Cholesterinkristallembolie, Differentialdiagnose der akralen Embolie
Verfasst von: Klaus Amendt und Martin Sigl
Die Angiologie wird bei typischen oder atypischen Veränderungen der Haut überwiegend zur Differenzialdiagnose Cholesterinkristallembolie (CKE) konsultiert. Wegen des nicht pathognomonischen klinischen Bildes ist die CKE eine Ausschlussdiagnose. Die Kenntnis der Differenzialdiagnose einer CKE ist für eine korrekte, gezielte Diagnostik und Therapie unabdingbare Voraussetzung. Livedoartige Hautveränderungen und progrediente Niereninsuffizienz bei älteren Männern, besonders im Intervall nach einer diagnostischen oder therapeutischen arteriellen Intervention/Operation, müssen an ein Cholesterinkristallembolie-Syndrom (CKE-S) mit multipler Organbeteiligung denken lassen. Bewiesen werden kann die CKE nur durch eine Biopsie mit typischem histopathologischen Befund. Es gibt keine verbindlichen Therapierichtlinien bei CKE. Der Prävention kommt beim CKE-S eine besondere Bedeutung zu. Aktuell wird in der klinischen Routine, nicht zuletzt unter wirtschaftlichen Aspekten, sehr oft und in vielen Fällen auch zu großzügig die Indikation zur invasiven Diagnostik und Therapie von Gefäßerkrankungen gestellt, das individuelle Risiko wird entsprechend der großen Anzahl und damit Routine bei diesen Interventionen oft unterschätzt. CKE und CKE-S treten oft deutlich verzögert in Erscheinung und werden der vorausgegangenen Intervention nicht zugeordnet. Wesentlich ist somit die individuelle Risikoeinschätzung bei der Indikationsstellung zu invasiven diagnostischen und therapeutischen Gefäßeingriffen. Die erwartete Komplikationsrate ist abzuschätzen und dem Patienten beim Aufklärungsgespräch mitzuteilen. Bei gegebener Indikation ist auf eine möglichst atraumatische Durchführung zu achten.
Eine Cholesterinkristallembolie bezeichnet eine spontane oder provozierte Verschleppung von Cholesterinkristallen aus einer atherosklerotisch veränderten Arterie in deren Endstrombahn mit der Folge eines Verschlusses kleiner Arterienlumina mit einem Durchmesser von weniger als 200 μm. Es handelt sich um eine Mikroembolie.
Als Syndrom wird das gleichzeitige Auftreten oder die auffällig häufige Kombination verschiedener klinischer Zeichen = Symptome bezeichnet. Diese Symptome können einzeln für sich genommen bereits krankheitswertig sein. Weder ein gemeinsamer Pathomechanismus noch eine kausale Verbindung muss diesen einzelnen Symptomen zu Grunde liegen. Das Cholesterinkristallembolie-Syndrom bezeichnet einen Symptomen-Komplex infolge einer Cholesterinkristall-Embolie mit dadurch verursachter Obstruktion kleiner Gefäße, Entzündungsreaktion und Endorganschäden.
Symptome einer Ischämie in den entsprechenden von diesen Arterien versorgten Endstrombahnen sind die Folge. In der deutschsprachigen Literatur findet man als Synonyme für diese Cholesterinkristallembolie (CKE) auch die Begriffe Cholesterinembolie und Atheroembolie. Eine Differenzierung Symptom versus Syndrom wird in aller Regel jedoch unterlassen. Auch in der englischsprachigen Literatur wird die nomenklatorische Vielfalt deutlich:
Falsch ist es, das „blue-toe syndrome“ unter dem Mechanismus der Embolisation von Cholesterinkristallen zu subsummieren. Hierbei handelt es sich in der Regel um eine Makroembolie, gekennzeichnet durch den thromboembolischen Verschluss von Arterien mit einem Durchmesser von mehr als 200–500 μm durch thrombotisches Material, also aggregierten Blutzellen, ggf. in Kombination mit Plaquebestandteilen, so auch Cholesterinkristalle.
