ist nach den maßgebenden
diagnostic criteria der WHO (
1993, S. 176 ff.) zur ICD-10 als Ausschlusskriterium nicht vorgesehen.
1Erreichen beide Diskrepanzen eine bestimmte Größe, gilt das
Doppelte Diskrepanzkriterium als erfüllt. Diese Vorgehensweise steht in Zusammenhang mit dem Legastheniekonzept Linders (
1951). Es herrscht aktuell jedoch keine Einigkeit über die Größe und die Sinnhaftigkeit der Anwendung beider Diskrepanzen. Insbesondere die Anwendung des IQ-Diskrepanzkriteriums muss als disputabel gelten (Tischler,
2019; Wyschkon et al.,
2017), da für die gesellschaftlich-kulturelle Teilhabe (
participation gemäß der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit − ICF; Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Intervention [DIMDI],
2018b) die Abweichung vom Leistungsniveau der Bezugsgruppe entscheidend ist, nicht jedoch eine ipsative Leistungsheterogenität.
Des Weiteren scheinen keine wesentlichen Unterschiede zwischen Minderleistern mit oder ohne erfülltem IQ-Diskrepanzkriterium zu bestehen (Jiménez González & Garcia Espínel,
1999), die Datenlage erweist sich zumindest als uneindeutig (DGKJP,
2015, S. 25 ff.). Dennoch muss zum jetzigen Zeitpunkt davon ausgegangen werden, dass die Unterteilung in Minderleister mit und ohne IQ-Diskrepanz, d. h. bezugsgruppen- vs. IQ-diskrepante Leistungsdefizite, eine Verallgemeinerung von Untersuchungsergebnissen auch mit Bezug auf Behandlungserfolg im Sinne externer
Validität nicht zulässt (Jeminez, Siegel, O’Shanahan, & Ford,
2009). Das
DSM-5 sieht demnach kein IQ-Diskrepanzkriterium mehr vor. Eine Intelligenzdiagnostik erweist sich demnach als für eine Diagnosestellung nicht notwendig, jedoch als sinnvoll für eine Therapieplanung (Modifikationsdiagnostik; Pawlik,
1976). Dies hat Auswirkungen insbesondere für Schülerinnen und Schüler mit niedrigerem IQ, die das IQ-Diskrepanzkriterium nicht erfüllen, denn sie profitieren von (vormals aufgrund fehlender Diagnose womöglich verwehrter) Intervention, wie es auch Schülerinnen und Schüler mit höherem IQ tun.
Die Verwendung des IQ-Diskrepanzkriteriums kann für die Identifikation von genetischen, kognitiven Ursachen für die erwartungswidrige Minderleistung im Lesen nutzbar gemacht werden, da die Bezugsgruppendiskrepanz allein eine solche spezifische, genetisch verursachte Beeinträchtigung in der Dekodierungsleistung nicht identifizieren kann. Anders ausgedrückt tritt eine genetische Komponente der LRS erst bei höherer Intelligenz in Erscheinung (Wadsworth, Olson, & DeFries,
2010). Dies wird gestützt durch Untersuchungsergebnisse zur Beziehung von LRS und sozioökonomischem Status, der positiv mit dem IQ korreliert. Dies bedeutet aufgrund der gegebenen Korrelation von Intelligenz und Schriftspracherwerb allerdings auch, dass eine Diagnose unter Einbezug der Bezugsgruppendiskrepanz umso unwahrscheinlicher wird, je höher die Intelligenz ausfällt. Hier besteht grundlegende Uneinigkeit über das Wesen der Lese- und Rechtschreibstörung: Handelt es sich um eine intraindividuell begründete Minderleistung aufgrund diskrepanter Leistung in unterschiedlichen Informationsverarbeitungsprozessen oder manifestiert sich die Störung interindividuell als beeinträchtigte kulturelle Teilhabe aufgrund eingeschränkter Kommunikationsmöglichkeit?
