Publiziert am: 11.12.2023 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie

Verfasst von: Tobias Lange

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine mögliche Folgeerkrankung nach akuter Lungenembolie, bei welcher es infolge organisierter Emboliereste und eines pulmonalvaskulären Umbaus zu einer Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstands mit konsekutiver präkapillärer pulmonaler Hypertonie (PH) kommt. Die Diagnose einer CTEPH setzt eine mindestens 3-monatige therapeutische Antikoagulation und den Nachweis persistierender pulmonaler Perfusionsstörungen voraus, welche sehr sensitiv mit der Ventilations-/Perfusionsszintigrafie nachgewiesen werden können. Zur definitiven Diagnosestellung sollten die Patienten an ein Expertenzentrum überwiesen werden. Die Therapie besteht aus lebenslanger therapeutischer Antikoagulation und – je nach Lage der Verschlüsse und Ausmaß der PH – einer operativen Entfernung organisierter Embolien, einer lungengefäßerweiternden Medikation, einer Ballondilatation einzelner Stenosen/Verschlüsse oder einer Kombination dieser Maßnahmen.

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Einleitung
Definition
Pathophysiologie
Diagnostik
Therapie

Einleitung

Der Anteil der Patienten mit persistierender Belastungseinschränkung und/oder reduzierter Lebensqualität nach stattgehabter akuter Lungenembolie(LE) ist mit knapp 50 % sehr hoch (Kahn et al. 2017; Keller et al. 2019). Mögliche Ursachen einer anhaltenden Belastungsdyspnoe können unter therapeutischer Antikoagulation persistierende, chronische LE sein, die jedoch auch bei vielen asymptomatischen Patienten nachgewiesen werden können (Pesavento et al. 2017). Auf der anderen Seite können bei symptomatischen Patienten persistierende, objektivierbare Einschränkungen der Leistungsfähigkeit bestehen, ohne dass eine chronische LE vorliegt (Sista und Klok 2018). Hierfür könnte z. B. auch ein Trainingsmangel durch körperliche Schonung oder psychische Belastung nach stattgehabter akuter LE mit verantwortlich sein.

Zusammenfassend wurde das sog. Post Pulmonary Embolism Syndrome (PPES) wie folgt definiert: nicht anderweitig (z. B. durch vorbestehende Komorbiditäten) erklärtes Auftreten von neuer oder progressiver Dyspnoe, Belastungsintoleranz und/oder eingeschränktem funktionellem oder mentalem Status nach wenigstens 3-monatiger therapeutischer Antikoagulation nach akuter LE (Klok et al. 2022).

Eine chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH), die gravierendste Ausprägung des PPES, entwickeln 2–4 % der Überlebenden nach akuter LE (Ende-Verhaar et al. 2017; Valerio et al. 2022). Das Krankheitsbild kann jedoch auch auftreten, ohne dass eine symptomatische venöse Thromboembolie (VTE) vorausgegangen bzw. klinisch diagnostiziert worden ist (Pepke-Zaba et al. 2011).

Um mehr Evidenz über die Langzeitfolgen einer akuten LE zu generieren und Patienten mit CTEPH möglichst frühzeitig zu erkennen, empfehlen die aktuellen europäischen LE-Leitlinien eine Nachsorge für alle Patienten nach 3–6 Monaten therapeutischer Antikoagulation (Konstantinides et al. 2019).

Definition

Aktuelle Leitlinien für die pulmonale Hypertonie (PH) definieren zunächst eine chronisch thromboembolische pulmonale Erkrankung (CTEPD) durch das Vorliegen pulmonaler Perfusionsstörungen (bei erhaltener Ventilation, sog. nicht-gematchte Ausfälle) in der Ventilations-/Perfusionsszintigrafie (V/P-Szinti) der Lunge und typische Befunde chronischer Lungenembolien in der Pulmonalisangiografie (als direkte Angiografie oder mittels Kontrastmittel-Computertomografie; CT) nach mindestens 3-monatiger therapeutischer Antikoagulation, welche zu Belastungsdyspnoe führen (Humbert et al. 2023). Eine CTEPD kann mit oder ohne PH auftreten. Liegt eine präkapilläre pulmonale Hypertonie in der Rechtsherzkatheteruntersuchung (RHK) in Ruhe vor, wird weiterhin der Begriff CTEPH (statt CTEPD mit PH) bevorzugt (Delcroix et al. 2020; Humbert et al. 2023). Bei CTEPD ohne PH in Ruhe liegt oft ein überproportionaler Anstieg des pulmonalarteriellen Mitteldrucks (mPAP) im Verhältnis zur Steigerung des Herzzeitvolumens (HZV) im RHK unter Belastung auf über 3 mmHg/l/min im Sinne einer Belastungs-PH vor (Kovacs et al. 2017; Humbert et al. 2023). Wenngleich dies im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abgrenzung hilfreich sein kann, können trotz Fehlen eines solchen Befundes Therapiekonsequenzen bis zur operativen pulmonalen Endarteriektomie (PEA) resultieren (Swietlik et al. 2019).

Pathophysiologie

Zum Verständnis von Krankheitsentstehung, Diagnostik und Therapieansätzen bei CTEPH und CTEPD ohne PH sind pathophysiologische Grundlagen wichtig, welche nachfolgend getrennt nach Ursachen für die pulmonalen Gefäßveränderungen und die resultierende Belastungsdyspnoe dargestellt werden.

Ursachen der pulmonalvaskulären Veränderungen

Alle Patienten mit CTEPH/CTEPD weisen in ihrer Morphologie typische organisierte Emboliereste in den Pulmonalarterien auf, sodass pathophysiologisch von einer inkompletten bzw. gestörten intrinsischen Thrombolyse von LE ausgegangen wird (Simonneau et al. 2017). Als Risikofaktoren für die Diagnose einer CTEPH wurden im Vergleich zu einer Gruppe von Patienten mit pulmonalarterieller Hypertonie (PAH, Gruppe 1 der aktuellen PH-Klassifikation) stattgehabte und vor allem rezidivierende VTE, positive Antiphospholipid-Antikörper, das Vorhandensein ventrikuloatrialer Shunts oder infizierter Herzschrittmachersysteme, Splenektomie, die Blutgruppen A, B und AB (sog. „Non-0“-Blutgruppen), eine Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen und das Vorhandensein maligner Erkrankungen identifiziert (Bonderman et al. 2009). Weiterhin ist ein Zusammenhang mit erhöhten Spiegeln bzw. Aktivitäten von Faktor VIII, von-Willebrand-Faktor und Interleukin-8 beschrieben; auch gibt es Evidenz für eine Aktivitätsminderung von ADAMTS-13 und eine gestörte Thrombozytenfunktion bei Patienten mit unzureichender Rekanalisation der Pulmonalarterien (Simonneau et al. 2017).

Neben der rein anatomischen Verlegung zentraler und peripherer Pulmonalarterienäste kommt es bei der CTEPH – in sehr variabler Ausprägung – zusätzlich zu peripheren Gefäßumbauvorgängen (sog. pulmonalvaskuläres Remodelling), welche zu einem weiteren Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstands (PVR) führen. Eine solche Mikrovaskulopathie kann sowohl in thrombotisch verlegten (und damit nicht- oder minderperfundierten) als auch nicht verlegten (und damit normal- oder sogar hyperperfundierten) Arealen vorkommen und neben den pulmonalen Arteriolen auch kleinste Venen betreffen (Dorfmüller et al. 2014). Neben Pathologien im NO- und Endothelin-Signalweg mit resultierender endothelialer Dysfunktion spielen offenbar systemische Kollateralen über (oft kompensatorisch hypertrophierte) Bronchialarterien eine Rolle für das pulmonalvaskuläre Remodelling (Dorfmüller et al. 2014; Simonneau et al. 2017). Nach Reperfusion verlegter Pulmonalarterien war eine solche Mikrovaskulopathie im Tiermodell regredient und u. a. mit Veränderungen der Genexpression im Endothelin-Signalweg assoziiert (Boulate et al. 2015).

Der Anstieg des pulmonalen Gefäßwiderstands bei CTEPH wird nicht nur durch Emboliereste, sondern in variabler Ausprägung zusätzlich durch pulmonalvaskuläre Umbauvorgänge hervorgerufen.

Ursachen der klinischen Symptomatik

Typisch für Patienten mit CTEPH/CTEPD ist eine chronische Hyperventilation, die sich bereits in Ruhe in einem erniedrigten Kohlendioxid-Partialdruck (pCO₂) in der kapillären oder arteriellen Blutgasanalyse (BGA) zeigen kann und unter Belastung in der Spiroergometrie einen charakteristischen Befund erzeugt (Scheidl et al. 2012; Held et al. 2014a; van Kan et al. 2016; Swietlik et al. 2019). Ursächlich hierfür ist eine erhöhte alveoläre Totraumventilation aufgrund ventilierter aber nicht mehr perfundierter Lungenareale. Das Ventilations-/Perfusions-Missverhältnis ist zudem die Hauptursache für die Hypoxämie bei CTEPH-Patienten, welche sich regelhaft unter Belastung zeigt bzw. verschlechtert (Kapitan et al. 1989).

Durch pulmonalarterielle thrombotische Residuen und Mikrovaskulopathie kommt es zu einem (ggf. progressiven) Anstieg des PVR, auf welchen der rechte Ventrikel (RV) zur Aufrechterhaltung des HZV konsekutiv mit einer Drucksteigerung im Sinne einer PH und adaptivem Remodelling reagiert (Simonneau et al. 2017). Die Kompensationsfähigkeit des RV ist jedoch begrenzt, sodass eine ungenügende HZV-Steigerung unter Belastung und später eine HZV-Abnahme in Ruhe resultieren, welche prognostisch relevant sind und im Sinne einer Herzinsuffizienz zur klinischen Symptomatik beitragen (Blumberg et al. 2013).

Diagnostik

Zunächst ist es wichtig, das Vorliegen einer CTEPH/CTEPD zu erkennen und von anderen Formen der PH sowie anderen Ursachen einer Belastungsdyspnoe abzugrenzen. Die typischen Befunde und die notwendige weitere Diagnostik werden anhand möglicher klinischer Szenarien nachfolgend dargestellt (Übersicht Abb. 1). Die Bestätigung der Diagnose und die zur weiteren Therapieplanung erforderliche Diagnostik sollten dann nach Möglichkeit in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden, um ansonsten evtl. erforderliche Wiederholungsuntersuchungen (z. B. Pulmonalisangiografie oder RHK) zu vermeiden.

Abb. 1

Übersicht Diagnostik von CTEPH und CTEPD ohne PH

*unter therapeutischer Antikoagulation, mind. 3 Monate

**ggf. Vorliegen von CTEPH-Risikofaktoren (s. Text)

***u. a. Dyspnoe > 14 Tage, sehr hoher pulmonalarterieller Druck, Zeichen chronischer LE im CT (s. Text)

^§bei akuter LE weitere Evaluation i. d. R. erst nach 3-monatiger therapeutischer Antikoagulation

^#siehe PH-Leitlinien für Definition

^$Objektivierung Belastungsintoleranz, Hinweis auf alternative Dyspnoe-Ursachen

CTEPD = chronisch thromboembolische pulmonale Erkrankung; CTEPH = chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie; PH = pulmonale Hypertonie; V/Q = Ventilation/Perfusion

Erkennen von CTEPH und CTEPD ohne PH

Wie beschrieben kann eine CTEPH als Folgeerkrankung einer LE auftreten, sich aber klinisch auch als progrediente Belastungsdyspnoe ohne vorherige akute VTE (mit und ohne vorliegende Risikofaktoren) manifestieren. Weiterhin ist es möglich, dass bereits zum Zeitpunkt der Diagnose einer akuten LE eine CTEPH vorliegt.

CTEPH-Diagnose nach akuter LE

Bei Patienten, die nach Diagnose und Initialtherapie einer akuten LE mindestens 6 Monate überlebt haben, beträgt das Risiko, eine CTEPH zu entwickeln, etwa 3 %, während die Inzidenz bei Betrachtung „aller Patienten“ mit knapp 0,6 % deutlich geringer ist (Ende-Verhaar et al. 2017). Aufgrund der relativ niedrigen CTEPH-Inzidenz nach akuter LE wird ein Screening aller – auch asymptomatischer – Patienten mittels Echokardiografie nicht als sinnvoll angesehen (Klok et al. 2010). Wenngleich der Anteil der nach einer akuten LE persistierend symptomatischen Patienten mit knapp 50 % sehr hoch ist (Kahn et al. 2017) und ebenso der Aufwand, innerhalb dieser Gruppe Patienten mit CTEPH/CTEPD zu identifizieren (Held et al. 2014b; Coquoz et al. 2018), empfehlen die aktuellen LE-Leitlinien, alle Patienten nach akuter LE nach 3–6 Monaten im Sinne einer Nachsorge zunächst klinisch zu evaluieren (Konstantinides et al. 2019). Dabei soll neben der Frage nach persistierender oder neu aufgetretener Belastungsdyspnoe und deren Ausprägung auch auf mögliche Hinweise für ein VTE-Rezidiv, Tumorerkrankungen und Blutungskomplikationen unter therapeutischer Antikoagulation geachtet werden (Konstantinides et al. 2019; Klok et al. 2022). Die Indikation zur Echokardiografie besteht bei Symptomen oder ggf. bei vorliegenden CTEPH-Risikofaktoren (Abb. 1). Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer PH wird anhand der Trikuspidalklappenregurgitationsgeschwindigkeit und weiteren Zeichen der Rechtsherzbelastung eingeschätzt (Humbert et al. 2023). Bei Vorliegen eines intermediären oder hohen PH-Risikos in der Echokardiografie wird die Durchführung einer V/P-Szinti unter der Verdachtsdiagnose einer CTEPH empfohlen (Abb. 1) (Wilkens et al. 2018; Humbert et al. 2023; siehe Kap. „Nuklearmedizinische Verfahren“). Eine Thorax-CT mit Kontrastmittel (im Sinne einer CT-Pulmonalisangiografie) wird weder routinemäßig im Rahmen der LE-Nachsorge noch bei V. a. CTEPH als initiale Bildgebung empfohlen, da selbst bei optimaler Durchführung der Untersuchung typische Zeichen chronischer LE (s. u.) fehlen oder übersehen werden können (Tunariu et al. 2007).

Da ein niedriges PH-Risiko in der Echokardiografie jedoch das Vorliegen einer CTEPH nicht gänzlich ausschließt und eine CTEPD (ohne PH) ja gerade durch das Fehlen einer PH in Ruhe gekennzeichnet ist, sollte bei symptomatischen Patienten nach LE (und ggf. auch bei solchen mit Risikofaktoren) die Durchführung weiterer Untersuchungen erwogen werden. Dies ist zunächst insbesondere die Spiroergometrie zur Objektivierung einer Leistungseinschränkung und Darstellung von krankheitstypischer Hyperventilation und erhöhter alveolärer Totraumventilation (Abb. 1) (Scheidl et al. 2012; Held et al. 2014a; van Kan et al. 2016; Humbert et al. 2023).

Bei symptomatischen Patienten nach stattgehabter akuter LE kann die Spiroergometrie Hinweise auf das Vorliegen einer CTEPH/CTEPD geben, eine Belastungsintoleranz objektivieren sowie alternative Dyspnoe-Ursachen identifizieren.

Die LE-Leitlinien empfehlen, bei intermediärem PH-Risiko in der Echokardiografie auch den NT-proBNP-Wert zu berücksichtigen (Konstantinides et al. 2019). Wenngleich dies im Einzelfall hilfreich sein kann und ein normaler NT-proBNP-Wert in Kombination mit fehlenden Rechtsherzbelastungszeichen im EKG einen gewissen Stellenwert zum Ausschluss einer CTEPH – aber nicht einer CTEPD ohne PH – hat (Klok et al. 2011, 2015), kann bei erhöhtem Wert nicht zwischen einer Links- und Rechtsherzinsuffizienz als Ursache differenziert werden.

Besteht der V. a. chronische LE, sollte dieser wie beschrieben mittels V/P-Szinti bestätigt oder verworfen und der Patient anschließend in einem PH/CTEPH-Zentrum vorgestellt werden (s. u.; Abb. 1).

CTEPH-Diagnose ohne Akutereignis

Patienten mit CTEPH berichten in etwa 75 % der Fälle von einer vorangegangenen LE, während die Diagnose bei den restlichen Patienten im Rahmen der Abklärung von Symptomen und/oder einer Rechtsherzbelastung gestellt wird (Pepke-Zaba et al. 2011). Die Diagnostik bei Patienten mit V. a. eine PH beginnt mit der Abklärung häufiger Ursachen von Dyspnoe und PH beim Pneumologen und Kardiologen (Humbert et al. 2023). Findet sich hier keine eindeutige Ursache und liegt echokardiografisch ein hohes oder intermediäres PH-Risiko vor, sollte zur weiteren Abklärung eine V/P-Szinti als sensitiver Suchtest für das Vorliegen chronischer LE durchgeführt werden (Abb. 1). Im Falle einer niedrigen PH-Wahrscheinlichkeit in der Echokardiografie wird die Suche nach alternativen Diagnosen empfohlen, wobei insbesondere bei V. a. CTEPD der mögliche Nutzen der Spiroergometrie zur Identifikation von Patienten mit geringer ausgeprägter oder fehlender PH hervorgehoben wird (Kovacs et al. 2018; Humbert et al. 2023).

Wird im Rahmen der Abklärung von Dyspnoe oder einer PH eine Thorax-CT-Untersuchung durchgeführt, sollte hier neben der Beurteilung des Lungenparenchyms auch auf Zeichen chronischer LE (siehe Abb. 2) geachtet werden. Dies sind im Bereich der Gefäßwand organisierte und gelegentlich verkalkte Thromben, die auch zirkulär vorkommen und neben einer abrupten Verengung des Gefäßes bei kompletter Okklusion auch zum – leicht zu übersehenden – Gefäßabbruch führen können. Wenn sich Thrombusmaterial retrahiert und zu einer zusätzlichen Stenosierung des Gefäßes führt, können poststenotische Gefäßdilatationen vorkommen. Weiterhin stellen sog. Webs und Bands typische Manifestationen von Thrombusresten dar (Renapurkar et al. 2017). Die genannten Gefäßveränderungen lassen sich bei der Betrachtung im Mediastinalfenster der CT besser bei „weicherer Fensterung“ erkennen und können bei der Standardeinstellung „überstrahlt“ werden. Neben einer dünnschichtigen Anfertigung der CT-Bilder (≤ 1 mm Schichten) ist eine optimale Kontrastierung der Pulmonalarterien erforderlich. Da es bei der CTEPH zur Hypertrophie von Bronchialarterien (siehe Abb. 2) kommen kann, sollte zusätzlich die Aorta kontrastiert sein, um dieses Zeichen beurteilen zu können. Da die beschriebenen „Gefäßzeichen“ chronischer LE dezent ausgeprägt sein und leicht übersehen werden können, sollte zusätzlich die Perfusion der Lungenperipherie beurteilt werden. Diese kann im Dual-Energy-CT mittels sog. Jod-Mapping dargestellt werden (Masy et al. 2018), ist aber oft auch als Mosaikmuster im Lungenfenster sichtbar (Renapurkar et al. 2017). Dies kommt durch eine fehlende oder Minderperfusion (dunkle Bereiche) im Kontrast zu normal- oder hyperperfundierten (helle Bereiche) Lungenabschnitten zustande und ist (optimal bei speziellen Fenstereinstellungen: Width 200 HU, Center -800 HU; siehe Abb. 2) auch im nativen Thorax-CT sichtbar (Kasai et al. 2017). Zusätzlich können pleuranahe Konsolidierungen im Sinne alter Lungeninfarkte auf stattgehabte LE hinweisen. