Der Morbus Hirschsprung (Megacolon congenitum) ist eine angeborene Innervationsstörung des Darms, die vom Neugeborenen- bis Kleinkindesalter durch eine funktionelle Obstruktion auffällig wird. Der klar definierte Defekt der intrinsischen Innervation lässt sich standardisiert durch Bildgebung, Funktionsdiagnostik und Histologie sichern. Eine operative Therapie dieser Erkrankung ist erforderlich. Zusätzlich bedürfen die betroffenen Kinder einer langfristigen Betreuung aufgrund häufig anhaltender Funktionsstörungen des gesamten Darms.
Der Morbus Hirschsprung (Megacolon congenitum) ist eine angeborene Innervationsstörung des Darms, die vom Neugeborenen- bis Kleinkindesalter durch eine funktionelle Obstruktion auffällig wird. Der klar definierte Defekt der intrinsischen Innervation lässt sich standardisiert durch Bildgebung, Funktionsdiagnostik und Histologie sichern. Eine operative Therapie dieser Erkrankung ist erforderlich. Zusätzlich bedürfen die betroffenen Kinder einer langfristigen Betreuung aufgrund häufig anhaltender Funktionsstörungen des gesamten Darms.
Einleitung
Der Morbus Hirschsprung (Megacolon congenitum, Aganglionose) ist die häufigste Ursache einer funktionellen Darmobstruktion im Säuglings- und Kindesalter. Er wurde 1887 von Harald Hirschsprung erstmalig als Megacolon congenitum beschrieben (Hirschsprung 1887). Der Morbus Hirschsprung ist eine Entwicklungsstörung und gehört zu den Neurokristopathien.
Der Morbus Hirschsprung ist durch das komplette Fehlen der enterischen Ganglienzellen (Aganglionose) in allen Plexus des enterischen Nervensystems (ENS) gekennzeichnet (Amiel et al. 2008).
Die Aganglionose befindet sich immer anorektal oberhalb des M. sphincter ani internus und kann in seiner Ausprägung nach oral variieren. Etwa 80 % aller Patienten haben eine rektosigmoidale Form der Aganglionose. Bei den übrigen Patienten erstreckt sich die Aganglionose über das Colon sigmoideum hinaus und kann Teile des Kolons bzw. das gesamte Kolon bis zum ileozökalen Übergang betreffen. Eine totale intestinale Aganglionose, d. h. ein komplettes Fehlen der Ganglienzellen von Duodenum bis zum Rektum, ist die seltenste und schwerste Form des Morbus Hirschsprung.
Neben dem Morbus Hirschsprung gibt es weitere sog. Dysganglionosen, die sich mit spezifischen histomorphologischen, neuromuskulären Veränderungen des Gastrointestinaltraktes präsentieren. Dazu gehören u. a. die Hypoganglionose und die intestinale neuronale Dysplasie (IND). Eine klare Korrelation dieser histomorphologischen Veränderungen zur Klinik der betroffenen Patienten ist nicht eindeutig nachgewiesen.
Epidemiologie
Die Inzidenz des Morbus Hirschsprung ist ca. 1:5000 (Lantieri et al. 2008; Suita et al. 2005). Während die Häufigkeit innerhalb der asiatischen Bevölkerung mit 1:3600 am höchsten ist, beträgt diese bei der hispanischen Bevölkerung nur 1:10.000.
In Deutschland sind bei ca. 700.000 Geburten/Jahr ungefähr 140 neue Patienten mit einem Morbus Hirschsprung zu erwarten.
Jungen sind 3- bis 4-mal häufiger vom klassischen rektosigmoidalen Morbus Hirschsprung betroffen als Mädchen. Bei einer kompletten Aganglionose des Kolons ist das Verhältnis Jungen zu Mädchen 0,8:1 (Kleinhaus et al. 1979). Die meisten Fälle eines Morbus Hirschsprung treten sporadisch auf, ca. 20 % treten familiär auf.
Genetik
Der Morbus Hirschsprung ist eine ätiologisch heterogene Erkrankung, die grundsätzlich in zwei verschiedenen Phänotypen vorkommt.
Entweder tritt der Morbus Hirschsprung bei ca. 90 % der betroffenen Patienten als isolierte Fehlbildung des Darms auf oder bei etwa 10 % syndromal in Verbindung mit genetisch bedingten Erkrankungen, die sich auch an anderen Organsystemen manifestieren (Amiel et al. 2008). Bemerkenswert ist, dass bei etwa 2 % von Patienten mit Trisomie 21 (Down-Syndrom) eine Aganglionose vorliegt.
Es ist nachgewiesen, dass die eine Aganglionose verursachenden Gene das Überleben der Neuralleistenzellen, die Migration der Neuralleistenzellen, die Erhaltung der Stammzellpopulation und die Differenzierung der Neuralleistenzellen beeinflussen. Die klinische Korrelation ist jedoch ziemlich schwach. Die Genetik des Morbus Hirschsprung ist so komplex, dass das Vorliegen einer bekannten krankheitsauslösenden Mutation nicht in einem phänotypischen Morbus Hirschsprung resultieren muss. Dabei scheinen insbesondere polygene Interaktionen, der genetische Hintergrund sowie Umweltfaktoren eine Rolle zu spielen (Theocharatos und Kenny 2008).
Entscheidend für die genetische Analyse scheint u. a. die Länge des betroffenen aganglionären Darmabschnitts zu sein. Dabei werden zwei grundsätzliche Formen unterschieden.
Der kurzsegmentige Typ 1 reicht bis zur linken Kolonflexur.
Beim langstreckigen Typ 2 erreicht die Aganglionose eine Ausdehnung bis weiter proximal und wird mit der totalen Aganglionose des Kolons zusammengefasst.
Zahlreiche Gene und nichtkodierende polymorphe DNA-Sequenzvarianten, die die Morphogenese und Differenzierung des ENS kontrollieren, spielen eine ätiologische Rolle für den Morbus Hirschsprung. Mutationen dieser Gene beeinflussen die Entwicklung und Differenzierung des ENS (Tab. 1). Zu einigen dieser Gene gibt es Knock-out-Tiermodelle, bei denen Mutationen verschiedene Veränderungen des ENS, z. B. Aganglionosen, hervorrufen.
Tab. 1
Gene, die im Zusammenhang mit dem Morbus Hirschsprung eine Rolle spielen könnten. (Nach Gershon 2010)
Gen
Abkürzung
Mutationsfrequenz
Funktion
Rezeptor-Tyrosinkinase
RET
50 % familiär, 15–35 % sporadisch
Exprimiert von enterischen Neuralleistenzellen; Überleben und Differenzierung der enterischen Neuralleistenzellen
Glial cell-line derived neurotrophic factor
GDNF
Selten; <5 %
Produziert vom Darmmesenchym, RET-Ligand unterstützt Migration, Überleben und Differenzierung der enterischen Neuralleistenzellen
Neurourin
NTN
1 familiärer Fall
Ko-Ligand für GDNF; vom Darmmesenchym produziert
Endothelin-B-Rezeptor
EDNRB
<5 %
Exprimiert von enterischen Neuralleistenzellen; Erhaltung der enterischen Neuralleistenzellen in undifferenzierten Stadien
Endothelin 3
EDN3
<5 %
EDNRB-Ligand, produziert vom Darmmesenchym (besonders Zökum)
Proteolytische Konversion des Endothelin-3-Vorläufers zur aktiven Form
SRY-related HMG-box 10
Sox10
Waardenburg-Shah-Syndrom
Exprimiert von enterischen Neuralleistenzellen; Erhaltung der enterischen Neuralleistenzellen im undifferenzierten Stadium; Zellentwicklung und Differenzierung von Gliazellen
Paired-like homebox 2b
Phox2b
Kongenitales zentrales Hypoventilationssyndrom mit Morbus Hirschsprung
Exprimiert von Neuralleistenzellen. Entscheidend für die Entwicklung der autonomen Neuralleistenabkömmlinge.
Zinc finger homebox 1b oder Smad interacting protein 1
Zfhx 1b/sip 1
Mowat-Wilson-Syndrom
Exprimiert von den Neuralleistenzellen und deren Abkömmlingen. Essenziell für die Entwicklung vagaler Neuralleistenzellen.
Das wichtigste identifizierte Gen ist das RET-Gen. Mutationen des RET-Protoonkogens sind für ca. 50 % der familiären und 15–20 % der sporadischen Fälle von Morbus Hirschsprung beschrieben. Eine häufige, nichtkodierende RET-Variante (RET + 3) ist signifikant mit einer Suszeptibilität für Morbus Hirschsprung assoziiert und trägt im Vergleich zu selteneren Allelen ein 20-fach erhöhtes Risiko für den Morbus Hirschsprung.
Mutationen weiterer entscheidender Gene wie SOX-10, EDNRB und EDN3 können teilweise dominant, aber auch rezessiv und sporadisch zu einem Morbus Hirschsprung führen.
SOX-10-Mutationen wurden bei isolierten Fällen mit Morbus Hirschsprung nachgewiesen. SOX-10, EDNRB und EDN3 können isoliert oder kombiniert mit RET-Mutationen bei bestimmten, kongenitalen Syndromen wie z. B. Waardenburg-Syndrom auftreten (Tab. 1).
Es wurde über IND-ähnliche Veränderungen in der Submukosa von Ratten mit einem heterozygoten Defekt des Endothelin-B-Rezeptors (EDNRB) berichtet (von Boyen et al. 2002). Allerdings waren diese Tiere klinisch komplett asymptomatisch und entwickelten sich gut. Ein weiteres Kandidatengen für mögliche Veränderungen im Sinne einer IND war Ncx/Hox11L.1. Homozygote Mutationen des Ncx/Hox11L.1-Gens verursachten bei den betroffenen Mäusen die Ausprägung eines Megakolons. Histologisch fand sich eine Hyperplasie des Plexus myentericus (Hatano et al. 1997). Auch hier ist die Korrelation zur humanen IND gering, da bei dieser explizit nur über Veränderungen des Plexus submucosus berichtet wird.
Das Risiko eines Morbus Hirschsprung für ein Geschwisterkind ist vom Geschlecht des betreffenden Patienten und der Ausdehnung der Aganglionose abhängig.
