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Handbuch Klinische Psychologie
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Publiziert am: 05.12.2019 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Muskeldysmorphie

Verfasst von: Manuel Waldorf, Martin Cordes, Christoph Taube, Janine Trunk und Silja Vocks
Muskeldysmorphie, eine Form der körperdysmorphen Störung, kann als pathologische Form des Muskulositätsstrebens verstanden werden. Sie ist gekennzeichnet durch eine ausgeprägte Unzufriedenheit mit Quantität und Qualität der sichtbaren Muskulatur, verbunden mit Einschränkungen in Rollenfunktionen durch rigides und zeitintensives Training sowie restriktives Ernährungsverhalten. Hierdurch ergeben sich symptomatische Parallelen zur Anorexia nervosa. Wie bei letzterer scheint ein säkularer Trend in Richtung einer zunehmenden medialen Darstellung von Idealkörpern im Zusammenspiel mit individueller Vulnerabilität ätiologisch relevant zu sein. Präventionsprogramme und therapeutische Interventionen sollten eine kritische Reflexion bestehender Muskulositätsideale und ihrer Assoziation mit Maskulinität beinhalten.

Einleitung: Die „Verkörperung“ von Männlichkeit

Wann ist ein Mann ein Mann“ (Grönemeyer, 1984)? Die Antwort auf die Frage nach dem vorherrschenden Konzept von Männlichkeit in der westlich geprägten Kultur hat gegen Ende des 20. Jahrhunderts einen deutlichen Wandel erfahren. Cineastisch interessierte Lesende mögen sich zur Veranschaulichung kurz an bekannte Darsteller des Actionfilms vor 1980 erinnern: Yul Brynner in Die glorreichen Sieben (1960) etwa, Steve McQueen in Bullitt (1968) oder Clint Eastwood in Dirty Harry (1971), um nur einige zu nennen. Abgesehen von der Ausübung instrumenteller Aggression erscheint Männlichkeit hier überwiegend durch innere Eigenschaften wie Wertorientierung oder „Coolness“ bestimmt gewesen zu sein. Dies änderte sich deutlich, als eine neue Generation sogenannter „Hardbody“-Darsteller Erfolge feierte, deren Protagonisten (Arnold Schwarzenegger: z. B. Terminator, 1984; Sylvester Stallone: z. B. Rambo, 1982) einen Grad an Muskulosität salonfähig machten, der zuvor höchstens in der Nische des sogenannten Sandalenfilms gesehen worden war (z. B. in Die unglaublichen Abenteuer des Herkules mit Steve Reeves, 1958). Eine Analyse von Actionfilmen zwischen 1980 und 2006 zeigte außerdem, dass muskulöse Männer als romantisch und sexuell erfolgreicher dargestellt wurden als weniger muskulöse (Morrison & Halton, 2009, S. 57–74). Zugleich wurden Männerkörper im Film während der 1980er-Jahre in einer Weise zum Objekt der Betrachtung gemacht (z. B. durch Nacktheit und Nahaufnahmen), wie dies zuvor nur Frauenkörpern widerfahren war (Ayers, 2008, S. 41–67). Eine überdurchschnittlich entwickelte, sichtbare Muskulatur wurde so zur Verkörperung von Erfolg und Maskulinität (Mishkind, Rodin, Silberstein, & Striegel-Moore, 1986, S. 545–562). Ein Blick auf die Darsteller des gegenwärtig so erfolgreichen Superheldenkinos (z. B. Avengers-Filme) lassen trotz des Niedergangs des Hardbody-Genres Zweifel aufkommen, dass sich dieser Trend abgeschwächt hat – auch wenn aktuelle Inhaltsanalysen in diesem Bereich fehlen, scheint definierte Muskulosität im Actionkino heute eher der Normalfall zu sein (vgl. Ricciardelli, Clow, & White, 2010, S. 64–78).
Über diese eher anekdotischen Hinweise hinaus untermauern viele Studien eine Veränderung der Art und Rolle dargestellter Männerkörper. So nahm die Häufigkeit von Fotos leicht bekleideter Männer in Zeitschriften während der 1980er-Jahre deutlich zu (Pope Jr., Olivardia, Borowiecki, & Cohane, 2001, S. 189–192). Die fotografierten Modelle wurden muskulöser bei sinkendem Körperfettanteil (Labre, 2005, S. 187–200; Leit, Pope Jr., & Gray, 2001, S. 90–93) und sogar Spielzeug-Actionfiguren wurden hypermuskulös (Pope Jr., Olivardia, Gruber, & Borowiecki, 1999, S. 65–72). Im Fernsehen „kämpfen“ bis heute WWE-Wrestler für ein überwiegend männliches Publikum, die üblicherweise 110 bis 130 kg auf die Waage bringen (Soulliere & Blair, 2006, S. 268–286).
Über die Ursachen dieser „Muskularisierung“ popkultureller Produkte kann nur spekuliert werden. Hier werden im Wesentlichen drei Faktoren diskutiert: Ein erster Erklärungsansatz sieht die Ursache im politischen und ökonomischen Kontext der 1970er-Jahre. Die USA kamen 1973 aus dem verlorenen Vietnamkrieg, 1979 begann die sowjetische Intervention in Afghanistan. Zusätzlich verdüsterte sich die wirtschaftliche Situation der westlichen Industrieländer bzw. ihrer Verbraucher (Stagflation, Ölpreisschock). Die Verknüpfung von Maskulinität mit Muskulosität und Aggression wäre aus dieser Sicht eine Art nationale Traumabewältigung (Jeffords, 1993, S. 245–262; Mishkind et al., 1986, S. 545–562). Eine unterhaltsame Darstellung dieser Ansicht bietet der Film Bigger, Stronger, Faster (Bell, Buono, Czarnecki, Engfehr, & Rawady, 2008).
