Erkrankungen der Arterien sind häufig. Inzidenz und Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) sind hoch. Sie ist die am häufigsten zur (sozial-)medizinischen Begutachtung führende Gefäßerkrankung. Die PAVK führt häufig zur Minderung der Erwerbsfähigkeit und einer hohen Rate an Erwerbsminderungsrenten und ist deswegen von großer sozialmedizinischer Bedeutung. Weitere Begutachtungsanlässe der Arterien umfassen entzündliche Erkrankungen wie die Thrombangiitis obliterans oder Vaskulitiden, Aneurysmen der großen Arterien und seltenere Erkrankungen, wie beispielsweise Entrapment-, Thoracic-outlet- und andere Steal-Syndrome, das Raynaud-Syndrom sowie klassische Berufskrankheiten wie das Thenar-Hypothenar-Hammer-Syndrom. Zur Begutachtung von Berufserkrankungen mit gefäßmedizinischem Bezug wird auf das entsprechende Buchkapitel verwiesen.
Sozialmedizinische Bedeutung von Erkrankungen der Arterien
Erkrankungen der Arterien sind häufig. Inzidenz und Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) sind hoch und nehmen in den letzten Jahren zu. Sie führt unter den arteriellen Gefäßerkrankungen am häufigsten zur (sozial-)medizinischen Begutachtung. Die PAVK führt häufig zur Minderung der Erwerbsfähigkeit und zu einer hohen Rate an Erwerbsminderungsrenten (AWMF S3-Leitlinie S3 PAVK-periphere-arterielle-Verschlusskrankheit-2024).
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werden bei arteriellen Gefäßerkrankungen wesentlich weniger häufig in Anspruch genommen als bei den ischämischen Herzerkrankungen. Bei den Neuzugängen zur Erwerbsminderungsrente liegt hingegen der Anteil an Gefäßpatienten mit 1 % halb so hoch wie bei den ischämischen Herzerkrankungen (2 %). Der Anteil an vollen Erwerbsminderungsrenten ist bei den arteriellen Gefäßerkrankungen sehr hoch. Darüber hinaus wird bei Patienten mit einer arteriellen Verschlusskrankheit im Vergleich zu den ischämischen Herzerkrankungen nach stationärer Rehabilitationsmaßnahme verhältnismäßig häufiger eine verminderte Leistungsfähigkeit festgestellt (Deutsche Rentenversicherung Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung 2013).
Klassifikationssysteme als Grundlage der Begutachtung
Periphere arteriosklerotische Gefäßerkrankungen finden sich in der ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) unter „Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren“ (Codes I70 bis I79). Sie stellen eine Untergruppe innerhalb der Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems (I00 bis I99) dar.
Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ist eine Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Seit Mai 2020 ist das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Herausgeber der Klassifikationen in übersetzter Version. Die Internetausgabe kann kostenlos unter http://www.dimdi.de heruntergeladen werden (ICF WHO 2005).
Die ICF dient fach- und länderübergreifend als einheitliche und standardisierte Sprache zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und relevanter Umgebungsfaktoren eines Menschen. Mit der ICF sollen biopsychosoziale Aspekte von Krankheitsfolgen unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren systematisch erfasst werden. Ein Gesundheitsproblem kann Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten sowie die Teilhabe an Lebensbereichen betreffen. Umweltfaktoren, wie beispielsweise gesellschaftliche Rahmenbedingungen, oder personenbezogene Faktoren können Krankheitsauswirkungen sowohl positiv als auch negativ prägen. Die umfangreiche Erfassung von Komponenten der Gesundheit einer Person soll dazu beitragen, Rehabilitationsmöglichkeiten besser zu nutzen und die sektorenübergreifende Versorgung von Menschen zu verbessern.
Die Begrifflichkeiten der ICF haben Eingang in das SGB V „Gesetzliche Krankenversicherung“ und das SGB IX „Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“ gefunden. Auch die „Rehabilitations-Richtlinie“ des Gemeinsamen Bundesausschusses ist bereits auf der Grundlage der ICF konzipiert worden.
Die Klassifikationssysteme ICD-10, ICF und die Leitlinien für sozialmedizinische Begutachtung der Deutschen Rentenversicherung bilden die Grundlage für die Gutachtenerstellung bei gefäßmedizinischen Fragestellungen. Sie sind frei zugänglich und erhältlich über die im Anhang aufgeführten Internetseiten.
Arterielle Gefäßkrankheiten und ICF
Arterielle Gefäßkrankheiten, wie die PAVK, beeinträchtigen Körperfunktionen und -strukturen des Individuums zum Beispiel in Form einer Minderperfusion der Extremitäten mit Ruhe- oder Belastungsschmerzen (Claudicatio intermittens) und einer damit verbundenen verminderten Gehstrecke oder als Operationsfolge, wie beispielsweise einer Nervenschädigung. Angst und Verunsicherung oder Depressivität werden als emotionale Krankheitsfolge ebenfalls darunter subsumiert. Auf der Ebene der Aktivitäten und Teilhabe einer Person werden neben dem Ausmaß der bestehenden Einschränkungen auch die noch verbliebenen Fähigkeiten, Tätigkeiten und Ressourcen in Alltag und Beruf ermittelt.
Einschränkungen der Aktivitäten bei arteriellen Gefäßkrankheiten können sich zum Beispiel im Bereich der körperlichen Belastbarkeit (Tragen, Bewegen und Handhaben von Gegenständen, Ausdauer, Selbstversorgung), insbesondere bei der Fortbewegung (Gehstrecke, Treppensteigen, schnelles Gehen) ergeben. Weit weniger wirken sich arterielle Gefäßerkrankungen im Bereich der komplexen Aufgabenbewältigung am Arbeitsplatz, wie beispielsweise Umgang mit Stress, Zeitdruck, psychische Anforderungen, Verantwortung oder Schichtarbeit, aus. Subjektive Vorstellungen von Krankheit und Gesundheit modifizieren die Einschränkungen. So kann der Betroffene sich trotz objektiv schwerwiegender Befunde wenig eingeschränkt fühlen und umgekehrt. Die Teilhabe betrifft Fragen der Eingliederung, der Beteiligung an Lebensbereichen, selbstbestimmt zu handeln, Anerkennung zu finden und sich einbezogen zu fühlen. Zu den Lebensbereichen zählen Ausbildung, Arbeits- oder Erwerbstätigkeit, Partnerschaft, Familie und Haushaltsführung, Freizeit und Benutzung von Verkehrsmitteln. Eine Einschränkung der Teilhabe kann sich zum Beispiel aus beruflichem Abstieg, Arbeitsplatzverlust, sozialer Isolierung, Stigmatisierung oder Verlust sozialer Unterstützung ergeben. Zu den Kontextfaktoren zählen unter anderem die Verfügbarkeit von Hilfsmitteln, die Beschaffenheit des Arbeitsplatzes (z. B. Arbeitswege, Umgebungstemperatur, Arbeitsorganisation), die Unterstützung durch Hilfspersonen oder der Zugang zu Dienstleistungen von Verbänden und Vereinen (z. B. Trainingsgruppen, Nichtrauchertraining).
Arten rechtlich relevanter Äußerungen bei arteriellen Gefäßerkrankungen
Ärztliche Atteste
sind keine Gutachten, sondern stellen rechtlich eine von einem Arzt ausgestellte Bescheinigung über das Vorliegen eines Gesundheitszustands dar. Derartige Atteste können sich auf sozial- oder privatrechtliche Feststellungen beschränken, wie beispielsweise das Vorliegen einer Erkrankung, der Arbeits-, Sport- oder Schulunfähigkeit, Unfallfolgen oder erhobene körperliche und apparative Befunde beinhalten.
Befund- und Verlaufsberichte
sind ebenfalls keine Gutachten. Sie werden bei behandelnden Ärzten von privaten Unfall- und Lebensversicherungen, Berufsgenossenschaften/Unfallkassen, Gutachtenkommissionen, Gerichten oder Schlichtungsstellen angefordert. Von einem Gericht angefordert entsprechen sie einem sachverständigen Zeugnis. Inhaltlich sollen sie sich auf objektiv erhobene Befunde und Verläufe beschränken und gutachtliche Kausalitätsvermutungen und persönliche Einschätzungen vermeiden.
Formulargutachten
werden oft von privaten Unfall- und Lebensversicherern bei den behandelnden Ärzten und von Berufsgenossenschaften/Unfallkassen beauftragt.
Antworten auf formalisierte Fragen ohne beurteilende Einschätzung können leicht zu Fehlentscheidungen beim Auftraggeber führen. Es gilt daher, die Fragen sehr sorgfältig zu beantworten.
Freie Gutachten
In freier Form erstattete Gutachten stützen sich in den allermeisten Fällen auf Unterlagen des Auftraggebers mitgegebenen Unterlagen und in der Regel auf eine eingehende Untersuchung des zu Begutachtenden.
Inhalte eines freien Gutachtens sind:
Anamnese, inklusive soziale Situation, Arbeitssituation etc.
Beschwerden des zu Begutachtenden bezogen auf die arterielle Erkrankung
Technische Zusatzuntersuchungen und Ergebnisse von Funktionstests mit fachlicher und funktionaler Bewertung
Diagnosen und Beschreibung der dadurch bedingten Gesundheits- und Funktionsstörungen
Je nach Fragestellung die qualitativen und quantitativen Auswirkungen der Gesundheitsstörungen auf die berufliche Leistungsfähigkeit, Erwerbsfähigkeit, auf das tägliche Leben, die Schuld-, Haft-, Testier- oder Geschäftsfähigkeit, die Fahrtauglichkeit, Erziehungsfähigkeit, Förderbedürfnisse usw.
Bei Kausalitätsgutachten die Zusammenhangsbeurteilung einer oder mehrerer Ursachen mit einer Gesundheitsstörung und deren Folgen
Die Beantwortung der vom Auftraggeber explizit gestellten Fragen
Erkrankungen der Arterien als Begutachtungsanlässe
Die koronare Herzerkrankung und Erkrankungen der hirnversorgenden Arterien werden üblicherweise nicht der PAVK zugeordnet und fast ausschließlich in den Fachbereichen Kardiologie und Neurologie begutachtet.
Im Folgenden sollen die wichtigsten und häufigsten Begutachtungsanlässe bei arteriellen Gefäßerkrankungen besprochen werden. Für weiterführende und ergänzende Inhalte, insbesondere für sehr detaillierte Fragen, wird auf die Richt- und Leitlinien der Deutschen Rentenversicherung verwiesen.
Begutachtung bei PAVK
Aufgeführt sind die wichtigsten Aspekte, die im Einzelfall ergänzt werden müssen.
1.
Anamnese: Beschwerden, Limitationen, Gehstrecke, Ruheschmerzen, Risikofaktoren, Komorbiditäten (z. B. Diabetes mellitus), medikamentöse Therapie, soziale und berufliche Situation
Sind die erhobenen Informationen ausreichend, wird abschließend bewertet; andernfalls sind Zusatzuntersuchungen und hierzu insbesondere Belastungsuntersuchungen angezeigt. Üblicherweise enthält der Gutachtenauftrag den Hinweis, ob eine persönliche Vorstellung und Untersuchung vorgesehen ist oder nicht. Abb. 1 zeigt die Vorgehensweise bei der Begutachtung der PAVK. Im Einzelfall muss von diesem Algorithmus abgewichen werden.
Abb. 1
Begutachtung bei PAVK
×
Ziel ist die Einschätzung der subjektiven und objektivierbaren Limitation/Pathologien:
Falls ausreichend einzuschätzen aufgrund bekannter Information ➔ Leistungsbeurteilung
Falls nicht ausreichend einzuschätzen ➔ standardisierte Belastungsuntersuchung (z. B. Dopplerdrucke (ABI = Ankle-Brachial-Index in Ruhe und nach Laufbandergometrie (3 km/h 12 % Steigung) mit Bestimmung der schmerzfreien Gehstrecke
Abgleich der erhobenen Befunde mit den Patientenangaben und Vorbefunden
Bei konsistenten Ergebnissen Prüfung einer Therapieindikation (z. B. Revaskularisation) oder Indikation zur Rehabilitationsmaßnahme und Abgabe einer Empfehlung
Besteht keine Therapie- oder Rehabilitationsindikation erfolgt die abschließende Leistungsbeurteilung
Beurteilung des Leistungsvermögens
Bei der Beurteilung des Leistungsvermögens stehen bei Patienten mit PAVK die Mobilität und die sogenannte Wegefähigkeit im Vordergrund. Wege zur Arbeit und während der eigentlichen Tätigkeit sind zu berücksichtigen.
Nach der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist es erforderlich, 4-mal täglich eine Strecke von mehr als 500 Metern in jeweils weniger als 20 min (inklusive Pausen) zu Fuß zurücklegen sowie 2-mal täglich öffentliche Verkehrsmittel zur Hauptverkehrszeit benutzen zu können, um den Arbeitsplatz zu erreichen. Dies kann auch unter Verwendung von Hilfsmitteln (Stütze, Stock) geschehen. Ist diese Wegefähigkeit eingeschränkt, gilt eine der üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes als nicht erfüllt. Geprüft werden müssen dann Möglichkeiten eine eingeschränkte Wegefähigkeit beispielsweise durch Nutzung eines Pkw oder Elektrofahrrads auszugleichen. Beurteilt werden positives Leistungsvermögen (Was kann der/die zu Begutachtende noch?) und negatives Leistungsvermögen (Was kann sie/er nicht mehr oder soll sie/er vermeiden?).
Funktionseinschränkungen hängen im Wesentlichen vom klinischen Stadium der PAVK, dem Schweregrad der Erkrankung, deren Dauer sowie von Folgen der Erkrankung wie Amputationen und weiteren Begleiterkrankungen ab. In Tab. 1 sind die gängigen klinischen Einschätzungen nach Fontaine und Rutherford zusammengefasst.
Tab. 1
Stadien der PAVK nach Fontaine und Rutherford. (AWMF S3-Leitlinie PAVK 2024)
Fontaine
Rutherford
Stadium
Klinische Symptomatik
Grad
Kategorie
Klinische Symptomatik
I
Asymptomatisch
0
0
Asymptomatisch
IIa
Schmerzfreie Gehstrecke > 200 m
I
1
Leichte Claudicatio
IIb
Schmerzfreie Gehstrecke < 200 m
I
2
Mäßige Claudicatio
I
3
Schwere Claudicatio
III
Ischämische Ruheschmerzen
II
4
Ischämischer Ruheschmerz
IV
Ulzera/Nekrose/Gangrän
III
5
Geringer Gewebsdefekt
III
6
Großer Gewebsdefekt
Von entscheidender sozialmedizinischer Bedeutung ist die gegenwärtige bzw. nach erfolgter Therapie verbleibende Durchblutungssituation.
Folglich sind die aktuelle schmerzfreie und maximale Gehstrecke in Metern sowie die Knöchelarteriendrücke in Ruhe und nach Belastung zu dokumentieren. Tab. 2 fasst die zu ABI-Messungen korrespondierenden Schweregarde der PAVK und das zu erwartende Fontaine-Stadium zusammen.
Tab. 2
ABI und korrespondierende Krankheitsstadien. (AWMF S3-Leitlinie PAVK 2024)
Weitere Faktoren, die in die Gesamtbeurteilung einfließen sind:
Zeiten der Arbeitsunfähigkeit
Ob durch eine zumutbare konservative Therapie in absehbarer Zeit eine Besserung erwartet werden kann
Ob eine invasive Therapie das Leistungsvermögen verbessern oder erhalten kann. Invasive Eingriffe sind nicht duldungspflichtig und damit bei der Beurteilung von untergeordneter Bedeutung.
Positives Leistungsvermögen
Hinsichtlich der Arbeitsschwere können oft bis mittelschwere Tätigkeiten bewältigt werden. In Abhängigkeit von der Ausprägung der Funktionsstörungen ist eine überwiegend bis ständig sitzende Arbeitshaltung mit gelegentlichem Haltungswechsel häufig möglich. Bei fehlenden Komplikationen und Komorbiditäten sind arbeitsorganisatorisch Tagesschicht (Früh- und Spätschicht) sowie Nachtschicht in den meisten Fällen möglich.
Negatives Leistungsvermögen
In Abhängigkeit von den oben genannten Faktoren und den resultierenden Schädigungen von Körperstrukturen und -funktionen können erhebliche Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe auftreten. Bei den folgenden erwerbsrelevanten Anforderungen ergeben sich häufig Einschränkungen:
Heben und Tragen von mittelschweren oder schweren Lasten,
Arbeiten überwiegend im Gehen,
andauernde kniende Tätigkeiten,
andauernde Überkopfarbeit bei PAVK im Schulter-Arm-Bereich,
Treppensteigen, Arbeiten auf Leitern und Gerüsten,
Tätigkeiten mit erhöhter Unfall- und Verletzungsgefahr (bei Blutverdünnung oder Wundheilungsstörungen).
Diese sind bei der Begutachtung im Einzelfall zu benennen und zu bewerten.
Leistungsvermögen in verschiedenen klinischen Stadien der PAVK
Im Stadium I nach Fontaine bestehen aus sozialmedizinischer Sicht keine Einschränkungen des Leistungsvermögens durch die PAVK. Häufig bestehende Komorbiditäten, wie beispielsweise eine koronare Herzerkrankung, bestimmen dann die Beurteilung der gesamten Leistungsfähigkeit.
Im Stadium II nach Fontaine können Einschränkungen des Leistungsvermögens bestehen, entscheidend ist die schmerzfreie und maximale Gehstrecke. Das Stadium IIa nach Fontaine verläuft dabei häufig ohne Einschränkungen der Lebensqualität oder Leistungsfähigkeit. Im Stadium IIb nach Fontaine (Rutherford Grad I, Kategorie 2 und 3) können Einschränkungen bestehen, welche im individuellen und allgemeinen erwerbsbezogenen Kontext der Begutachtung zu beurteilen sind.
Eine körperlich leichte, überwiegend sitzende Tätigkeit ist bei Fehlen von Komplikationen meist 6 Stunden und mehr möglich. In der Beschreibung des negativen Leistungsvermögens ist auf die Länge der möglichen Gehstrecke und die benötigte Zeit einzugehen. Zum Zeitpunkt der Begutachtung sind häufig die interventionellen und operativen Möglichkeiten in diesem Stadium nicht voll ausgeschöpft oder bisher nicht durchgeführt worden, da zunächst konservative Therapiemaßnahmen empfohlen und angewendet wurden. Invasive Maßnahmen, die eventuell eine bestehende Claudicatio schnell bessern könnten, sind nicht duldungspflichtig und gehen nur insoweit in die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung ein, als eine Befristung der Leistungsminderung vorgenommen wird. Ist bereits eine therapeutische Maßnahme geplant, sollte diese in der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung berücksichtigt werden.
Im Stadium III und IV nach Fontaine ist bei Fehlen von Therapieoptionen das quantitative Leistungsvermögen in der Regel aufgehoben. Die Wegefähigkeit ist nicht mehr gegeben. Bei vorhandener Therapieoption muss eine Überprüfung nach Revaskularisation oder Amputation unter Berücksichtigung der wiedererlangten Mobilität erfolgen. Überwiegend werden die Betroffenen das Therapieangebot wahrnehmen, da in der Regel eine Gefährdung hinsichtlich des Erhalts der betroffenen Extremität als auch der Gesamtprognose besteht (Tab. 3).
Tab. 3
Bewertungen der MdE/GdB bei PAVK. (Debus und Gross-Fengels 2020)
Fontaine-Stadium
Schmerzfreie Gehstrecke
MdE/GbD
vor Revaskularisation*
MdE/GbD
nach Revaskularisation*
I
> 1000 m
Bis 10 %
10 %
IIa
> 200 m
Bis 30 %
20–30 %
IIb
100–200 m
50–100 m
< 50 m
Bis 40 %
50–60 %
70 %
Bis 40 %
50–60 %
70 %
III
< 50 m, Ruheschmerz
90–100 %
90–100 %
IV
> 50 m, Ulzera/Nekrosen
100 %
100 %
*Die MdE/GdB kann sich durch revaskularisierende Maßnahmen erheblich verändern
In der Versorgungsmedizin-Verordnung mit den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2020) erfolgt die Bewertung der arteriellen Verschlusskrankheit unter Kapitel 9.2.1. wie folgt (Tab. 4).
Tab. 4
Grad der Schädigungsfolgen (GdS) gemäß Versorgungsmedizinischen Grundsätzen in der Versorgungsmedizin-Verordnung bei Arterienverschlüssen an den Beinen
Klinisches Kriterium
GdS
Mit ausreichender Restdurchblutung, Pulsausfall ohne Beschwerden oder mit geringen Beschwerden (Missempfindungen in Wade und Fuß bei raschem Gehen) ein- oder beidseitig
0–10
Mit eingeschränkter Restdurchblutung (Claudicatio intermittens) Stadium II
Schmerzen ein- oder beidseitig nach Gehen einer Wegstrecke in der Ebene von mehr als 500 m
20
Schmerzen ein- oder beidseitig nach Gehen einer Wegstrecke in der Ebene von 100–500 m
30–40
Schmerzen ein- oder beidseitig nach Gehen einer Wegstrecke in der Ebene von 50–100 m
50–60
Schmerzen ein- oder beidseitig nach Gehen einer Wegstrecke in der Ebene von weniger als 50 m ohne Ruheschmerz
70–80
Schmerzen nach Gehen einer Wegstrecke unter 50 m mit Ruheschmerz (Stadium III), einschließlich trophischer Störungen (Stadium IV)
Einseitig
80
Beidseitig
90–100
Der Revaskularisationsstatus wird dabei nicht berücksichtigt. Apparative Messmethoden (z. B. Dopplerdruck) können laut dieser Verordnung „nur eine allgemeine Orientierung über den Schweregrad abgeben“. Auch bei Arterienverschlüssen an den Armen wird der GdS ebenfalls durch das Ausmaß der Beschwerden und Funktionseinschränkungen – im Vergleich mit anderen Schäden an den Armen – bestimmt.
Leistungsfähigkeit nach Amputation
Für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit nach Amputationen der unteren Extremitäten sind die noch zurücklegbaren Wegstrecken und Gehzeiten bedeutsam. Ebenso muss beurteilt werden, ob öffentliche Verkehrsmittel benutzt werden können. Neben der Höhe der Amputation und den hierbei bestehenden Möglichkeiten der prothetischen Versorgung sind die Stumpfverhältnisse zu berücksichtigen und die Beeinträchtigungen durch Phantomschmerzen (Tab. 5). Komorbiditäten, Kompensations- und Adaptationsfähigkeit prägen den weiteren Verlauf. Nach prothetischer Versorgung sind Tätigkeiten unter feuchten und warmen Umgebungseinflüssen zu vermeiden.
Das abdominelle Aortenaneurysma ist häufiger als Aneurysmen der thorakalen Aortenabschnitte. Insgesamt sind Begutachtungsanlässe zu Aneurysmen der Aorta im Vergleich zur PAVK zahlenmäßig von untergeordneter Bedeutung. Die krankheitsspezifische Sachaufklärung umfasst die Anamnese, den körperlichen Untersuchungsbefund, Dokumente wie Entlass- oder Arztbriefe, Ergebnisse aus technischen Untersuchungen bei bestehenden Aneurysmen oder Befunde aus Nachkontrollen. Kap. „Bauchaortenaneurysma“, Weiss und Reeps
Einschränkungen ergeben sich bei Erkrankungen mit zu erwartender Indikation zur operativen oder interventionellen Behandlung aufgrund des Ausmaßes oder der Progredienz des Aneurysmas. Bei stabilen, nicht interventionspflichtigen Aneurysmen sind bis mittelschwere Tätigkeiten in allen Arbeitspositionen regelhaft möglich. Körperlich schwere Arbeiten mit erhöhter abdomineller Druckspannung können nicht abverlangt werden. Einschränkungen der Arbeitsorganisation ergeben sich nicht.
Negatives Leistungsvermögen
Vermieden werden sollen andauernde schwere körperliche Arbeiten und Tätigkeiten mit stark vibrierenden Geräten. Dies gilt für unbehandelte und behandelte Aortenaneurysmen gleichermaßen. Meist sind Begleiterkrankungen in die Beurteilung einzubeziehen. Die Variabilität der Manifestationen und der Komorbiditäten erfordert stark individualisierte Einschätzungen.
Steal-Syndrome der oberen Extremität
Erkrankungen der hirnversorgenden Arterien A. carotis und A. vertebralis werden an dieser Stelle nicht besprochen. Es wird auf die einschlägige neurologische Literatur verwiesen.
Stenosen und Verschlüsse der A. subclavia und Thoracic-outlet-Syndrom
Steal-Syndrome treten bei flusslimitierenden Stenosen oder Verschlüssen der abgangsnahen A. subclavia auf. Es kann bereits in Ruhe, insbesondere aber bei intensiver Muskelarbeit und/oder Überkopfarbeit des Armes der betroffenen Seite zu einer Strömungsumkehr des Blutflusses aus der Arteria vertebralis in die A. subclavia kommen. Dies kann zu Schwindel und Synkopen führen und wird dann als Subclavian-Steal-Syndrom bezeichnet. Veränderungen des Blutflusses (Flussumkehr) lassen sich doppler- bzw. duplexsonografisch als inkompletter oder kompletter Steal-Effekt in Ruhe und unter Belastung nachweisen. Sozialmedizinisch relevant ist vor allem das Steal-Syndrom mit einer belastungsabhängigen Symptomatik. Im Vordergrund stehen können Schwindel und Synkopen, aber auch zunehmende Kraftminderung des Armes bei anhaltend schweren Arbeiten mit der betroffenen Extremität. Kap. „Stenosen und Verschlüsse der proximalen A. subclavia“, Ibrahim T
Beim Thoracic-outlet-Syndrom können Venen und der Plexus brachialis mit betroffen sein und eine komplexe Symptomatik mit erheblichen Einschränkungen des Leistungsvermögens bedingen. Neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung mit Erhebung des Pulsstatus sind die Messung der peripheren Blutdrücke in Ruhe und unter Belastung sowie Provokationsmanöver zur umfassenden Einschätzung und Beurteilung notwendig. Kap. „Vaskuläre Kompressionssyndrome“, Henke et al.
Positives und negatives Leistungsvermögen
Bei asymptomatischen Patienten bestehen keine Einschränkungen bezüglich der Arbeitshaltung und der Arbeitsorganisation. Bei symptomatischen Patienten können ohne revaskularisierende Maßnahmen und in Abhängigkeit von der Tätigkeit (beispielsweise Kraftfahrer) weitreichende Minderungen der Erwerbfähigkeit bis zur Erwerbsunfähigkeit drohen. Bei Begutachtungsanlässen außerhalb der Erwerbstätigkeit stehen die Vermeidung von Komplikationen der Erkrankung wie Synkopen und präventive Maßnahmen wie die Vermeidung von provozierenden Manövern im Vordergrund.
Raynaud-Syndrome
Begutachtungen bei Raynaud-Syndromen werden fast ausschließlich im Rahmen von Berufserkrankungen angefordert. Deswegen wird an dieser Stelle auf das entsprechende Buchkapitel verwiesen. Kap. „Berufserkrankungen“, Letzel S
Thrombangiitis obliterans
Die Thrombangiitis obliterans wird auch als Endangiitis obliterans oder Morbus Winiwarter-Buerger bezeichnet und ist eine nicht atherosklerotisch bedingte periphere Durchblutungsstörung. Ursache ist eine segmentale Entzündung von mittleren und kleinen Arterien. Junge rauchende Männer sind am häufigsten, Frauen insgesamt deutlich seltener betroffen. Die Prävalenz der Thrombangiitis obliterans in Westeuropa wird auf 1–5 % geschätzt. Ätiologisch ist die Tabakexposition für Entstehung und Progress der Erkrankung entscheidend. Ohne Tabakexposition ist die Diagnose zu hinterfragen. Inhalatives Tabakrauchen steht ganz im Vordergrund, es sind aber Fälle beschrieben in Zusammenhang mit Kautabak. Die klinischen Erscheinungen können denen der arteriosklerotisch-bedingten PAVK sehr ähnlich sein, werden aber in den früheren Krankheitsstadien häufiger fehlinterpretiert. Einziges wirksames Behandlungsprinzip ist die konsequente Beendigung des Tabakkonsums. Bis zu 50 % der Patienten müssen sich einer Minor- oder Majoramputation im Verlauf der Erkrankung unterziehen. Konsequenter Rauchstopp führt in den allermeisten Fällen zum Stillstand der Erkrankung und verhindert effektiv Amputationen. Die krankheitsspezifische Sachaufklärung umfasst die Erhebung der Krankengeschichte (Raucheranamnese), den körperlichen Untersuchungsbefund, einschließlich Pulsstatus, und bildgebende Verfahren, mit denen sich die typischen distal-segmentalen Verschlüsse und korkenzieherartigen Kollateralen darstellen lassen. Kap. „Thrombangiitis obliterans“, Klein-Weigel P
Sozialmedizinische Beurteilung
Der diagnosedefinierende Raucherstatus ist auch für die sozialmedizinische Beurteilung von zentraler Bedeutung. Dieser bestimmt wesentlich den Verlauf der Erkrankung, die aktuellen und zukünftigen Einschränkungen hinsichtlich Erwerbsfähigkeit, Selbstversorgung, Unterstützungs- und Hilfsbedarf.
Positives und negatives Leistungsvermögen
Die Gebrauchsfähigkeit der Hände und die Gehfähigkeit sind von zentraler Bedeutung. Tätigkeiten mit Wechseln zwischen Sitzen, Stehen und Gehen sind anzustreben. Einschränkungen ergeben sich oft aus der eingeschränkten Geh- und Wegefähigkeit, bei Tätigkeiten mit hohen Ansprüchen an die Gebrauchsfähigkeit der Hände, bei Tätigkeiten mit hohem Verletzungsrisiko wegen möglicher Wundheilungsstörungen und Tätigkeiten, die mit Nässe, Kälte oder hohen Temperaturschwankungen verbunden sind.
Literatur
Aboyans V, Ricco J-B, Marie-Louise E L Bartelink, Martin Björck, Marianne Brodmann, Tina Cohnert, Jean-Philippe Collet, Martin Czerny, Marco De Carlo, Sebastian Debus, Christine Espinola-Klein, Thomas Kahan, Serge Kownator, Lucia Mazzolai, A Ross Naylor, Marco Roffi, Joachim Röther, Muriel Sprynger, Michal Tendera, Gunnar Tepe, Maarit Venermo, Charalambos Vlachopoulos, Ileana Desormais, ESC Scientific Document Group (2017) ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 39(9):763–816. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095CrossRef
ICD-10-GM Version 2021, Systematisches Verzeichnis, Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Stand: 18. September 2020 Hrsg.: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) unter Beteiligung der Arbeitsgruppe ICD des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG) Erscheinungsort: Köln. Erscheinungsjahr: 2020 Dateiname: icd10gm2021syst_odt_20200918.pdf. https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Klassifikationen/ICD/_node.html