Historie
Bereits 1862 beschrieb der dänische Pathophysiologe Peter-Ludvig Panum erstmals den autoptischen Befund eines akut verstorbenen Bildhauers: „… war ein Atherom geborsten, hatte sich in das Lumen der Arterie hinein ergossen und dasselbe ganz mit weicher Masse gefüllt und verstopft“ (Panum 1862). Dass es sich hierbei um eine Embolie und nicht um einen lokalen Verschlussprozess handelte, wurde von Flory (1945) diskutiert. In der Folgeliteratur finden sich eine Vielzahl von Kasuistiken mit CKE bzw. CKE-S (Gore und Collins 1960). Epidemiologische Studien sind auf Grund der Heterogenität des klinischen Bildes und der hohen Dunkelziffer bei mangelndem Bewusstsein für dieses Krankheitsbild kaum durchführbar. Im Wesentlichen basiert unser aktuelles Wissen auf retrospektiven Analysen autoptischen Materials (Cross 1991).
Epidemiologie
In der Literatur bis 1970 wurde bei 4–17 % der autoptischen Befunde die Diagnose CKE gestellt (Gore und Collins 1960; Maurizi et al. 1968). In der Folgeliteratur bis 1987 wurden nur 221 Fälle publiziert (Fine et al. 1987). Zwischen 1987–1990, wiederum in unselektiven Autopsien, ließ sich in 2–4 % eine CKE nachweisen. In 1,9 % waren diese spontan aufgetreten (Cross 1991). Neuere Daten nach 1993 zeigen eine zunehmende (6- bis 7-fache) Inzidenz, die einerseits der Zunahme invasiver endovaskulärer und offen operativer Eingriffe bei Patienten mit symptomatischer Atherosklerose und andererseits der zunehmenden Durchführung von Nierenbiopsien bei Niereninsuffizienz zugeordnet wird (Becker 2003). Für die Niederlande wird bis 1994 eine zunehmende Inzidenz mit 6,2 Fällen/Mio. Einwohner angegeben (Moolenaar und Lamers 1996). Insgesamt muss man davon ausgehen, dass im klinischen Alltag bei einer akuten Niereninsuffizienz eine CKE in 5–10 % der Fälle vorliegt (Scolari und Ravani 2010). Die mangelnde Aufmerksamkeit für die CKE bzw. das CKE-S zeigt sich auch daran, dass in nur 18 % der Fälle eine Nierenbiopsie bei unklarer exkretorischer Nierenfunktionsstörung unter dem klinischen Verdacht auf einer CKE durchgeführt wurde. Die ungenügende Sensibilisierung auch von Pathologen kann durch eine inadäquate Aufarbeitung des histologischen Präparates die Diagnose CKE erschweren (Nasiri et al. 2015). Bei der Obduktion mit histologischer Aufarbeitung der Proben mittels Alkohol, der die Cholesterinkristalle herauszulösen vermag, wird die CKE möglicherweise übersehen. Unverändert ist somit von einer sehr hohen Dunkelziffer von CKE weltweit ausgehen.
Pathomechanismus
Das spontane Auftreten einer CKE ist selten (25 % der Fälle). Voraussetzung ist das Vorliegen einer Atherosklerose. Durch Einriss der endoluminalen Oberfläche (fibröse Kappe) wird Debris in die Blutströmung eingespült und führt zur CKE. Die Cholesterinkristalle traumatisieren das Endothel und lösen als Sekundärreaktion auf diese Verletzung einen lokalen endoluminalen und periarteriellen Entzündungsprozess aus (Warren und Vales1976), der schließlich das Gefäß definitiv narbig verschließen kann.
Flottierende thrombotische Auflagerungen sind eine weitere Konsequenz dieser Verletzung der Plaqueoberfläche, die eine lokale Gerinnungsaktivierung bedingt. In der Folge kann eine periphere Makroembolie ausgelöst werden.
Die Risikofaktoren für die CKE sind unspezifisch und überwiegend vergleichbar mit den klassischen Risikofaktoren der Arteriosklerose.
