In der gefäßmedizinischen Begutachtung besitzen venöse thromboembolische Erkrankungen einen besonderen Stellenwert. Dieser ergibt sich zum einen daraus, dass
Venenthrombosen und ihre Folgezustände, die Lungenarterienembolie und das postthrombotische Syndrom, schwerwiegende gesundheitliche Schäden verursachen können. Darüber hinaus handelt es sich in den meisten Fällen um sekundäre pathologische Prozesse, die im Zusammenhang mit einer medizinischen Behandlung oder mit einer Verletzung infolge eines Unfallgeschehens stehen können. Während die unmittelbare medizinische Versorgung im Allgemeinen durch die gesetzliche oder
private Krankenversicherung gedeckt ist, sind langfristige Unfall- bzw. Behandlungsfolgen Gegenstand der gesetzlichen oder
privaten Unfallversicherung oder können Anlass für Haftpflicht- oder Schmerzensgeldansprüche sein.
Die gutachterliche Bewertung thromboembolischer Erkrankungen erfordert neben der gefäßmedizinischen Expertise die Kenntnis der zugrunde liegenden sozialmedizinischen Regeln.
Allgemeine versicherungsrechtliche Aspekte: Adäquanz- und Relevanztheorie
Generell unterscheidet man 2 gutachterliche Fragestellungen. Finalitätsgutachten sollen die Funktionsbeeinträchtigung durch Gesundheitsstörungen bewerten. Kausalitätsgutachten. dienen dazu, einen ursächlichen Zusammenhang herzustellen.
Je nach Rechtsgebiet unterscheiden sich die Kausalitätstheorien. Es muss beachtet werden, dass in Abhängigkeit von der Versicherung eine unterschiedliche Bewertung zu erfolgen hat.
Im Zivilrecht muss nach allgemeiner Lebenserfahrung die Ursache generell den Erfolgseintritt bewirken, sodass eine mitwirkende Ursache die Ursächlichkeit des Schadensereignisses nicht ausschließt. Dieser Zusammenhang wird als
Adäquanztheorie bezeichnet. Unerwartete Zusammenhänge sind, auch wenn sie nicht weggedacht werden können, nach der Adäquanztheorie als nicht ursächlich anzusehen (Marx und Gaidzik 2019). Die Adäquanztheorie gilt z. B. für die Berufsunfähigkeitsversicherung (Soziales Gesetzbuch-SGB VI oder Versicherungsvertragsgesetz, VVG), private Unfallversicherung (Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen, AUB) und Haftpflichtversicherung (Bürgerliches Gesetzbuch, BGB).In der
privaten Unfallversicherung ist die Grundlage der Invaliditätsbewertung im Extremitätenbereich die Gliedertaxe und im Bereich des Körperstammes und der Sinnesorgane die prozentuale Invalidität. Diese werden durch die Vertragsbedingungen definiert und können variieren. Vorerkrankungen und Schadensanlagen, deren Mitwirkungsanteil an der Invalidität mindestens 25 % beträgt, müssen von der Gesamtinvalidität abgezogen werden.Bei der
Haftpflichtversicherung ist die Grundlage der Bewertung der Zustand vor dem Unfallereignis. Es wird eine individuelle Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) festgelegt. Bereits vorbestehende Einschränkungen im Sinne eines „Vorschadens“ können nicht mit entschädigt werden (Prinzip des Differenzschadens, Marx und Gaidzik 2019).Im
Sozialrecht gilt eine Ursache dann für den Erfolgseintritt verantwortlich, wenn ihr eine überragende Bedeutung zukommt. Sind konkurrierende Ursachen für den Erfolgseintritt verantwortlich, ist nur die wesentliche Teilursache für die Kausalitätsprüfung zu verwenden – was als
Relevanztheorie bezeichnet wird. Wenn der Schweregrad einer Vorerkrankung so ausgeprägt war, dass auch Belastungen des alltäglichen Lebens den gleichen Schaden in vergleichbarer Zeit und vergleichbarem Umfang hätten herbeiführen können, tritt die schädigende Einwirkung in ihrer rechtlichen Bedeutung zurück und stellt keine wesentliche Bedingung mehr dar. Sie wird dann als Gelegenheitsursache bezeichnet (Schöneberger et al.
2010). Die Relevanztheorie gilt z. B. für die gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII), die
gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI), das Schwerbehindertengesetz (SGB IX) oder das soziale Entschädigungsgesetz (SGB XII).