In die gleiche Richtung geht ein zweiter Erklärungsansatz, der als „Compensatory Masculinity“-, „Threatened Masculinity“- und „Precarious Manhood“-Hypothese bezeichnet worden ist (Babl, 1979, S. 252–257; Mills & D’Alfonso, 2007, S. 505–518; Vandello, Bosson, Cohen, Burnaford, & Weaver, 2008, S. 1325–1339). Die Grundidee ist, dass Männer auf Bedrohungen ihrer männlichen Geschlechtsrolle mit einer Akzentuierung stereotyp maskuliner Verhaltensweisen oder Eigenschaften – etwa mit verstärkter Aggressivität oder einer Betonung körperlicher Stärke – reagieren. Hierfür existieren vereinzelte empirische Belege (z. B. Frederick et al., 2017, S. 156–165; Vandello & Bosson, 2013, S. 101–113). Aus dieser Perspektive wird der emanzipatorische Abbau der traditionellen Geschlechterrollen in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts (mit dem Mann als Hauptversorger der Familie) als eine Bedrohung der Männlichkeit interpretiert, derer sich Männer erwehren, indem sie einen Grad an Muskulatur und Kraft anstreben, der von Frauen aufgrund des niedrigeren Testosteronspiegels im Mittel nicht erreicht werden kann (Janssen, Heymsfield, Wang, & Ross, 2000, S. 81–88; Lassek & Gaulin, 2009, S. 322–328). Tatsächlich finden sich positive Zusammenhänge zwischen dem Streben nach Muskulosität und konservativen Einstellungen bezüglich der männlichen Geschlechtsrolle (z. B. Saucier, O’Dea, & Stratmoen, 2018, S. 547–559; Steinfeldt, Gilchrist, Halterman, Gomory, & Steinfeldt, 2011, S. 324–338; Swami et al., 2013, S. 653–656). Darüber hinaus fanden jeweils zwei Studien negative Zusammenhänge zwischen Neurotizismus und Körperkraft sowie positive zwischen Neurotizismus und Muskulositätsstreben, was eine gewisse psychische Kompensationsfunktion von Muskulatur zumindest plausibel erscheinen lässt (Benford & Swami, 2014, S. 454–457; Davis, Karvinen, & McCreary, 2005, S. 349–359; Fink, Weege, Pham, & Shackelford, 2016, S. 175–177; Tolea et al., 2012, S. 264–270).
Und drittens muss die im betrachteten Zeitraum gestiegene Verbreitung und Verfügbarkeit anabol-androgener Steroide in Rechnung gestellt werden (AAS; d. h. Verwandte des Geschlechtshormons Testosteron, die oral bzw. intramuskulär verabreicht werden). Obwohl synthetische AAS in unphysiologisch hohen Dosen bereits seit den 1950er-Jahren zunächst im Leistungssport (v. a. Gewichtheben) und wenig später im kompetitiven Bodybuilding eingesetzt wurden, verbreiteten sie sich erst in den 1980er- und 1990er-Jahren im Hobbytraining (Kanayama & Pope, 2018, S. 4–13). Im Zusammenwirken mit Muskeltraining erleichtern und beschleunigen AAS deutlich den Aufbau von Muskulatur und Kraft (Hartgens & Kuipers, 2004, S. 513–554) und ermöglichen ein anderweitig kaum erreichbares Ausmaß fettfreier Körpermasse (Kouri, Pope Jr., Katz, & Oliva, 1995, S. 223–228). Viele Anwender berichten entsprechend, AAS hätten ihnen geholfen, ihr Körperideal zu erreichen (Wright, Grogan, & Hunter, 2000, S. 566–571). Die Schattenseite sind unerwünschte körperliche und psychische Wirkungen (z. B. Akne, Leberschäden, Herzerkrankungen, Aggressivität; Frati, Busardò, Cipolloni, De Dominicis, & Fineschi, 2015, S. 146–159). Obwohl sich die Erforschung der AAS-Verwendung aufgrund der potenziellen Illegalität (gemäß Arzneimittel- oder Anti-Doping-Gesetz) schwierig gestaltet, kommen verschiedene Umfragen zu dem Ergebnis, dass bis zu 5 % der männlichen Bevölkerung AAS verwendet. Unter Bodybuildern, Lesern von Bodybuilding-Magazinen und allgemein in Fitnessstudio-Stichproben liegt die Prävalenz deutlich höher, obwohl die Rücklaufquoten in Umfragen niedrig ausfallen (Sjöqvist, Garle, & Rane, 2008, S. 1872–1882; Tricker, O’Neill, & Cook, 1989, S. 313–325; Wright et al., 2000, S. 566–571). Der Erwerb von AAS sowie der Bezug von Anleitungen ist über das Internet überdies denkbar einfach geworden (McBride, Carson, & Coward, 2018, S. 1352–1357). Entsprechend hat sich die Zahl der Zollermittlungen in den letzten Jahren vervielfacht (Grieß, 2015). Auch wenn dies nicht lückenlos empirisch belegbar ist, dürften AAS somit ihren Beitrag zur Ubiquität muskulöser Männerkörper in Filmen und sozialen Medien (Underwood, 2017, S. 78–85) beigetragen haben.
Dieser Trend scheint nicht spurlos am männlichen Körperideal vorübergegangen zu sein: Bittet man Männer, ihren tatsächlichen und ihren idealen Körper auf Figurskalen auszuwählen, so zeigt sich, dass sie Idealkörper wählen, die mehrere Kilogramm reine Muskelmasse mehr aufweisen als sie selbst, dabei aber einen geringeren Körperfettanteil (z. B. Olivardia, Pope Jr., Borowiecki III, & Cohane, 2004, S. 112–120). Fragt man normalgewichtige, trainierende Männer nach ihrem Idealgewicht, so erhält man das gleiche Resultat (ca. +4 kg bei Waldorf, Cordes, Vocks, & McCreary, 2014, S. 140–152). Allerdings wünschen sich die meisten Männer einen athletisch-muskulösen Körper und weniger einen hypermuskulösen Bodybuilder-Körper (Ridgeway & Tylka, 2005, S. 209–220). Bilder von Bodybuildern des sogenannten „Silbernen Zeitalters“ der 1940er- und 1950er-Jahre (z. B. Vince Gironda, Steve Reeves) vermitteln einen guten Eindruck dieses Ideals.
Es lässt sich also eine gewachsene Präsenz muskulöser Männerkörper in Kulturprodukten seit 1980 konstatieren. Dieser Trend kann sowohl historisch-soziokulturell als auch psychologisch (im Sinne einer Kompensationshypothese) und technologisch-ökonomisch (durch die gestiegene Verfügbarkeit und Applikation von AAS) erklärt werden. Der männliche Idealkörper weist eine große Muskelmasse bei geringem Körperfettanteil auf. Vor diesem Hintergrund soll im Folgenden betrachtet werden, wie es um die Körperzufriedenheit von Männern in Bezug auf ihre Muskulatur bestellt ist.