Das Vorliegen einer schweren Atherosklerose der Aorta thoracalis ascendens (Blauth et al. 1992), nachgewiesen durch transösophageale Echokardiografie oder einer Computertomografie, ist ein Indikator für ein hohes Risiko für CKE in der Hirnstrombahn (Tunick et al. 2002). Plaques der Aorta mit einer Dicke von über 5 mm tragen hierbei das höchste Risiko einer CKE (Entelmann und Sheikhzadeh 2001; Mitusch et al. 1998).
In der weit überwiegenden Anzahl (75 %) werden CKE ausgelöst durch Triggermechanismen wie Medikamente oder aorto-arterielle Operationen bzw. Katheterinterventionen. Das Intervall zwischen Trigger und klinischem Erscheinen der CKE kann hierbei Tage bis mehrere Wochen betragen (Pennington et al. 2002), ein histologischer Nachweis kann bis zu 9 Monate nach dem Auslöseereignis noch gelingen (Becker 2003).
Auslöser einer provozierten CKE
Antikoagulantientherapie, Thrombolysebehandlung
Diagnostische Koronarangiografie (1,4 %) (Fukumoto et al. 2003)
Nach Koronarintervention (77 % in Autopsie) (Stelzer et al. 2012)
Nach aortokoronarer Bypass- und Herzklappen-Operationen (21 % in Autopsiestudien; 12 % der Fälle bei im Rahmen von Bypass-Operationen nach Myokardinfarkt, entnommenen Muskelbiopsate) (Ghanem et al. 2017)
Kasuistisch auch nach Transkatheter Aortenklappen-Implantation (TAVI) (Devy und Brunet-Possenti 2016; Lazareth und Karras 2019)
Gefäßchirurgische Eingriffe an den peripheren Arterien (2,9 %) (Sharma et al. 1996)
Nach perkutanen Interventionen der aorto-iliakalen Arterien (1,6 %) (Lin et al. 2002)
Endogenes Trauma von Arterien (Thoracic outlet-Syndrom mit mechanischer Alteration der A. subclavia; Entrapment-Syndrom der A. poplitea) (Jansen und Amendt 1998)
Klinisches Erscheinungsbild
CKE können einmalig akut oder rezidivierend auftreten. Sie können ein isoliertes peripheres Gewebeareal (Symptom: z. B. Haut) oder auch als multiple Embolie mehrere Gewebearten (Syndrom: z. B. Muskel, Darm und Haut) betreffen. CKE können mit oder ohne unspezifische Allgemeinsymptomen unterschiedlichen Schweregrades auftreten.
Monosymptomatischer Verlauf (CKE nur in eine Gefäßprovinz bzw. eine anatomische Struktur) Haut: bei typischerweise tastbaren Fußpulsen finden sich blitzförmige, bizarr konfigurierte Rötungen, blau-livide, der Livedo-Vaskulitis ähnelnde Effloreszenzen, meistens im Bereich der Zehenballen, der Zehenkuppen oder des Fußrandes (Abb. 1). Oberflächlich lokalisierte Schmerzen können vorhanden sein. Im Gegensatz zur reinen Vasospastik lassen sich diese Befunde nicht durch Wärmeapplikation neutralisieren. Selten entwickeln sich in der Folge schmerzhafte (ischämische) oberflächliche Hautulzerationen. CKE manifestieren sich auch am Körperstamm und den oberen Extremitäten. Eine klassische arteriosklerotisch bedingte obstruktive Durchblutungsstörung ist hier eine sehr unwahrscheinliche Differenzialdiagnose (Falanga et al. 1986).
Muskel: Schmerz in Muskelgruppen ohne typische Auslöser, z. B. sportlich-traumatische Ursache (Muskelfaserriss).
Zentrales und peripheres Nervensystem: Verwirrtheit, Somnolenz, Vigilanzstörungen, Insult, Tremor, Bild einer peripheren Neuropathie, Zeichen einer spinalen Ischämie
Auge: Retinainfarkte, Amaurosis fugax, Visusstörungen: „Hollenhorst-Plaques“ bei der Funduskopie (s.u.).
