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Klinische Angiologie
Info
Verfasst von:
Franz Hafner
Publiziert am: 29.12.2022

Akrozyanose

Die Akrozyanose ist eine funktionelle vaskuläre Erkrankung, welche durch eine symmetrische bläulich-livide Verfärbung im Bereich der Hände, Füße oder des Gesichts gekennzeichnet und von einer Hyperhidrose begleitet ist. Sekundäre Formen können im Rahmen hämatologischer Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, paraneoplastisch, neurogener Störungen, Anorexie, oder auch infektiös bzw. medikamentös-toxisch bedingt auftreten. Die Labor- und apparative Diagnostik dient zur Abklärung sekundärer Formen. Die Therapie setzt auf eine Reduktion möglicher auslösender Faktoren wie Kälte oder Stress.

Einleitung

Die Akrozyanose ist eine funktionelle vaskuläre Erkrankung, welche durch eine bläulich-livide Verfärbung der Haut oder Schleimhaut im Bereich der Hände, Füße oder des Gesichts gekennzeichnet ist. Der Terminus „Akrozyanose“ leitet sich von den Wörtern akron (Extremität, Spitze) und kyanos (blau) ab. Die Verfärbung ist häufig begleitet von einer Abkühlung. Im Gegensatz zum wesentlich häufigeren Raynaud Phänomen ist diese Verfärbung bei Befall der Hände nicht auf die Finger beschränkt, sondern kann die ganze Hand oder auch weitere Teile der Arme betreffen (Linnemann und Erbe 2015).

Definition und Klinik

Die Diagnose einer Akrozyanose wird meist anhand des klinischen Bildes gestellt. Es gibt jedoch keine einheitliche Leitlinie zur Definition dieser Erkrankung. Gemäß der Beschreibung von Crocq (1896) wird die Akrozyanose als eine schmerzlose bläulich-livide Verfärbung unterschiedlicher distaler Körperregionen (vor allem Hände, Füße und Gesicht) definiert.
Diese Farbveränderungen treten bei primärer Akrozyanose meist im mittleren Alter auf und können unterschiedliche Farbtöne umfassen. Die Akrozyanose ist nicht auch die Finger beschränkt, sondern kann sich bei Manifestation im Bereich der oberen Extremitäten bis auf die Unterarme ausbreiten. Die Akozyanose tritt zumeist symmetrisch auf, verstärkt bei Kälteexposition und ist häufig begleitet von einer Hyperhidrose der betroffenen Hände und Füße.
Die Handflächen und Fußsohlen sind besonders von dieser Neigung zur Schweißproduktion betroffen, die Haut im Bereich der Fußrücken sowie die Rückseite der Hände ist üblicherweise kühl und trocken.
Selten werden zusätzliche lokale Ödeme der betroffenen Körperstellen beobachtet. Verfärbungen im Rahmen der Akrozyanose sind nicht schmerzhaft und auch nicht begleitet von Parästhesien oder Dysästhesien. Diese Erkrankung wird der Gruppe sogenannter Akrosyndrome zugeordnet, wobei es Ähnlichkeiten und Überschneidungen der Klinik zu anderen Vertretern dieser akralen Syndrome, wie Raynaud Phänomen, Perniones oder Erythromelalgie gibt (Kurklinsky et al. 2011). Ähnlich zum Raynaud Phänomen wird auch bei der Akrozyanose eine primäre Form ohne erhebbare Ursache von einer sekundären Akrozyanose unterschieden. Bei der primären Form treten keine trophischen Veränderungen der Haut wie Nekrosen oder Ulzerationen auf. Die Pulse sind allseits palpabel, der Blutdruck ist in der Regel seitengleich. Kälteexposition führt zu einer Verschlechterung der Akrozyanose-Symptomatik, durch Wärme kann eine entsprechende Besserung der Klinik erzielt werden. Abhängig von der Körperposition kann sich die Verfärbung verändern: die Zyanose kann in eine Rötung übergehen, wenn der betroffene Körperteil nach unten hängen gelassen wird (Cholongitas und Ioannidou 2009).