Muskulaturbezogene Körperzufriedenheit bei Männern

Zweifellos trainieren Männer (und Frauen) ihre Muskulatur häufiger als vor dem oben diskutierten Zeitraum: So hat sich die Anzahl der Fitnessstudios in Deutschland allein zwischen 1980 und 2000 versechsfacht (Müller-Platz, Boos, & Müller, 2006), ein Trend, der sich bis heute fortsetzt (Deutscher Sportstudio-Verband & Deloitte, 2019). Weit weniger eindeutig sieht die Empirie zu Muskelzufriedenheit aus, deren Erforschung erst seit der Jahrtausendwende Fahrt aufgenommen hat (v. a. mit der einflussreichen Arbeit von McCreary & Sasse, 2000, S. 297–304; zuvor finden sich nur vereinzelte Publikationen zum Körperideal: Mishkind et al., 1986, S. 545–562; Salusso-Deonier, Markee, & Pedersen, 1993, S. 1155–1167). Ob die Muskulaturzufriedenheit von Männern also vor einigen Jahrzehnten tatsächlich höher ausfiel als heute, lässt sich nicht beantworten, da die Beobachtungszeiträume zu kurz sind. In der bislang einzigen Metaanalyse an längsschnittlichen Daten zum Muskulositätsstreben (d. h. Wunsch nach größerer Muskelmasse und entsprechendes Verhalten: McCreary & Sasse, 2000, S. 297–304) konnte nur der Zeitraum seit der Jahrtausendwende betrachtet werden. Zwar fiel das Muskulositätsstreben der überwiegend jungen Männer mit großem Effekt (d = 1,72) höher aus als das der Frauen, stieg allerdings nicht signifikant an (Karazsia, Murnen, & Tylka, 2017, S. 293–320). Es muss also offenbleiben, ob sich Muskulositätsstreben von Männern nach 2000 auf einem erhöhten Niveau stabilisiert hat.
Betrachtet man die Ergebnisse großer Umfragen, so findet man dennoch einen nicht zu vernachlässigenden Anteil muskulaturunzufriedener Männer: So fanden Fallon, Harris und Johnson (2014, S. 151–158) in einer Onlineumfrage unter 647 Männern heraus, dass ca. 23 % unzufrieden mit ihrer Muskulatur waren (und 3 % sehr unzufrieden). In einer noch größeren Gesamtstichprobe von 116.356 Männern gaben 19 % Prozent der heterosexuellen und 33 % der homosexuellen, normalgewichtigen Männer an, unzufrieden mit ihrer Muskulatur zu sein. Da in großen Umfragen häufig globale Ein-Item-Messungen erfolgen, lässt sich der Fokus der Unzufriedenheit (d. h. Masse, Form und/oder Sichtbarkeit [„Definition“] der Skelettmuskulatur; spezifische Körperbereiche) nicht weiter eingrenzen. Es ist allerdings aus kleineren, z. T. qualitativen Arbeiten bekannt, dass Männer (zusätzlich zu ihrem Bauch) Bereiche des Oberkörpers mit „maskuliner“, Körperkraft signalisierender Muskulatur, d. h. Brust, Oberarme und Schultern, wichtig finden (McNeill & Firman, 2014, S. 136–143; Ridgeway & Tylka, 2005, S. 209–220). Interessanterweise scheinen nicht-adipöse Männer ein ambivalentes Verhältnis zum Körpergewicht zu haben, da in ihm Körperfettanteil (hohes Gewicht = negative Valenz) und Muskelmasse (hohes Gewicht = positive Valenz) konfundiert sind. Einerseits bezeichnen auch normalgewichtige Männer ihren Bauch häufig als „Problemzone“ (Cordes, Vocks, Düsing, Bauer, & Waldorf, 2016, S. 243–254). Andererseits wiesen in einer Onlineumfrage unter 52.677 heterosexuellen Erwachsenen die Männer durchgängig positivere Attraktivitätsselbsteinschätzungen auf als Frauen derselben Gewichtsklasse – außer in den Gruppen mit einem BMI unter 22, in denen es entweder keine Unterschiede gab oder sich die Frauen sogar positiver einschätzten (Frederick, Peplau, & Lever, 2006, S. 413–419). Fast 40 % der schlanken, nicht untergewichtigen Männer hielten sich entsprechend für „zu dünn“ (Frauen: 2 %).