72-jähriger Patient mit livedoartigen, blaulividen Effloreszenzen im Bereich der Zehen und des Fußballensakralen bei Mikroembolien in den linken Fuß nach Koronarangiografie und PCI
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Systemischer Verlauf (CKE gleichzeitig in mehrere Organsysteme)
Es kommt zu unspezifischen Allgemeinbeschwerden, selten Fieber und Gewichtsverlust. Bei diesem CKE-S sind entsprechend ihrer hohen Perfusion am häufigsten Nieren (75–80 %), Pankreas (60 %), Milz (40 %), Haut (32 %), Darm (31 %), Retina (10 %) und das zentrale Nervensystem (4–23 %) betroffen. Im Vordergrund stehen klinisch progrediente Einschränkung der Nierenfunktion kombiniert mit Enzephalopathie, Kardiomyopathie, Hepatopathie, ggf. resp. Partialinsuffizienz und Pneumonie, Hämostasestörungen und Veränderungen an der Haut.
Eine Eosinophilie des Blutbildes kann hinzukommen.
Livedoartige Hautveränderungen und progrediente Niereninsuffizienz bei älteren, häufiger männlichen Patienten, besonders im Intervall nach einer diagnostischen oder therapeutischen arteriellen Intervention/Operation, müssen an ein CKE-S denken lassen.
Diagnostik
Anamnese: Hier ist nach dem Vorliegen einer Atherosklerose bei klassischen Risikofaktoren zu fragen. Typische Auslöser einer CKE wie neu verordnete gerinnungsaktive Medikamente (Antikoagulantien), Kathetereingriffe oder Operationen an den Arterien müssen erfragt werden.
Labor: flüchtige Blut-Eosinophilie in 60–80 % der Fälle, Anstieg der Akut-Phase- Proteine, Komplementverbrauch. Eisenmangel-Anämie bei Beteiligung des Gastrointestinal-Traktes oder der Harnblase, rasch progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion mit Anstieg der Retentionswerte, Anstieg der Muskelenzyme. Eosinophilurie und Proteinurie
Funduskopie: Darstellung von gelblich leuchtenden Kristallen in den Retinaarterien: „Hollenhorst-Plaques“ (Hollenhorst 1961).
Farbduplexsonografie der hirnversorgenden Arterien: Erhabene, wenig verkalkte, „weiche“ Plaques mit echoarmem Binnenraum (lipidreicher, nekrotischer „core“) und unebener luminaler Oberfläche.
Transösophageale Echokardiografie (TEE): ausgedehnte Atherosklerose des Aortenbogens mit gering verkalkten, erhabenen (> 4 mm) Plaque-Beeten = „weiche Plaques“ (Finkelhor et al. 1999).
Computertomografische und Magnetresonanz-Angiografie des Aortenbogens: diese Untersuchungen sind indiziert bei schlechter Untersuchbarkeit/Bildqualität im TEE und zur Komplettierung einer Übersichtsdarstellung des kompletten Aortenbogens.
Angiografie: Da dieses invasive Verfahren Mikroembolien direkt nicht nachweisen kann, ist sie bei CKE nicht indiziert.
Bei einem Mischbild aus Makroembolie und CKE mit akraler Ischämie und Ausfall einzelner oder aller Fußpulse ist eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) mit Katheterthrombolyse oder Aspirationsthrombektomie eine mögliche Diagnose- und Therapieoption. In aller Regel führt eine ausgedehnte CKE zu einem „slow flow“-Phänomen des Kontrastmittels, mit Flussverbesserung durch intraarterielle Injektion von Nitroglycerin oder Prostaglandin E-1/Analoga.
Histologischer Befund: Dieser ist beweisend für das Vorliegen einer CKE. Typisch sind im lichtmikroskopischen Schnitt verschlossene Arterienlumina unter 200 μm Durchmesser, die im Lumen Thrombusreste und längliche, bikonvexe, nadelförmige oder rautenförmige, optisch „leere Räume“ enthalten. Diese Aussparungen kommen durch das Herauslösen der Cholesterinkristalle bei Alkoholfixierung der Schnitte zustande (Abb. 2). Bei der Aufarbeitung für die Polarisationsmikroskopie wird Cholesterin in den Gefrierschnitten nicht ausgewaschen und kann direkt dargestellt werden (Abb. 3).