In der gesetzlichen Unfallversicherung wird die MdE in Hinblick auf den verschlossenen allgemeinen Arbeitsmarkt bemessen. Wird eine Vorerkrankung durch den Unfall verschlimmert, wird nur der Verschlimmerungsanteil getragen. Thromboembolische Ereignisse stellen Komplikationen von Schädigungsfolgen dar und werden als Folgeschaden definiert. Der gefäßmedizinische Gutachter sollte die gesundheitliche Auswirkung (Folgeschaden) der schädigenden Einwirkung begutachten (haftungsausfüllende Kausalität).
In der
gesetzlichen Rentenversicherung muss die
Erwerbsminderung anhand der möglichen täglichen Arbeitszeit bewertet und zusätzlich ein positives und negatives Leistungsbild beschrieben werden. Die Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) regelt im Schwerbehindertengesetz den Grad der Behinderung (GdB) und im sozialen Entschädigungsgesetz den Grad der Schädigungsfolge (GdS).
Thrombogene Schwelle als wichtiges gutachterliches Kriterium
Grundlage für die Herstellung eines belastbaren kausalen Zusammenhangs zwischen dem Unfall oder unfallbedingten Folgezuständen und einer
Venenthrombose ist die Anwendung der sog. Virchow-Trias
. Kap. „Epidemiologie und spezielle Pathophysiologie der Venenthrombose“; Kap. „Risikofaktoren der tiefen Venenthrombose“.Die Abnahme des Blutflusses kann durch anhaltende schmerzbedingte Immobilität, gelenküberschreitende Verbände/Fixationen, Paresen oder auch hohen Volumenverlusten in Schocksituationen entstehen. Auch Weichteilverletzungen können durch ein traumatisches Ödem den venösen Blutfluss verlangsamen. Durch Gelenkimmobilität nimmt die Funktionalität der Wadenmuskulatur ab, welche für die muskelschwachen Venen den wichtigsten Antreiber des venösen Rückflusses darstellt (Muskelpumpe).
Endothelläsionen sind eine unmittelbare Verletzungsfolge oder können durch chirurgische Eingriffe direkt oder indirekt verursacht werden. Eine stasebedingte
Hypoxie oder auch toxische Effekte durch intravenös verabreichte Medikamente können ebenso zu einem Endothelschaden führen. Dadurch haben subendotheliale Gefäßwandstrukturen plötzlichen Kontakt mit gerinnungsfähigen Blutbestandteilen, mit der Folge einer konsekutiven Thrombozytenaggregation und Aktivierung des plasmatischen Gerinnungssystems.
Eine
erhöhte Gerinnungsneigung kann durch bestimmte Krankheitszustände temporär (
disseminierte intravasale Gerinnung, Heparin-induzierte
Thrombozytopenie, Infektion, aktivierte Gerinnung durch chirurgische Eingriffe) oder durch angeborene/erworbene Gerinnungsstörungen dauerhaft bestehen.
Eine
Venenthrombose entsteht, wenn sich expositionelle und dispositionelle Risikoanteile addieren und die sog.
thrombogene Schwelle überschreiten. Dabei ist der dispositionelle Anteil individuell ausgeprägt. Der expositionelle Anteil jedoch kann durch den Unfall oder unfallbedingte Folgeerkrankungen definiert sein.
Für die Erörterung des kausalen Zusammenhangs zwischen Unfall und Thrombose muss eine individuelle Bewertung des Anteils von dispositionellen und expositionellen Risikoanteilen an der Thromboseentstehung erfolgen. Es gilt, die Stärke der thromboseauslösenden Risikofaktoren zu erkennen und zu bewerten.
Für die gesetzliche Unfallversicherung gilt, dass jeder Versicherte mit den Erkrankungen und Krankheitsanlagen versichert ist, die er bei Eintritt in das Beschäftigungsverhältnis aufweist.
Liegt ein Unfallmechanismus mit schwachem expositionellen Auslöser vor oder gibt es eine zeitliche Latenz zwischen Unfall und thromboembolischem Ereignis, kann man eine Thrombophiliediagnostik heranziehen, um die Kausalitätsbegründung besser abzuwägen. Wurde eine Thrombophiliediagnostik bei harten expositionellen Auslöser dennoch durchgeführt, dient sie lediglich zum Management des Antikoagulationsregimes. Kap. „Hereditäre Thrombophilie“
Eine Thrombophiliediagnostik
ist beim Vorliegen harter expositioneller Auslöser für eine Venenthrombose nicht erforderlich, da ihr Ergebnis den Unfall als wesentliche Teilursache für die Entstehung der Venenthrombose nicht verdrängt.