Etwa ein Fünftel bis ein Drittel der Männer berichtet, unzufrieden mit ihrer Muskulatur zu sein, allerdings scheint das mittlere Ausmaß an Muskulositätsstreben seit dem Jahr 2000 stabil geblieben zu sein. Es gibt eine kleine Gruppe sehr muskulaturunzufriedener Männer. Im Folgenden soll auf das Störungsbild der Muskeldysmorphie als pathologisch übersteigerte Form einer entsprechenden Unzufriedenheit eingegangen werden.

Muskeldysmorphie

„In my mind I know I am bigger than most of the guys on the street but I still feel inadequate.“ (Mosley, 2009, S. 195)

Phänomenologie und Symptomatik der Muskeldysmorphie

Seit Einführung des DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage; American Psychiatric Association, 2013) besteht die Möglichkeit, Muskeldysmorphie (MD) – eine Körperbildstörung, von der insbesondere Männer betroffen sind – als einen Subtyp der körperdysmorphen Störung (KDS) zu diagnostizieren. Während Betroffene einer klassischen KDS vor allem unter der Befürchtung leiden, dass bestimmte Aspekte ihrer äußeren Erscheinung, hauptsächlich im Kopf- und Gesichtsbereich (z. B. Haut, Haare, Nase, Lippen), mängelbehaftet oder entstellt seien (Phillips, McElroy, Keck Jr., Pope Jr., & Hudson, 1993, S. 302–308), liegt der Fokus der Körperunzufriedenheit bei MD auf der Muskulatur, die in Quantität (d. h. Muskelmasse) und Qualität (d. h. Definition, Proportionen) als insuffizient erlebt wird (Pope, Katz, & Hudson, 1993, S. 406–409). Die MD stellt somit die pathologische Form eines exzessiven Muskulositätsstrebens dar (Murray et al., 2017, S. 1–11), bei der sich Betroffene als zu schmächtig erleben, obwohl sie häufig überdurchschnittlich muskulös sind (Olivardia, Pope Jr., & Hudson, 2000, S. 1291–1296), was mit massiver Körperunzufriedenheit und entsprechendem Leidensdruck einhergeht. So berichteten Pope et al. (2005, S. 395–400) von einer geringeren Lebensqualität und einer stärkeren Suizidalität bei KDS-Patienten mit MD als bei KDS-Patienten mit anderen Foki.
Auf der Verhaltensebene äußert sich MD häufig in kompensatorischem exzessiven Muskelaufbautraining, der Einhaltung strikter und auf Muskelaufbau ausgerichteter Ernährungsregeln sowie gelegentlich in der Einnahme anabol-androgener Steroide mit potenziell schädlichen Folgen (s. o.). Da diese Praxis jedoch bei trainierenden Männern mit hohem Muskulositätsstreben allgemein verbreitet ist (z. B. Striegel et al., 2006, S. 11–19), ist sie wenig spezifisch für MD. Weitere behaviorale Manifestationen von MD sind ein ausgeprägtes körperbezogenes Kontrollverhalten (z. B. häufiges Betrachten im Spiegel, Wiegen, Vergleichen der eigenen Muskulatur mit anderen, Nachmessen mit einem Maßband) sowie Vermeidungsverhalten (z. B. Verbergen des Körpers durch weite Kleidung). Die letztgenannte Verhaltensweise (engl. physique protection) ist allerdings bei Männern uneindeutig: Sie kann dem Verbergen eines „schmächtigen“ Körpers dienen, allerdings wollen auch MD-Betroffene häufig Bauchfett kaschieren oder – angesichts der durchaus vorhandenen Bewusstheit überdurchschnittlicher Muskelmasse – im Alltag nicht als „freaky beasts“ (Giraldi, 2009, S. 88–103) wahrgenommen werden. Beim Training wird hingegen häufig enganliegende Kleidung zur Selbstmotivierung und Selbstkontrolle bevorzugt (Baghurst et al., 2014, S. 575–586). Die Einengung der Lebensführung auf den Muskelaufbau birgt schließlich das Risiko sozialer und beruflicher Probleme, da z. B. Termine aufgrund von Unvereinbarkeit mit dem Trainings- und Ernährungsplan nicht eingehalten werden.

