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Klinische Angiologie
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Publiziert am: 03.01.2024

Beurteilung des pulmonalen Risikos

Verfasst von: Bernd Krabbe
Aufgrund der Komorbidität von vaskulären Risikofaktoren und einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) bzw. eines obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndroms (OSAS) sollte vor einem operativen oder interventionellen Gefäßeingriff eine Evaluation des pulmonalen Risikos erfolgen. Ziel der Risikostratifizierung sollte die strukturierte Erfassung der pulmonalen Ausgangssituation sein. Dabei bilden eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung die Basis der pulmonalen Risikostratifizierung. Eine pneumologische Funktionsdiagnostik oder routinemäßige Röntgenaufnahme des Thorax sind bei asymptomatischen Patienten nicht generell indiziert und sollten nur bei auffälligem Untersuchungsbefund oder unklarer Situation veranlasst werden. Das Risiko für Komplikationen ergibt sich häufig nicht aus der Lungenerkrankung allein, sondern aus einer Kombination mit weiteren Risikofaktoren und allgemeiner Leistungsfähigkeit. Da die Diagnose eines OSAS präoperativ häufig nicht bekannt ist, empfiehlt sich ein strukturiertes Screening.

Risikostratifizierung vor operativen und interventionellen Gefäßeingriffen

Grundlegendes zur Beurteilung des pulmonalen Risikos
Patienten mit einer Vorerkrankung im Bereich des respiratorischen Systems, die sich einem vaskulären Eingriff unterziehen, haben ein erhöhtes Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen. Diese führen zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität und verursachen eine Verlängerung der Dauer des Krankenhausaufenthaltes. Die häufigsten Komplikationen sind dabei respiratorische Insuffizienz, Atelektasen, Pneumonien oder Exazerbationen vorbekannter chronischer Lungenerkrankungen. Da Nikotinkonsum gleichermaßen als Risikofaktor für eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)als auch für eine arterielle Verschlusskrankheit fungiert, ist die Komorbidität entsprechend hoch. Ziel einer Risikostratifizierung vor operativen oder interventionellen Gefäßeingriffen sollte daher die strukturierte Erfassung pulmonaler Erkrankungen und der vorbestehenden Therapie bzw. die Detektion bisher nicht bekannter Lungenerkrankungen sein.
Risikofaktoren für das Auftreten peri- und postoperativer pulmonaler Komplikationen

Präoperative pulmonale Diagnostik

Pulmonale Basisdiagnostik

Die Basis der präoperativen Diagnostik sollte zunächst eine ausführliche Anamnese hinsichtlich pulmonaler Vorerkrankungen sein. Dabei sollten auch dezidiert der Zeitpunkt und Schweregrad der letzten Exazerbation, die Häufigkeit von Exazerbationen und die derzeitige Medikation erfasst werden. Gerade Inhalativa (insbesondere Bedarfsmedikamente) oder das Bestehen einer Heimsauerstofftherapie werden von Patienten bei der Angabe der aktuellen Medikation häufig vergessen und sollten dezidiert erfragt werden. Ergänzt wird die Anamnese durch eine gründliche körperliche Untersuchung. Diese ist im Hinblick auf das Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen bei auffälligem Befund oft aussagekräftiger als eine Spirometrie. Zusätzlich gibt die Bestimmung der spontanen peripheren Sauerstoffsättigung (SpO2) einen ersten Eindruck von der spontanen Oxygenierung des Patienten.
Ergeben sich im Rahmen der Anamnese oder der körperlichen Untersuchung Hinweise auf einen respiratorischen Infekt, sollte der Eingriff nach Möglichkeit bis zur Sanierung des Infektes verschoben werden.
Individuell sollte die Basisdiagnostik bei unklarem oder auffälligem Befund nach Anamnese und körperlicher Untersuchung um eine Röntgenaufnahme des Thorax, eine Spirometrie bzw. Bodyplethysmografie und/oder Blutgasanalyse (BGA) ergänzt werden. Dabei kann die präoperative BGA zusätzlich als Richtwert für die postoperative Phase hilfreich sein. Eine pathologische Spirometrie oder BGA korrelieren mit einem erhöhten Risiko für eine postoperative pulmonale Komplikation. Da das Ausmaß der Komplikationen jedoch vor allem durch zusätzliche Faktoren wie der Allgemeinzustand des Patienten oder die Art des Eingriffs bestimmt wird, ist die Aussagekraft einer alleinigen Spirometrie gering. Weiterführende Untersuchungen wie Lungenfunktionstests unter Belastung (Spiro-Ergometrie) spielen eigentlich nur in der lungenresizierenden Thoraxchirurgie eine Rolle.

Röntgenbild des Thorax

Die routinemäßige Anfertigung einer präinterventionellen oder präoperativen Röntgenaufnahme des Thorax ist auch z. B. bei Patienten mit einer stabilen COPD nicht indiziert. So ergibt sich in den wenigsten Fällen aus diesem Befund eine relevante Änderung der Strategie hinsichtlich der Operationsindikation oder des Anästhesieverfahrens. Entsprechend konnte eine Metaanalyse zeigen, dass eine routinemäßige präoperative Röntgenaufnahme des Thorax das perioperative Prozedere nur in 0,1 % der Fälle beeinflusst. Außerdem muss der Aspekt einer Strahlenbelastung einer Röntgenaufnahme in zwei Ebenen (posterior-anteriorer und seitlicher Strahlengang) beachtet werden.
Entsprechend wird in der aktuellen Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin die Durchführung einer Röntgenaufnahme des Thorax nur in den folgenden Fällen empfohlen (Zwissler 2017):
  • Neu aufgetretene pulmonale Symptomatik (z. B. Husten, Dyspnoe, Hypoxämie)
  • Großer Oberbaucheingriff (z. B. offene Bauchaortenoperation)
  • V. a. operations- oder anästhesierelevanten Befund (z. B. Thoraxdeformität, Struma)

Spezifische Maßnahmen bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)

Definition und Epidemiologie

Die COPD ist definiert als eine chronische obstruktive Erkrankung der Atemwege mit einer progredienten und nach Gabe von Bronchodilatatoren oder Kortikosteroiden nicht vollständig reversiblen Atemwegsobstruktion. Ursache ist eine chronische Bronchitis. COPD ist die häufigste Erkrankung der Atmungsorgane in Deutschland mit einer Prävalenz von ca. 10–15 %. Dabei ist ein Großteil (ca. 90 %) auf einen Nikotinabusus als exogenem Auslöser zurückzuführen. Pathophysiologisch liegt infolge einer chronischen Bronchitis ein erhöhter Atemwegswiderstand mit vermindertem exspiratorischem Atemfluss vor. Im Verlauf kann es zu einem erhöhten vaskulären Widerstand mit Entwicklung einer Rechtsherzbelastung kommen.
Neben der respiratorischen Problematik ist die COPD mit zahlreichen Komorbiditäten assoziiert, was in die Risikostratifizierung mit einbezogen werden muss (Tab. 1).
Tab. 1
Komorbiditäten der COPD
Organsysteme
Komorbiditäten
Herz-/Kreislauf
Koronare Herzkrankheit
Zerebrale arterielle Verschlusskrankheit
Linksherzinsuffizienz
Renales System
Gastrointestinales System
Gastroduodenale Ulzerationen
Hämatologisches System
Zentrales Nervensystem
Depressionen
Stoffwechsel
Diabetes mellitus Typ II
Schlafbezogene Atemstörungen

Stadieneinteilung der COPD

Bis 2015 wurde die COPD in erster Linie mittels der forcierten Einsekundenkapazität (FEV1) und forcierten Vitalkapazität (FVC) bzw. des Tiffenau-Indexes (FEV1/FVC) eingeteilt. Der COPD-Konsensusreport der „Golbal Initiative for Chronic Obstruktive Lung Disease“ bezieht seither auch krankheitsbedingte Symptome sowie Exazerbationen und Komorbiditäten mit ein. Diese werden anhand von verschiedenen Assessments (CAT = COPD Assesment Test und mMRC = Modified Medical Research Council Questionaire for Assessing the Severity of Breathlessness) klassifiziert (Abb. 1).

Perioperatives Risiko bei COPD

Eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) geht mit einem erhöhten vaskulären Risiko einher. So ist eine COPD mit einem erhöhten Risiko für eine koronare Herzkrankheit sowie einem plötzlichen Herztod assoziiert. Auch konnte gezeigt werden, dass eine reduzierte forcierte Ein-Sekunden-Kapazität (FEV1) mit einer Steigerung der kardiovaskulären Mortalität sowie von kardiovaskulären Ereignissen einhergeht (Sin und Paul Man 2005).
Im perioperativen bzw. -interventionellen Verlauf spielen jedoch vor allem pulmonale Komplikationen eine Rolle. So ist das Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen bei COPD-Patienten etwa doppelt so hoch wie bei Gesunden (relatives Risiko 2,36 [1,9–2,93]). Dabei ist die Datenlage für eine COPD als alleinigen Risikofaktor jedoch sehr inhomogen mit einem relativen Risiko für eine pulmonale Komplikation zwischen 1,79 und 6,0 je nach Schweregrad und Quelle. So konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer COPD im Stadium GOLD C oder D häufiger Komplikationen erleiden Patienten im Stadium GOLD A oder B (Degani-Costa et al. 2014; Kim et al. 2016).

Spezifische präoperative Diagnostik bei COPD

Eine Indikation zu einer generellen weiterführenden Funktionsdiagnostik ist bei Patienten mit einer stabil eingestellten COPD nach aktueller Datenlage nicht gegeben. Generell konnte gezeigt werden, dass die ASA-Klassifikation hinsichtlich eines komplikativen Verlaufs aussagekräftiger ist, als eine aktuelle Spirometrie (Wong et al. 1995). Dennoch kann individuell die Notwendigkeit zur erweiterten pulmonalen Diagnostik vor interventionellen und/oder operativen Gefäßeingriffen indiziert sein (s.o.).

Spezifische Maßnahmen bei Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS)

Definition und Epidemiologie

Eine obstruktive Schlaf-Apnoe (OSA) ist definiert als eine schlafbezogene Atemstörung, bei der es während des Schlafes trotz fortbestehender muskulärer Anstrengung wiederholt zu einer Verringerung oder einem Aussetzen der Atmung kommt. Charakteristisch sind Apnoe-/Hypopnoe-Phasen von mehr als zehn Sekunden mit begleitendem Abfall der Sauerstoffsättigung. Führt dies zu weiteren Komorbiditäten wie kardiovaskulären oder zentralnervösen Folgeerscheinungen, wird von einem obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS) gesprochen. Dies lässt sich anhand des Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), der die Ereignisse pro Stunde Schlaf wiedergibt, kategorisieren.
Die Prävalenz für ein OSAS ist steigend und wird in der Literatur mit ca. 5–10 % der Bevölkerung angegeben. Dabei sind Männer deutlich häufiger betroffen als Frauen. Risikofaktoren für ein OSAS sind unter anderem Nikotin- und Alkoholabusus, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Adipositas und Herzinsuffizienz. Da viele dieser Faktoren auch als vaskuläre Risikofaktoren fungieren, besteht eine entsprechende Komorbidität von OSAS und kardio-vaskulären Erkrankungen.