Gutachterlich relevante thromboembolische Erkrankungen des Venensystems
Venenthrombosen der Bein- oder Armvenen können in der akuten Phase aufgrund der Schmerzbeeinträchtigung, der Schwellung und eines Ödems zu einer funktionellen Beeinträchtigung der Extremität führen. Das postthrombotische Syndrom (PTS) als chronische Folgeerkrankung geht mit einer Funktionsminderung, Hautveränderungen und einem anhaltenden Behandlungsbedarf einher. Neben dem PTS kann als unmittelbare Folge der Thrombose auch eine Lungenarterienembolie auftreten. Diese hat dann eine gutachterliche Relevanz, wenn sie einen chronischen Verlauf mit Ausbildung einer
chronisch-thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) nimmt,
die zu einer Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit der betroffenen Person führt.
Beinvenenthrombose und postthrombotisches Syndrom
Die
Venenthrombose erhält durch die Bewertung der Arbeitsfähigkeit eine gutachterliche Bedeutung. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit wird nicht nach festgelegten Kriterien definiert, sondern muss am Einzelfall bemessen werden. Dabei spielen einerseits patientenseitige Kriterien wie Schmerzintensität, Behinderung durch weitere Symptome wie etwa ein Beinödem und der damit verbundene therapeutische Aufwand eine Rolle und andererseits das individuelle berufliche Anforderungsprofil (Kap. „Tiefe Beinvenenthrombose“).
Die Diagnose eines PTS lässt sich bei den meisten Betroffenen anhand des klinischen Befundes und der Anamnese stellen. Für das Vorliegen spricht typischerweise das tägliche Auftreten von Schwellung und Schmerzen im Bein seit mindestens einem Monat, der Beginn dieser Beschwerden 6 Monate oder länger nach einer
Venenthrombose, Verschlechterung der Symptome beim Stehen oder Laufen sowie die Verbesserung bei Ruhe und Hochlagerung der Extremität (Ginsberg et al.
2000). Darüber hinaus können Hautveränderungen aller Schweregrade beobachtet werden.
Von besonderer Bedeutung in der Begutachtung des PTS sind konkurrierende Erkrankungen wie
Adipositas,
Lymphödem oder radikuläre Blockierungen. Auch Hautaffektionen wie Kontaktekzeme und Kratzaffekte und nicht zuletzt die primäre Varikose müssen differenzialdiagnostisch vom PTS abgegrenzt und gutachterlich bewertet werden.
In vielen Fällen ist eine für das PTS ursächliche Thrombose primär unerkannt geblieben. Nicht selten wird ein PTS erst Jahre oder sogar Jahrzehnte nach einem Trauma im Zusammenhang mit einer Begutachtung diagnostiziert. Die Duplexsonografie ermöglicht als Standardmethode die Beurteilung des PTS und auch die Differenzierung von einer frischen
Venenthrombose. Eine phlebologische Funktionsdiagnostik, wie venöse Verschluss-Plethysmografie (VVP), Lichtreflex-Rheografie (LRR) oder Phlebodynamometrie (PDM), kann in Einzelfällen zusätzliche behandlungsrelevante Informationen liefern. Sie können sich besonders dann als nützlich erweisen, wenn konkurrierende Krankheitszustände in ihrer pathologischen Bedeutung gegeneinander abgewogen werden müssen, wie z. B. ein vorrangig okklusives PTS bei gleichzeitigem Vorliegen eines Refluxes im Rahmen einer primären Stammvarikose. VVP und LRR sind aufgrund ihrer unkomplizierten und schnellen Durchführung auch hervorragend zur Dokumentation des Krankheitsverlaufes geeignet. So kann z. B. eine plötzliche Verschlechterung des venösen Abstroms in der VVP die Differenzierung eines PTS mit frisch stattgehabter Rezidiv-Thrombose von einem älteren postthrombotischen Residualbefund erleichtern. Gerade diese Differenzialdiagnostik ist oftmals allein mit einer Ultraschalluntersuchung nicht möglich. Am besten belastbar ist die direkte Messung des Venendruckes mittels Phlebodynamometrie. Im Gegensatz zu LRR und VVP ist die Methode nicht anfällig gegenüber äußeren Fakten wie Raumtemperatur, Tageszeit oder Hautzustand. Allerdings bedarf sie wegen der Invasivität der freiwilligen Mitwirkung (Wahl et al.