Monozyten- und Makrophagenmigration, mehrkernige Riesenzellen und Endothelproliferate formen das typische histologische Bild (Pennington et al. 2002; Resnik 2003). Die Differenzialdiagnose Vaskulitis – paucimmun oder mit Riesenzellen und Rundzellinfiltraten – ist in vielen Fällen schwierig, wenn das für CKE pathognomonische Bild der Lumenobturation nicht mehr nachweisbar ist.
Bei renaler CKE sind überwiegend (88 %) Interlobulararterien und Vasa afferentia, selten Arcuata-Arterien und Glomeruli komplett verschlossen. Auch hier werden deutliche, in die Gefäßwand hineinreichende, mesenchymale Entzündungsreaktion erkennbar (Becker 2003). Eine Eosinophilie des Nierengewebes wird ebenfalls beschrieben (Lye et al. 1993). Hauptsächlich tubulointerstitielle Schäden unterschiedlichen Schweregrades und unterschiedlicher Ausdehnung führen im Verlauf zur Tubulusatrophie und interstitiellen Fibrose. Es ist gut vorstellbar, dass sich bei vorbestehender Nephrosklerose (Hypertonie) die CKE besonders an den verblieben gut perfundierten Arealen des Parenchyms manifestiert. Dies erklärt die klinische Konsequenz eines akut auf chronischen Nierenversagens.
Akrale Pulsoszillographie, z. B. Lichtreflexrheografie der Finger und Zehen: Es existieren diverse Messverfahren und -sonden, die in unterschiedlicher Hauttiefe die akrale Durchblutung semiquantitativ erfassen. Im klinischen Alltag spielen sie eine wichtige Rolle bei der Erfassung der Mikrozirkulation, z. B. bei der Abklärung des Raynaud-Phänomens. Für die Erfassung fokaler Mikroembolien der CKE sind sie nicht geeignet, allenfalls bei zusätzlich vorliegender Affektion größerer Arterien.
Abb. 2
Lichtmikroskopische Untersuchung eines Nierenbiopsates eines 68-jährigen Patienten mit akutem Nierenversagen. Nachweis von Cholesterinkristallschatten (*) in einem kleinen Arterienquerschnitt. (Pathologie Heidelberg, Praxisgemeinschaft für Pathologie: Prof. Dr. K. Brand, Prof. Dr. M.L. Groß-Weißmann)
Abb. 3
Phasenmikroskopische Untersuchung eines Nierenbiopsates. Nachweis einer Cholesterinkristallembolie (*) in leinen Arterienquerschnitt. (Pathologie Heidelberg, Praxisgemeinschaft für Pathologie: Prof. Dr. R. Waldherr Heidelberg)
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Therapie
Es gibt keine verbindlichen Therapierichtlinien bei CKE. Basierend auf überwiegend älteren kasuistischen Beschreibungen sind vorhandene Therapieempfehlungen eher symptomorientiert.
Akuttherapie
Sanierung von Emboliequellen: Die offen operative Ausschaltung von Emboliequellen kann erwogen werden vorwiegend bei rezidivierenden, spontanen CKE. Eine Überdeckung dieser Plaques durch Implantation von Stentprothesen als Alternative wird diskutiert (Carroccio et al. 2004). Da die Implantation solcher Grafts wiederum selbst ein hohes Risiko der Freisetzung von Emboli bedeutet, sollte sie sehr streng indiziert werden.
Glukokortikoide: Glukokortikoide werden unter der Vorstellung der Suppression der sekundär entzündlichen Reaktionen der Gefäßwand angewandt. In der Literatur sind die Dosisangaben heterogen (10–20–100 mg Prednisolon/die). Auch das Therapieintervall variiert, es reicht mit Erhaltungsdosen von 0,5 mg/kg/die bis hin bis zu 6 Wochen. Ob eine Steroidtherapie überhaupt sinnvoll ist, wird zumindest für die CKE der Niere kritisch diskutiert (Nakayama et al. 2011).