Diagnostik bei der Muskeldysmorphie

Da es sich bei MD im DSM-5 um ein Spezifikationskriterium der KDS handelt, gelten die entsprechenden Kriterien (Falkai & Wittchen, 2015, S. 330–336), d. h. (A) die übermäßige Beschäftigung mit wahrgenommenen Defiziten (hier: der Muskulatur), (B) das Auftreten repetitiver Verhaltensweisen (z. B. Body Checking im Spiegel, rituelles Posieren: Walker, Anderson, & Hildebrandt, 2009, S. 164–170) und/oder mentaler Handlungen (z. B. soziale Vergleiche), (C) Leidensdruck und/oder Funktionsbeeinträchtigungen sowie (D) der Ausschluss einer Erklärung über Befürchtungen in Bezug auf Körperfett (d. h., es sollte auch um Masse und/oder Form der Muskulatur gehen, nicht lediglich um die durch Körperfett subjektiv zu geringe Sichtbarkeit der Muskulatur; vgl. jedoch Cafri, Blevins, & Thompson, 2006, S. 117–118). Da das B-Kriterium sehr unspezifisch sein kann – Spiegel-Checking kommt bei bis zu einem Drittel muskeltrainierender Männer häufig vor (Walker et al., 2009, S. 164–170) und Bodybuilding stellt per se eine repetitive Verhaltensweise dar – müssen Diagnostizierende hier Augenmaß walten lassen und die diagnostische Relevanz des C-Kriteriums beachten. Es ist in jedem Fall informativ, (a) populationstypische Trainingsfrequenzen zugrunde zu legen, um eindeutige Verhaltensexzesse zu erkennen (der Durchschnitt unausgelesener Trainingsstichproben liegt schon bei drei Einheiten pro Woche: Waldorf et al., 2014, S. 140–152) sowie (b) emotionale Konsequenzen der Unterlassung entsprechender B-Verhaltensweisen zu explorieren. Angemerkt sei schließlich, dass in der ICD-10 (Dilling, Mombour, Schmidt, & Schulte-Markwort, 2016) MD als eine Form der hypochondrischen Störung (F45.2) codiert, also den somatoformen Störungen zugerechnet wird. Dies wird sich in der kommenden ICD-11 ändern, in der die KDS als eigenständiger Bereich (6B21) dem Zwangsstörungsspektrum zugeordnet wird.
Neben dem Einsatz des Diagnostischen Interviews bei psychischen Störungen (DIPS Open Access; Margraf, Cwik, Suppiger, & Schneider, 2017) zur kategorialen Diagnose bzw. der KDS-Version der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (deutschsprachig von Stangier, Hungerbühler, Meyer, & Wolter, 2000, S. 876–884) zur dimensionalen Fremdbeurteilung der Symptomatik ist es empfehlenswert, MD-spezifische Ergänzungsfragen zu stellen, wie sie der Muscle Dysmorphia Symptom Questionnaire bereitstellt (Olivardia et al., 2000, S. 1291–1296). Zudem sollte zuvor eine gründliche Beschäftigung mit Forschungskriterien, Überblicksarbeiten und Kasuistiken erfolgen, um die spezifischen Verhaltensweisen und Erlebensinhalte MD-Betroffener kennenzulernen (z. B. Mosley, 2009, S. 191–198; Murray, Maguire, Russell, & Touyz, 2012, S. 68–73; Pope Jr., Gruber, Choi, Olivardia, & Phillips, 1997, S. 548–557; Tod, Edwards, & Cranswick, 2016, S. 179–188). Zur zusätzlichen Informationsgewinnung und zur Quantifikation der Symptomatik bieten sich störungsspezifische Fragebögen wie das Muscle Dysmorphic Disorder Inventory (MDDI: deutschsprachig von Zeeck et al., 2018, S. 1–13) oder das Muscle Dysmorphia Inventory (MDI; Rhea, Lantz, & Cornelius, 2004, S. 428–435; deutschsprachige Version: Waldorf, Vocks, Düsing, Bauer, & Cordes, 2019, S. 140–150, erhältlich über den Erstautor). Zu Screeningzwecken mit dem Ziel der Sensitivitätsmaximierung kann auch lediglich Muskulositätsstreben mit der Drive for Muscularity Scale (deutschsprachige Version: Waldorf et al., 2014, S. 140–152) und dazu globale Zufriedenheit mit dem eigenen Aussehen (z. B. mit der Subskala Appearance Evaluation des Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire – Appearance Scales, deutschsprachig von Vossbeck-Elsebusch et al., 2014, S. 191–200) erhoben werden. Ergänzend bietet sich die Nutzung eines KDS-Fragebogens an (z. B. Fragebogen körperdysmorpher Symptome: Buhlmann, Wilhelm, Glaesmer, Brähler, & Rief, 2009, S. 237–242; deutschsprachiger Dysmorphic Concerns Questionnaire: Stangier, Janich, Adam-Schwebe, Berger, & Wolter, 2003, S. 66–71). Die Exercise Dependence Scale (deutschsprachige Version von Müller et al., 2013, S. 213–219) kann zusätzlich nützliche Informationen im Hinblick auf MD-Kriterien liefern (v. a. die Subskalen Fortführen, Verringern anderer Aktivitäten, Zeit).