Die besonders restriktiven und spezifischen Forschungskriterien nach ICD-10 (Dilling et al.,
2016, S. 189; Freyberger, Dittmann, Stieglitz, & Dilling,
1990), die selbst nicht zur amtlichen ICD-10-GM (
German modification) gehören, erweisen sich als für die klinische Praxis ungeeignet. Sie beinhalten die Verwendung sowohl des Bezugsgruppen- (chronologisches Alter) als auch des IQ-Diskrepanzkriteriums mit einer Diskrepanz von mindestens zwei
SD. Die Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) schlägt in ihren klinisch-diagnostischen Leitlinien regelmäßig weniger strikte Kriterien vor.
In der aktuellen S3-Leitlinie zur Lese- und Rechtschreibstörung (DGKJP
2015) kommt die kontroverse Diskussion um die Sinnhaftigkeit der Diskrepanzkriterien zum Ausdruck. Neben einer grundsätzlichen Diskrepanz von 1,5
SD besteht unter Berücksichtigung von Sondervoten anderer Fachgesellschaften die Möglichkeit, eine Diskrepanzbestimmung anhand klassen- und/oder altersgruppennormierter Verfahren sowie anhand der Bezugsgruppen- oder der IQ-Diskrepanz vorzunehmen. Bei alleiniger Verwendung des IQ-Diskrepanzkriteriums ist eine Bezugsgruppendiskrepanz von lediglich einer
SD impliziert.
Bei alleiniger Berücksichtigung der Bezugsgruppendiskrepanz − „i.e. not taking IQ into account“ (Remschmidt et al.,
2017, S. 358; WHO,
1993, S. 176) −, wie es in den
clinical descriptions and diagnostic guidelines der WHO (
1992, S. 190−191) zusätzlich vorgesehen ist, spricht man von einer Lese- beziehungsweise Rechtschreib
schwäche (reading
backwardness).
Grundsätzlich lässt sich bei niedrigem IQ eine hohe IQ-Diskrepanz messtechnisch nicht mehr erreichen (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie [DGKJP], Bundesarbeitsgemeinschaft leitender Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, & Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie,
2003, S. 212), da entsprechende Schulleistungsdiagnostika unterhalb eines T-Wertes von beispielsweise 30 (≙ Prozentrang 2,28) kaum mehr sinnvoll differenzieren. Weiters geht die Bestimmung der IQ-Diskrepanz bei festem Diskrepanzkriterium (Subtraktionsmethode) von einer Korrelation zwischen Intelligenz und Rechenleistung
r = 1 aus − unverändert über alle Intelligenzbereiche hinweg. Dies erweist sich mit Bezug auf statistische Regressionseffekte (
Regression zur Mitte; Zwingmann & Wirtz,
2005; Tischler,
2019) als eindeutig falsch, weshalb „Diagnosen auf der Grundlage von Subtraktionen des Leistungsalters vom Intelligenzalter ... zwangsläufig erheblich irreführend“ (Remschmidt et al.,
2017, S. 354) sind. Prinzipiell sollte daher − unter Verwendung von T-Wert-Bändern (Berücksichtigung von Messfehlern;
Konfidenzintervall) − die zur Diagnosestellung einbezogene IQ-Diskrepanz quasi sinken, je niedriger der IQ ausfällt.
Das
DSM-5 sieht ein Bezugsgruppendiskrepanzkriterium von 1,5
Standardabweichungen vor, betont die Beliebigkeit bei der Festlegung spezifischer Diskrepanzen („to a large extent arbitrary“; APA,
2013, S. 69) sowie die Bedeutung und Notwendigkeit klinischer Urteilsbildung und Interpretation von Testwerten. Zudem wird die Benutzung nicht nur bezugsgruppenorientierter, sondern auch kriterienorientierter (Glaser,
1963; Hammock,
1960) Schulleistungstests angeführt.
Es werden vier zur Diagnosestellung erforderliche Kriterien genannt. Dies sind
a)
persistierende Lernschwierigkeiten,
b)
mit Beginn der formalen Beschulung und/oder in den ersten Schuljahren,
c)
eine für das Alter eindeutig unterdurchschnittliche Leistung sowie
d)
die eindeutige Begrenzung der Störung auf einen spezifischen Bereich (im Gegensatz etwa zu
Intelligenzminderung oder globaler Entwicklungsverzögerung).