Ätiologie

Die Prävalenz der Erkrankung wird sehr heterogen diskutiert. In einer Untersuchung von 3000 Einwohnern von Lille wurde eine Prävalenz von 12–13 % angegeben, wobei hier keine näheren Angaben zu Diagnosekriterien festgehalten wurden (Merlen 1982). Klimatische Einflüsse scheinen einen starken Einfluss auf die Häufigkeit der Erkrankung zu haben, sodass in warmen Regionen eine wesentlich geringere Prävalenz anzunehmen ist. Risikofaktoren für eine primäre Akrozyanose sind kaltes Klima, Arbeiten im Freien bzw. in kalter Umgebung, sowie ein niedriger Body Mass Index (BMI) (Carpentier 1998).
Die Erstmanifestation einer primären Akrozyanose ist meist nach der Pubertät mit einer Häufung der Erkrankung in der zweiten und dritten Lebensdekade. Selten persistiert diese funktionelle Gefäßstörung nach der Menopause, sodass auch hormonelle Einflüsse eine Rolle spielen dürften.
Darüber hinaus wurden genetische Faktoren diskutiert. Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer.

Pathogenese

Die primäre Akrozyanose ist durch eine periphere kutane Vasokonstriktion mit einem erhöhten Tonus kutaner Arteriolen gekennzeichnet, wobei begleitend eine Vasodilatation im kapillären Stromgebiet sowie im subpapillären Venenplexus beobachtet wird. Ähnlich zu anderen Akrosyndromen wie dem Raynaud Phänomen besteht eine lokale Überempfindlichkeit der Gefäße gegenüber Kälte mit einer überschießenden Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Der Kapillarfluss ist wesentlich verlangsamt und mit einem niedrigen venösen Kapillardruck vergesellschaftet (Bollinger et al. 1977).
Bei einem Raynaud Phänomen steht der periphere Vasospasmus im Vordergrund. Im Gegensatz hierzu dominiert bei der Akrozyanose neben dem präkapillären Vasospasmus der Arteriolen eine Dilatation der postkapillären Venolen mit konsekutiver Verlangsamung des Blutflusses, wodurch eine verstärkte Desoxygenierung des Blutes und somit auch typische bläulich-livide Hautveränderung erklärt wird.
Neben diesen vaskulären Faktoren werden auch rheologische Einflüsse in der Pathogenese der Akrozyanose diskutiert. Mögliche rheologische Einflussfaktoren sind eine verminderte Flexibilität der Erythrozyten, verstärkte Plättchenaggregation und eine Veränderung der Plasma Viskosität (Das und Maiti 2013). Die Neigung zu präkapillärem Vasospasmus und postkapillärer venöser Dilatation wird auf eine erworbene Störung in der Übertragung von Nervenimpulsen (meist sympathisches Nervensystem) auf die glatten Muskelzellen der Gefäßwand zurückgeführt. Die präkapilläre Vasokonstriktion führt zu einer lokalen Hypoxie, wodurch vasodilatierende Mediatoren wie Adenosin freigesetzt werden und eine Dilatation der Venolen bewirken. Erhöhte Level von Serotonin, Adrenalin, Noradrenalin und Endothelin 1 (ET-1) mit Einfluss auf den Gefäßtonus wurden im Rahmen der Akrozyanose berichtet.
Trizyklische Antidepressiva gehen mit einer Hemmung von H1 und H2- Histaminergen Rezeptoren sowie erhöhten Plasmakonzentrationen von Norepinephrin einher. Eine sekundäre Akrozyanose im Rahmen von trizyklischen Antidepressiva wird hierdurch sowie die Aktivierung von alpha-1 adrenergen Rezeptoren erklärt. Arsen hemmt die Prostazyklin Synthese. Im Zuge einer Arsenvergiftung treten intravaskuläre Gerinnsel auf, eine Inflammation der Gefäßwand sowie lokale Ischämie sind die Folge. Dies kann je nach Schweregrad bis zur Ausbildung einer Gangrän führen (Mak 1988).