Epidemiologie, Verlauf und Komorbiditäten

Bisherige Studien zur Epidemiologie der MD sind methodisch verbesserungswürdig und nicht vergleichbar. Die Prävalenzschätzungen schwanken in Abhängigkeit von den angelegten Kriterien, der untersuchten Stichprobe (z. B. Studierende vs. Bodybuilder: Hitzeroth, Wessels, Zungu-Dirwayi, Oosthuizen, & Stein, 2001, S. 521–523) und den eingesetzten Methoden (strukturierte Interviews vs. Selbsteinschätzung auf verschiedenen Fragebögen mit arbiträren Trennwerten) derart stark (<1 bis über 50 %), dass sie praktisch bedeutungslos sind (Tod et al., 2016, S. 179–188). Tatsache ist, dass sich in der einschlägigen Literatur kein Hinweis auf eine relevante Inanspruchnahme professioneller Hilfe von Männern mit MD findet. Hier mag auch eine erhöhte Konformität mit der traditionellen Männerrolle eine Barriere darstellen (Seidler, Dawes, Rice, Oliffe, & Dhillon, 2016, S. 106–118). Dennoch gehen einige Autoren davon aus, dass es sich um eine äußerst seltene Störung handelt (Grieve, Truba, & Bowersox, 2009, S. 306–314; Murray et al., 2012, S. 193–200), vergleichbar am ehesten mit der Prävalenz der Anorexia nervosa unter Männern (0,3 % bei Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007, S. 348–358). Noch weniger erforscht wurde MD bei Frauen. Auch Frauen, die Muskeltraining betreiben, scheinen ein erhöhtes Risiko aufzuweisen (Hale, Diehl, Weaver, & Briggs, 2013, S. 244–248), speziell nach einer Vergewaltigung (Gruber & Pope Jr, 1999, S. 273–277).
Bezüglich des Verlaufs fanden Olivardia et al. (2000, S. 1291–1296) ein Erstmanifestationsalter von 19,4 Jahren. An psychiatrischen Komorbiditäten bzw. Vorerkrankungen wurden in kleinen Stichproben von Männern mit MD-Diagnosen vor allem Depressionen und Angststörungen (Cafri, Olivardia, & Thompson, 2008, S. 374–379; Olivardia et al., 2000, S. 1291–1296; Waldorf et al., 2019, S. 140–150), KDS mit anderen Foki (Hitzeroth et al., 2001, S. 521–523) sowie Essstörungen (Olivardia et al., 2000, S. 1291–1296; Pope et al., 1993, S. 406–409) gefunden. Neben der zur AN gewissermaßen spiegelbildlichen Manifestation der Störung hatte die auffällige Häufung von AN-Fällen in der Vorgeschichte Pope et al. (1993, S. 406–409) zu der ursprünglichen Bezeichnung „reverse anorexia“ bewogen. Auf die nosologische Frage, ob MD angesichts der Bedeutung muskulaturorientierten Essverhaltens (z. B. hochfrequentes Essen ohne Hungergefühl, restriktives Essen mit Abwiegen von Nahrungsmitteln und Überwachen der Nährstoffe; Murray, Griffiths, & Mond, 2016, S. 414–415; Murray, Rieger, et al., 2012, S. 193–200) und weiterer kognitiv-behavioraler Parallelen (z. B. exzessives Sporttreiben, Ganzkörperfokus, Perfektionismus und Anhedonie; Davis & Scott-Robertson, 2000, S. 33–46; Dryer, Farr, Hiramatsu, & Quinton, 2016, S. 174–182) nicht besser als Essstörung konzeptualisiert werden sollte, kann hier nicht vertieft eingegangen werden.

