Aneurysmen der abdominellen Aorta und der Iliakalarterien

Abdominale Aortenaneurysmen (AAA), definiert als eine fokale Erweiterung des transversalen aortalen Diameters auf ≥ 30 mm, sind das häufigste arterielle Aneurysma mit einer Prävalenz von 4–8 % bei Männern über 60 Jahre; bei Frauen ist das AAA etwa 3-mal seltener. Die Prävalenz ist in den letzten beiden Jahrzehnten in einigen Ländern, wie Schweden und Großbritannien, rückläufig, vermutlich aufgrund einer besseren Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren und einem Rückgang von Rauchenden (Svensjö et al. 2011). Diese Aneurysmen beziehen häufig die proximalen Iliakalarterien mit ein. Isolierte Iliakalarterienaneurysmen (IAK) sind deutlich seltener und machen etwa 7 % aller aortoiliakalen Aneurysmen aus (Wanhainen et al. 2024). AAA und IAK sind in der Regel asymptomatisch, tendieren jedoch zur progredienten Größenzunahme, bis sie rupturieren. Seltener manifestieren sie sich durch unspezifische Bauch- oder Rückenschmerzen, eine pulsatile abdominale Masse, durch Harnstau oder untere Einflussstauung durch Kompression der Uretern, der V. cava inferior oder der Iliakalvenen. Bei Ruptur eines AAA wird geschätzt, dass mehr als 50 % der Betroffenen bereits prähospital versterben. 30–35 % derjenigen, die noch ein Krankenhaus erreichen, versterben ebenso daran (Menges et al. 2023). In 2017 wurden weltweit 167.200 Sterbefälle an rupturiertem AAA (rAAA) berichtet, was jedoch die wahre Anzahl an Sterbefällen wegen niedriger Raten an postmortalen Untersuchungen unterschätzt (Wei et al. 2021).

Ziel der Diagnostik ist daher, asymptomatische oder mild symptomatische Patienten mit AAA und IAK zu erkennen und einer Therapie zuzuführen, um eine Ruptur zu vermeiden. Die Methode der Wahl für ein Screening ist hierbei der Ultraschall. Hierzu wurden Ultraschall-Screening-Programme in einigen Ländern, einschließlich der Bundesrepublik Deutschland, etabliert. Die prophylaktische offen chirurgische oder endovaskuläre Ausschaltung von AAA < 5,5 cm Diameter im Vergleich zur Überwachung und Ausschaltung bei einem Diameter > 5,5 cm zeigte keinen Überlebensvorteil (Ulug et al. 2020). Bei „kleinen“ Aneurysmen ist die bei Weitem häufigste Todesursache ein kardiovaskuläres Ereignis (> 40 %) und selten eine Aneurysmaruptur (< 2 %), wie Daten der MASS-Screening-Studie zeigen (Ashton et al. 2002). Das kardiovaskuläre Risiko eines Patienten mit AAA ist so hoch wie das eines Patienten, der bereits ein schwerwiegendes kardiales Ereignis erlitten hat (Bath et al. 2015). Somit stehen bei diesen Patienten die Diagnostik und optimale Therapie der kardiovaskulären Risikofaktoren im Vordergrund, welche auch das Aneurysmawachstum reduzieren können. Bei einem transversalen Diameter > 5,5 cm bei Männern (> 5,0 cm bei Frauen) dagegen steigt die Rupturrate exponentiell auf 12 % pro Jahr und nochmals deutlicher bei Diametern > 6,5 cm auf 36 % pro Jahr an. Bei diesen kritischen Diametern wird eine prophylaktische Ausschaltung empfohlen, sofern der Patient in einem operablen Allgemeinzustand ist (Wanhainen et al. 2024). Hierzu ist diagnostisch eine aussagekräftige vaskuläre Bildgebung erforderlich, um die endovaskuläre oder offen operative Therapie planen zu können, sowie eine sorgfältige Beurteilung und ggf. Optimierung des kardiopulmonalen Operationsrisikos. Zur prophylaktischen Ausschaltung von AAA und IAK stehen komplementäre endovaskuläre und offen operative Therapieverfahren zur Verfügung, die patientenindividuell eingesetzt werden.

Nach der initialen Versorgung benötigen Patienten eine regelmäßige Nachsorge, um Komplikationen, wie das Auftreten von Endoleaks, zu erkennen und ggf. zu behandeln, um sekundäre Rupturen zu vermeiden. Dies ist Aufgabe des behandelnden Gefäßzentrums.

Die Effektivität eines Screenings auf AAA mit dem abdominalen Ultraschall bei asymptomatischen Männern über dem 65. Lebensjahr wurde in 4 großen randomisierten Studien in Großbritannien, Dänemark und Australien untersucht. Dabei wurde Männer mit Aneurysmen > 3 cm eine strukturierte Nachsorge empfohlen und bei Erreichen eines aortalen Durchmessers von ≥ 5,5 cm die elektive Ausschaltung bzw. Männern mit initial bereits aortalem Durchmesser von ≥ 5,5 cm die zeitnahe elektive Ausschaltung. Die Daten zeigten: Bei Einladung von 10.000 Männer zum Screening ließen sich 72 % screenen. Bei 550 Männern fanden sich AAA > 3 cm, die in die Nachsorge eingeschlossen wurden. Bei 96 Männern fanden sich zeitnah ausschaltungspflichtige AAA ≥ 5,5 cm. Dies führte über die folgenden 5 Jahre im Vergleich zum Kontrollkollektiv ohne Screening-Angebot zu zusätzlichen 68 elektiven Aorteneingriffen mit 4 postoperativen Todesfällen, zur Vermeidung von 21 Notfalleingriffen, zur Vermeidung von 22 Aortenrupturen und zur Vermeidung von 20 Aorten-assoziierten Todesfällen. Eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität konnte nicht gezeigt werden (Guirguis-Blake et al. 2019). Diese Daten haben zur Implementierung von strukturierten Screening-Programmen in Schweden, den USA und Großbritannien geführt. In der Bundesrepublik Deutschland wird dies nur empfohlen und ein einmaliges Screening vergütet, wobei noch keine Daten vorliegen, inwieweit dies umgesetzt und wahrgenommen wird (Gemeinsamer Bundesausschuss 2017).

Darüber hinaus wird erstgradig Verwandten von AAA-Patienten, wenn sie älter als 50 Jahre sind, ein Ultraschall-Screening empfohlen. Bei 11–13 % der Geschwister wird dabei ein AAA gefunden (Linné et al. 2012; Sakalihasan et al. 2014).

Patienten mit einem kleinen noch nicht unmittelbar therapiepflichtigen AAA (< 55 mm bei Männern bzw. < 50 mm bei Frauen) haben ein jährliches Risiko für kardiovaskulären Tod von 3 % (45 % ischämische Herzerkrankung, 27 % Myokardinfarkt, 14 % Schlaganfall). Das ist 8- bis 100-mal höher als das Risiko für eine Aortenruptur (Bath et al. 2015). Gegenüber den Probanden der Screening-Studien, in denen kein AAA gefunden wurde, war bei Probanden mit kleinem AAA die kardiovaskuläre Ereignisrate im Verlauf auf das 2- bis 3-fache erhöht.

Details hierzu sind an anderer Stelle bereits beschrieben (Kap. „Management kardiovaskulärer Risikofaktoren“). Die konservative Therapie zielt auf eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos, nicht auf eine Reduktion des Aneurysmawachstums ab. Derzeit gibt es keine spezifische medikamentöse Therapie zur Reduktion des Aneurysmawachstums: Thrombozytenfunktionshemmer, ACE-Inhibitoren, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Betablocker, Antibiotika und Mastzellhemmer haben alle keinen Effekt auf das Aneurysmawachstum (Golledge et al. 2023; Tian et al. 2024). Beobachtungsstudien lassen vermuten, dass eine Statintherapie die Wachstumsrate von AAA gering um 0,8 mm/Jahr wie auch die Rupturrate (Odds Ratio unter Statintherapie 0,63) verringert (Salata et al. 2018). Daten aus prospektiven Interventionsstudien fehlen allerdings und werden auch nicht mehr zu generieren sein, da Patienten mit AAA kardiovaskuläre Höchstrisikopatienten sind und daher per se eine Indikation zur intensiven LDL (Low Density Lipoprotein)-C-Senkung haben, weshalb placebokontrollierte Studien ethisch nicht vertretbar sind.

Diabetes mellitus dagegen reduziert die Diagnoserate und das Wachstum von AAA (Kap. „Erkrankungen der thorakalen und abdominellen Aorta: Epidemiologie und spezielle Pathophysiologie“). Eine Metaanalyse von 8 Beobachtungsstudien an 35.000 Diabetikern und 118.000 Nichtdiabetikern, denen Metformin verordnet wurde, zeigte eine 40%ige relative Reduktion der Notwendigkeit einer AAA-Reparatur oder einer AAA-Ruptur (Thanigaimani et al. 2021). Mehrere prospektive klinische Studien laufen derzeit auch bei Nichtdiabetikern, um die Rolle von Metformin in der konservativen Therapie des AAA weiter zu klären.

Die prophylaktische offen chirurgische oder endovaskuläre Ausschaltung von AAA < 5,5 cm Diameter im Vergleich zur Überwachung und Ausschaltung erst bei einem Diameter > 5,5 cm zeigte keinen Überlebensvorteil (Ulug et al. 2020). Bei kleinen Aneurysmen ist die bei Weitem häufigste Todesursache ein kardiovaskuläres Ereignis (> 40 %) und selten eine Aneurysmaruptur. Das Risiko der Ruptur eines AAA < 55mm bei Männern liegt zwischen 0,3 und 0,8 % pro Jahr. In den Studien zur Rupturrate variieren allerdings die Modalität und Methodik der Messung des maximalen Diameters mit Ultraschall oder CT-Angiografie (Wanhainen et al. 2024). Entscheidende Daten zeigt das Nationale AAA-Screening-Programm in Großbritannien. Die Rupturrate bei AAA, deren Diameter von innerer Wand zu innerer Wand im Ultraschall zwischen 50 und 54 mm lag (was sich in CT-Diameter zwischen 55 und 59 mm übersetzt), war bei 0,4 % pro Jahr gering. In unterschiedlichen Ländern Europas unterscheidet sich der durchschnittliche AAA-Diameter, bei dem elektiv operiert wird, zwischen 57 mm (Deutschland) und 68 mm (Dänemark). Es zeigte sich trotz der unterschiedlichen Schwellen zur Ausschaltung intakter AAA keine Korrelation des Diameters bei elektiver Ausschaltung mit der Rate an zu versorgenden rupturierten AAA. Das heißt: Eine frühere Versorgung bei kleinerem Diameter reduziert weder die Rate an Notfalleingriffen noch die Rupturrate (Grima et al. 2020).

Dementsprechend wird auch in der aktuellen europäischen Leitlinie nicht empfohlen, bei sonografisch diagnostizierten AAA < 55 mm bei Männern bzw. < 50 mm bei Frauen eine weitere CT-angiografische Diagnostik zur Planung einer Ausschaltung zu veranlassen. Dies sollte erst ab diesen Schwellenwerten veranlasst werden, auch wenn methodenbedingt gering höhere Aortendiameter im CT zu erwarten sind. Anekdotische Berichte beschreiben eine erhöhte Rupturrate bei einem raschen Aneurysmawachstum von > 10 mm/Jahr. Das rasche Wachstum war jedoch im Nachhinein meist auf Fehlmessungen zurückzuführen. In klinischen Studien, in denen ein Core Lab das Aneurysmawachstum evaluierte, war ein Stakkato oder exponentielles Wachstum sehr selten. Ein angeblich rasches Aneurysmawachstum sollte also zunächst Anlass zur kritischen Reevaluation der früheren Diametermessungen und erst bei sicherem raschem Progress eine Ausschaltungsindikation sein (Wanhainen et al. 2024). Die longitudinale Ausdehnung eines AAA (infrarenal vs. juxtarenal vs. pararenal vs. suprarenal, Abb. 2) beeinflusst die grundsätzliche Therapieentscheidung zur Ausschaltung nicht, wohl aber das therapeutische Vorgehen. Die Evidenz für ein unterschiedliches Rupturrisiko bei sacciformer vs. fusiformer Aneurysmakonfiguration ist sehr limitiert, zumal die Konfiguration unklar klassifiziert ist. In Fallserien konnte keine unterschiedliche Ruptur- oder Wachstumsrate zwischen fusiformen und sacciformen Aneurysmen gefunden werden (Shang et al. 2013). Die Expertenmeinung ist, auch unterstützt durch biomechanische Wandspannungssimulationen, dass bei sehr exzentrisch konfigurierten Aneurysmen und Aneurysmen mit penetrierendem Aortenulkus die Ausschaltungsindikation bereits bei geringeren Diametern gestellt werden sollte (Wanhainen et al. 2024).

Zur elektiven Ausschaltung eines infrarenalen AAA stehen als komplementäre Methoden OSR und EVAR zur Verfügung. Die beiden Verfahren sind bei Patienten, die für beide Verfahren geeignet waren, in mehreren randomisierten kontrollierten Studien zwischen 1999 und 2008 verglichen worden. Dabei zeigte sich in der EVAR-Gruppe eine niedrigere perioperative Mortalität (pooled HR 0,61) während der ersten 6 postoperativen Monate, getriggert durch eine niedrigere 30-Tages-Mortalität von 1–2 % vs. 3,5 %. Die mittel- und langfristige Gesamtmortalität unterschied sich jedoch zwischen beiden Verfahren nicht, da die weitere Gesamtmortalität vorwiegend durch kardiovaskuläre Ereignisse bestimmt wird und nicht durch die Aorten-assoziierte Mortalität (Powell et al. 2017). Bezogen auf die Aneurysma-assoziierte Mortalität zeigte sich ein Vorteil für EVAR in der frühen Phase bis 30 Tage und im mittelfristigen Verlauf bis 3 Jahre. Ab dem 7. Jahr überstieg die Aneurysma-assoziierte Mortalität der EVAR-Gruppe die des OSR aufgrund einer höheren Rate sekundärer Rupturen. Die Aneurysma-assoziierte Reinterventionsrate war dabei nach EVAR deutlich höher als nach OSR, allerdings wurden dabei notwendige Zweiteingriffe nach OSR für Narbenhernien, Ileus oder anderen Laparotomie-assoziierten Komplikationen nicht berücksichtigt.

Neuere Metaanalysen von Studien, die EVAR und OSR vergleichen, bestätigen die niedrigere periinterventionelle Mortalitätsrate nach EVAR, die höhere Reinterventionsrate nach EVAR im Verlauf bis zu 15 Jahre, weiterhin eine höhere Rate an sekundären Aneurysmarupturen nach EVAR vs. OSR und keinen Unterschied mehr im Langzeitüberleben. Bezüglich der Kosteneffektivität beider Verfahren konnten mehrere Analysen keinen relevanten Unterschied zeigen (Burgers et al. 2016; van Bochove et al. 2016).

Einschränkend ist dabei jedoch zu bemerken, dass diese Studien mit EVAR-Devices der 1. und 2. Generation durchgeführt wurden und sich seither deutliche technische Entwicklungen der Devices vollzogen haben. Zusätzlich haben sich die Methoden der intraoperativen Bildgebung, der Nachsorge und der Reinterventionen bei Komplikationen, wie z. B. das Endoleak-Management, weiterentwickelt. EVAR kann zudem mittlerweile auch über perkutane Zugangswege und häufiger mit lokoregionären Anästhesieverfahren durchgeführt werden, was die Komplikationsrate zusätzlich reduziert.

Rezente große populationsbasierte Registerstudien aus Europa und den USA zeigen eine deutliche Zunahme von EVAR vs. OSR mit einem kontinuierlichen Rückgang von Mortalität und Mortalität bei EVAR trotz Behandlung älterer und kränkerer Patienten. Die perioperative 30-Tages-Mortalität nach elektiver EVAR liegt bei etwa 1 % und ist 3- bis 5-mal höher nach OSR (Budtz-Lilly et al. 2017; Yin et al. 2019). Der Überlebensvorteil bleibt für mindestens 5 Jahre bestehen (Mani et al. 2009; Boyle et al. 2021). Die technischen Entwicklungen ermöglichen mittlerweile auch die endovaskuläre Behandlung von komplexeren Pathologien (s. u.). Aktuell wird weiterhin jedoch empfohlen, die endovaskuläre Versorgung im elektiven Setting infrarenaler AAA nur innerhalb der „instructions for use“ durchzuführen (Antoniou et al. 2020; Barry et al. 2021). Neue Konzepte, Techniken und Devices sollten nur angewendet werden, wenn die Patienten in prospektive Registerstudien eingeschlossen und strukturiert nachverfolgt werden, damit Sicherheit und Langzeitergebnisse verfolgt und evaluiert werden können.

Die o. g. Daten haben 4 wichtige Implikationen für das Patientenmanagement vor elektiver AAA-Ausschaltung:

Die Beschreibung und Diskussion technischer Details der operativen und endovaskulären Versorgung von elektiven Patienten mit AAA gehen über diesen Beitrag hinaus, hierzu wird für Interessierte auf die aktuellen Leitlinien verwiesen (Wanhainen et al. 2024).

Die zeitnahe klinische Differenzierung zwischen einem symptomatischen AAA, welches sich klinisch mit abdominalen oder Rückenschmerzen, einem schmerzhaften AAA bei Palpation oder durch embolische Ereignisse (aber ohne Ruptur der Gefäßwand) manifestiert, und einem rupturierten AAA (rAAA) mit überlappender Symptomatik, aber Nachweis einer Blutung aus dem Aneurysmasack, ist entscheidend für die Prognose und das Management dieser Patienten (Menges et al. 2023). Die Ruptur eines AAA kann grob gesprochen in 2 Szenarien eingeteilt werden: die freie Ruptur in die Bauchhöhle (oder, seltener, in die V. cava inferior oder in das Duodenum, die meist tödlich verlaufen) versus der gedeckten Ruptur, bei der umgebende Strukturen zu einer Kompression der Rupturstelle bei retroperitonealer Blutung führen und bei der eine chirurgische Therapie noch möglich ist. Bei diesen Patienten ist die sofortige CT-Angiografie der thorakoabdominalen Aorta, einschließlich der Iliakalarterien, die diagnostische Methode der Wahl. Eine Ultraschalluntersuchung ist nicht ausreichend sensitiv zur Diagnostik einer retroperitonealen Blutung und sollte die Diagnostik nicht verzögern. Zudem erlaubt die sonografische Diagnostik nicht die Entscheidung, inwieweit ein endovaskuläres Vorgehen technisch möglich und was die Therapie der Wahl bei hierfür geeigneten Patienten mit rAAA ist (Azhar et al. 2014). Bei Patienten, die zu instabil für eine CT-Angiografie sind, kann bei hochgradigem V. a. ein rAAA die direkte Verlegung in den Operationssaal mit Blutungskontrolle durch aortale Ballonokklusion unter fluoroskopischer Kontrolle (REBOA, „resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta“) oder schnelles aortales Crossclamping nach offen chirurgischer Exposition erfolgen. Eine „blinde“ Ballonokklusion im Schockraum wird nicht empfohlen. Auf alle Fälle sollte in Notaufnahmen ein Algorithmus zur Diagnose und zum Management von rAAA etabliert sein, der eine Door-to-Intervention-Time von weniger als 90 min gewährleistet (Menges et al. 2023).

Das Notfallmanagement von Patienten mit rAAA ist in seiner Gänze außerhalb des Fokus dieses Artikels. Prinzipien sind die Akzeptanz bzw. das Anstreben einer permissiven Hypotonie, anstatt einer intensiven blutdrucksteigernden Flüssigkeitssubstitution, welche die Blutung eher intensiviert, sowie die Substitution von Blut und Fresh-Frozen-Plasma (Wanhainen et al. 2024).

Ist technisch ein offener Aortenersatz in Allgemeinanästhesie erforderlich, sollte die Narkose erst eingeleitet werden, wenn das Operationsteam und -feld vorbereitet sind, um die Zeit zwischen Narkoseeinleitung und der Blutungskontrolle zu minimieren. Ist technisch eine endovaskuläre Behandlung möglich, sollte diese bevorzugt unter Lokalanästhesie, ggf. ergänzt durch eine Sedierung, erfolgen. Eine Metaanalyse von 10 Kohortenstudien mit fast 4400 Patienten zeigte, das EVAR unter Lokalanästhesie im Vergleich zur Allgemeinanästhesie die perioperative Mortalität beinahe halbiert (17,3 % vs. 26,4 %, OR 0,49); der Effekt war am ausgeprägtesten bei hämodynamisch instabilen Patienten (Lei et al. 2022). Bei anatomisch für EVAR geeigneten Patienten haben randomisierte kontrollierte Studien und große Kohortenstudien einen Vorteil von EVAR gegenüber OSR bzgl. der perioperativen Mortalität und postoperativer Komplikationen bei gleicher Rate an Reinterventionen gezeigt, weswegen das endovaskuläre Vorgehen bevorzugt werden sollte (Wanhainen et al. 2024).

Postoperativ müssen Komplikationen, wie ein abdominelles Kompartmentsyndrom, intestinale Ischämie, peripher-arterielle Embolie, venöse Thromboembolie und Lungenarterienembolie, aktiv überwacht (z. B. intraoperative Kompartmentdruckmessung, frühzeitige Sigmoidoskopie, CT-angiografische Verlaufskontrollen) und es muss frühzeitig interveniert werden (Menges et al. 2023).

Die Definition und das optimale Management von symptomatischen, aber nicht rupturierten AAA sind weniger genau festgelegt. Eindeutig symptomatische Aneurysmen haben vermutlich ein höheres Rupturrisiko, weshalb eine dringliche Ausschaltungsindikation unabhängig vom Diameter besteht. Die peri- und postoperative Komplikationsrate ist jedoch höher bei Notfalleingriffen als unter frühelektiven Bedingungen. Deshalb können die Patienten von einer raschen präoperativen kardiopulmonalen Risikoevaluation und -optimierung profitieren und etwaige konkurrierende Ursachen für die abdominellen Beschwerden ausgeschlossen werden. Während dieser Phase sollten eine strikte Blutdruck- und Schmerzkontrolle erreicht werden. Die definitive Versorgung sollte dann zum nächstmöglichen Zeitpunkt unter optimalen Bedingungen während der regulären Arbeitszeiten vom erfahrensten Team erfolgen (Wanhainen et al. 2024).

Unter diesem Sammelbegriff fasst man solche AAA zusammen, bei denen die proximale Ausdehnung des Aneurysmasackes ein infrarenales Clamping oder eine Standard-EVAR mit infrarenaler Verankerung des Stentgraftes nicht ermöglicht. Pathoanatomisch werden dabei 6 Entitäten unterschieden, welche die Behandlungsstrategie beeinflussen (Oderich et al. 2021):

Es gibt keine eindeutige Grenze, ab welchem transversalen Diameter ein proximaler Aneurysmahals als ektatisch (25–29 mm) oder aneurysmatisch (> 30 mm) gilt. Derzeitig verfügbare Standard-EVAR-Devices können bis zu einem transversalen Durchmesser von 32 mm verankert werden; ein ähnlicher Diameter gilt auch für die sichere Schaffung einer Anastomose bei OSR.

Komplexe abdominale aortale Aneurysmen machen etwa 15–20 % aller AAA aus. Das Rupturrisiko und die Behandlungsstrategien sind weniger gut beschrieben als für infrarenale AAA. Die Komplikationsrate, sowohl für die endovaskuläre als auch für die offen operative Versorgung, nimmt bei zunehmender proximaler Ausdehnung des Aneurysmas zu. Deswegen ist die Behandlungsstrategie individualisiert zu entwickeln unter Berücksichtigung von Alter, Fitness des Patienten und Behandlungspräferenz. Die Grenzen des transversalen Aortendurchmessers als Indikation zur Ausschaltung gelten jedoch in gleicher Weise, wie für infrarenale AAA: > 55 mm bei Männern und > 50 mm bei Frauen. Bei nicht unmittelbar ausschaltungspflichtigen komplexen AAA gelten dieselben Nachsorgeintervalle und konservativen Behandlungsempfehlungen wie bei infrarenalen AAA.

liakalarterienaneurysmen (IAA) sind meist assoziiert mit AAA. Hier ergibt sich die Behandlungsindikation in der Regel aufgrund des AAA, wobei die Versorgung der IAA, auch wenn sie noch nicht per se einen ausschaltungspflichtigen Durchmesser erreicht haben, in die Behandlungsplanung mit einbezogen werden müssen, um eine stabile Verankerung der Endoprothese zu erreichen. Umgekehrt muss bei großen behandlungspflichtigen IAA, bei denen die abdominale Aorta mit beteiligt ist, wenn auch nicht mit einem eigentlich ausschaltungspflichtigen Durchmesser, diese mitbehandelt werden. Dies ist erforderlich, um eine sichere Verankerung des Stentgraftes oder der Prothese zu gewährleisten und Sekundäreingriffe nach Möglichkeit zu vermeiden. Feste Diametergrenzen für die Mitbehandlung „kleiner“ IAA bei AAA-Ausschaltung oder umgekehrt die Mitbehandlung „kleiner AAA“ bei IAA existieren nicht, ergeben sich jedoch in der Regel aus technischen Gründen der verwendeten Materialien.

Isolierte IAA sind deutlich seltener. Dabei ist am häufigsten die A. iliaca communis betroffen, am seltensten die A. iliaca externa. 7 % aller aortoiliakalen Aneurysmen sind isolierte IAA, in 12–48 % treten diese bilateral auf. In mehr als 90 % sind Männer jenseits des 70. Lebensjahrs betroffen. Die Pathogenese entspricht der von degenerativen AAA. Zur anatomischen Klassifikation ist die Einteilung nach Reber am gebräuchlichsten (Abb. 3) (Reber et al. 2001).

Die meisten IAA sind asymptomatisch. Symptome zeigen bis zu 20 % der Patienten und können durch lokale Kompression von Ureter, Plexus sacralis oder der Beckenvenen entstehen (Perini et al. 2021). 4,3 % aller IAA erstmanifestieren sich durch eine Ruptur (Charisis et al. 2021). Die Wachstumsrate von IAA liegen im Bereich von 1–4 mm/Jahr (Huang et al. 2008). Die Inzidenz von Rupturen und deren Zusammenhang mit Wachstumsrate und Größe sind hierbei nicht so gut beschrieben wie bei AAA. Die meisten beobachteten Rupturen traten bei IAA > 50 mm auf, seltener bei IAA < 40 mm. So war in 2 Fallserien der durchschnittliche Diameter bei Ruptur 58 mm, 2 von 45 Rupturen bzw. 9 von 90 Rupturen traten bei einem Diameter < 40 mm auf (Jalalzadeh et al. 2020; Charisis et al. 2021).

Basierend auf diesen wenigen Daten und damit auf niedrigstem Evidenzniveau empfiehlt die aktuelle europäische Leitlinie die prophylaktische Ausschaltung von IAA ab einem Diameter von ≥ 40 mm (Wanhainen et al. 2024). Dieser Schwellenwert ist jedoch umstritten und sollte ggf. nach unten korrigiert werden, da dennoch bis zu 10 % der Rupturen unter einem Diameter von 40 mm auftraten und das perioperative Risiko bei elektiver Ausschaltung von isolierten IAA geringer war als von AAA. Kleinere Aneurysmen sollten hiernach zunächst überwacht und konservativ behandelt werden, um das globale kardiovaskuläre Risiko zu reduzieren (Tab. 2) (Steenberge et al. 2022). Zur Überwachung des Aneurysmas ist die Sonografie die Methode der Wahl; eine CT-Angiografie ist indiziert bei ausschaltungspflichtigem Durchmesser oder schlechter Sichtbarkeit im Ultraschall.

Zur Ausschaltung von IAA stehen offen chirurgische und endovaskuläre Methoden zur Verfügung. Vergleichende Studien existieren nicht. Eine rezente Metaanalyse zeigte eine perioperative Mortalität von 0,7 % bei endovaskulärer Versorgung. Der Vorteil der endovaskulären Versorgung scheint insbesondere bei IAA der A. iliaca interna zu bestehen, die wegen ihrer tiefen Lokalisation im Becken offen operativ schwer zu erreichen ist. Eine Metaanalyse zeigte hier eine deutlich niedrigere Mortalität (2,8 %) mit endovaskulärer Versorgung als mit operativer Versorgung (8,2 %) (Perini et al. 2021). Zu technischen Details der endovaskulären und operativen Versorgung von IAA wird auf die aktuelle europäische Leitlinie verwiesen (Wanhainen et al. 2024).