Perioperatives Risiko bei OSAS

Das perioperative Risiko von Patienten mit OSAS ist deutlich erhöht. So haben Patienten mit einem OSAS nach einer Allgemeinanästhesie häufiger Atemwegsobstruktionen und Sauerstoffsättigungswerte unter 90 % als Patienten in Kontrollgruppen. Auch Komplikationen wie ungeplante Aufnahmen auf eine Intensivstation, die Notwendigkeit einer Reintubation und kardiale Probleme sind deutlich häufiger (24 % vs. 9 %). Meistens ist die Diagnose eines OSAS vor einem Eingriff jedoch unbekannt (81–87 % ohne Diagnosestellung vor dem Eingriff) (Tab. 2).
Tab. 2
Postoperative Komplikationen von Patienten mit OSAS. (Nach Kaw et al. 2012)
Komplikation
OR [95 % CI]
Ungeplante Aufnahme auf eine Intensivstation
2,81 [1,46–5,43]
2,43 [1,34–4,39]
2,27 [1,20–4,26]
Kardiale Ereignisse (Arrhythmie, myokardiale Ischämie, Hypotension, Herzstillstand)
2,07 [1,23–3,50]
Reintubation
2,05 [0,92–4,55]

Spezifische präoperative Diagnostik bei OSAS

Auch wenn für einzelne Maßnahmen bislang nur unzureichende Evidenzlevel vorliegen, gibt es Hinweise, dass sich durch das präoperative Diagnostizieren und Therapieren eines OSAS das Risiko für das Auftreten der oben genannten Komplikationen zumindest teilweise senken lässt. Insbesondere aufgrund der hohen Komorbidität zwischen vaskulären Erkrankungen und einem OSAS sollte daher vor allen vaskulären Eingriffen, die ein Anästhesieverfahren erfordern, im Rahmen der präoperativen Diagnostik der Patient hinsichtlich des Vorliegens eines OSAS evaluiert werden. Anschließend sollte das perioperative Risiko anhand des Schweregrades des OSAS, weiterer Begleiterkrankungen und des Risikos des operativen Eingriffes abgeschätzt werden.
Goldstandard zur Diagnosestellung eines OSAS ist eine stationäre Polygrafie. Dabei erscheint eine Schlafapnoe wahrscheinlich, wenn neben der klinischen Symptomatik in der Polygrafie über mindestens sechs Stunden im Durchschnitt pro Stunde mehr als fünf Apnoe-/Hypopnoe-Phasen über 10 sec Dauer mit Abfall der Sauerstoffsättigung nachgewiesen werden. Allerdings ist die Durchführung dieser Diagnostik aufwendig und kann ggf. zu einer deutlichen Verzögerung des geplanten Eingriffs führen. Die Evaluation hinsichtlich eines OSAS sollte sich daher zunächst auf eine Kombination aus Anamnese (Tab. 3), klinischer Untersuchung und gezieltem Screening mittels Fragebögen stützen (Tab. 4).
Tab. 3
Klinische Symptome eines OSAS
Apnoephasen von mindestens 10-Sekunden Dauer
Durchschlafstörungen
Tagesmüdigkeit
Einschlafneigung am Tag
Sekundenschlaf oder imperativer Schlafdrang
Zephalgien beim Erwachen
Konzentrationsstörungen
Mundtrockenheit beim Erwachen
Tab. 4
STOP-BANG-Fragebogen zur Evaluation eines OSAS
S
Schnarchen
T
Tagesmüdigkeit
O
Observation von Atemstillständen
P
Pression (erhöhter Blutdruck)
B
BMI > 35kg/m2
A
Alter > 50 Jahre
N
Nacken (Halsumfang > 40 cm)
G
Geschlecht (männliches Geschlecht)
Auswertung:
< 3 Punkte: geringes Risiko für ein OSAS
≥ 3 Punkte: hohes Risiko für ein OSAS
Ergeben sich bereits anamnestisch Hinweise auf ein OSAS, wird ein strukturiertes Screening empfohlen. Hierzu stehen verschiedene Fragebögen zur Verfügung (Berlin-Fragebogen, STOP-BANG-Fragebogen). Sollte sich dabei der Verdacht auf eine OSAS weiter erhärten, sollte bei elektiven Eingriffen eine schlafmedizinische Vorstellung zur weiteren Diagnostik in Erwägung gezogen werden.
Literatur
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