Vasoaktiva: Diese dienen der Verbesserung der Rheologie bzw. Mikrozirkulation. Der Einsatz von Prostaglandin E-1/Analoga (Minatohara 2006) wie auch Prostacyclin I-2/Analoga (Elinav et al. 2002) ist beschrieben. Auch in der eigenen Klinik sehen wir bei der CKE, wie bei jeder anderen Ursache einer akralen Ischämien eine Indikation für den Einsatz dieser Therapie.
Antithrombotische Therapie: Thrombozytenfunktionshemmer und Antikoagulantien werden kontrovers diskutiert, da sie auch den Pathomechanismus der Entstehung einer CKE unterstützen können, andererseits können Sie die lokale Entstehung von Appositionsthromben verhindern. Unter einem Therapieregime mit Pausieren einer Antikoagulation, kombiniert mit antihypertensiver Therapie, Diuretika, Hämodialyse und niedrig dosierten Steroiden wurde eine 4-Jahres-Überlebensrate von 52 % in einer Gruppe von immerhin 67 Patienten mit CKE-Syndrom berichtet (Belenfant et al. 1999).
Keine chirurgische Therapie vor definitiver Defektdemarkierung
Sekundärprophylaxe
Da die CKE auf Grundlage einer Arteriosklerose entsteht ist das Risikomanagement und die Behandlung der Arteriosklerose unumstritten.
Dauerhafte Thrombozytenfunktionshemmung bei manifester Atherosklerose
Statinen wird ein plaquestabilisierender Effekt unterstellt, für Simvastatin (Woolfson und Lachmann 1998) und kasuistisch auch für Lovastatin (Cabili et al. 1993) wurde das entsprechend gezeigt. Im Tierexperiment hemmten Statine die Expression von Matrix-Metalloproteinasen in arteriosklerotischen Plaques. Dies soll zur Verdickung und damit Stabilisierung der fibrösen Kapsel der Plaque durch Kollagenvermehrung führen (Fukumoto et al. 2001). Dieser erhoffte Effekt wurde am Menschenin einer mittels intravaskulärem Ultraschall (IVUS) kontrollierten Studie bei ST-Hebungs-Myokardinfarkt durch eine Reduktion der Inzidenz von Plaque-Rupturen unter Statintherapie bestätigt (Otsuka et al. 2010). Im Gegensatz zu Thrombozytenfunktionshemmern und Warfarin konnten Statine zudem Rezidive zerebraler, aus dem Aortenbogen stammender Embolien reduzieren (Tunick et al. 2002).
Prävention von CKE
Wesentlich ist hierbei die individuelle Risikoeinschätzung bei der Indikationsstellung zu invasiven diagnostischen und therapeutischen Gefäßeingriffen. Bei gegebener Indikation ist auf eine möglichst atraumatische Durchführung der Intervention mit Drahtführung unter Sicht und Verzicht auf Bewegung vorgeformter Katheter ohne Drahtführung zu achten.
Typisches Beispiel für ein hohes Embolierisiko im Sinne einer „Kürettage“ ist der forsche Rückzug eines nicht begradigten Pigtailkatheters aus dem Aortenbogen. Ob Katheterinterventionen mit transradialem oder transbrachialem Zugang einen Vorteil gegenüber einer atraumatischen, transfemoral geführten Intervention haben, ist spekulativ. Jede Katheterbewegung in einer atherosklerotisch veränderten Arterie kann zu Plaqueverletzungen führen. Dies gilt natürlich besonders auch für die Kompression von Plaques durch Ballonentfaltung oder Stentfreisetzung während einer Angioplastie. Auf Grund der Größe der freigesetzten Emboli kann der Einsatz von Filterdevices einen Teil von größeren Emboli abfangen. Die Filterporen sind aber nicht fein genug, um Cholesterin-Partikel unter 200 μm abzufangen, darüber hinaus beinhaltet das Platzieren und das Rückholen des Filters selbst ein nicht unerhebliches Embolierisiko.
Offene operative Verfahren, besonders bei Ausschalten eines Aneurysmas der Aorta haben im Vergleich zur endovaskulären Aneurysma-Ausschaltung (EVAR) ein methodisch bedingt sicher geringeres Risiko der CKE wie auch der Thromboembolie.