2015) (Kap. „Klinisches Bild und Diagnostisches Vorgehen bei chronisch venöser Insuffizienz“).
Die jahrzehntelang gebräuchliche Klassifikation der
chronisch venösen Insuffizienz nach
Widmer wurde durch die zuletzt 2020 überarbeitete CEAP-Klassifikation abgelöst, da sie neben der konkreten Beschreibung des klinischen Zustandes auch Informationen über die Anatomie, die Ätiologie und die Pathophysiologie liefert (Masuda et al.
2020). Diese ist tabellarisch im Kapitel von Stücker et al. aufgeführt (Kap. „Begutachtung von
Erkrankungen der Venen und Lymphgefäße“).
Der Venous Clinical Severity Score (
VCSS, Tab. 1) erweitert die klinische Klassifikation um eine Einteilung in Schweregrade. Zusätzlich werden auch das Symptom „Schmerz“ und die Ulkusgröße sowie die Intensität der erforderlichen Kompressionstherapie erfasst. Der Score ist für das PTS gut anwendbar und erleichtert die interkollegiale und interdisziplinäre Kommunikation (Rutherford et al. 2000).Tab. 1
Venous Clinical Severity Score. (Nach Rutherford et al.
2000)
Schmerz | 0 | Gelegentlich, keine Analgetika | Täglich, wenig Einschränkung, gelegentlich Analgetika | Täglich deutliche Einschränkung, regelmäßig Analgetika |
Varizen | 0 | Vereinzelt | Multiple Varizen | Ober- und Unterschenkel |
Phlebödem | 0 | Nur am Abend | Bereits am Nachmittag | Bereits am Morgen |
Pigmentierung | 0 – fokal | Disseminiert, aber alt | Gamaschenartig | Großflächig > 1/3 Unterschenkel |
Entzündung | 0 | Milde Hypodermitis | Moderate Hypodermitis | Deutliche Hypodermitis > 1/3 US |
Induration | 0 | Fokal, perimalleolär | < untere 1/3 des US | > 1/3 des unteren US |
Zahl der Ulzera | 0 | 1 | 2 | > 3 |
Dauer der Ulzeration | 0 | < 3 Monate | > 3 Monate < 1 Jahr | Aktiv > 1 Jahr |
Ulkusgröße | 0 | < 2 cm | 2–6 cm | > 6 cm |
Kompressionstherapie | Keine | Gelegentliches Tragen | Überwiegendes Tragen | |
Der Villalta-Score
, tabellarisch ebenfalls im Kapitel von Stücker aufgeführt (Kap. „Begutachtung von Erkrankungen der Venen und Lymphgefäße“), erfasst neben den klinischen Symptomen zusätzlich die subjektiven Beschwerden des Patienten (Prandoni et al. 1996).Die Verwendung der Scores im Rahmen der Begutachtung empfiehlt sich, da die häufig zu beobachtende Progredienz des PTS eine Nachbegutachtung nötig machen kann.
Im Rahmen der Begutachtung für die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) ist es erforderlich, die MdE infolge des PTS zu bewerten. Diese definiert den prozentualen Anteil des abstrakten Arbeitsmarktes, der dem Versicherten durch den Schweregrad der Erkrankung verschlossen bleibt. Diese Quantifizierung ist nicht den phlebologischen Lehrwerken, sondern den
Sozialgesetzbüchern zu entnehmen. Sie enthalten Erfahrungswerte, die der Orientierung dienen sollen (Tab.
2).
