Häufig sind mehrere Eingriffe zur Behandlung grosser oder komplexer Malformationen notwendig.
Eine inkomplette oder falsche Behandlung kann z. B. bei AVMs einen starken Wachstumsschub auslösen. Die operative Therapie findet ihren Einsatz, wenn die Malformation abgegrenzt ist, an einer gut zu resezierenden Stelle liegt und eine kurative Behandlung möglich scheint. Auch nach vorgängiger interventioneller Behandlung zwecks Grössenreduktion und Verminderung des Blutungsrisikos hat die Chirurgie ihren Stellenwert. Eine medikamentöse Behandlung ist regelhaft ein „off-label-use“ kann aber bei vielen Malformationen diskutiert werden, dies da insbesondere der Gebrauch von
Sirolimus, einem mTor-Inhibitor, eine Grössenreduktion und Besserung der Symptome bewirkt, was auch zur Überbrückung bis zur invasiven Therapie genutzt werden kann.
Die Behandlung der vaskulären Malformation richtet sich meist nach den Beschwerden oder ist präventiv zur Vermeidung von künftigen Komplikationen ausgelegt. Die Behandlung ist, ebenso wie die individuelle Ausprägung der Erkrankung, häufig individuell angepasst und kann eine Kombination aus konservativen und invasiven Behandlungen sein. Massgebend für die Behandlungsstrategie und das Ausmass der Behandlung ist in der Regel der Leidensdruck und die Lokalisation der vaskulären Malformation.
Bei ausgedehnten Malformationen erfolgt häufig eine fokal-lokale Behandlung der symptomatischen Anteile.
Eine häufig gestellte Frage der Patient:innen ist, wie gefährlich vaskuläre Malformationen sind. Dies muss individuell abgeschätzt werden und richtet sich in erster Linie nach dem Ausmass und der Lage der Malformation. Gefahr geht in erster Linie von
venösen Malformationen mit kaliberstarken Venen und Beteiligung/Anschluss von/an dränierenden Leitvenen aus, da hier ein erhöhtes Thrombose- und Lungenembolierisiko besteht. Infiltrative AVMs können konsumierend sein und lokale Destruktionen mit Ulzeration und Blutungen verursachen. Je nach Lage von Malformationen kann eine lokale Kompression umliegender Strukturen verursacht werden (insbesondere im Bereich des Halses und der oberen Atemwege). Der Grossteil der Malformationen ist zwar störend, eine Gefahr geht aber meist nicht von ihnen aus, wohl aber eine relevante Einschränkung der
Lebensqualität. Auch die häufig gestellte Frage, ob die Malformation vererbbar sei, kann wie bereits geschrieben, in der Regel mit „nein“ beantwortet werden, da diesen meist eine
somatische Mutation zugrunde liegt.
Konservative Behandlung
Beim primären
Lymphödem wie auch bei kongenitalen Lymphödemen wie dem Nonne-Milroy-Meige-Syndrom ist die entstauende komplexe Lymphdrainage mit nachfolgender Kompressionstherapie der Kompressionsklasse II rundgestrickt oder Klasse III die primäre Behandlung. Operative Techniken wie die Transplantation von Lymphknoten und Anastomosierung von Lymphgefässen werden zwar bei sekundären Lymphödemen durchgeführt, aktuell aber noch nicht bei den o. g. Formen.
Bei
lymphatischen Malformationen im Bereich des Mundes oder anderer Schleimhäute ist die Hygiene eine wichtige präventive Maßnahme, um Infektionen zu verhindern. Infektionen bei lymphatischen Malformationen (welche von der zu erwartenden lymphatischen Reaktion bei einem systemischen Infekt abzugrenzen sind) werden antibiotisch therapiert.
Bei mehr als drei Infektionen pro Jahr im Bereich der
lymphatischen Malformation, oder wenn diese als Eintrittspforte für
Erysipele dient, sollte eine Antibiotikaprophylaxe diskutiert werden.
Die Therapie mit
Sirolimus (Rapamycin), einem m-TOR-Inhibitor, scheint zu einer Grössenreduktion
lymphatischer Malformationen, aber auch anderer vaskulärer Malformationen zu führen. Dies ist insbesondere bei schwer zugänglichen Orten wie z. B. einer Lage in der Augenhöhle oder bei diffusem Befall eine wichtige Behandlungsoption. Fallberichte und Fallstudien zur Behandlung mit Sirolimus zeigen einen positiven Einfluss auf Grösse und Beschwerden bei komplexen und/oder langsam-fliessenden Malformationen. Hierbei handelt es sich um einen „off-label-use“. Insgesamt sind nur kleine Fallstudien zu medikamentösen Behandlungen vorhanden, sodass diese einem spezialisierten Zentrum vorbehalten sein sollten. Die Gabe kann einschleichend begonnen werden, die Zielspiegel liegt meist unter dem notwendigen Wert bei nierentransplantierten Patienten.
Grössere Studien zur medikamentösen Behandlung von AVMs wurden bis dato nicht durchgeführt. Fallstudien zeigen aber eine Abnahme der Symptome nach Gabe von Thalidomid oder von
Sirolimus, diskutiert wird auch Bevacizumab und Trametinib. Bei AVMs welche in sensitiven oder offensichtlichen Bereichen liegen muss abgewogen werden, ob die aus einer Operation/Intervention mögliche resultierende Deformität ästhetisch beeinträchtigender ist als der durch die AVM hervorgerufene kosmetische Aspekt selbst. Daher kann auch bei AVMs ein konservatives Procedere diskutiert werden, im Sinne eines „kleineren Übels“.