Leider gibt es keine no-touch technique (Feldman et al. 1999) in der offenen operativen und geschlossenen perkutanen Behandlung arterieller Gefäßerkrankungen. Entscheidend sind also einerseits die korrekte Indikationsstellung und andererseits eine sorgsame, möglichst atraumatische Durchführung diagnostischer und therapeutischer Katheterverfahren und offener Operationen. (Kap. „Indikationsstellung zur peripheren Katheterintervention“ und Kap. „Indikationsstellung zur operativen Revaskularisation“)
Verlauf und Prognose
Eine isolierte Manifestation einer CKE an den Extremitäten hat eine gute Prognose, selten kommt es zu Nekrosen oder Amputationen. Sie muss aber immer Anlass zur weiteren Diagnostik sein. Manifestationsorte und Ausmaß sowie der Schweregrad der resultierenden Durchblutungsstörung sind exakt zu evaluieren und zu dokumentieren.
Kritischer zu sehen ist die Nierenbeteiligung bei CKE-S, 80 % der Patienten werden zumindest passager dialysepflichtig („atheroembolic renal disease“) (Wilson et al. 1991). Die Nierenfunktion erholt sich nur selten (20–30 %), 28–60 % der Patienten bleiben dialysepflichtig (Ghanem et al. 2017). Im Rahmen eines CKE-S kann es zu einem perakuten „flash edema“ der Lunge mit akutem Nierenversagen, akut dekompensierter arterieller Hypertonie und sekundärer Myokardinsuffizienz durch Erhöhung der Nachlast des linken Ventrikels kommen, typischerweise bei vorgeschädigtem Myokard (Stanton et al. 1996).
Bei systemischem CKE-S mit multipler viszeraler Beteiligung beträgt die Mortalität nach 6 Monaten ca. 80 %. Die Patienten sterben typischerweise an Myokardinfarkt, mesenterialer Ischämie, ischämischer Pankreatitis, Herzinsuffizienz oder Sepsis (Gerke et al. 2003).
Hohes Alter, Diabetes mellitus, vorbestehende Herz- und Niereninsuffizienz sind sowohl für die Entstehung wie auch für die Prognose einer CKE und des CKE-S ungünstig. Ein akuter Beginn mit Beteiligung innerer Organe, besonders bei iatrogener Auslösung, hat eine schlechte Prognose
Differenzialdiagnostik
Wegen des nicht pathognomonischen klinischen Bildes sind die CKE bzw. das CKE-S Ausschlussdiagnosen. Bewiesen werden kann die CKE nur durch eine Biopsie mit Dokumentation des typischen histopathologischen Befundes. Die Differenzialdiagnose CKE ist eine häufige, den Angiologen herausfordernde Fragestellung. In aller Regel werden Gefäßmediziner mit der Differenzialdiagnose CKE beim Vorliegen auffälliger Hautveränderungen, besonders der Akren, konfrontiert. Folglich ist auch die Kenntnis der Differenzialdiagnosen solcher akraler Hautveränderungen unabdingbare Voraussetzung für eine korrekte gezielte Diagnostik und Therapie (Amendt und Diehm 1998). Hierbei muss zwischen morphologisch fixierten Erkrankungen der Arterienwand, funktionellen Durchblutungsstörungen bei nicht fixierten Arterienveränderungen, thrombotischen Lumenverlegungen und embolischen Gefäßverschlüssen differenziert werden. Es ist in erster Linie an eine direkte Embolie aus dem Herzen, auch septische Embolie bei Endokarditis, und an Embolien aus vorgeschalteten Arteriensegmenten zu denken. Unwahrscheinlicher sind indirekte, paradoxe Thromboembolie im Rahmen einer Rechts-Links-Shunts bei persistierendem Foramen Ovale, atrialem Septumdefekt, Lungenfistel oder Ventrikelseptumdefekt, wobei es sich hierbei in der Mehrzahl um Makroembolien handelt.
Das CKE-S kann das Bild einer systemischen oder lokalisierten Vaskulitis mimikrieren. Vice versa können entzündliche oder nicht entzündliche Erkrankungen der Gefäße das klinische Bild einer CKE bzw. CKE-S imitieren.
Eine großes Spektrum verschiedenster Erkrankungen kann zu akralen Durchblutungsstörungen führen (Amendt und Diehm 1998), von denen einige hier nur examplarisch als Differenzialdiagnose der CKE bzw. des CKE-S genannt werden können:
Koagulopathien, z. B. das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom
Hyperviskositätssyndrome, z. B. bei myeloproliferativen Erkrankungen oder Hyperfibrinogenämien.
Paroxysmales Fingerhämatom
Makroembolien, z. B. Blue-toe-Phänomen: Leider oft unter CKE fälschlicherweise subsummiert. Die Begriffe stehen für eine lokalisierte Makroembolie, gegebenenfalls auch in Kombination mit einer CKE/Mikroembolie. Der blue-toe ist ein „red flag“ Symptom einer arterio-arteriellen Embolie, meistens aus einem vorgeschalteten Aneurysma, typisch der A. poplitea und auch der Aorta abdominalis, in aller Regel spontan auftretend. Es kann auch erstes Symptom eines komplizierten Entrapment-Syndroms der A. poplitea sein (Abb. 4). Der trash-foot stellt als Maximalvariante peripherer akraler Embolien oft eine schwerwiegende Komplikation einer therapeutischen oder diagnostischen Katheterintervention der arteriellen Strombahn dar. Multiple, überwiegend die Zehen, seltener die Finger, gelegentlich auch den Körperstamm betreffende Thromboembolien, treten direkt aber auch bis zu 6 Wochen nach einem Kathetereingriff, seltener nach Gefäßoperation auf. Es werden hierbei Arterien mit einem Durchmesser von > 300 μm durch Debris (Plaquebestandteile, atheromatöses Material, auch Cholesterinkristalle) und vor allem aber Blutgerinnsel-Material verschlossen. Betroffen sind dabei auch tiefere Hautschichten und subfasziales Gewebe. Je nach Größe der verschlossenen Arterien können die Fußpulse einzeln oder auch komplett erhalten bleiben. Unter Therapie demarkieren sich die Infarkte durch Ausbildung von derben schwarzen Nekroseplatten und gangränösen Zehen (Abb. 5).
Funktionelle akrale Durchblutungsstörungen, z. B. die Livedo reticularis, eine primär funktionelle, kälteprovozierte Engstellung von Hautarterien mit dem Bild eher netzartig-anulären „Zyanoseringen“. Sie sind schmerzlos und lassen sich durch lokale Wärmeanwendung oder mechanischen Druck beseitigen. Oft tritt die Livedo reticularis in Kombination mit peripherer digitaler Akrozyanose oder einem ebenfalls funktionell bedingtem primären Raynaud-Syndrom auf. Die Hautmanifestationen einer CKE sind bei einem Kreislaufschock, unabhängig von der Ursache, initial durch entsprechende sympathikotone Vasospastik maskiert, bei Kreislaufstabilisierung treten sie dann klinisch deutlicher in Erscheinung.
Vaskulitiden und Kollagenosen: Beispielsweise kann der systemische Lupus erythematodes ein septisches Krankheitsbild mit Multiorgan-Dysfunktion und akralen Durchblutungsstörungen verursachen. Bei systemischer Vaskulitis mit Hyperkoagulabilität (z. B. sekundäres Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom) sind so thrombotische und thrombembolische Gefäßverschlüsse in allen Strombahnen und damit Organen möglich.
„blue-toe-Phänomen“: 80-jähriger Patient mit hochgradig verkalkender, teilweise dilatierender Arteriosklerose der A. femoralis superficialis und A. poplitea. Spontane Embolie im Bereich D5 des rechten Fußes
Abb. 5
„trash-foot“: Klinische Verlaufsdokumentation (obere Reihe: subakut: unten: nach 3 Monaten): 71-jähriger Patient mit spontanen akralen Embolien, überwiegend in den rechten Fuß, bei schwerer diffuser Aorto-Arteriosklerose mit thrombotischen Auflagerungen bei massiver Plaque-Last der Aorta abdominalis
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Literatur
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