Akrozyanose

Die Akrozyanose ist eine funktionelle vaskuläre Erkrankung, welche durch eine bläulich-livide Verfärbung der Haut oder Schleimhaut im Bereich der Hände, Füße oder des Gesichts gekennzeichnet ist. Der Terminus „Akrozyanose“ leitet sich von den Wörtern akron (Extremität, Spitze) und kyanos (blau) ab. Die Verfärbung ist häufig begleitet von einer Abkühlung. Im Gegensatz zum wesentlich häufigeren Raynaud Phänomen ist diese Verfärbung bei Befall der Hände nicht auf die Finger beschränkt, sondern kann die ganze Hand oder auch weitere Teile der Arme betreffen (Linnemann und Erbe 2015).

Diese Farbveränderungen treten bei primärer Akrozyanose meist im mittleren Alter auf und können unterschiedliche Farbtöne umfassen. Die Akrozyanose ist nicht auch die Finger beschränkt, sondern kann sich bei Manifestation im Bereich der oberen Extremitäten bis auf die Unterarme ausbreiten. Die Akozyanose tritt zumeist symmetrisch auf, verstärkt bei Kälteexposition und ist häufig begleitet von einer Hyperhidrose der betroffenen Hände und Füße.

Selten werden zusätzliche lokale Ödeme der betroffenen Körperstellen beobachtet. Verfärbungen im Rahmen der Akrozyanose sind nicht schmerzhaft und auch nicht begleitet von Parästhesien oder Dysästhesien. Diese Erkrankung wird der Gruppe sogenannter Akrosyndrome zugeordnet, wobei es Ähnlichkeiten und Überschneidungen der Klinik zu anderen Vertretern dieser akralen Syndrome, wie Raynaud Phänomen, Perniones oder Erythromelalgie gibt (Kurklinsky et al. 2011). Ähnlich zum Raynaud Phänomen wird auch bei der Akrozyanose eine primäre Form ohne erhebbare Ursache von einer sekundären Akrozyanose unterschieden. Bei der primären Form treten keine trophischen Veränderungen der Haut wie Nekrosen oder Ulzerationen auf. Die Pulse sind allseits palpabel, der Blutdruck ist in der Regel seitengleich. Kälteexposition führt zu einer Verschlechterung der Akrozyanose-Symptomatik, durch Wärme kann eine entsprechende Besserung der Klinik erzielt werden. Abhängig von der Körperposition kann sich die Verfärbung verändern: die Zyanose kann in eine Rötung übergehen, wenn der betroffene Körperteil nach unten hängen gelassen wird (Cholongitas und Ioannidou 2009).

Die Prävalenz der Erkrankung wird sehr heterogen diskutiert. In einer Untersuchung von 3000 Einwohnern von Lille wurde eine Prävalenz von 12–13 % angegeben, wobei hier keine näheren Angaben zu Diagnosekriterien festgehalten wurden (Merlen 1982). Klimatische Einflüsse scheinen einen starken Einfluss auf die Häufigkeit der Erkrankung zu haben, sodass in warmen Regionen eine wesentlich geringere Prävalenz anzunehmen ist. Risikofaktoren für eine primäre Akrozyanose sind kaltes Klima, Arbeiten im Freien bzw. in kalter Umgebung, sowie ein niedriger Body Mass Index (BMI) (Carpentier 1998).

Darüber hinaus wurden genetische Faktoren diskutiert. Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer.

Die primäre Akrozyanose ist durch eine periphere kutane Vasokonstriktion mit einem erhöhten Tonus kutaner Arteriolen gekennzeichnet, wobei begleitend eine Vasodilatation im kapillären Stromgebiet sowie im subpapillären Venenplexus beobachtet wird. Ähnlich zu anderen Akrosyndromen wie dem Raynaud Phänomen besteht eine lokale Überempfindlichkeit der Gefäße gegenüber Kälte mit einer überschießenden Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Der Kapillarfluss ist wesentlich verlangsamt und mit einem niedrigen venösen Kapillardruck vergesellschaftet (Bollinger et al. 1977).

Neben diesen vaskulären Faktoren werden auch rheologische Einflüsse in der Pathogenese der Akrozyanose diskutiert. Mögliche rheologische Einflussfaktoren sind eine verminderte Flexibilität der Erythrozyten, verstärkte Plättchenaggregation und eine Veränderung der Plasma Viskosität (Das und Maiti 2013). Die Neigung zu präkapillärem Vasospasmus und postkapillärer venöser Dilatation wird auf eine erworbene Störung in der Übertragung von Nervenimpulsen (meist sympathisches Nervensystem) auf die glatten Muskelzellen der Gefäßwand zurückgeführt. Die präkapilläre Vasokonstriktion führt zu einer lokalen Hypoxie, wodurch vasodilatierende Mediatoren wie Adenosin freigesetzt werden und eine Dilatation der Venolen bewirken. Erhöhte Level von Serotonin, Adrenalin, Noradrenalin und Endothelin 1 (ET-1) mit Einfluss auf den Gefäßtonus wurden im Rahmen der Akrozyanose berichtet.

Trizyklische Antidepressiva gehen mit einer Hemmung von H1 und H2- Histaminergen Rezeptoren sowie erhöhten Plasmakonzentrationen von Norepinephrin einher. Eine sekundäre Akrozyanose im Rahmen von trizyklischen Antidepressiva wird hierdurch sowie die Aktivierung von alpha-1 adrenergen Rezeptoren erklärt. Arsen hemmt die Prostazyklin Synthese. Im Zuge einer Arsenvergiftung treten intravaskuläre Gerinnsel auf, eine Inflammation der Gefäßwand sowie lokale Ischämie sind die Folge. Dies kann je nach Schweregrad bis zur Ausbildung einer Gangrän führen (Mak 1988).

Eine Reihe von Erkrankungen kann mit einer lividen Verfärbung der Akren, wie sie im Rahmen der Akrozyanose beobachtet wird, einhergehen (Tab. 1).

Eine Akrozyanose wird auch bei verschiedenen Ess-Störungen und Mangelernährungen beobachtet. Diese Mangelzustände sind mit einer gestörten Thermoregulation verbunden, es besteht eine Dysbalance zwischen Vasodilatation und Vasokonstriktion mit einem reduzierten und verminderten Ansprechen auf Vasodilatatoren und Vasokonstriktoren. Die Prävalenz der sekundären Akrozyanose hängt von der ursächlichen Grunderkrankung ab, bei Anorexie in bis zu 40 % im Rahmen der klinischen Untersuchung und 81 % in Fragebögen (Bhanji und Mattingly 1991; Hediger et al. 2000).

Livide Verfärbungen der Akren werden häufig bei kritisch Kranken mit hohem Bedarf an Katecholaminen im Rahmen der Behandlung auf der Intensivstation beobachtet. Hypersensitivitätsreaktionen können in seltenen Fällen eine Dilatation im venösen Stromgebiet hervorrufen (Kounis et al. 2007). Umwelteinflüsse wie zum Beispiel eine erhöhte Arsenkonzentrationen im Trinkwasser sind stark mit dem Auftreten einer Akrozyanose verbunden, was auch zum Namen der endemischen „black foot disease“ in einzelnen Regionen mit erhöhter Arsenkonzentration führte (Tseng 2005). Diese Erkrankung führt bei betroffenen Patienten zwar zu lividen Verfärbungen im Bereich der Akren, diese können jedoch fortschreiten bis hin zu einer gangränösen Nekrose.

Verschiedene hämatologische Erkrankungen können ebenfalls zum klinischen Bild einer Akrozyanose führen. Das bekannteste Beispiel sind hierbei Kälteagglutinine, wobei nach Kälteexposition Zeichen der peripheren Minderdurchblutung wie Livedo retikularis, Raynaud Phänomen oder eine Akrozyanose auftreten können (Gregory et al. 2017). In seltenen Fällen kann eine chronisch lymphatische Leukämie mit Kälteagglutininen einhergehen. Livide Verfärbungen der Akren im Sinne einer Akrozyanose wurden auch im Rahmen des Morbus Hodgkin beobachtet. Myeloproliferative Erkrankungen wie die essenzielle Thrombozythämie führen zu einem Anstieg der Thrombozyten mit einer Veränderung der Viskosität. Typische Hautveränderungen im Rahmen myeloproliferativer Erkrankungen umfassen neben Erythromelalgie, Livedo retikularis und Raynaud Phänomen auch die Akrozyanose. In seltenen Fällen können solide Tumore eine Akrozyanose auslösen. Beispiele sind das Phäochromozytom, Karzinoide und das Endometrium-Karzinom.

Mögliche medikamentöse Ursachen einer Akrozyanose sind mannigfaltig. Trizyklische Antidepressiva können Verfärbungen der Haut im Sinne einer sekundären Akrozyanose auslösen. Ergotamine und andere vasoaktive Therapien in der Behandlung der Migräne können eine Akrozyanose auslösen. Ähnliche Verfärbungen wurden bei Verabreichung von Amphotericin B, Interferon beta, oder intravenöser Chemotherapeutika beschrieben.

Verschiedene Infektionen können mit einer Akrozyanose einhergehen. Chikungunya ist eine Viruserkrankung, welche durch Mosquitos übertragen wird. Innerhalb von Tagen nach dem Insektenstich treten Fieber, Muskel- und Gelenksschmerze auf. Eine begleitende Akrozyanose bis hin zur Ischämie der Finger ist ein typisches Symptom der Erkrankung. In seltenen Fällen wurde eine Akrozyanose bei Parvovirus B19 Infektionen beobachtet. Die Spätmanifestation einer Borreliose kann als acrodermatitis chronica atrophicans (Morbus Herxheimer) mit einer persistierenden Akrozyanose mit Atrophie der Haut einhergehen.

Eine ausführliche Anamnese über Beginn, Velauf und Ausprägung der Hautveänderungen einschließlich möglicher begleitender Symptome, weiterer Erkrankungen, Familienanamnese und Einnahme veschiedener Medkamente ist entscheidend in der Diagnosestellung eine Akrozyanose sowie Abgrenzung sekundärer Formen. Dieses Anamnesegespräch sollte auch begleitende Symptome wie die Hyperhidrose und Ödembildung erfassen. Darüber hinaus können mögliche auslösende Faktoren erhoben werden. So kann bereits im Anamnesegespräch eine Differenzierung zwischen Akroyzanose und Raynaud Phänomen erfolgen (Tab. 2). Die Farbveränderungen können ähnlich wie im Rahmen anderer Akrosyndrome durch Stress und Kälte getriggert werden, dauern im Gegensatz zum Raynaud Phänomen jedoch meist länger an. Kap. „Primäres Raynaud Phänomen“ (Hafner).

Schmerzen sind bei primärer Akrozyanose weder bei Auftreten der Farbveränderung noch bei Wiedererlangen des normalen Hautkolorits typisch.

Pulse sind in der Regel allseits palpabel, bei primärer Akrozyanose liegen auch keine Zeichen einer Gewebsschädigung wie dystrophe Nägel, Verlust der Hautanhangsgebilde oder auch Nekrosen vor.

Bei Anorexie sind Veränderungen der Leukozytenzahl oder auch Eosinophilen prädiktiv für das Auftreten einer sekundären Akrozyanose (Klein-Weigel et al. 2004). Laboruntersuchungen dienen insbesondere in der Abgrenzung sekundärer Ursachen (Tab. 3). Neben entzündlichen Veränderungen muss bei ausgeprägten Formen an die Möglichkeit paraneoplastischer Hautveränderungen bzw. sekundärer Formen einer Akrozyanose im Rahmen verschiedener hämatologischer Erkrankungen (myeloproliferative Erkrankungen, Lymphome, Kryoglobulinämie etc.) gedacht werden. Darüber hinaus sollten immunologische Ursachen wie Kollagenosen, ANCA-assoziierte Erkrankungen oder auch ein Antiphospholipid-Syndrom ausgeschlossen werden. Die Stoffwechsellage der Schilddrüse beeinflusst die Thermoregulation und somit auch den Gefäßtonus.

Aufgrund der möglichen Assoziation mit verschiedenen infektiösen Erkrankungen wie Hepatitis, HIV oder auch COVID-19 sollte die Abklärung auch solche seltenen Ursachen einer Akrozyanose erfassen.

In der apparativen bzw. bildgebenden Diagnostik einer Akrozyanose sind keine spezifischen Veränderungen zu erwarten. Eine reduzierte akrale Perfusion im Rahmen der akralen Pulsoszillographie ist möglich. Diese Veränderungen können eine verminderte und verzögerte Amplitude digitaler Pulskurven darstellen. Mittels Infrarot-Thermographie kann eine reduzierte Hauttemperatur der betroffenen Hautareale festgestellt werden, ebenso ist der lokal gemessene transkutane Sauerstoffpartialdruck (tcpO2) vermindert (Peacock 1959; Sternbersky et al. 2021). Kap. „nicht invasiveapparative Funktionsdiagnostik“ (Kröger).

Die Kapillarmikroskopie kann als einfache nichtinvasive Untersuchungsmethode sehr rasch Hinweise auf zugrundeliegende Kollagenosen liefern. Neben der kapillären Anatomie mit möglichen Störungen der Gefäßarchitektur im Zuge entzündlicher und traumatischer Prozesse kann der kapilläre Fluss zeitgleich beurteilt werden. Die Akrozyanose ist durch eine Erweiterung der Kapillarschenkel im Sinne einer Kapillarektasie gekennzeichnet. Der Durchmesser dieser Kapillarschenkel kann von ursprünglich 7–8 μm auf bis zu 40 μm zunehmen. Diese Ausweitungen betreffen häufiger die Schleife und den efferenten venösen Kapillarschenkel. Ab einem Durchmesser von 50 μm spricht man von Megakapillaren. Durch die Erweiterung der Kapillaren kommt es zu einer Reduktion der kapillären Flussgeschwindigkeit, begleitende Ödeme sind möglich. Durch die Ektasien ist eine diskrete Verminderung der Kapillardichte möglich, diese ist jedoch nicht mit der starken Reduktion der Dichte im Rahmen einer Sklerodermie vergleichbar. Kapillarthrombosen treten in der Regel bei primärer Akrozyanose nicht auf.

Zusammenfassend besteht die Diagnose einer Akrozyanose in einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung, wobei typische Hautveränderungen und möglich begleitende Symptome bzw. auslösende Faktoren erfasst werden. Die Labordiagnostik dient zur Abklärung möglicher sekundärer Formen. Messungen der Hauttemperatur, des transkutanen Sauerstoffpartialdrucks sowie der akralen Perfusion bieten weitere Informationen über die Ausprägung der vaskulären Veränderung, wobei im Rahmen der Kapillarmikroskopie mögliche typische Veränderungen wie Ektasien von Sklerodermie-typischen Veränderungen wie Kapillarverlust oder Megakapillaren abgegrenzt werden können.

Hier ist eine genaue Anamnese entscheidend um diese Triggerfaktoren zu erfassen und eine entsprechende Aufklärung betroffener Patienten zu ermöglichen. Der Kälteschutz sollte konsequent beachtet werden, dieser Kälteschutz ist jedoch nicht auf die betroffenen Körperareale beschränkt, sondern sollte den ganzen Körper, auch den Kopf und Körperstamm umfassen (Merlen 1982). Ein allgemeines Ausdauertraining ist empfohlen. Entspannende Maßnahmen und Massagen der von der Gefäßstörung betroffenen Hautareale können die Beschwerden verbessern. Nachdem die Akrozyanose weder mit Schmerzen noch mit einer Einschränkung des Tastsinns einhergeht, kann auf die Anwendung vasoaktiver Medikamente in den allermeisten Fällen verzichtet werden. Eine Prophylaxe mit Besserung der Akrozyanose-Symptomatik durch den Einsatz von Betablockern wurde in Fallberichten beschrieben. Im Gegensatz zum Raynaud Phänomen haben Kalzium-Antagonisten keinen positiven Einfluss auf eine Akrozyanose.

Bei sekundären Formen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Der Einsatz von Ketanserin, einem selektiven Serotonin Antagonist führte zu einer Besserung der Anorexie-assoziierten Akrozyanose (Allegra und Tonelli 1985). Bei ausgeprägten Formen sekundärer Akrozyanose können intravenös oder auch intra-arteriell verabreichte Prostanoide zu einer Verbesserung der Klinik führen. Bei neurogenen Formen kann eine neuromuskuläre Elektrostimulation erwogen werden.