Mehrumfang | Klinik CEAP | Klinik unter Kompression | MdE von Hundert | Anteilige Invalidität in Prozent vom Beinwert (i. d. R. 70 %) |
< 1 cm | C0 | Kompressionsstrumpf als „Psychoorthese“ | Nicht messbar | Nicht messbar |
1–2 cm | C1–C3 | Indizierter Kompressionsstrumpf mit gut beherrschbarer Schwellneigung | 10 | 1/7 |
> 2 cm | C4a | Schwellung und leichte trophische Störungen | 20 | 2/7 |
> 2 cm | C4b, C4c, C5 | Schwellung und ausgeprägte trophische Störungen | 30 | 3/7 |
> 2 cm | C6 | Schwellung mit therapieresistenten Ulzerationen | 40 | 4/7 |
| Individuell > 40 | Individuell > 4/7 |
Eine Besonderheit der GUV besteht darin, dass auch gesonderte Regularien der medizinischen Versorgung Anwendung finden können. Dies betrifft z. B. die Versorgung mit einem medizinischen Kompressionsstrumpf (MKS). In Abhängigkeit von der Tragehäufigkeit und der beruflichen Exposition (z. B. Schweißer*in, Bauarbeiter*in, Arbeiter*in mit hoher Staub- oder Wärmeexposition etc.), kann eine Abweichung des üblichen Verordnungsturnus von 6 Monaten für MKS nötig sein. Diese Kostenübernahme sollte vorab mit der zuständigen Berufsgenossenschaft bzw. Unfallkasse geklärt werden. Im Geschwürstadium des PTS kann ein erhöhter Kleider- und Wäscheverschleiß durch die Wundsekretion entstehen. Die Verordnung ist im Bundesversorgungsgesetz (BVG § 15) verankert und kann in den Hilfsmittelrichtlinien der GUV nachgeschlagen werden. Die Höhe des Pauschalbetrages richtet sich nach der Ausprägung der Wundsekretion. Daher muss diese als klinischer Befund und fotografisch dokumentiert werden.
In der
privaten Unfallversicherung ist es erforderlich, den Grad der
Invalidität festzulegen. Dieser bemisst sich an den in der AUB festgelegten Invaliditätswerten, welche durch individuelle Vertragsmodalitäten variieren können. Bei einem sog.
Beinwert von 70 % in der Gliedertaxe werden die Funktionseinschränkungen anteilig bemessen.Da in der
privaten Unfallversicherung letztmalig eine Begutachtung vor Ablauf der Dreijahresfrist erfolgt, muss der absehbare zukünftige Krankheitsprogress zugeschossen werden.
Wenn durch einen Versicherungsfall eine therapeutische Antikoagulation nötig ist, erhöht sich das Blutungsrisiko. In der gutachterlichen Literatur wird dieses Risiko meist mit 10 Prozentpunkten angegeben und muss in der Gesamtbewertung individuell berücksichtigt werden (BMAS
2020).
Armvenenthrombose und Paget-von-Schroetter-Syndrom
Armvenenthrombosen können durch einen persistierenden lokal wirksamen Risikofaktor (Zentralvenenkatheter, Pseudoarthrose der Clavicula) oder durch einen funktionell wiederkehrenden lokal wirksamen Risikofaktor (z. B. Zwangshaltungen) hervorgerufen werden. Sie erhalten dann die Bezeichnung „Paget-von Schroetter-Syndrom“ (Kap. „Schulter-Armvenenthrombose“).
Nicht selten wird eine
Armvenenthrombose ebenfalls mit großer Latenz zum Unfallzeitpunkt diagnostiziert, da die posttraumatische Schwellungsneigung bei Verletzungen im Arm- und Schultergürtelbereich lange als physiologisch gewertet werden. In der SATURN-Studie (Subclavia-/Axillarvenen-Thrombose: Unfallversicherungsrechtliche Neubetrachtung) konnte der Zusammenhang zwischen einer Armvenenthrombose und einer kurz dauernden physikalischen Überbelastung (Arbeitsunfall) oder einer länger andauernden Belastungsexposition über mehr als eine Arbeitsschicht (Berufskrankheit) dargestellt werden, sodass unter entsprechender Gegebenheit ein Kausalitätszusammenhang bestätigt werden muss (Zell et al.
2000,
2001).
In der Rechtsverordnung ist die
Armvenenthrombose nicht als Berufskrankheit aufgelistet. Jedoch kann sie über die Argumentation der besonderen Einwirkungen und Klarstellung, dass durch die versicherte Tätigkeit die Person in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung dem Risiko der Krankheitsentstehung ausgesetzt ist, wie eine Berufskrankheit anerkannt werden (SGB VII § 9).