Ätiologie-Modelle der MD und Risikofaktoren

Es existieren nur wenige Modelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung muskulaturbezogener Körperunzufriedenheit und MD (Cafri et al., 2005, S. 215–239; Grieve, 2007, S. 63–80). Aufgrund der symptomatischen Parallelen zu den Essstörungen bzw. körperfettorientierter Unzufriedenheit wurden in den letzten Jahren pathopsychologische Modelle, die ursprünglich zur Erklärung körperfettbezogener Körperunzufriedenheit und Essstörungen bei Mädchen und Frauen entwickelt worden waren, auf muskulaturorientierte Unzufriedenheit bzw. MD übertragen (z. B. Tripartite Influence Model: Stratton, Donovan, Bramwell, & Loxton, 2015, S. 72–80; Tylka, 2011, S. 199–207; transdiagnostisches Modell: Murray, Rieger, Karlov, & Touyz, 2013, S. 160–164; integriertes kognitiv-behaviorales Modell nach Williamson, White, York-Crowe, & Stewart, 2004, S. 711–738: Cordes et al., 2016, S. 243–254; Waldorf et al., 2019, S. 140–150).
Auf diesen Modellen aufbauende Studien wiesen auf eine Reihe potenzieller Risiko- und aufrechterhaltender Faktoren der MD hin (s. auch das heuristische SORC-Modell der Körperbildstörung von Cordes, Bauer, Waldorf, & Vocks, 2015, S. 477–487): So zeigte sich, dass Muskeltraining durch den Vater und Freunde modelliert werden kann (z. B. Galioto, Karazsia, & Crowther, 2012, S. 293–297). Auch das Ausüben muskel- und kraftorientierter Sportarten könnte einen Risikofaktor darstellen (Cafri, van den Berg, & Thompson, 2006, S. 283–291), möglicherweise aufgrund der positiven Verstärkung für Kraft und Muskelmasse. Zugleich haben negative gewichtsbezogene Kommentare, die untergewichtige Jungen vermehrt erleben (Kostanski & Gullone, 2007, S. 307–319), einen negativen Einfluss auf die Körperzufriedenheit in Kindheit und Adoleszenz („Hey skinny! … Yer ribs are showing!“ aus der Werbung für das Training nach Charles Atlas ist ein US-Topos).
Auf die gewachsene Präsenz muskulöser Männerkörper in den Medien wurde bereits ausführlich eingegangen. Mehrere korrelative Studien deuten darauf hin, dass eine Verinnerlichung des entsprechenden Muskulositätsideals sowie der soziale Vergleich mit leicht bekleideten Männern muskulaturbezogene Körperunzufriedenheit und Muskulositätsstreben begünstigen könnten (z. B. Karazsia & Crowther, 2009, S. 105–112; Smolak & Stein, 2006, S. 121–129; Tylka, 2011, S. 199–207). Insbesondere scheint eine Neigung, sich „aufwärts“ zu vergleichen, also mit Männern, deren Körper dem schlank-muskulösen Ideal näherkommt als der eigene, die eigene momentane Körperzufriedenheit zu beeinträchtigen (Hargreaves & Tiggemann, 2009, S. 109–119). Hierbei kommt es wohl jedoch auf die Art des verinnerlichten Körperideals an. Waldorf et al. (2019, S. 140–150) fanden in einer Studie mit Blickbewegungsmessung, dass Männer mit MD-Diagnosen, nicht aber muskeltrainierende Männer ohne MD, bei einem hypermuskulösen Bodybuilder-Körper positiv bewertete Bereiche länger fixierten als negativ bewertete. Nach der Betrachtung des Bodybuilders war ihre momentane Körperzufriedenheit zudem stark abgesenkt, während ein schlank-muskulöser Körper keinen signifikanten Effekt hatte (dieser hatte jedoch einen Einfluss auf Non-MD-Männer). Körperunzufriedene Männer und solche, die glauben, ihre soziale Umwelt würde von ihnen perfekte Leistungen erwarten, könnten schließlich besonders vulnerabel für aussehensbezogene Botschaften und Medien sein (Blond, 2008, S. 244–250; Dryer et al., 2016, S. 174–182).

Therapeutische Implikationen und Prävention

Hinsichtlich der Behandlung von MD ist zu konstatieren, dass bisher keine Studien existieren, in denen spezifische Interventionen auf ihre Wirksamkeit hin überprüft wurden. In Anbetracht der psychopathologischen Überschneidungen von MD zu Essstörungen und zur KDS empfiehlt es sich unserer Meinung nach jedoch, auf bewährte Therapiekomponenten aus diesen Bereichen (z. B. Hartmann, Grocholewski, & Buhlmann, 2019; Legenbauer & Vocks, 2014) zurückzugreifen und an MD-Spezifika anzupassen (z. B. muskulaturorientiertes gestörtes Essverhalten; Murray et al., 2016, S. 414–415). Im Bereich der Essstörungen wurden gute Erfahrungen mit Gruppensettings ausschließlich für betroffene Männer gemacht (Weltzin et al., 2012, S. 444–459).
Aus kognitiv-behavioraler Perspektive sollten Interventionen u. a. auf eine kritische Reflexion des medial verbreiteten hypermuskulösen Körperideals abzielen. Gleichzeitig sollte ein realistischeres Körperideal erarbeitet werden, das ohne AAS erreichbar ist und funktionale statt rein ästhetische Aspekte von Muskulosität in den Vordergrund stellt. Aufgrund der möglichen Rolle von AAS als aufrechterhaltender Faktor der MD (Rohman, 2009, S. 187–199) und der Möglichkeit einer AAS-bezogenen Substanzgebrauchsstörung (Copeland, Peters, & Dillon, 2000, S. 91–96) sollten MD-Patienten AAS-abstinent sein. Darüber hinaus sollte ein durch Selbst- und Stimuluskontrolle geprägter Umgang mit kritischen Situationen bzw. Medien (z. B. Besuch von Bodybuilder-Fitnessstudios; Konsum von Fitnessvideos über soziale Medien) gefördert werden. Ferner könnte die Akzeptanz für den eigenen Körper über (angeleitete) Spiegelkonfrontationsübungen gesteigert werden, die bei der Behandlung von Patienten mit Essstörungen gute Effekt erzielt haben (vgl. Trentowska, Bender, & Tuschen-Caffier, 2013, S. 1–6). Zur Verbesserung des von Waldorf et al. (2019, S. 140–150) gefundenen dysfunktionalen körperbezogenen Blickverhaltens von Männern mit MD wären schließlich sogenannte Attentional Bias Modification Trainings denkbar, wobei Wirksamkeitsnachweise aus dem Bereich der Körperbildstörungen noch ausstehen.
In der präventiven Jugendarbeit wurden in den letzten zehn Jahren Konzepte erarbeitet, die störungsübergreifend einen bewussteren Umgang mit dem eigenen Körper vor dem Hintergrund medialer Einflüsse und Schönheitsideale bei beiden Geschlechtern fördern sollen (z. B. „Unperfekt schön!“; Trunk, 2012, S. 98–118; 2014, S. 6–25; 2016, S. 23–26; 2018a, S. 55–62; 2018b, S. 78–82). Hintergrund dieser Präventionsmaßnahmen ist die auch in diesem Beitrag dargelegte Parallelität zwischen Essstörungen und MD mit einer inversen Geschlechterverteilung. Bezugnehmend auf „Idole der Jugend“ können im Rahmen solcher Maßnahmen die Veränderung des Körpers und die Körperzufriedenheit sowohl anhand von männlichen als auch weiblichen Geschlechtsstereotypen mithilfe interaktiver Methoden mit Jugendlichen reflektiert und Risiken herausgearbeitet werden. Bislang wurden Fachkräfte der schulischen und außerschulischen Jugendarbeit in Hessen, Schleswig-Holstein, Niedersachsen und Nordrhein-Westfalen spezifisch für den Einsatz dieser Präventionsmethoden geschult (Materialien auf Anfrage). Eine Evaluation der Präventionsmaterialien als solche und auch der Implementierung steht aber noch aus.

Fazit

Muskeldysmorphie ist eine mutmaßlich seltene Form der körperdysmorphen Störung, die durch extreme Ausprägungen von Muskulaturunzufriedenheit und Muskulositätsstreben gekennzeichnet ist. Sie weist symptomatische und pathopsychologische Parallelen zur Anorexia nervosa auf (u. a. Fokus auf den ganzen Körper, exzessives Training, rigides muskulaturorientiertes Essverhalten), weshalb bislang Modelle aus dem Bereich der Ess- und Körperbildstörungen forschungsleitend waren. In ihrer Entstehung und Aufrechterhaltung scheinen u. a. die Verinnerlichung eines (sub-)kulturellen Hypermuskulositätsideals, Rollenmodelle, Perfektionismus, Bullying-Erfahrungen und soziale Aufwärtsvergleiche eine Rolle zu spielen, allerdings existieren nur überaus wenige empirische Studien, die auch tatsächlich mit MD-Betroffenen gearbeitet haben statt mit psychometrisch definierten Risikogruppen. So bleiben noch viele Fragen offen, z. B. welche differenziellen Faktoren die Internalisierung des spezifischen Muskulositätsideals (schlank-muskulöses Fitnessideal vs. hypermuskulöses Bodybuilding-Ideal) beeinflussen und welches Ideal pathogenetisch wirksamer ist. Auch existieren bislang keine Psychotherapiestudien zur MD (z. B. zur Effektivität adaptierter KDS- und Essstörungsinterventionen). Allerdings scheint MD auch eine eher geringe Rolle in der Versorgungsrealität zu spielen. Dies mag auf die mutmaßlich geringe Prävalenz, aber auch auf eine geringe Krankheitseinsicht Betroffener zurückgehen, da Muskeln eher Vitalität als Krankheit „verkörpern“. Zudem wachsen Bodybuilder, ob mit oder ohne MD, in eine „Kultur des Schmerzes“ (Monaghan 2001) hinein, in der positive Gefühle, Selbstwirksamkeit, ja Identität untrennbar mit Leid und Verzicht verbunden sind.
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