Sekundäre Akrozyanose

Eine Reihe von Erkrankungen kann mit einer lividen Verfärbung der Akren, wie sie im Rahmen der Akrozyanose beobachtet wird, einhergehen (Tab. 1).
Tab. 1
Ursachen der sekundären Akrozyanose (modifiziert nach Kurklinsky et al. 2011)
 
Insult
 
 
Thrombangiitis obliterans
 
Lungenerkrankungen
Pulmonalarterienembolie (PAE)
Akrozyanose des Kleinkindes
 
Periphere Embolien
 
Bindegewebserkrankungen, Vaskulitiden und andere rheumatologische Erkrankungen
Overlap-Syndrome
Ess-Störungen/Unterernährung
Bulimie
Unterernährung
Tumorerkrankungen
 
Hämatologische Erkrankungen
Lymphoproliferative Erkrankungen
Myeloproliferative Erkrankungen
Antiphospholipid-Antikörpersyndrom
Neurogene Ursachen
Verletzungen des Rückenmarks, Hirnorganische Störungen nach Blutung oder Insult
Medikamente
Trizyklische Antidepressiva
Interferon
Vasopressoren
Clonidin
Phenazopyridin
Benzocain
Propoxyphen
Bleomycin
Intravenöse Immunglobuline
Erbliche Erkrankungen
Marfan und Ehlers Danlos
Mitochondriale Erkrankungen
Sneddon Syndrom
Arsen, Blastizin S
Psychiatrische Erkrankungen
Orthostatische Intoleranz und Posturales Tachykardie Syndrom (POTS)
 
Verletzung des Rückenmarks
 
Infektionen
Psittakose
Mononukleose
Chikungunya Infektion
COVID-19
Eine Akrozyanose wird auch bei verschiedenen Ess-Störungen und Mangelernährungen beobachtet. Diese Mangelzustände sind mit einer gestörten Thermoregulation verbunden, es besteht eine Dysbalance zwischen Vasodilatation und Vasokonstriktion mit einem reduzierten und verminderten Ansprechen auf Vasodilatatoren und Vasokonstriktoren. Die Prävalenz der sekundären Akrozyanose hängt von der ursächlichen Grunderkrankung ab, bei Anorexie in bis zu 40 % im Rahmen der klinischen Untersuchung und 81 % in Fragebögen (Bhanji und Mattingly 1991; Hediger et al. 2000).
Livide Verfärbungen der Akren werden häufig bei kritisch Kranken mit hohem Bedarf an Katecholaminen im Rahmen der Behandlung auf der Intensivstation beobachtet. Hypersensitivitätsreaktionen können in seltenen Fällen eine Dilatation im venösen Stromgebiet hervorrufen (Kounis et al. 2007). Umwelteinflüsse wie zum Beispiel eine erhöhte Arsenkonzentrationen im Trinkwasser sind stark mit dem Auftreten einer Akrozyanose verbunden, was auch zum Namen der endemischen „black foot disease“ in einzelnen Regionen mit erhöhter Arsenkonzentration führte (Tseng 2005). Diese Erkrankung führt bei betroffenen Patienten zwar zu lividen Verfärbungen im Bereich der Akren, diese können jedoch fortschreiten bis hin zu einer gangränösen Nekrose.
Verschiedene hämatologische Erkrankungen können ebenfalls zum klinischen Bild einer Akrozyanose führen. Das bekannteste Beispiel sind hierbei Kälteagglutinine, wobei nach Kälteexposition Zeichen der peripheren Minderdurchblutung wie Livedo retikularis, Raynaud Phänomen oder eine Akrozyanose auftreten können (Gregory et al. 2017). In seltenen Fällen kann eine chronisch lymphatische Leukämie mit Kälteagglutininen einhergehen. Livide Verfärbungen der Akren im Sinne einer Akrozyanose wurden auch im Rahmen des Morbus Hodgkin beobachtet. Myeloproliferative Erkrankungen wie die essenzielle Thrombozythämie führen zu einem Anstieg der Thrombozyten mit einer Veränderung der Viskosität. Typische Hautveränderungen im Rahmen myeloproliferativer Erkrankungen umfassen neben Erythromelalgie, Livedo retikularis und Raynaud Phänomen auch die Akrozyanose. In seltenen Fällen können solide Tumore eine Akrozyanose auslösen. Beispiele sind das Phäochromozytom, Karzinoide und das Endometrium-Karzinom.
Mögliche medikamentöse Ursachen einer Akrozyanose sind mannigfaltig. Trizyklische Antidepressiva können Verfärbungen der Haut im Sinne einer sekundären Akrozyanose auslösen. Ergotamine und andere vasoaktive Therapien in der Behandlung der Migräne können eine Akrozyanose auslösen. Ähnliche Verfärbungen wurden bei Verabreichung von Amphotericin B, Interferon beta, oder intravenöser Chemotherapeutika beschrieben.
Verschiedene Infektionen können mit einer Akrozyanose einhergehen. Chikungunya ist eine Viruserkrankung, welche durch Mosquitos übertragen wird. Innerhalb von Tagen nach dem Insektenstich treten Fieber, Muskel- und Gelenksschmerze auf. Eine begleitende Akrozyanose bis hin zur Ischämie der Finger ist ein typisches Symptom der Erkrankung. In seltenen Fällen wurde eine Akrozyanose bei Parvovirus B19 Infektionen beobachtet. Die Spätmanifestation einer Borreliose kann als acrodermatitis chronica atrophicans (Morbus Herxheimer) mit einer persistierenden Akrozyanose mit Atrophie der Haut einhergehen.
Als Spätmanifestation einer COVID-19 Erkrankung wurden darüber hinaus Livedo-artige Hautveränderungen und Akrozyanose beobachtet (García-Gil et al. 2020).

Diagnose

Das klinische Bild mit bläulich-livider Verfärbung der Haut ist ein obligates Kriterium in der Diagnose einer Akrozyanose.
Eine ausführliche Anamnese über Beginn, Velauf und Ausprägung der Hautveänderungen einschließlich möglicher begleitender Symptome, weiterer Erkrankungen, Familienanamnese und Einnahme veschiedener Medkamente ist entscheidend in der Diagnosestellung eine Akrozyanose sowie Abgrenzung sekundärer Formen. Dieses Anamnesegespräch sollte auch begleitende Symptome wie die Hyperhidrose und Ödembildung erfassen. Darüber hinaus können mögliche auslösende Faktoren erhoben werden. So kann bereits im Anamnesegespräch eine Differenzierung zwischen Akroyzanose und Raynaud Phänomen erfolgen (Tab. 2). Die Farbveränderungen können ähnlich wie im Rahmen anderer Akrosyndrome durch Stress und Kälte getriggert werden, dauern im Gegensatz zum Raynaud Phänomen jedoch meist länger an. Kap. „Primäres Raynaud Phänomen“ (Hafner).
Tab. 2
Parallelen und Unterschiede zwischen primärem Raynaud Phänomen und primärer Akrozyanose
 
Akrozyanose
Raynaud Phänomen
Erstmanifestation
Mittleres Alter
Kälte und Stress als Triggerfaktor
+
+
Verfärbung an Armen auf Finger beschränkt
-
+
Passagere Ischämie mit Abblassung
-
+
Parästhesien
-
+
-
Bei Wiedererwärmung möglich
Hyperhidrose
+
-
Lokales Ödem
(+)
-
Dauer der Farbveränderungen
Stunden möglich
Kurz, meist bis zu 30 Minuten
Änderung der Körperposition beeinflusst Verfärbung
+
-
Irisblendenphänomen
+
-
Kapillarmikroskopie
Unauffällig, gelegentlich Ektasien
Unauffällig, bzw. spastische Gefäße
Labor
Keine spezifischen Veränderungen
Keine spezifischen Veränderungen
Schmerzen sind bei primärer Akrozyanose weder bei Auftreten der Farbveränderung noch bei Wiedererlangen des normalen Hautkolorits typisch.
Das Crocq’sche Zeichen oder Irisblendenphänomen ist typisch für die Akrozyanose. Nach Fingerdruck auf betroffene Hautstellen schließt sich der anämisierte Fleck langsam vom Rand in Richtung Zentrum wie eine Irisblende (Abb. 1), während sonst die Füllung gleichmäßig vom Grund ausgeht. In der Regel folgt eine Hyperämie, der sog. „Zinnoberfleck“, welche schließlich in eine Zyanose übergeht.
Pulse sind in der Regel allseits palpabel, bei primärer Akrozyanose liegen auch keine Zeichen einer Gewebsschädigung wie dystrophe Nägel, Verlust der Hautanhangsgebilde oder auch Nekrosen vor.
Es gibt keine spezifischen Laborparameter, welche auf eine primäre Akrozyanose hinweisen.
Bei Anorexie sind Veränderungen der Leukozytenzahl oder auch Eosinophilen prädiktiv für das Auftreten einer sekundären Akrozyanose (Klein-Weigel et al. 2004). Laboruntersuchungen dienen insbesondere in der Abgrenzung sekundärer Ursachen (Tab. 3). Neben entzündlichen Veränderungen muss bei ausgeprägten Formen an die Möglichkeit paraneoplastischer Hautveränderungen bzw. sekundärer Formen einer Akrozyanose im Rahmen verschiedener hämatologischer Erkrankungen (myeloproliferative Erkrankungen, Lymphome, Kryoglobulinämie etc.) gedacht werden. Darüber hinaus sollten immunologische Ursachen wie Kollagenosen, ANCA-assoziierte Erkrankungen oder auch ein Antiphospholipid-Syndrom ausgeschlossen werden. Die Stoffwechsellage der Schilddrüse beeinflusst die Thermoregulation und somit auch den Gefäßtonus.
Tab. 3
Labordiagnostik zur Abgrenzung sekundärer Formen einer Akrozyanose
Laborparameter
Hinweise auf zugrunde liegende Erkrankungen