Eine qualitative Ausdifferenzierung − statt bloß quantitativer Berücksichtigung − der IQ-Diskrepanz zur Identifikation einer
Rechenstörung kann anhand CHC-theoretisch fundierter (Flanagan & Dixon,
2013; Renner & Mickley,
2015) Intelligenzdiagnostik erfolgen. Subtests (eines komplexen Intelligenzdiagnostikums), die lese- und/oder rechtschreibbezogene Informationsverarbeitungsprozesse (
aptitudes) beanspruchen, fallen demnach deutlich schlechter aus, als Subtests, die hiervon unabhängige Funktionen (
abilities) ansprechen. Das resultierende heterogene Intelligenzprofil beinhaltet somit eine sogenannte
ability-achievement discrepancy bei gleichzeitiger
aptitude-achievement consistency (Flanagan, Alfonso, & Mascolo,
2011). Diese Vorgehensweise bietet bereits Anhaltspunkte für die Ursachen der Minderleistung.
Behandlung der Lese- und Rechtschreibstörung
Gemäß der dreigliedrigen, hereditär-biologischen, kognitiven und symptomatologischen Konzeptualisierung der Lese- und Rechtschreibstörung erstrecken sich Interventionen grundsätzlich auf Kognitionen im Sinne von Vorläuferfähigkeiten für den Schriftspracherwerb oder auf die vorherrschenden Symptome.
Entsprechend den bestehenden Symptomen sind Leseflüssigkeits- und Leseverständnistrainings verfügbar; mit Bezug auf die dem Schriftspracherwerb zugrunde liegende Funktionen erweisen sich insbesondere Trainings zum phonologischen Prozessieren (
phonics instruction) als weit verbreitet. Im Gegensatz zu visuellen oder auditiven Wahrnehmungstrainings konnte eine Wirksamkeit bisher allein für Lesetrainings auf Phonem- und Silbenbasis bestätigt werden, die sich auf die Verbindung zwischen Phonem und Graphem konzentrieren und sich auf die Strukturierung der Schriftsprache beziehen (etwa Segmentieren in Phoneme, Morpheme, Silben; DGKJP,
2015; Ehri et al.,
2001; Galuschka, Ise, Krick, & Schulte-Körne,
2014). Verbesserungen werden hier insbesondere im Lesen erzielt, in geringerer Ausprägung gilt dies jedoch auch für das Schreiben. Ganzwortlesetrainings erweisen sich als weniger bis nicht effektiv (DGKJP,
2015). Grundsätzlich von Trainings zur bloßen Lese- oder Rechtschreibfertigkeit zu unterscheiden, sind Trainings, die Lese- oder Schreibstrategien für höhere Schulklassen beinhalten (Graham et al.,
2017; Koster, Tribushinina, de Jong, & van den Bergh,
2015).
Trainings, die allein die phonologische Bewusstheit ansprechen, also keine Übungen zum tatsächlichen Lesen beinhalten, konnten bisher nicht übereinstimmend als effektiv für eine Verbesserung der Lese- und Rechtschreibleistung bestätigt werden (vgl. aber National Institute of Child Health and Human Development,
2000).
Zur Verbesserung der Rechtschreibfertigkeiten empfehlen sich Interventionen zum Aufbau des orthografischen und morphologischen Regelwissens sowie zum Memorieren von Graphemfolgen (Berninger et al.,
2008; DGKJP,
2015; Ise & Schulte-Körne,
2010).
Unabhängig von den geeigneten spezifischen Interventionsformen bleiben unspezifische Therapieansätze wie Attributionstraining, Verstärkung, direkte Instruktion etc. (Lauth, Grünke, & Brunstein,
2014) sinnvoll und erforderlich, wenn zunächst Voraussetzungen für den Erwerb der Lese- und Rechtschreibfertigkeiten geschaffen werden müssen − unabhängig davon, ob eine Lese- und Rechtschreibstörung vorherrschend ist oder nicht. Dies bezieht sich etwa auf die vorherige oder parallele Behandlung etwaiger Aufmerksamkeits- und Gedächtnisdefizite oder emotionaler und Verhaltensauffälligkeiten.