Die pathophysiologische Argumentationskette beim Paget-von-Schroetter-Syndrom basiert ebenfalls auf der Anwendung der Virchow-Trias (s. o.). Dabei kann das Ausmaß der physikalischen Belastung durch patienteneigene Risikofaktoren (anatomische Engpässe,
Thrombophilie) wesentlich oder nicht wesentlich anteilig wirksam sein. Diese Wesentlichkeit der besonderen Belastung herauszuarbeiten, ist die wesentliche Aufgabe des medizinischen Gutachters. Hierzu gilt es, auch Differenzialdiagnosen für die Entstehung der
Armvenenthrombose auszuschließen. Neben der Kompressionstherapie kann bei persistierendem lokalem Risikofaktor oder Thrombophilie eine längerfristige Antikoagulationstherapie nötig sein.
Ein PTS kann in bis zu 1/5 der Fälle entstehen (Thiyagarajah et al.
2019; Herve et al.
2021). Der funktionelle Schaden muss individuell bewertet werden. Die Schwere der venösen Stauungsbeschwerden kann mit dem standardisierten DASH-Fragebogen (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) ergänzt werden, der die Funktionseinschränkungen der gesamten oberen Extremität beschreibt (DASH
2012; Germann et al.
2003). Die Duplexsonografie objektiviert die venöse Obstruktion und den venösen Reflux. Auch die VVP hilft zur Visualisierung der venösen Obstruktion im Armbereich.
Der funktionelle Schaden wird als MdE (und vergleichbar dem GdB) von 10 von 100 bei wiederkehrenden Schwellungszuständen und 20 von 100 bei persistierender Schwellung mit Beschwerdesymptomatik bemessen.
Die
Invalidität wird ausgehend von der Gliedertaxe
bei komplettem Funktionsverlust im Armbereich (i. d. R. zwischen 65 bis 80 %) anteilig mit 2/10 bis 3/20 bei wiederkehrenden Schwellungszuständen, 3/10 bis 5/20 bei persistierender Schwellung mit Beschwerdesymptomatik bis hin zu 5/10 bis 8/20 bei Schwellung mit ausgeprägter trophischer Störung bewertet.
Lungenembolie und chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)
Eine thromboembolischen Verlegung der Pulmonalarterien führt zu einer Erhöhung der Diffusionsstrecke, mit der Folge einer
Hypoxämie und später auch Hyperkapnie. Die konsekutive Querschnittsreduktion der Pulmonalarterienstrombahn kann durch die Gefäßdruckerhöhung – je nach Ausmaß der Thrombuslast – zu einer akuten oder chronischen
Rechtsherzinsuffizienz führen. Auch ohne nachweisbare Rechtsherzinsuffizienz in Ruhe kann bei körperlicher Belastung die Querschnittsreduktion zu einer relevanten Druckbelastung des Herzens mit Symptomen führen (Kap. „Lungenembolie – Epidemiologie und spezielle Pathophysiologie“).
Bei der ersten gutachterlichen Vorstellung sollten Versicherte mit stattgefundener
Lungenembolie eine transthorakale Echokardiografie sowie eine
Bodyplethysmografie mit Diffusionsmessung und eine konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen erhalten. Somit kann ein objektiver Vergleich des funktionellen Schweregrads bei Wandel der Beschwerdesymptomatik erfolgen. Die transthorakale Echokardiografie kann den Hinweis auf eine Rechtsherzproblematik erbringen. Andere restriktive Veränderungen der Lungenfunktion, wie pulmonale (z. B. Lungenfibrose), pleurale (z. B. Pleuraschwarte), thorakale (z. B. Zwerchfelllähmung) oder extrathorakale (v. a.
Adipositas) Ursachen, müssen ausgeschlossen werden. Neben der
Blutgasanalyse ist die Bestimmung der
Diffusionskapazität, dem ventiliertem Alveolarvolumen und dem Transferkoeffizienten (Krogh-Index) wichtig. Es kann eine leichte (DLCO 80–65 %) von einer mittelgradigen (DLCO 65–50 %) oder schweren (DLCO < 50 %) Diffusionsstörung abgegrenzt werden (Deutsche Rentenversicherung Leitlinie Atmungsorgane
2010a).
Eine CTEPH ist ein sehr seltenes Ereignis, welches mit einer gepoolten Inzidenz von 3,4 % angegeben wird (Simonneau et al.
2017) (Kap. „Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie“). Hinweise sind wiederkehrende oder persistierende Luftnotbeschwerden oder eine verringerte Leistungsfähigkeit nach suffizienter therapeutischen Antikoagulation über 3 Monate. Aber auch innerhalb von 3 Monaten nach Akutereignis kann die Thrombusmasse zunehmen, wenn bei parallel existierenden Hirnblutungen oder Polytrauma-assoziierten Zuständen eine therapeutische Antikoagulation nicht möglich ist. Definitionsgemäß müssen neben der suffizienten 3-monatigen Antikoagulationstherapie folgende Kriterien vorliegen:
-
ein mittlerer pulmonal-arterieller Druck ≥ 25 mmHg mit einem pulmonal-arteriellen Wedgedruck (PAWP) ≤ 15 mmHg im Rechtsherzkatheter und
-
ein größerer segmentaler Perfusionsdefekt in der Ventilations-Perfusions (V/P)-Szintigrafie (alternativ in der Computertomografie oder konventionellen Pulmonalarterienangiografie).
Der Verdacht auf eine CTEPH sollte in Kenntnis des Echokardiografiebefundes mit einer Ventilations-Perfusions-Szintigrafie abgeklärt werden. Eine definitive Bestätigung erfolgt mit der Schnittbildgebung oder Angiografie (Wilkens et al.
2014). Klare Richtlinien für die gutachterliche Leistungsbeurteilung einer CTEPH existieren nicht.
Die subjektiven funktionellen Einschränkungen der CTEPH werden in Anlehnung an die NYHA-Klassifikation angegeben (Tab.
3). Die objektiven funktionellen Einschränkungen orientieren sich an der Leistungsdiagnostik bei KHK und
Herzinsuffizienz sowie der
pulmonalen Hypertonie bei pulmonalen Erkrankungen (Tab.
4).
I | - keine Einschränkung der körperlichen Aktivität - gewöhnliche körperliche Aktivität verursacht keine übermäßige Luftnot, Erschöpfung, Brustschmerzen oder eine Ohnmacht |
II | - leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität, keine Ruhebeschwerden - normale körperliche Aktivität verursacht Atemnot oder Müdigkeit, Brustschmerzen oder eine Ohnmacht |
III | - deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität, keine Ruhebeschwerden - leichte körperliche Aktivität verursacht Dyspnoe oder Müdigkeit, Brustschmerzen oder eine Ohnmacht |
IV | - keine körperliche Aktivität ohne Symptome ausführbar - Dyspnoe oder Müdigkeit können sogar in Ruhe vorhanden sein - Beschwerden werden durch körperliche Aktivität verstärkt |
Tab. 4
Autorenvorschlag für die MdE-Staffelung. (Modifiziert nach Bochumer
2019, Falkensteiner
2011 und Reichenhaller
2012 – Empfehlungen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung; Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
2015; Deutsche Rentenversicherung
2010b, Leitlinie KHK)
10 | I | Keine | > 80 % | NB | -RAP < 8 mmHg -CI ≥ 2,5 l/min/m2 -SvO2 > 65 % | -peakVO2 70–84 %** -peakVO2 80–65 % # -VE/VCO2-Slope < 36 Δ -peakVO2 > 65 % Δ | > 440 m |
20 | II | − 80–65 % * − 80–61 % ⎕ | NB |
30 | II | Reduziert bei hoher Belastung |
40 | II/III | − 65–50 %* − 40–60 %⎕ | -RAP 8–14 mmHg -CI 2,0–2,4 l/min/m2 -SvO2 60–65 % | -peakVO2 50–69 %** -peakVO2 50–65 %# -VE/VCO2-Slope 36–44,9Δ -peakVO2 35–65 %Δ | 165–440 m |
50 | III | pHT ohne RH-Insuffizienz | Reduziert bei mittlerer Belastung (80 % Sollwert) |
60 | III |
70 | III/IV | Kompensierte RH-Insuffizienz | − < 50 %* − < 40 %⎕ | Reduziert bei leichter Belastung | -RAP > 14 mmHg -CI < 2,0 l/min/m2 -SvO2 < 60 % | -peakVO2 < 50 %** -peakVO2 < 50 %# -VE/VCO2 ≥ 45Δ -peakVO2 < 35 %Δ | < 165 m |
80 | III/IV |
90 | III/IV | Dekompensierte RH-Insuffizienz | Reduziert in Ruhe |
100 | IV | Bestimmung meist nicht möglich | Reduziert in Ruhe und Hyperkapnie |
Die objektive Bewertung der kardiopulmonalen Leistungseinschränkung gelingt mittels
6-Minuten-Gehtest, Diffusionsmessungen, Echokardiografie und
Spiroergometrie. Aber auch die Fahrradergometrie oder die Ergooxytensiometrie können wichtige Informationen geben. Durch die Spiroergometrie kann gleichzeitig eine Differenzierung von konditioneller, pulmonaler oder kardialer Ursache für die Leistungseinschränkung erfolgen.