Differentialblutbild
Myeloproliferative Erkrankungen, Erkrankungen des lymphatischen Systems, Hinweis auf infektiöse Ursache
Entzündungsreaktion
Nierenretentionsparameter, Leberenzyme, Serum Eiweiß und Albumin
Zeichen einer Organschädigung, Mangelernährung
TSH, fT3, fT4
Eiweißverlust, Kollagenose
Antinukleäre Antikörper
Antiphospholipid-Antikörper
Antiphospholipid-Syndrom
Kälteagglutininerkrankung, Kryoglobulinämie
Rheumafaktor, CCP-Antikörper
ANCA
ANCA assoziierte Vaskulitiden
Hepatitis, HIV, erweiterte Virusserologie
Abklärung einer Virus-assoziierten Form
Eine Hypothyreose sollte demnach im Rahmen der Abklärung von Akrosyndromen stets ausgeschlossen werden.
Aufgrund der möglichen Assoziation mit verschiedenen infektiösen Erkrankungen wie Hepatitis, HIV oder auch COVID-19 sollte die Abklärung auch solche seltenen Ursachen einer Akrozyanose erfassen.
In der apparativen bzw. bildgebenden Diagnostik einer Akrozyanose sind keine spezifischen Veränderungen zu erwarten. Eine reduzierte akrale Perfusion im Rahmen der akralen Pulsoszillographie ist möglich. Diese Veränderungen können eine verminderte und verzögerte Amplitude digitaler Pulskurven darstellen. Mittels Infrarot-Thermographie kann eine reduzierte Hauttemperatur der betroffenen Hautareale festgestellt werden, ebenso ist der lokal gemessene transkutane Sauerstoffpartialdruck (tcpO2) vermindert (Peacock 1959; Sternbersky et al. 2021). Kap. „nicht invasiveapparative Funktionsdiagnostik“ (Kröger).
Die Kapillarmikroskopie kann als einfache nichtinvasive Untersuchungsmethode sehr rasch Hinweise auf zugrundeliegende Kollagenosen liefern. Neben der kapillären Anatomie mit möglichen Störungen der Gefäßarchitektur im Zuge entzündlicher und traumatischer Prozesse kann der kapilläre Fluss zeitgleich beurteilt werden. Die Akrozyanose ist durch eine Erweiterung der Kapillarschenkel im Sinne einer Kapillarektasie gekennzeichnet. Der Durchmesser dieser Kapillarschenkel kann von ursprünglich 7–8 μm auf bis zu 40 μm zunehmen. Diese Ausweitungen betreffen häufiger die Schleife und den efferenten venösen Kapillarschenkel. Ab einem Durchmesser von 50 μm spricht man von Megakapillaren. Durch die Erweiterung der Kapillaren kommt es zu einer Reduktion der kapillären Flussgeschwindigkeit, begleitende Ödeme sind möglich. Durch die Ektasien ist eine diskrete Verminderung der Kapillardichte möglich, diese ist jedoch nicht mit der starken Reduktion der Dichte im Rahmen einer Sklerodermie vergleichbar. Kapillarthrombosen treten in der Regel bei primärer Akrozyanose nicht auf.
Megakapillaren sind eine der spezifischen Veränderungen im Rahmen einer Sklerodermie, nicht aber im Rahmen einer primären Akrozyanose.
Zusammenfassend besteht die Diagnose einer Akrozyanose in einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung, wobei typische Hautveränderungen und möglich begleitende Symptome bzw. auslösende Faktoren erfasst werden. Die Labordiagnostik dient zur Abklärung möglicher sekundärer Formen. Messungen der Hauttemperatur, des transkutanen Sauerstoffpartialdrucks sowie der akralen Perfusion bieten weitere Informationen über die Ausprägung der vaskulären Veränderung, wobei im Rahmen der Kapillarmikroskopie mögliche typische Veränderungen wie Ektasien von Sklerodermie-typischen Veränderungen wie Kapillarverlust oder Megakapillaren abgegrenzt werden können.

Therapie

Eine kurative medikamentöse Behandlung der primären Akrozyanose ist nicht möglich. Die Therapie setzt vorrangig auf eine Reduktion möglicher auslösender Faktoren wie Kälte oder Stress.
Hier ist eine genaue Anamnese entscheidend um diese Triggerfaktoren zu erfassen und eine entsprechende Aufklärung betroffener Patienten zu ermöglichen. Der Kälteschutz sollte konsequent beachtet werden, dieser Kälteschutz ist jedoch nicht auf die betroffenen Körperareale beschränkt, sondern sollte den ganzen Körper, auch den Kopf und Körperstamm umfassen (Merlen 1982). Ein allgemeines Ausdauertraining ist empfohlen. Entspannende Maßnahmen und Massagen der von der Gefäßstörung betroffenen Hautareale können die Beschwerden verbessern. Nachdem die Akrozyanose weder mit Schmerzen noch mit einer Einschränkung des Tastsinns einhergeht, kann auf die Anwendung vasoaktiver Medikamente in den allermeisten Fällen verzichtet werden. Eine Prophylaxe mit Besserung der Akrozyanose-Symptomatik durch den Einsatz von Betablockern wurde in Fallberichten beschrieben. Im Gegensatz zum Raynaud Phänomen haben Kalzium-Antagonisten keinen positiven Einfluss auf eine Akrozyanose.
Es besteht keine Indikation zu invasiven Therapiestrategien wie peripherer Sympathikusblockade oder cervicaler Sympathektomie.
Bei sekundären Formen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Der Einsatz von Ketanserin, einem selektiven Serotonin Antagonist führte zu einer Besserung der Anorexie-assoziierten Akrozyanose (Allegra und Tonelli 1985). Bei ausgeprägten Formen sekundärer Akrozyanose können intravenös oder auch intra-arteriell verabreichte Prostanoide zu einer Verbesserung der Klinik führen. Bei neurogenen Formen kann eine neuromuskuläre Elektrostimulation erwogen werden.
Literatur
Allegra C, Tonelli V (1985) Results of a double-blind placebo controlled study with a serotonine selective antagonist (ketanserin) in the treatment of 30 patients with acrocyanotic syndrome. Clin Ter Cardiovasc 4:39–45
Bhanji S, Mattingly D (1991) Acrocyanosis in anorexia nervosa. Postgrad Med J 67(783):33–35. https://​doi.​org/​10.​1136/​pgmj.​67.​783.​33. PMID: 2057423; PMCID: PMC2398955CrossRef
Bollinger A, Mahler F, Meier B (1977) Velocity patterns in nailfold capillaries of normal subjects and patients with Raynaud’s disease and acrocyanosis. Bibl Anat 16 Pt 2:142–145. PMID: 603500
Carpentier PH (1998) Définition et épidémiologie des acrosyndromes vasculaires [Definition and epidemiology of vascular acrosyndromes]. Rev Prat 48(15):1641–1646. French. PMID: 9814064
Cholongitas E, Ioannidou D (2009) Acrocyanosis due to cold agglutinins in a patient with rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol 15(7):375. https://​doi.​org/​10.​1097/​RHU.​0b013e3181bf93bb​. PMID: 20009982CrossRef
Das S, Maiti A (2013) Acrocyanosis: an overview. Indian J Dermatol 58(6):417–420. https://​doi.​org/​10.​4103/​0019-5154.​119946. PMID: 24249890; PMCID: PMC3827510CrossRef
De Crocq M (1896) l’ „acrocyanose“. Sem Med 16:298
García-Gil MF, Monte Serrano J, Lapeña-Casado A, García García M, Matovelle Ochoa C, Ara-Martín M (2020) Livedo reticularis and acrocyanosis as late manifestations of COVID-19 in two cases with familial aggregation. Potential pathogenic role of complement (C4c). Int J Dermatol 59(12):1549–1551. https://​doi.​org/​10.​1111/​ijd.​15233. Epub 2020 Oct 11. PMID: 33040378; PMCID: PMC7675366CrossRef
Gregory GP, Farrell A, Brown S (2017) Cold agglutinin disease complicated by acrocyanosis and necrosis. Ann Hematol 96(3):509–510. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00277-016-2905-6. Epub 2017 Jan 3. PMID: 28050677CrossRef
Hediger C, Rost B, Itin P (2000) Cutaneous manifestations in anorexia nervosa. Schweiz Med Wochenschr 130(16):565–575. PMID: 10842772
Klein-Weigel P, Rein P, Kronenberg F, List E, Kinzl J, Biebl W, Fraedrich G (2004) Microcirculatory assessment of vascular acrosyndrome in anorexia nervosa and analysis of manifestation factors. J Psychosom Res 56(1):145–148. https://​doi.​org/​10.​1016/​S0022-3999(03)00381-7. PMID: 14987977CrossRef
Kounis NG, Hahalis G, Theoharides TC (2007) Coronary stents, hypersensitivity reactions, and the Kounis syndrome. J Interv Cardiol 20(5):314–323. https://​doi.​org/​10.​1111/​j.​1540-8183.​2007.​00283.​x. PMID: 17880327CrossRef
Kurklinsky AK, Miller VM, Rooke TW (2011) Acrocyanosis: the Flying Dutchman. Vasc Med 16(4):288–301. https://​doi.​org/​10.​1177/​1358863X11398519​. Epub 2011 Mar 22. Erratum in: Vasc Med. 2011 Oct;16(5):409. PMID: 21427140; PMCID: PMC3156491CrossRef
Linnemann B, Erbe M (2015) Raynaud’s phenomenon – assessment and differential diagnoses. Vasa 44(3):166–177. https://​doi.​org/​10.​1024/​0301-1526/​a000426. PMID: 26098320CrossRef
Mak OT (1988) Prostacyclin production in vascular endothelium of patients with Blackfoot disease. Adv Exp Med Biol 242:119–125. https://​doi.​org/​10.​1007/​978-1-4684-8935-4_​14. PMID: 3072861CrossRef
Merlen JF (1982) Capillary disturbances in man. Clin Hemorheol Microcirc 2(5–6):745–751
Peacock JH (1959) A comparative study of the digital cutaneous temperatures and hand blood flows in the normal hand, primary Raynaud’s disease and primary acrocyanosis. Clin Sci 18(1):25–33. PMID: 13639341
Sternbersky J, Tichy M, Zapletalova J (2021) Infrared thermography and capillaroscopy in the diagnosis of Raynaud’s phenomenon. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 165(1):90–98. https://​doi.​org/​10.​5507/​bp.​2020.​031. Epub 2020 Jul 15. PMID: 32686771CrossRef
Tseng CH (2005) Blackfoot disease and arsenic: a never-ending story. J Environ Sci Health C Environ Carcinog Ecotoxicol Rev 23(1):55–74. https://​doi.​org/​10.​1081/​GNC-200051860. PMID: 16291522CrossRef