Die Gabe von Thalidomid zeigte auch eine Reduktion von Blutungen bei gastrointestinalen Malformationen, aber auch eine hohe Rate (32 %) von unerwünschten relevanten Nebenwirkungen (Chen et al.
2016).
Die Gabe von PI3K-Inhibtoren wurde in klinischen Studien bei Krebspatienten eingesetzt und scheinen auch einen positiven Einfluss auf vaskuläre Malformationen zu haben (Castillo et al.
2016). Basierend auf dieser Erkenntnis und Mausmodellen wurde der PI3K-Inhibtor BYL719 bereits erfolgreich bei Patienten mit solchen eingesetzt (Venot et al.
2018).
Für den postinterventionellen Einsatz von Bevacizumab und Interferon konnte eine verringerte Revaskularisationsrate nach Sklerotherapie von
venösen Malformationen nachgewiesen werden (Kulungowski et al.
2016).
Der Einsatz der o. g. Medikamenten, insbesondere von
Sirolimus, sollte geprüft werden, wenn eine operativ-interventionelle Behandlung nicht möglich ist, ergänzend zu dieser, um die Läsionsgrösse zu verringern oder aber als Überbrückung bis zur Behandlung. Die Behandlung ist immer ein „off-label-use“.
Bei arteriellen Stenosen im Bereich der Extremitäten kann je nach Leidensdruck konservativ verfahren und ein strukturelles Gehtraining durchgeführt werden.
Denkbar wäre bei kurzstreckigen Läsionen eine Stentimplantation oder eine Exzision mit End- zu End-Anastomosierung der Arterie oder die Anlage eines kurzen venösen Interponats. Da die Symptomatik aber schon mit dem Beginn des Gehens als Kind beginnen kann, sind die chirurgischen Möglichkeiten bis zum Abschluss des Körperwachstums limitiert. Verlässliche Daten für den Ausgang solcher Operationen liegen nicht vor.
Bei kleineren
venösen Malformationen insbesondere der Extremitäten sowie postinterventionell ist eine Kompressionstherapie durchführbar. Die Kompressionsklasse sollte sich nach dem Tragekomfort und der Wirksamkeit richten.
Zur Antikoagulation bei insbesondere
venösen Malformationen gibt es keine klaren Guidelines, was auch durch die grosse morphologische Bandbreite der Malformationen bedingt ist. Eine zeitweise Antikoagulation (z. B. 6 Wochen in Anlehnung an die CALISTO-Studie oder bei ausgedehnteren Thrombose 3 Monate lang) bei symptomatischen Thrombosen kann in der Regel durchgeführt werden (Decousus et al.
2010; Kearon et al.
2016). Evidenz zur Langzeit-Behandlung, welche bei rezidivierenden Thrombosen prinzipiell diskutiert werden könnte, besteht ebenfalls nicht, was aber auf die fehlende Datenlage zurückzuführen ist. Ein Grund für eine längerfristige Antikoagulation unter regelmässiger Abwägung des Blutungsrisikos wäre, so die Malformation nicht aktiv behandelbar ist, eine ausgedehnte venöse Malformation, die direkt mit dem tiefen Venensystem in Zusammenhang steht falls diese sind nicht zu verschließen sind, wie es häufig beim aneurysmatischen und phlebektatischem Typ der Fall ist und in der rezidivierend Thrombophlebitiden auftreten. Für die CLVM (KTS) ist eine Häufung von
Lungenembolien nachgewiesen worden, welche bis hin zur chronisch thrombembolischen pulmonal-arteriellen
Hypertonie führen können (Seferian et al.
2019; Douma et al.
2012). Der Effekt der Antikoagulation könnte an der Abnahme der Anzahl der Thrombosen und Thrombophlebitiden oder an der Höhe der
D-Dimere bemessen werden. Die Wahl der Antikoagulation obliegt dem Arzt. Ob besser Marcumar
TM, ein NMH oder ein DOAK gegeben werden sollten ist unklar; als Richtlinie können aber die Guidelines zur Behandlung der tiefen Venenthrombose herangezogen werden (Kearon et al.
2016).
Eine besondere Relevanz hat die Antikoagulation beim Vorliegen einer lokalisierten intravasalen Koagulopathie (localized intravascular coagulopathy, LIC) bei grossen
venösen Malformationen (Dompmartin et al.
2008). LIC ist der Verbrauch von
Gerinnungsfaktoren und
Thrombozyten in der venösen Malformation durch häufige Thrombenbildung und deren
Auflösung.
Bei starker Ausprägung der LIC kann hieraus das laborchemische Bild einer
disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) resultieren, wobei durch große Eingriffe (interventionell und operativ) dann eine LIC in eine DIC konvertieren kann.
Besondere Beachtung muss hierbei auf den Fibrinogenwert gelegt werden. Sollte dieser erniedrigt sein, kann es zu Blutungen bei Operationen kommen, welche sich nicht im Bereich der Malformation befinden. Bei elektiven Interventionen und Operationen ist daher je nach Fibrinogenwert eine Antikoagulation präoperativ empfohlen, damit die aktivierte Gerinnung und der hiermit einhergehende Verbrauch der
Gerinnungsfaktoren in der
venösen Malformation unterbrochen wird und sich die Level der Gerinnungsfaktoren wieder normalisieren können (Dompmartin et al.
2008).
Physiotherapie findet in Fällen wie z. B. bei FAVA Verwendung, wobei hier die Vermeidung einer Zunahme der Kontrakur und damit des pes equinus das Ziel ist. Die operative Sanierung des betroffenen Muskels ist die Alternative, oder z. B. eine Operation zur Extension der Achillessehne, um so den pes equinus zu korrigieren.