In der
Spiroergometrie besteht eine normale Leistungsfähigkeit bei einem peakVO
2 (= VO
2max) von > 85 % (80 %) des
Sollwertes. Die Fahrradergometrie kann eine Einschätzung der körperlichen Belastbarkeit (entspricht der Arbeitsschwere nach REFA-Klassifizierung) anhand folgender Werte geben: leichte (Maximalwattleistung [MWL] ca. 75 W), mittelschwere (MWL > 75–125 Watt), schwere (MWL > 125–150 W) oder schwerstmögliche körperliche Belastbarkeit (MWL > 150 Watt) (Deutsche Rentenversicherung Leitlinie KHK
2010b).
Die dauerhaft notwendige Antikoagulationstherapie muss in der gutachterlichen Stellungnahme berücksichtigt werden.
Thromboembolische Ereignisse im Rahmen einer COVID-19-Infektion im beruflichen Umfeld
Mit Anerkennung der
COVID-19-Infektion als Berufskrankheit der Nummer 3101 und dem bekanntermaßen erhöhten thromboembolischen Risiko der Viruserkrankung wird mit einer erhöhten Anzahl an gefäßmedizinischen Gutachten zu rechnen sein. Die Virchow-Trias muss bei dieser Erkrankung um eine immunmodulatorische Komponente ergänzt werden. Der Endothelschaden entsteht vermutlich durch eine virusbedingte Endothelitis. Erhöhte Fibrinogenspiegel und die Vernetzung von Granulozyten und
Thrombozyten über DNA (Neutrophil Extracellular Traps) führen zur Blutflussstörung. Die erhöhte Gerinnbarkeit hat mögliche Ursachen in der Hemmung des Plasminogensystems, der Thrombozytendysfunktion, der Komplemensystemaktivierung und der Immunkomplexvaskulitis (Ahmed et al.
2020; Nicolai et al.
2020). Die thrombogene Schwelle wird bei einer COVID-19-Erkrankung nach bisherigen Erkenntnissen überwiegend durch die virusinduzierten Mechanismen ausgelöst. Ein expositioneller Risikofaktor ist nicht nötig. Wird die Berufserkrankung 3101 anerkannt, sind auch jegliche thromboembolische Ereignisse in der beschriebenen Weise zu bewerten.
Thromboembolische Ereignisse im Zivilrecht
Während in der gesetzlichen und
privaten Unfallversicherung eine Entschädigung für den erlittenen Körperschaden infolge thromboembolischer Ereignisse vorgesehen ist, haben Betroffene im Rahmen der allgemeinen Heilbehandlung keinen Anspruch darauf. Daraus ergibt sich, dass Thrombose, PTS und
Lungenembolie auch Anlass für zivilrechtliche Prozesse sein können, deren Gegenstand ein vermeintlicher oder nachgewiesener
Behandlungsfehler und damit die ärztliche Haftung ist.
Legt man zugrunde, dass eine
Minderung der Erwerbsfähigkeit von 30–50 % eine unter Umständen langjährige Rentenzahlung rechtfertigt, können sich daraus beträchtliche Streitwerte aufgrund von Schmerzensgeldforderung, u. U. auch Behandlungskosten, ableiten lassen (Beispiele: OLG Saarbrücken 29.11.2000, 1 U 69/00: Schmerzensgeldforderung 90.000 DM, OLG Saarbrücken 03.12.2015, 4 U 157/14: Schmerzensgeldforderung 20.000 €, LG Köln 08.12.2017, 25 O 4/17, Schmerzensgeldforderung 30.000 €).
Auch im Arzthaftungsrecht werden regelmäßig von den zuständigen Kammern gefäßmedizinische Gutachten eingeholt. In diesen Fällen obliegt dem Sachverständigen in erster Linie die Bewertung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in Anbetracht von Leitlinien und allgemein anerkannten Behandlungsprinzipien. Dennoch ist auch in diesen Fällen das Verständnis von haftungsausfüllender und haftungsbegründender Kausalität essenziell.