Je ausgeprägter die Aganglionose ist, desto höher ist das Wiederholungsrisiko für Geschwister (Badner et al. 1990). So haben Brüder von Patienten mit rektosigmoidalem Morbus Hirschsprung ein höheres Risiko (4 %) als Schwestern (1 %). Deutlich höhere Risiken haben Geschwister von Patienten mit einem langstreckigen Morbus Hirschsprung. Brüder oder Söhne von Patientinnen mit langstreckigem Morbus Hirschsprung haben ein Risiko von 24 % und 29 %.
Ätiologie und Pathogenese
Der Morbus Hirschsprung ist durch eine komplette Aganglionose des Anorektums mit variabler Ausdehnung nach oral charakterisiert. Das Fehlen des intrinsischen enterischen Nervensystems führt zu einer Störung der intestinalen Peristaltik. Daraus resultiert eine funktionelle Dauerkontraktion des betroffenen Darmabschnitts, da sich insbesondere das Fehlen der relaxierenden Neurotransmitter auswirkt.
Gastrointestinale Peristaltik
Die gastrointestinale Peristaltik ist eine koordinierte Kontraktion und Relaxation der muskulären Darmwand, die einen Transport des Darminhalts von oral nach aboral ermöglicht.
Die gastrointestinale Peristaltik besteht aus einer Kontraktion der zirkulären Muskulatur oberhalb des intraluminalen Bolus mit gleichzeitiger Erschlaffung der unterhalb gelegenen zirkulären Muskulatur und einer Kontraktion der longitudinalen Muskulatur. Dadurch wird der intraluminale Bolus von oral nach aboral geführt. Vermittelt wird diese reflektorische Aktivität durch das enterische Nervensystem und die interstitiellen Zellen nach Cajal.
Die gerichtete gastrointestinale Peristaltik resultiert aus der koordinierten Interaktion von ENS, den interstitiellen Zellen nach Cajal (ICC) und den intestinalen Muskelzellen.
Das durch den Morbus Hirschsprung immer betroffene Kolon hat physiologisch eine wichtige Funktion. Das gesunde Kolon ist entscheidend für die Absorption, Speicherung und Defäkation. Die motorische Aktivität des Kolons ist bedeutsam und befähigt das Organ periodisch phasische Kontraktionen zu generieren, die einen intraluminalen Bolus in Richtung des Rektums befördern. Für die Stuhlentleerung ist eine koordinierte Aktivität des Rektums, der analen muskulären Sphinkter, des Beckenbodens sowie der abdominellen Muskulatur und Zwerchfellmuskulatur erforderlich.
Vor allem im Zusammenhang mit der Stuhlentleerung ist die sensorische Funktion des Anorektums bemerkenswert. Die sensorische Funktion spielt eine entscheidende Rolle für die anorektale Kontinenz und die Unterscheidung von Stuhl und Darmgas.
Glatte intestinale Muskulatur
Der gesamte Gastrointestinaltrakt ist aus verschiedenen Schichten glatter Muskelzellen aufgebaut. So findet sich regelhaft eine innere zirkuläre glatte Muskelschicht und eine äußere longitudinale glatte Muskelschicht.
Für den Morbus Hirschsprung ist insbesondere die Funktion der glatten Muskulatur des Kolons entscheidend. Die Physiologie der glatten Muskulatur des Kolons ist komplexer als die des Dünndarms. Zunächst bestehen Unterschiede zwischen der elektrischen Aktivität der longitudinalen und zirkulären glatten Kolonmuskulatur. Zusätzlich ist im Gegensatz zur Dünndarmmuskulatur die Aktivität der Kolonmuskulatur variabler in der Frequenz und Amplitude (ca. 2–4 Zyklen pro Minute). Die Muskulatur des Kolons ist sensitiver gegenüber Dehnung und kann erheblich durch exzitatorisch und inhibitorisch wirksame Neurotransmitter beeinflusst werden. Die Kolonmuskulatur kann einen länger wirksamen Tonus aufbauen (Quigley 2010).
Störungen in der Funktion der glatten Muskelzellen sind als seltene Ursachen für Motilitätsstörungen des Darms identifiziert worden.
Defekte glatte Muskelzellen können z. B. durch den Nachweis defekter kontraktiler Filamente, wie „α-smooth muscle actin“ (SMA) oder Desmin, mittels Immunhistochemie dargestellt werden.
Interstitielle Zellen nach Cajal
Interstitielle Zellen nach Cajal wurden in verschiedenen Schichten der Darmwand dargestellt. Diese fibroblastenähnlichen Zellen sind mesenchymalen Ursprungs und haben verschiedene Funktionen. Die typischen Lokalisationen der ICC sind im Bereich des Plexus myentericus (ICC-MY) und an der Grenze des zirkulären Muskels zur Lamina submucosa (ICC-SM) (Abb. 1; Garcia-Lopez et al. 2009). Es sind auch innerhalb der glatten zirkulären und longitudinalen Muskulatur ICC gefunden worden.
Die ICC haben mehrere wichtige Funktionen für die Generierung langsamer gastrointestinaler Wellen und die Modulation der enterischen Nervenaktivität.
Funktionen der interstitiellen Zellen nach Cajal (ICC):
Pacemaker (Schrittmacher) für aktive Propagierung elektrischer langsamer Wellen,
Mediatoren der inhibitorischen und exzitatorischen Neurotransmission,
Verbindung zwischen Neuronen und glatten Muskelzellen,
nichtneuronaler Dehnungsrezeptor in der Darmwand,
Verbindung zu intramuskulären Nervenendigungen des N. vagus,
Rolle in der afferenten Nervenaktivität.
Die ICC sind aufgrund dieser Funktionen in den Fokus der Untersuchung von Darmmotilitätsstörungen gekommen. Die Identifikation dieser Zellen gelingt neben der Elektronenmikroskopie mit dem immunhistochemischen Nachweis durch die Marker CD117 und Anoctamin1.
Eine deutlich reduzierte Expression von ICC wurde im aganglionären, aber auch ganglionären Darm beim Morbus Hirschsprung identifiziert. Reduzierte ICC im ganglionären Darm beim Morbus Hirschsprung könnten eine Erklärung für persistierende postoperative Motilitätsstörungen sein (Rolle et al. 2002b, 2007; Chen et al. 2016).
Das enterische Nervensystem
Das enterische Nervensystem (ENS) ist der größte und komplexeste Anteil des peripheren Nervensystems. Das ENS enthält mehr Neurone als das Rückenmark und ist zu einer autonomen Funktion (Reflextätigkeit) unabhängig vom zentralen Nervensystem befähigt.
Das enterische Nervensystem ist für die gerichtete gastrointestinale Motilität und viele komplexe physiologische Funktionen des Gastrointestinaltraktes verantwortlich.
Funktionen des enterischen Nervensystems (ENS)
Generierung und Propagierung der gastrointestinalen Peristaltik
Mechano- und Chemosensation
Regulation des Blutflusses
Regulation der Sekretion
Das ENS besteht aus intrinsischen Neuronen, deren Zellkörper und Fortsätze sich innerhalb der Darmwand befinden, und aus extrinsischen Nervenfasern, die ausgehend von außerhalb des Darms liegenden autonomen und sensorischen Ganglien in die Darmwand einstrahlen (Abb. 2).
Abb. 2
Schema des enterischen Nervensystems. (Aus Furness 2012)
×
Obwohl die extrinsische Innervation eine modulatorische Funktion auf die Aktivität der intrinsischen Neurone ausübt, ist die intrinsische Innervation allein zur autonomen Reflexaktivität befähigt. Dadurch wird die geregelte peristaltische Aktivität innerhalb der Darmwand generiert.
Die intrinsischen Neurone des ENS sind in Ganglien innerhalb mehrerer miteinander verbundener Plexus angeordnet (Abb. 3). Zwischen den Muskelschichten des Darms befindet sich der Plexus myentericus und zwischen der Lamina muscularis propria und der Lamina mucosa befindet sich der Plexus submucosus, welcher zweischichtig angelegt ist.
Abb. 3
a, b Intrinsische Neurone des ENS, NADPH-Färbung, Häutchenpräparat. a Ganglion des Plexus submucosus. b Ganglion des Plexus myentericus
×
Die Nervenfortsätze der Plexus sind in der Regel aus intrinsischen, extrinsischen Fasern und speziellen enterischen Gliazellen zusammengesetzt. Enterische Nerven unterscheiden sich in ihrer Ultrastruktur vom zentralen und nichtenterischen peripheren Nervensystem.
Neurotransmitter des ENS
Neurotransmitter sind für die Übertragung von Signalen zwischen den Nervenzellen, aber auch insbesondere zwischen den Nervenzellen und intestinalen glatten Muskelzellen und auch den interstitiellen Zellen nach Cajal verantwortlich.
Die Komplexität des ENS wird durch eine große Anzahl von Neurotransmittern illustriert, die für die Funktion des ENS eine zentrale Rolle spielen. Acetylcholin und Neurokinine, wie Substanz P und Neurokinin A, sind in die exzitatorische Signalübertragung involviert, die Kontraktionen der Myozyten hervorrufen, während Stickoxid (NO), vasoaktives intestinales Polypeptid (VIP) und „pituitary adenylate cyclase-activating peptide“ (PACAP) inhibitorisch wirken (Olsson und Holmgren 2011; Tab. 2).
Tab. 2
Neurotransmitter des ENS. (Nach Olsson und Holmgren 2011)
Hinsichtlich der gastrointestinalen Peristaltik ist die koordinierte Aktion von exzitatorisch und inhibitorisch wirkenden Neurotransmittern erforderlich.
Eine zentrale Rolle bei der gastrointestinalen Peristaltik kommt offensichtlich dem NeurotransmitterStickoxid zu. Stickoxid wirkt inhibitorisch auf eine Kontraktion der glatten Darmmuskulatur und führt damit zur Relaxation (Rolle et al. 2002a; Rivera et al. 2011). Es besteht weiterhin ein klarer Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein funktionierender ICC’s und der relaxierenden Wirkung von Stickoxid am Darm (Durnin et al. 2017).
Entwicklung des ENS
Die Entwicklung des ENS wurde in mehreren Modellen untersucht (Nagy und Goldstein 2017). Die Neuronen des ENS entstehen aus den Neuralleistenzellen („neural crest cells“). Die multipotenten Neuralleistenzellen lösen sich aus dem Bereich zwischen dem Neuralrohr und dem epidermalen Ektoderm heraus und migrieren bilateral entlang definierter Pfade in die Peripherie. Die absolute Mehrheit der Ganglienzellen und Gliazellen des ENS entstehen aus den vagalen Neuralleistenzellen der Somiten 1–7. Zusätzlich migrieren Neuralleistenzellen aus den sakralen vagalen Somiten. Die kranialen Neuralleistenzellen (Somiten 1–7) erreichen den Ösophagus nach der 4. Schwangerschaftswoche (SSW) und besiedeln in der Folge den kompletten gastrointestinalen Trakt von rostral nach kaudal bis zur vollendeten 7. SSW. Die sakralen Neuralleistenzellen beginnen ihre Migration später und tragen nur zu einem geringen Maß zu der Besiedlung des unteren Mitteldarms und Enddarms mit Ganglien- und Gliazellen bei. Die Neuralleistenzellen formen zunächst den Plexus myentericus (bis ca. 12. SSW), aus dem anschließend der Plexus submucosus, durch Migration von Neuroblasten, hervorgeht (bis ca. 16. SSW).
Hinsichtlich der funktionellen Entwicklung des ENS können cholinerge und adrenerge Neurotransmitter zwischen der 9. und 12. SSW in den Ganglien des ENS nachgewiesen werden. Nitrerge Ganglien sind im Plexus myentericus in der 12. SSW und im Plexus submucosus in der 14. SSW nachweisbar. Die enterischen Plexus sind etwa in der 24. SSW komplett angelegt und differenziert. Eine erste rhythmische Peristaltik wird ab der 25. SSW beobachtet, wobei die komplette Ausreifung bis zur Zeit der Geburt andauert und die Plastizität des ENS auch postnatal anhält.
Eine bisher nicht vollständig charakterisierte Unterbrechung der kraniokaudalen Migration der Neuralleistenstammzellen führt zur Aganglionose der betroffenen Darmabschnitte.
Pathophysiologie
Pathophysiologie des Morbus Hirschsprung
Der Morbus Hirschsprung ist eine multifaktorielle Fehlbildung aller Elemente des intrinsischen enterischen Nervensystems.
Das Fehlen der Ganglienzellen beim Morbus Hirschsprung resultiert letztendlich aus einer Störung der kraniokaudalen Migration der Neuralleistenstammzellen. Je früher diese Störung die physiologische Migration beendet, desto langstreckiger ist die daraus resultierende Aganglionose, die sich immer von anorektal variabel nach oral ausdehnt.
Es ist beachten, dass die gastrointestinale Peristaltik auch durch extrinsische, extramurale Nervenstrukturen beeinflusst wird. Diese extrinsischen Nervenfasern stammen aus dem sakralen, parasympathischen Plexus, dem Plexus hypogastricus und dem N. vagus.
Der Defekt der intrinsischen Innervation betrifft sowohl das cholinerge exzitatorische als auch das nicht-cholinerg-nicht-adrenerge inhibitorische Nervensystem. Funktionell resultiert eine spastische Kontraktion des betroffenen Darmsegments. Dies wird durch die erhaltene bzw. überregulierte extrinsische cholinerge Innervation in Kombination mit der defekten inhibitorischen Innervation ausgelöst. Die klinische Manifestation ist u. a. das Fehlen des inhibitorischen rektosphinkterischen Reflexes.
Das Fehlen des enterischen Nervensystems (ENS) führt insbesondere durch die defekte relaxierende Innervation zu einer funktionellen Dauerkontraktion des betroffenen Kolonabschnitts.
Pathophysiologie der Dysganglionosen
Über die Pathophysiologie der chronischen Obstipation bei der seltenen Hypoganglionose lässt sich nur spekulieren, dass ebenfalls ein Defekt der relaxierenden intrinsischen Innervation vorliegt. Klare Befunde hierfür fehlen allerdings.
Die Pathophysiologie der intestinalen neuronalen Dysplasie ist ungeklärt. Das Vorhandensein der Riesenganglien korreliert nicht mit der klinischen Symptomatik.
Pathologie
Klinisch zeigt sich beim Morbus Hirschsprung typischerweise eine Dilatation und Hypertrophie des proximalen Dickdarms (Megacolon congenitum) oberhalb des spastischen, funktionell kontrahierten Darmsegments (Abb. 4). Zwischen diesen Kolonabschnitten findet sich eine variabel lange Übergangszone. Dilatation und Hypertrophie des prästenotischen Darms nehmen mit dem Alter zu. Die Übergangszone ist allerdings im Neugeborenen- und Säuglingsalter klinisch und in der Bildgebung am besten zu erkennen.
Abb. 4
a, b Klinische Pathologie des Morbus Hirschsprung. a Deutlicher Kalibersprung am Kolon. b Offene Operation, Kalibersprung
×
Pathohistologie
Pathohistologie des Morbus Hirschsprung
Der Morbus Hirschsprung ist histopathologisch durch das Fehlen intestinaler Ganglien bzw. Ganglienzellen charakterisiert. Oberhalb des aganglionären Segments findet sich auch histologisch eine Übergangszone, die in der Regel eine Hypoganglionose des Plexus submucosus und Plexus myentericus aufweist.
Zusätzlich zur fehlenden Innervation durch intrinsische Ganglien zeigen sich andere Malformationen des ENS im aganglionären Darm beim Morbus Hirschsprung. Dabei ist der Nachweis hypertropher Nervenfasern im Bereich des myenterischen und submukösen Plexus das auffälligste und diagnostisch wichtigste Kriterium (Abb. 5; Knowles et al. 2010).
Abb. 5
a–d Pathohistologie des Morbus Hirschsprung. a Normales Ganglion Plexus myentericus (HE). b Hypertrophe Nervenfasern zwischen den Muskelschichten beim Morbus Hirschsprung myentericus (HE). c Normale submuköse Innervation (HE/AChE). d Defekte submuköse Innervation (HE/AChE)
×
Der Durchmesser einer normalen submukösen Nervenfaser beträgt <40 μm. Im Gegensatz dazu werden in >90 % der Rektumbiopsien von Patienten mit Morbus Hirschsprung Nervenfasern mit einer Dicke von 40 μm oder mehr nachgewiesen. Diese hypertrophen Nerven sind extrinsische Fasern, die primär von den autonomen Ganglien des Beckens entspringen. Diese sind ultrastrukturell und immunhistochemisch identisch mit den normalerweise innerhalb des Mesenteriums und der Serosa vorkommenden extrinsischen Fasern. Die Ausläufer der hypertrophen Nervenfasern im aganglionären Darm versorgen auch die Lamina muscularis propria und die Lamina mucosa, exprimieren allerdings nicht die synaptischen Proteine oder andere Antigene, die eine normale intrinsische Innervation dieser Regionen charakterisieren.
Die pathohistologische Diagnose des Morbus Hirschsprung ergibt sich aus dem fehlenden Nachweis von Ganglienzellen und Überexpression extrinsischer Nervenfasern.
Pathohistologie der Dysganglionosen
Generell liegen nur wenig valide Befunde zur physiologischen Dichte und Anzahl der Ganglien in den verschiedenen Lebensaltern und verschiedenen Regionen des Darms vor.
Hypoganglionose
Bei der Hypoganglionose finden sich eine Hypoplasie der enterischen Ganglien und eine Reduktion der Anzahl der Ganglienzellen. Diese Veränderungen können allerdings nur mittels einer seromuskulären Biopsie oder Vollwandbiopsie gesichert werden, da eine Darstellung des Plexus myentericus zwingend erforderlich ist. Obwohl genaue Angaben zur Gangliendichte in Abhängigkeit vom Lebensalter und von der Lokalisation im Darm fehlen, wurde bei einer Konsensuskonferenz 2009 festgelegt, dass eine Hypoganglionose vorliegt, wenn <50 % der normal vorkommenden Ganglien exprimiert sind (Knowles et al. 2010).
Eine Hypoganglionose findet sich regelhaft oberhalb des aganglionären Segments beim Morbus Hirschsprung, wurde aber auch mit einer Häufigkeit von 5 % aller Innervationsstörungen als eigenständige Erkrankung erwähnt.
Die Bestimmung der Länge des hypoganglionären Segments ist für die definitive Korrekturoperation erforderlich. In der Regel wird durch serielle intraoperative Biopsien die genaue Länge des aganglionären und hypoganglionären Segments bestimmt.
Für eine genaue Untersuchung der Anzahl bzw. Dichte der Ganglien innerhalb der Nervenplexus sind insbesondere sog. Häutchenpräparate geeignet.
Intestinale neuronale Dysplasie
Bei der intestinalen neuronalen Dysplasie (IND) finden sich histopathologische Veränderungen innerhalb des Plexus submucosus. Die histologischen Kriterien wurden allerdings mehrfach revidiert. Ein momentan existierendes Kriterium ist der Nachweis von sog. Riesenganglien. Zur Diagnosesicherung wird gefordert, dass in einer Rektumschleimhautbiopsie (Entnahmeort 8 cm oberhalb der Linea dentata) von 25 submukösen Ganglien >20 % Riesenganglien (mehr als 8 Ganglienzellen) sind. Es gibt keine eindeutige Evidenz einer Korrelation der histomorphologischen Veränderungen mit den klinischen Symptomen (Knowles et al. 2010; Schäppi et al. 2013).
Klassifikation
Morbus Hirschsprung
Der klassische Morbus Hirschsprung ist rektosigmoidal lokalisiert (>80 % der Fälle). Eine totale Aganglionose des Kolons findet sich in <5 % der Fälle, eine totale intestinale Aganglionose ist mit <1 % eine Seltenheit. Liegt eine totale Aganglionose des Kolons mit Beteiligung des Ileums vor, wird auch von einem Zülzer-Wilson-Syndrom gesprochen.
Dysganglionose
Eine Hypoganglionose kann in variabler Ausdehnung bei 5 % aller Patienten mit angeborenen gastrointestinalen Innervationsstörungen vorkommen.
Die intestinale neuronale Dysplasie wurde traditionell in eine IND A und IND B unterteilt:
Die extrem seltene IND A ist durch eine Aplasie der sympathischen Innervation gekennzeichnet. In den letzten Publikationen zu gastrointestinalen neuromuskulären Erkrankungen ist die IND A nicht mehr erwähnt. Es ist anzunehmen, dass die beschriebenen Phänomene der IND A nicht einer primären Fehlbildung entsprechen, sondern eher sekundäre Veränderungen im Rahmen einer Entzündung, z. B. einer nekrotisierenden Enterokolitis, sind.
Die IND B ist durch das Vorhandensein sog. Riesenganglien charakterisiert.
Im Rahmen einer Konsensuskonferenz wurden die neuromuskulären Störungen klassifiziert und die geeigneten diagnostischen Methoden und typischen Befunde zusammengefasst (Tab. 3; Knowles et al. 2010).
Tab. 3
Klassifikation der gastrointestinalen neuromuskulären Erkrankungen
Diagnose
QL, QT
Standarddiagnostik
Zusatzdiagnostik
Befunde
Aganglionose
OL, QT
HE, EH
EH (AChE)
Fehlen der intrinsischen Ganglien
Hypertrophie der submukosalen Nerven
Hypoganglionose
QL
HE
IHC (PGP9.5, NSE)
Deutliche Reduktion der Anzahl der Ganglien/Ganglienzellen
Ganglioneuromatose
QL
HE
IHC (PGP9.5, NSE, S100)
Hamartöse Hyperplasie/Hypertrophie der Ganglien und Glia
Kompletter oder inkompletter Verlust des Bindegewebsgerüsts
Störungen ICC-Netzwerke
QT
IHC (CD117, Ano1)
>50 % Verlust der ICC im Vergleich zu Kontrollen
AChE Acetylcholinesterase; EH Enzymhistochemie; ICC interstitielle Zellen nach Cajal; GFAP gliales fibrilläres azidisches Protein; IHC Immunhistochemie; IND intestinale neuronale Dysplasie; LDH Lactatdehydrogenase; NSE neuronenspezifische Enolase; PGP9.5 Protein-Gen-Produkt 9.5; QL qualitativ; QT quantitativ; SDH Succinatdehydrogenase; SMA smooth muscle α-actin; TEM Transmissionselektronenmikroskopie
Diagnose und Differenzialdiagnose
Klinik
Die Mehrheit der Patienten mit Morbus Hirschsprung (80–90 %) wird in der Neonatal- und Säuglingsperiode diagnostiziert, teilweise verzögert sich die Diagnose jedoch bis in das Kleinkindalter (Gfroerer und Rolle 2015).
Typische klinische Symptome des Neugeborenen und Säuglings sind (Lall et al. 2000):
Verzögerter Mekoniumabgang 24–48 h postnatal (46–94 %),
spritzender Stuhlabgang nach digitaler Untersuchung,
enger Analkanal.
Cave: Ein verzögerter Mekoniumabgang (später als 24–48 h postnatal) ist bei einem termingeborenen Kind immer verdächtig auf das Vorliegen eines Morbus Hirschsprung.
Bei Kindern, die voll gestillt werden, verzögert sich gelegentlich die Diagnose, da hier ein unregelmäßiger Stuhlgang normal sein kann. Die Obstipation fällt erst mit dem Umstellen der Nahrung auf.
Ältere Kinder haben in der Regel eine chronische Obstipation seit der Neugeborenenperiode. Sie haben ein wechselnd stark geblähtes Abdomen, häufig findet sich ein regelmäßiger Laxanziengebrauch. Gedeihstörungen sind bei diesen Patienten nicht selten.
Einige Neugeborene und Kleinkinder werden erstmals durch eine Enterokolitis auffällig (12 %), d. h. Erbrechen, Durchfall und ausladendes Abdomen, welche sich zu einem toxischen Megakolon entwickeln kann. Die Gefahr der Sepsis ist hoch und diese Patientengruppe hat eine doppelt so hohe Mortalität im Vergleich zu den übrigen Patienten.
Die Ursachen der Enterokolitis sind vielfältig und bestehen insbesondere aus einer Entzündungsreaktion des Darms auf Stagnation des Stuhls und einer bakteriellen Fehlbesiedlung.
Ein sich infolge einer Enterokolitis entwickelndes toxisches Megakolon ist eine lebensbedrohliche Erkrankung; es ist charakterisiert durch:
Cave: Patienten mit toxischem Megakolon bedürfen in der Regel einer Notfalllaparotomie mit Anlage einer Enterostomie.
Kinder mit einem ultrakurzen Morbus Hirschsprung fallen oft erst später im Rahmen einer Abklärung der chronischen Obstipation auf.
In Einzelfällen wird die Diagnose erst im Erwachsenenalter gestellt. Dies sind Patienten mit geblähtem Abdomen und chronischer Obstipation ohne Überlaufinkontinenz (Wheatley et al. 1990; Crocker und Messmer 1991).
Insbesondere beim Vorliegen einer chronischen Obstipation im Säuglings- und Kindesalter gibt es eine Vielzahl von relevanten mechanischen und funktionellen Obstruktionen als Differenzialdiagnosen zum Morbus Hirschsprung (Tab. 4). Die Hypoganglionose und auch die IND werden in den meisten Fällen ebenfalls durch eine chronische Obstipation auffällig.
In einer Abdomenleeraufnahme finden sich Zeichen eines tiefen Ileus (luftarmes oder -leeres Rektum, erweiterte Darmschlingen proximal des aganglionären Segments). Die Übergangszone ist manchmal sichtbar.
Eine Röntgen-Übersichtsaufnahme des Abdomens bei Patienten mit einer totalen Aganglionose des Kolons zeigt typische Zeichen einer tiefen Dünndarmobstruktion.
Eine mit einem Morbus Hirschsprung assoziierte Enterokolitis stellt sich im Röntgen durch verdickte Kolonwände und erhebliche Dilatation der Darmschlingen dar (Abschn. 12.2). Spontane Darmperforationen stellen sich als Pneumoperitoneum dar und sind in bis 3 % der Fälle mit Morbus Hirschsprung beschrieben.
Für die präoperative Diagnostik eines Morbus Hirschsprung ist ein Kolonkontrasteinlauf erforderlich (Putnam et al. 2015; Abb. 6). Dafür wird ein weicher Katheter in das Rektum eingelegt und langsam, unter Bildwandler-Kontrolle, Kontrastmittel appliziert.
Abb. 6
Röntgenkontrasteinlauf, typischer Kalibersprung im Colon sigmoideum
×
In einem Kolonkontrasteinlauf bei einem Patienten mit Morbus Hirschsprung ist ein Kalibersprung oder ein kegelförmiger Trichter, meistens im Rektosigmoid, charakteristisch.
Die Übergangszone ist am ehesten in einer schrägen Frühaufnahme zu sehen. Ist der gesamte Kolonrahmen betroffen, fehlt die Haustrierung und das typische hängende Querkolon. Der Kolonrahmen erscheint wie ein Fragezeichen. Er kann aber auch normal erscheinen und der Dünndarm ist massiv überbläht. Ist die Übergangszone nicht nachweisbar, kann nach 24 h und erfolgter Stuhlentleerung eine Abdomenleeraufnahme wiederholt werden. Verbleibendes Kontrastmittel im Kolon wird als pathognomonisch für Morbus Hirschsprung angesehen.
Cave: Die Patienten sollten, wenn möglich, nicht durch Einläufe vorbereitet sein, da sonst der Kalibersprung nicht mehr darstellbar sein könnte.
Darüber hinaus findet sich im ersten Lebensmonat nur in 25 % der Patienten mit nachgewiesener Aganglionose ein Kalibersprung. Die mangelhafte Erweiterung des Darms bei Gabe des Kontrastmittels gibt jedoch auch bei Neugeborenen einen Hinweis auf eine Hirschsprung-Erkrankung.
Insgesamt muss festgestellt werden, dass die Korrelation der röntgenologisch sichtbaren Übergangszone mit später erhobenen klinischen und histologischen Befunden gering ist (Muller et al. 2012).
Die radiologische Diagnose der totalen Aganglionose des Kolons ist nicht einfach. Die erhobenen Befunde können zwischen einem Mikrokolon und einem annähernd normal wirkenden Kolon variieren. Bei der totalen Aganglionose des Kolons findet sich ein normales Kaliber des Kolons in 25–77 % der Fälle.
Anhand des Kolonkontrasteinlaufs kann der sog. Rektosigmoid-Index bestimmt werden. Dabei wird der größte Durchmesser des Rektums durch den größten Durchmesser des Colon sigmoideums geteilt. Normalerweise ist dieser Index ≥1. Bei einem Morbus Hirschsprung ist der Rektosigmoid-Index <1 (Garcia et al. 2007). Das Verhältnis zwischen Rektumdurchmesser und Sigmadurchmesser kann bei Kindern mit totaler kolischer Form normal sein (Stranzinger et al. 2008).
Insgesamt ist die Kontrastmitteluntersuchung innerhalb der Diagnostik des Morbus Hirschsprung weniger sensitiv als die Rektumschleimhautbiopsie mit histologischer Untersuchung. Der Kolonkontrasteinlauf kann dem Chirurgen jedoch für die Bestimmung der Übergangszone und des aganglionären Segments hilfreich sein, wobei es dafür keine strenge Korrelation gibt.
Eine Röntgenuntersuchung bei den Dysganglionosen ist in der Regel wenig ergiebig. Selten stellen sich enge Segmente bei Hypoganglionosen dar. Es werden häufig erweiterte Kolonschlingen diagnostiziert.
Rektummanometrie
Bei einem normal innervierten Darm wird bei einer Distension des Rektums durch einen Ballon eine Relaxation des M. sphincter ani internus ausgelöst. Dieses Phänomen ist der sog. rektosphinkterische Reflex, der u. a. über die relaxierende Wirkung des Neurotransmitters Stickoxid (NO) vermittelt wird. Ein Fehlen der Relaxation des Rektums bei einer Ballondilatation ist verdächtig auf eine Aganglionose. Besonders der ultrakurze Morbus Hirschsprung kann mit dieser Methode gut diagnostiziert werden.
Technisch wird ein im Rektum platzierter Ballonkatheter insuffliert. Es folgt eine ca. 15–20 s lang andauernde Erhöhung des Rektum-Ruhedrucks mit gleichzeitiger Erschlaffung des M. sphincter ani internus um ca. 15–20 cm/H2O.
Bei Kindern unter einem Lebensmonat ist der positive prädiktive Vorhersagewert der Rektummanometrie deutlich niedriger. Holschneider et al. haben bereits 1977 nachgewiesen, dass das Ausbleiben der Sphinktererschlaffung erst ab dem 10. Lebenstag pathognomonisch für einen Morbus Hirschsprung ist, wobei ein allgemein fehlender rektosphinkterischer Reflex bei Früh- oder Neugeborenen wahrscheinlich eher an technischen Problemen, als an einer Unreife der Ganglienzellen liegt.
Für die Rektummanometrie ist es notwendig, dass das Rektum komplett leergespült ist. Im diagnostischen Kontext ergibt sich aus einer fehlenden Relaxation des M. sphincter ani internus in der Rektummanometrie die Indikation zur Rektumbiopsie.
Die Rektummanometrie hat bei der Diagnostik des Morbus Hirschsprung eine geringere Sensitivität und Spezifität als die Rektumschleimhautbiopsie, aber eine höhere als der Kontrasteinlauf (Takawira et al. 2015).
Prinzipiell ist zu betonen, dass eine Differenzierung zwischen einer myopathischen oder neuropathischen Erkrankung durch die Rektummanometrie nicht möglich ist.
Rektumschleimhautbiopsie
Die Rektumschleimhautbiopsie ist der Goldstandard in der Diagnosesicherung eines Morbus Hirschsprung und kann sowohl durch eine Saugbiopsie als auch eine offen chirurgische Biopsie durchgeführt werden. Für die Saugbiopsie ist eine Sedierung meist ausreichend, während offene Biopsien in Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Komplikationen beider Methoden sind selten. Es können Nachblutungen und sehr selten Darmperforationen auftreten.
Die Rektumschleimhautbiopsie ist der Goldstandard in der Diagnostik des Morbus Hirschsprung.
Die Indikation für eine Biopsie ergibt sich bei Patienten, die mit verzögertem Mekoniumabgang, geblähtem Abdomen, Erbrechen und dem radiologischen Nachweis einer Übergangszone im Bariumkontrasteinlauf hochverdächtig auf das Vorliegen eines Morbus Hirschsprung sind. Kinder, die chronisch obstipiert sind und all diese Merkmale nicht aufweisen, benötigen keine Rektumbiopsie (Lewis et al. 2003).
Die Rektumschleimhautbiopsien müssen ausreichende Anteile der Lamina mucosa und der Tela submucosa enthalten.
Das wesentliche diagnostische Kriterium des Morbus Hirschsprung ist das Fehlen submuköser Ganglienzellen in einer adäquat großen Biopsie.
Die diagnostische Sicherheit dieses Kriteriums wird durch zwei anatomische Besonderheiten beeinflusst. Zunächst sind die Ganglien innerhalb der Tela submucosa des Darms nicht sehr dicht ausgeprägt. Der Plexus submucosus ist in zwei Schichten unmittelbar unterhalb der Lamina muscularis mucosae und knapp oberhalb der Lamina muscularis propria angelegt. Diese tiefe Region der Tela submucosa wird in der Regel bei Saugbiopsien nicht erfasst. Zusätzlich findet sich eine physiologische Reduktion der submukösen Ganglien in Richtung distales Rektum, sodass eine physiologische hypoganglionäre Zone in einem ca. 1–3 cm langen Segment oberhalb der Linea dentata resultiert.
Deshalb ist es von besonderer Bedeutung, die Biopsien knapp oberhalb dieser Region zu entnehmen. Gleichzeitig müssen die Biopsien ausreichend distal entnommen werden, um einen kurzstreckigen Morbus Hirschsprung nicht zu übersehen.
Die Entnahme der Biopsien erfolgt ab mindestens 1,5 cm oberhalb der Linea dentata. Es wird die Entnahme von mindesten zwei, besser drei Biopsien empfohlen. Die entnommenen Biopsien sollten nativ an das pathologische Labor versandt werden. Die Biopsien werden entsprechend prozessiert, und es sollten mindestens 10 Schnitte pro Biopsie hergestellt, gefärbt und evaluiert werden.
Cave: Die Entnahme, der Transport und die Bearbeitung der Rektumschleimhautbiopsien müssen standardisiert ablaufen.
Generell existieren zwei hauptsächliche Methoden zum Nachweis von Ganglienzellen:
Der Nachweis von Ganglienzellen an Serienschnitten von in Paraffin eingebetteten Rektumbiopsien mittels Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE).
Der Nachweis von Ganglienzellen an Gefrierschnitten mit Laktatdehydrogenase (LDH), Succinatdehydrogenase (SDH), NADPH und verschiedenen Markern mittels Immunhistochemie.
Der Nachweis von Ganglienzellen mittels HE-Histologie ist weit verbreitet und sicher. Es können allerdings Schwierigkeiten bei der Diagnostik von Rektumschleimhautbiopsien mittels HE-Färbung bei sehr jungen Säuglingen oder Frühgeborenen auftreten, da die relativ undifferenzierten, unreifen Ganglienzellen schlechter zu erkennen sind.
Die Darstellung immaturer Ganglienzellen gelingt mit der NOS-Immunhistochemie und Laktatdehydrogenase-Histochemie.
Als weiteres diagnostisches Mittel wird zum Nachweis oder Ausschluss eines Morbus Hirschsprung die Methode der Acetylcholinesterase-Histochemie (AChE) an Gefrierschnitten von Rektumschleimhautbiopsien angewendet (Abb. 7). Die AChE-Methode offenbart abnormal verdickte und deutlich vermehrt nachweisbare Nervenfasern in der Lamina muscularis mucosae und Lamina propria mucosae innerhalb der Rektumbiopsien von Patienten mit Morbus Hirschsprung. Im Gegensatz dazu werden in der normalen Rektumschleimhaut diese AChE-positiven Fasern nur gering in der tiefen Lamina muscularis mucosae dargestellt.
Abb. 7
a, b Rektumschleimhautbiopsie bei Morbus Hirschsprung. a Keine Ganglien nachweisbar (HE). b Typische cholinerge Fehlinnervation der Muscularis mucosae und der Lamina propria (AChE)
×
Zur sicheren Diagnostik des Morbus Hirschsprung sollten an den Rektumschleimhautbiopsien sowohl HE-Färbungen als auch AChE-Histochemie vorgenommen werden.
Mittlerweile wurde eine Reihe von Studien zur Diagnostik des Morbus Hirschsprung mittels Immunhistochemie publiziert. Diese Untersuchungen wurden in der Regel an Resektionspräparaten vorgenommen und scheinen momentan im Vergleich zu den Standardmethoden bei der Diagnostik des Morbus Hirschsprung keine Verbesserung der diagnostischen Sicherheit zu bewirken.
Rektumschleimhautbiopsien sind zur Diagnostik anderer Innervationsstörungen (Hypoganglionose, IND) nur bedingt geeignet. Insbesondere zum Nachweis einer Hypoganglionose sind sog. „Full-thickness“- bzw. Ganzwand-Präparate erforderlich. Dabei sind neben den Standardmethoden (HE; AChE) die histochemischen und immunhistochemischen Nachweise unreifer Ganglienzellen unbedingt zu fordern. In der Regel sind bei der Hypoganglionose Kontrollbiopsien zum Verlauf notwendig.
Die Diagnostik einer intestinalen neuronalen Dysplasie anhand von Rektumschleimhautbiopsien ist schwierig. Die diagnostischen Kriterien für das Vorliegen einer IND in der Rektumschleimhautbiopsie wurden mehrfach neu definiert.
Rektumschleimhautbiopsien bei Patienten mit einer Achalasie des M. sphincter ani internus weisen Ganglienzellen auf. Mithilfe spezifischer Färbungen kann an Vollwandbiopsien der Defekt der nitrergen (nicht-adrenergen-nicht-cholinergen) Innervation nachgewiesen werden.
Die Rektumbiopsie zeigt die höchste Sensitivität und Spezifität bei der Diagnostik des Morbus Hirschsprung (Tab. 5; de Lorijn et al. 2005).
Tab. 5
Sensitivität und Spezifität der diagnostischen Methoden beim Morbus Hirschsprung. (Nach de Lorijn et al. 2005)
Test
Sensitivität (95 %-CI)
Spezifität (95 %-CI)
Rektumschleimhautbiopsie
93 % (77–98 %)
100 % (96–100 %)
Röntgenkontrasteinlauf
76 % (57–89 %)
97 % (91–99 %)
Rektummanometrie
83 % (63–93 %)
93 % (85–97 %)
Assoziierte Erkrankungen
Morbus Hirschsprung tritt meistens isoliert auf, kann aber auch im Rahmen verschiedener Syndrome mit extraintestinalen Symptomen vorkommen:
Dem Zusammenhang zwischen Innervationstörungen im Gastrointestinaltrakt und der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) kommt eine besondere Bedeutung zu. Bei der MEN Typ IIa liegt ebenfalls eine Mutation des RET-Protoonkogens vor. Sie kann mit einer Symptomatik des Morbus Hirschsprung vergesellschaftet sein. Die MEN Typ IIb weist histologisch eine Ganglioneuromatose beider Nervenplexus auf. Die betroffenen Kinder zeigen die Symptome einer chronischen Obstipation.
Cave: Die MEN-Syndrome sind insbesondere beim familiär auftretenden Morbus Hirschsprung zu beachten. Hier sollte eine molekulargenetische Untersuchung des RET-Protoonkogens erfolgen, um die Mutationen des MEN-IIa-Syndroms zu erkennen.
Bei Patienten mit langstreckigem und/oder familiärem Morbus Hirschsprung und bei Patienten mit einer Ganglioneuromatose in den Rektumschleimhautbiopsien ist eine humangenetische Untersuchung zum Nachweis oder Ausschluss von Mutationen des RET-Protoonkogens zu fordern.
10 % der sporadisch an Morbus Hirschsprung erkrankten Kinder haben assoziierte Fehlbildungen:
Urogenitalsystem (11–23 %),
kardiovaskuläres System (6 %),
Gastrointestinaltrakt (6 %).
Therapie
Therapieziele und Therapieindikationen
Bei der Diagnosestellung eines Morbus Hirschsprung ist die Indikation zur chirurgischen Therapie gestellt. Eine konservative Therapie des Morbus Hirschsprung mit rektalen Einläufen kann für eine Übergangsphase bei vielen Patienten mit einer klassischen rektosigmoidalen Form durchgeführt werden.
Die grundsätzliche Therapie des Morbus Hirschsprung ist die kontinenzerhaltende Resektion des aganglionären Segments und des hypoganglionären Übergangssegments.
Chirurgische Strategie und Verfahrenswahl
Für die chirurgische Therapie des Morbus Hirschsprung stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Es muss allerdings zuerst die grundsätzliche Entscheidung erfolgen, ob ein einzeitiges Verfahren zur Korrektur möglich ist.
Traditionell wurde ein zwei- oder dreizeitiges chirurgisches Vorgehen praktiziert. Es erfolgte die Anlage einer Enterostomie zur Entlastung des dilatierten Darms. Die Anlage eines Enterostomas vor der definitiven Operation erlaubt offene Darmbiopsien durchzuführen, um das kraniale Ende des Übergangsegments zu lokalisieren. Die definitive Durchzugsoperation erfolgte zu einem späteren, individuell festgelegten Zeitpunkt. Meistens wurde die Korrekturoperation durchgeführt, wenn das Kind 12 Monate oder älter war mit teilweise gleichzeitigem oder späterem Enterostomieverschluss.
Die Diagnosestellung eines Morbus Hirschsprung ist heute häufig schon im Neugeborenen- oder jungen Säuglingsalter möglich. Deshalb wird zunehmend eine einzeitige Operation ohne Anlage einer Enterostomie bei klinisch stabilen Patienten und unkomplizierten Formen favorisiert.
Aufgrund der zeitigen Diagnose und damit weniger ausgeprägten Darmdilatationen hat sich damit auch der Operationszeitpunkt immer mehr in die Neugeborenen- und Säuglingsperiode verlagert. Des Weiteren wurden laparoskopisch assistierte und transanale Methoden eingeführt, die eine sichere minimalinvasive Operation erlauben. Als Vorteile der transanalen oder laparoskopischen Durchzugsoperation gelten, dass der Patient schneller oral aufgebaut werden kann, weniger Schmerzen erleidet, weniger Narben ausprägt und die Krankenhausaufenthaltsdauer verkürzt ist.
Bei den meisten gastrointestinalen neuromuskulären Entwicklungsstörungen ist keine chirurgische Therapie erforderlich.
Bei der symptomatischen Hypoganglionose mit chronischer Obstipation und rezidivierenden Ileuszuständen ist die chirurgische Versorgung indiziert und wird nach den Prinzipien der operativen Therapie des Morbus Hirschsprung durchgeführt.
Insbesondere bei der intestinalen neuronalen Dysplasie ist immer eine konservative Therapie ausreichend. Eine konsequente konservative Therapie (Diät, Laxanzien, selten Irrigationen) führt bei nahezu allen mit IND diagnostizierten Patienten zum Erfolg.
Enterostoma
Wenn erforderlich, wird beim toxischen Megakolon eine Enterostomie (Ileostomie, selten Kolostomie) und bei der totalen Aganglionose des Kolons eine Ileostomie angelegt. Die Anlage der Enterostomien erfolgt in der jeweiligen Standardtechnik. Über eine erforderliche Enterostomieanlage wird im Einzelfall entschieden. Die Rate liegt derzeit bei etwa 30–35 % der Fälle (Bradnock et al. 2017)
Bei der Anlage der jeweiligen Enterostomie kann gleichzeitig die Entnahme serieller seromuskulärer Biopsien oder Vollwandbiopsien durchgeführt werden. Dadurch kann nach entsprechender histologisch-histochemischer Bearbeitung die Ausdehnung des aganglionären und hypoganglionären Segments und damit auch die spätere Resektionsgrenze ermittelt werden.
Laparoskopische Biopsie
Sollte die Möglichkeit zur kompetenten intraoperativen Diagnostik von Darmwandbiopsien nicht bestehen, muss das Resektionsausmaß vor der Korrekturoperation ermittelt werden.
Eine schonende und suffiziente Methode ist mit der Laparoskopie gegeben. Nach Minilaparotomie und Anlage des Pneumoperitoneums reichen zwei 3-mm-Instrumente aus, um seromuskuläre Darmwandbiopsien zu entnehmen. Eine Übernähung der Biopsiestellen ist zu empfehlen.
Operationstechniken der Durchzugsoperationen
Die Therapie des Morbus Hirschsprung ist die Resektion des aganglionären und hypoganglionären Darms mit anschließender Anastomose des gesunden, ganglionären Darms an das Anorektum.
Die Funktion der analen Sphinkteren und Nervenversorgung zur Harnblase und Prostata soll bei allen Operationsmethoden geschont werden. Die Wahl der Methode ist zunächst von der zu erwartenden Länge der Aganglionose abhängig, unterliegt allerdings größtenteils der Präferenz des Chirurgen. Dies ist u. a. dadurch begründet, dass die Komplikationsrate für alle Methoden etwa gleich hoch ist, wobei die Arten der Komplikationen variieren (Lall et al. 2000) (Abschn. 12).
Die klassischen abdominellen Durchzugsoperationen sind (Tab. 6):
Operation nach Swenson (Rektosigmoidektomie 1948)
Operation nach Duhamel (retrorektale transanale Durchzugsoperation 1956)
Operation nach Rehbein (tiefe vordere Resektion1959)
Operation nach Soave (endorektale transanale Rektosigmoidektomie 1964)
Tab. 6
Übersicht Operationsmethoden
Autor/Methode
Erstbeschreibung
Chirurgisches Prinzip
Swenson
Rektosigmoideostomie
1948
Resektion; Eventration des Anorektums; Anastomose 1 cm über Linea dentata
Duhamel
Rektorektaler Durchzug
1956
Resektion; rektorektale Dissektion; Seit-zu-Seit-Anastomose ganglionäres Kolon/aganglionäres Rektum ca. 1 cm über Linea dentata
Rehbein
Anteriore Resektion
1959
Tiefe anteriore Resektion 4–5 cm oberhalb der Linea dentata
Soave
Endorektaler Durchzug
1964
Resektion; submuköse Dissektion, Durchzug des ganglionären Darms durch aganglionären Muskelschlauch, Anastomose 1 cm oberhalb der Linea dentata
Transanaler endorektaler Durchzug
1998
Soave-Operation transanal
Diese Operationen werden immer transabdominal begonnen und bis auf die Rehbein-Methode perineal komplettiert.
Georgson et al. beschrieben 1995 die kombinierte laparoskopische und transanale Dissektion. Aufgrund der guten Anwendbarkeit dieser Methode wird heute die Dissektion des betroffenen Darms häufig laparoskopisch durchgeführt. Die Prinzipien der eigentlichen Operationstechniken bleiben erhalten.
Eine minimalinvasive Operationsmethode ohne laparoskopische Dissektion wurde 1998 von zwei Arbeitsgruppen (De la Torre und Ortega 2000; Langer et al. 1999) beschrieben. Es handelt sich um die sog. transanale endorektale Durchzugsoperation (TERPT), die sich seitdem in den meisten Kliniken für den kurzstreckigen Morbus Hirschsprung durchgesetzt hat.
Das Resektionsausmaß lässt sich nicht sicher anhand der präoperativen Röntgenaufnahmen festlegen. Die Ausdehnung des aganglionären und hypoganglionären Anteils des Darms muss mittels serieller Biopsien (seromuskuläre Biopsien oder Vollwandbiopsien) histologisch gesichert werden. Die hypoganglionäre Übergangszone ist nach oral meist unregelmäßig gestaltet. Deshalb gilt die Regel, dass nach erfolgreicher Darstellung einer regelrechten Innervation ca. 3–4 cm oberhalb dieses Levels die Resektion erfolgen kann.
Serielle Biopsien können im Rahmen der Korrekturoperation erfolgen oder in Einzelfällen auch als eigenständige Operation mittels Laparoskopie vorgenommen werden. Für intraoperative Schnellschnittdiagnosen ist eine ausreichende technische und pathologisch-histologische Kompetenz zu fordern.
Die eigentliche präoperative Vorbereitung ist bei allen Methoden identisch. In der Regel erfolgt eine stationäre Aufnahme vor der Operation zur Spülbehandlung. Mittels Laxanzien und Irrigationen wird das Kolon präoperativ entleert. Eine antibiotische perioperative Therapie wird am Operationstag begonnen. Zur Operationsvorbereitung gehört die Einlage eines transurethralen Harnblasenkatheters und wenn erforderlich einer Magensonde.
Abdominoperineale Rektosigmoidektomie nach Swenson
Lagerung
Die Lagerung des Patienten erfolgt für einen abdominalen und perinealen Zugang. Das Becken ist etwas hochgelagert, und es wird ein Blasenkatheter gelegt.
Laparotomie
Das proximale ganglionäre Kolon und der aganglionäre Darmabschnitt werden mobilisiert. Intraoperative Schnellschnittuntersuchungen dienen zur Bestimmung der Resektionsgrenze des proximalen Anteils. Der aganglionäre und hypoganglionäre Darm wird oral und in Höhe des rektosigmoidalen Übergangs unter Schonung der Gefäßarkaden reseziert. Unter Schonung der Ureteren und Ductuli deferentes wird die peritoneale Umschlagsfalte inzidiert. Die sich anschließende Mobilisierung des rektoanalen Anteils muss sehr wandnah erfolgen, um die Nerven des Plexus pudendus zu schonen (Abb. 8a). Der ventrale Anteil darf nicht bis zum Analrand mobilisiert werden. Es müssen genügend Äste der A. mesenterica inferior erhalten bleiben, um eine ausreichende Durchblutung zu sichern.
Abb. 8
a–d Abdominoperineale Rektosigmoidektomie nach Swenson. a Präparation des Rektums im kleinen Becken. b Ausstülpen des Rektums, Inzision oberhalb der Anokutanlinie, Durchzug des ganglionären Kolons. c Durchgezogenes Kolon von extraanal, Anastomose. d Anastomose in situ
×
Weiteres Vorgehen von perianal
Der Rektumstumpf wird peranal durchgezogen, bis die mukokutane Linie an der ausgestülpten Mukosa klar erkennbar ist. Es folgt eine quere Inzision an der Vorderwand 2 cm oberhalb der Linea dentata (Abb. 8b). Der Rektumstumpf der Hinterwand soll ca. 1 cm oberhalb der Linea dentata durchtrennt werden, sodass es zu einer schrägen Anastomose kommt und die Nervenversorgung ventral geschont wird. Nach Absetzen des Rektumstumpfs wird das ganglionäre Kolon durchgezogen (Abb. 8c) und eine extraanale Anastomose durchgeführt. Es kann auch zunächst die Serosa des durchgezogenen Darms mit der Serosa des Rektumstumpfs anastomosiert werden.
Der anastomosierte Darm wird in das Becken reponiert und auf Durchgängigkeit geprüft (Abb. 8d). Eine Bougierung der Sphinkteren vor der Operation erleichtert die Eventration des Rektumstumpfs und beugt einer postoperativen Stase vor.
Retrorektale transanale Durchzugsoperation nach Duhamel
Lagerung
Die Lagerung des Patienten erfolgt für einen abdominalen und perinealen Zugang. Das Becken ist etwas hochgelagert, und es wird ein Blasenkatheter gelegt.
Laparotomie
Es erfolgt zunächst die Dissektion und Mobilisation des aganglionären und hypoganglionären Kolons. Per Schnellschnitt muss der obere Resektionsrand ermittelt werden. Resektion des hypo- und aganglionären Darmstücks mittels Stapler unter Belassung eines Rektumstumpfs. Identifikation und Schonung der Ureteren und Ductuli deferentes. Eröffnen der peritonealen Umschlagfalte zwischen Harnblase und Rektum. Präparation des distalen Rektums dorsal bis ca. 1,5 cm oberhalb der Linea dentata (Abb. 9a). Wenn erforderlich, wird jetzt überschüssiges distales Kolon bis in Höhe der peritonealen Umschlagfalte mit einem Stapler reseziert. Anbringen von lateralen Haltefäden am oberen Ende des Rektumstumpfs. Am ganglionären Kolon werden Haltefäden mesenterial und antimesenterial zur besseren Orientierung beim Durchzug angebracht.
Abb. 9
a–f Retrorektale transanale Durchzugsoperation nach Duhamel. a Präparation des retrorektalen Raums. b Durchzug des ganglionären Darms. c Anastomose. d Resektion des kolorektalen Septums von kaudal. e Resektion des kolorektalen Septums von kranial. f Anastomose in situ
×
Weiteres Vorgehen von perineal
Die Hinterwand des Analkanals wird 1,5 cm oberhalb der Linea dentata quer inzidiert und Haltefäden proximal und distal zur Orientierung angelegt. Mit einer Klemme gelangt man in den retrorektalen Raum bis in die Abdominalhöhle. Haltefäden, die zuvor an das distale Ende des ganglionären Darms gelegt wurden, werden mithilfe der Klemme retrorektal durchgezogen (Abb. 9b). Dabei darf der Darm nicht torquiert werden. Die Vorderwand des ganglionären Darms wird mit der proximalen Rückwand des Rektums vernäht und anschließend die Rückwand des ganglionären Segments mit der distalen hinteren Rektumwand anastomosiert (Abb. 9c).
Mit einem Stapler wird das kolorektale Septum bestehend aus Rückwand des Rektumstumpfs und Vorderwand des durchgezogenen Kolons gestapelt und damit eröffnet (Abb. 9d). Die vollständige Länge des Stumpfs kann meistens nicht gestapelt werden, sodass ein zusätzlicher Stapler durch den von abdominal geöffnetem Rektumstumpf erfolgt (Abb. 9e). Die Anastomose wird vervollständigt durch eine Naht zwischen dem proximalen Rektum und der Enterostomie des ganglionären Darms (Abb. 9f).
Tiefe anteriore Resektion nach Rehbein
Lagerung
Rückenlage des Patienten, Einlage eines Blasenkatheters.
Laparotomie links
Mobilisation und Dissektion des hypo- und aganglionären Kolonsegments. Ermittlung der oralen Resektionsgrenze anhand serieller Biopsien. Resektion des Segments (Abb. 10a). Anlage einer tiefen kolorektalen End-zu-End-Anastomose, wobei in der Regel ein 4–7 cm langes aganglionäres Segment belassen wird (Abb. 10b). Mit neuen Staplermethoden kann die Länge des aganglionären Segments auf 1–2 cm reduziert werden. Aufgrund der Staplergröße ist es schwierig, diese Methode bei Neugeborenen durchzuführen. Intraoperativ erfolgt schon eine Sphinkterdilatation und postoperativ muss regelmäßig bougiert werden. Anorektale Myotomien werden häufig sekundär durchgeführt.
Abb. 10
a, b Tiefe anteriore Resektion nach Rehbein. a Resektion des aganglionären und hypoganglionären Segments. b Kolorektale Anastomose
×
Endorektaler Durchzug nach Soave
Lagerung
Die Lagerung des Patienten erfolgt für einen abdominalen und perinealen Zugang. Das Becken ist etwas hochgelagert, und es wird ein Blasenkatheter gelegt.
Laparotomie links
Mobilisation und Dissektion des aganglionären und angrenzenden ganglionären Kolons. Ermittlung der oralen Resektionsgrenze durch serielle Biopsien. Resektion des betroffenen Kolons oral oberhalb der Übergangszone und aboral ca. 4 cm oberhalb der peritonealen Umschlagsfalte. Das distale Ende wird mit einem Stapler verschlossen und Haltefäden angelegt. Das Rektum wird von abdominell ca. 2 cm oberhalb der peritonealen Umschlagsfalte bis auf die Mukosa zirkulär inzidiert und die seromuskuläre Schicht des Rektums überwiegend stumpf bis 1–1,5 cm (je nach Alter des Kindes) oberhalb der Linea dentata gelöst (Abb. 11a). Durch Belassen einer rektalen Muskelmanschette werden pelvine Nervenverletzungen vermieden.
Abb. 11
a–d Endorektaler Durchzug nach Soave. a Präparation der rektalen Muskelmanschette. b Ausstülpen der rektalen Mukosa. c Durchzug des ganglionären Darms. d Anastomose in situ
×
Weiteres Vorgehen von perianal
Ein Analretraktor wird angelegt und die Mukosa wird bis 1 cm proximal der Linea dentata disseziert und anal durchgezogen (Abb. 11b). Diese wird an der Vorderwand eröffnet, das ganglionäre Segment durch den aganglionären Muskelschlauch durchgezogen (Abb. 11c) und die Anastomose durchgeführt. Zum Schluss wird von abdominell die Muskelmanschette gespalten und mit Nähten an den durchgezogenen Darm fixiert (Abb. 11d).
Diese Methode kann auch gut bei der totalen Aganglionose des Kolons angewandt werden. Dabei wird das Ileum anastomosiert.
Im originalen Verfahren verzichtete Soave auf die Anastomose und wartete eine Verklebung der Serosa des durchgezogenen ganglionären Darms mit dem Muskelschlauch und der Restmukosa des Rektums ab.
Transanaler endorektaler Durchzug
Lagerung
Der Patient wird in Steinschnittlage gelagert. Dies hat den Vorteil, dass der Patient bei evtl. notwendiger Laparotomie oder Laparoskopie für Biopsien oder zur weiteren Mobilisation nicht umgelagert werden muss.
Vorgehen
Das Rektosigmoid wird nochmals gespült und ein Blasenkatheter gelegt. Ein Analretraktor oder Haltefäden werden so angelegt, dass der Anus mit rektaler Mukosa gut sichtbar ist. Epinephrin, NaCl oder Luft können in die Submukosa injiziert werden, um eine einfachere Mukosektomie durchzuführen. Die Rektummukosa wird mit dem Elektrokauter 3–5 mm proximal der Linea dentata umschnitten und viele Haltefäden an die proximale Mukosa gelegt, damit unter Zug die weitere endorektale submuköse Dissektion erfolgen kann (Abb. 12a). Die Rektummuskulatur wird zirkulär durchtrennt und die Mobilisation des Rektosigmas mit Durchtrennung aller Gefäße, die in das Rektum und Sigma ziehen, darmwandnah durchgeführt (Abb. 12b). Nach Erreichen der peritonealen Umschlagsfalte wird das Rektosigmoid durch den Anus durchgezogen (Abb. 12c).
Abb. 12
a–e Transanaler endorektaler Durchzug. a Submuköse rektale Dissektion. b Zirkuläre Durchtrennung der Rektummuskulatur. c Durchzug des Darms. d Anastomose zwischen durchgezogenem Darm und Rektummukosa. e Anastomose in situ
×
Das Resektionsausmaß kann, wenn nicht bereits durch eine separate Operation erfolgt, durch serielle intraoperative Schnellschnittdiagnostik ermittelt werden.
Wenn die Stelle der Biopsie mit normalen Ganglienzellen erreicht ist, wird das Kolon mindestens 3 cm oberhalb davon durchtrennt. Die rektale Manschette wird longitudinal posterior eingeschnitten, um eine Striktur im Manschettenbereich zu vermeiden. Die Anastomose wird durchgeführt (Abb. 12d, e). Die Länge der Muskelmanschette wird unterschiedlich durchgeführt; je länger sie ist, desto höher ist die Gefahr einer Stenose. Eine Kalibrierung wird erstmals nach 10 Tagen bis ca. 6 Wochen postoperativ durchgeführt.
Laparoskopische Operation
Inzwischen werden die Präparation und Resektion des Kolons beim Morbus Hirschsprung laparoskopisch durchgeführt. In Abhängigkeit der angewendeten Technik werden 3–4 Trokare platziert und der Darm mobilisiert. Nach Festlegung des Resektionsausmaßes erfolgt der Durchzug und in der Regel eine extraanale (Swenson, Soave) oder endoanale (Duhamel) Anastomose.
Da die Operationsprinzipien identisch zu den offenen Verfahren sind, gibt es keine großen Unterschiede hinsichtlich der postoperativen Ergebnisse.
Behandlung der totalen Aganglionose des Kolons
Die seltene totale Aganglionose des Kolons wird nach den Prinzipien der oben erklärten Durchzugsoperationen versorgt. Dabei wurden bestimmte Modifikationen eingeführt. So wird z. B. eine Duhamel-Operation mit einer langstreckigen Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen distalem Ileum und aganglionärem distalen Kolon durchgeführt.
Ein anderes Verfahren wäre eine Resektion nach Soave mit Anlage eines J-Pouches aus dem distalen Ileum.
Sphinktermyektomie
Eine Sonderform ist der ultrakurze Morbus Hirschsprung. Hier wird traditionell die posteriore Sphinktermyektomie durchgeführt. Es erfolgt eine ca. 2 cm vertikale posteriore Inzision der Schleimhaut kurz oberhalb der Anokutanlinie. Der M. sphincter ani internus wird ca. 4 cm nach oral präpariert und ein ca. 1–1,5 cm breiter Muskelstreifen dorsal reseziert.
Die typischen Komplikationen dieser Methode sind Rezidive bzw. die Ausprägung einer Stuhlinkontinenz.
Alternative Therapien
Aufgrund von typischen postoperativen Komplikationen, wie z. B. Stuhlinkontinenz, werden lokale alternative Methoden wie Botox-Injektionen oder Therapieversuche mit Stickoxid angewendet. Es liegen allerdings momentan keine validen Ergebnisse zu diesen Methoden vor.
Postoperative Behandlung
Die Dauer des Krankenhausaufenthalts variiert sehr im Zusammenhang mit dem Alter des Kindes, der jeweiligen Operationsprozedur und der Klassifikation des Morbus Hirschsprung. Bei Patienten, die unter dem Schutz einer Enterostomie operiert wurden, kann der postoperative Kostaufbau sehr schnell geschehen. Auch die einzeitig korrigierten Patienten bekommen einen relativ raschen Kostaufbau.
Die präoperativ begonnene perioperative Antibiotikaprophylaxe kann über 24 h fortgesetzt werden. Einheitliche Empfehlungen über die Notwendigkeit und Dauer einer postoperativen Antibiotikatherapie gibt es nicht.
Es ist darauf zu achten, dass die meisten Patienten nach Durchzugsoperationen mit Sphinkterdehnungen postoperativ viele Stühle entleeren. Relativ regelhaft kommt es dabei zu Hautexkoriationen.
Komplikationen
Operationsbedingte Komplikationen
Operationsbedingte Komplikationen treten bei ca. 10 % der Patienten auf. Diese umfassen:
Anastomosendehiszenz mit Abszessbildung im Abdomen und kleinen Becken (6 %)
Fistelbildungen
Striktur des Kolons und des Rektums (6 %)
Torsion des durchgezogenen Kolons
Adynamische Neoampulle mit Fäkolom und Restsegel nach Duhamel-Operation
Späte rektale Strikturen (8 %)
Komplikationen können durch eine sorgfältige Vorbereitung und Operationstechnik vermieden werden. Dies schließt eine gute Darmvorbereitung, ausreichende präoperative Ernährung, perioperative Antibiotikatherapie ein. Durch eine gute Blutstillung und sorgfältige Operationstechnik werden postoperative Blutungen mit dem Risiko einer Infektion oder Anastomoseninsuffizienz vermieden.
Komplikationen bei den transabdominellen und transanalen Operationsmethoden können durch sorgfältige Vorbereitung (Darmentleerung; Nutrition; perioperative Antibiotikaprophylaxe) und subtile Operationstechnik deutlich reduziert werden.
Als Spätkomplikationen nach transanaler Resektion treten folgende Störungen auf:
Persistierende mechanische Obstruktion
Residuale Aganglionose
Motilitätsstörungen im proximalen Kolon oder Dünndarm
Sphinkterachalasie
Funktionelles Megakolon durch Defäkationsstörungen
Enterokolitis
Die mit Morbus Hirschsprung assoziierte Enterokolitis kann lebensgefährlich verlaufen. Sie tritt bei ca. 20 % (2–43 %) der Patienten auf. Bei Vorliegen einer Trisomie 21 wird das Auftreten einer Enterokolitis sogar bis 50 % angegeben. Dies wird mit einer Immunschwäche bei begleitenden Fehlbildungen erklärt.
Cave: Die mit dem Morbus Hirschsprung assoziierte Enterokolitis ist die schwerwiegendste Komplikation dieser Erkrankung und kann sowohl prä- als auch postoperativ auftreten.
Pathogenese
Die Enterokolitis wird durch Ulzeration und Erosion der Mukosa infolge einer Stase proximal des betroffenen Segments erklärt. Eine vermehrte Besiedlung mit Darmbakterien (Clostridium difficile, Staph. aureus, Anaerobier, koliforme Bakterien, Rotaviren) findet sich in diesen Darmabschnitten. Die unmittelbare Folge einer Enterokolitis kann eine Darmperforation sein.
Histologie
Histologisch werden zwei Formen unterschieden:
entzündliche Enterokolitis, bei der nur die Mukosa betroffen ist und
die nekrotisierende oder ischämische Enterokolitis, in der die gesamte Darmwand betroffen ist (Blane et al. 1994). Sie tritt gewöhnlich in den ersten beiden Jahren postoperativ auf.
Die Mortalität bei mit Morbus Hirschsprung assoziierter Enterokolitis variiert in den verschiedenen Serien zwischen 0–75 % und beträgt im Durchschnitt 10 % im Langzeitverlauf.
Risikofaktoren
Ein erhöhtes Risiko für eine Enterokolitis besteht bei Anastomosenstenose oder Leak, langstreckigem Morbus Hirschsprung und Trisomie 21. Das Risiko nimmt deutlich ab, je länger die Operation zurückliegt. Geschlecht, Alter zum Diagnosezeitpunkt und Operationszeitpunkt und Operationsmethode scheinen keinen Einfluss zu haben. Eine Veränderung der Mukosa und des intestinalen Immunsystems wurde bei Patienten mit mit Morbus Hirschsprung assoziierter Enterokolitis im Vergleich zu Patienten mit Morbus Hirschsprung ohne Enterokolitis beschrieben. Die Veränderungen fanden sich auch in dem ganglionären Darm (Teitelbaum und Coran 1998).
Symptomatik
Typische Symptome der postoperativen Enterokolitis sind:
Mildere Verläufe können leicht mit einer Gastroenteritis verwechselt werden, charakteristisch sind jedoch immer der spritzende Stuhl und das ausladende Abdomen. Radiologisch finden sich Spiegelbildungen und meist ein luftleeres Rektosigma. Eine Pneumatosis intestinalis ist gelegentlich sichtbar.
Therapie
Die Therapie der Enterokolitis besteht aus:
Ausreichender Flüssigkeitszufuhr,
i.v. Antibiotikatherapie gegen Aerobier und Anaerobier,
Entlastung des distendierten Darms durch rektale Spülungen.
Regelmäßig durchgeführte rektale Spülungen bis 6 Monate nach der Operation haben das Auftreten der Enterokolitis signifikant reduziert (Marty et al. 1995).
Bei Ischämien des Darms bzw. bei Verdacht auf Ischämien sollte die Laparotomie mit evtl. Darmresektion und Anlage einer Kolostomie durchgeführt werden. Teilweise wird als Re-Operation die Methode nach Duhamel bevorzugt, da der retrokolische Raum noch unberührt ist.
Persistierende Obstipation
Eine persistierende Obstipation findet sich eher im Zusammenhang mit den Operationstechniken nach Soave und Rehbein. Ursachen einer persistierenden Obstipation nach einer Durchzugsoperation sind:
Mechanische Obstruktion (Striktur),
persistierende A- oder Hypoganglionose,
erhöhter analer Sphinktertonus,
unspezifische Dysmotilitätsstörungen.
Generell ist anzumerken, dass nicht automatisch davon ausgegangen werden kann, dass der verbliebene ganglionäre Darm gesund ist und sofort eine normale Funktion eintritt.
Zur Abklärung einer postoperativen Obstipation erfolgen eine Röntgenkontrastdarstellung und ggf. eine Rektummanometrie. Bei im Röntgen nachgewiesener Striktur kann zwischen Dilatation und erneuter Durchzugsoperation entschieden werden (Langer 2004). Die Ursachen der meisten Strikturen sind entweder eine Ischämie oder eine zu lange, ungespaltene Rektummanschette bei der endorektalen Durchzugsoperation.
Wenn keine Striktur darstellbar ist, wird eine erneute Biopsie empfohlen. Wenn Ganglienzellen vorhanden sind, kann durch eine Motilitätsuntersuchung die Kolontransitzeit ermittelt werden. Ist diese normal, ist eine Lokaltherapie mit Botox zu erwägen. Häufig bessert sich die Symptomatik im Laufe der Zeit. Die Patienten bedürfen allerdings ggf. eines sog. Bowel-Managements, welches neben Laxanzien auch regelmäßige rektale Irrigationen enthält.
Eine persistierende Obstipation kann durch einen Fäkolith in der Neoampulle, besonders nach der Duhamel-Operation durch Belassen eines Blindsacks bedingt sein.
Inkontinenz
Inkontinenzerscheinungen sind häufiger im Zusammenhang mit den Operationstechniken nach Swenson und Soave, v. a. wenn bei der Technik nach Soave der Muskelcuff zu tief gespalten wird.
Diarrhö und Inkontinenz finden sich generell oft in der frühen postoperativen Phase. Dies wird durch die Kolonresektion mit verminderter Wasserabsorption und postoperativer Sphinkterdysfunktion erklärt. In den ersten 6 Monaten postoperativ kommt es zu einer raschen Reduzierung der Stuhlfrequenz, die im weiteren Verlauf noch abnimmt. Inkontinenz wird in verschiedenen Serien zwischen 0–27 % angegeben (Teitelbaum und Coran 2008). In ihrer Lebensqualität hat die jüngere Gruppe deutlich häufiger eine Beeinträchtigung bis zu 50 % im Vergleich zu den über 18-Jährigen mit 18 % (Yanchar und Soucy 1999). Patienten mit einer totalen Kolonaganglionose leiden eher an Stuhlschmieren. Die Symptomatik und Lebensqualität bessern sich mit der Zeit.
Im Langzeitverlauf sind häufigere Stuhlfrequenzen am Tag fast die Regel. Einige Patienten entwickeln eine Überlaufinkontinenz, die entsprechend abgeklärt werden muss. Patienten mit Down-Syndrom leiden häufiger an Stuhlschmieren und Enterokolitis. Hier ist manchmal nur ein permanentes Kolostoma hilfreich.
Eine Sphinkterinsuffizienz kann selten nach einer Durchzugsoperation nach Duhamel auftreten, wenn die transanale Durchtrittsstelle des durchzuziehenden Kolons zu tief (<1,5 cm) gewählt wird.
Seltene Komplikationen nach einer Durchzugsoperation sind Fisteln, nämlich rektourethrale oder -vesikale, rektovaginale, ileorektale und perianale. Bei rektourethralen und rektovaginalen Fisteln ist einzig eine erneute Durchzugsoperation hilfreich. Hier wird eine protektive Kolostomie empfohlen.
Der Morbus Hirschsprung ist eine angeborene intestinale Erkrankung, die eine langjährige Betreuung verlangt. Auch bei erfolgreich durchgeführten Resektionsoperationen kann eine Reihe von Komplikationen auftreten, die die Lebensqualität beeinträchtigen.
Prognose
Viele Patienten haben nach operativer Therapie eine annähernd normale anorektale Funktion mit einer sehr guten Lebensqualität. Einige Patienten – unabhängig von der Operationsmethode – weisen auch postoperativ eine therapiebedürftige Obstipation oder Stuhlinkontinenz auf. Besteht Inkontinenz, führt dies zu einer Einschränkung der Lebensqualität. Die Mortalität beträgt ca. 2 %, wobei Kinder mit einer totalen Aganglionose eine Mortalität von fast 100 % aufweisen.
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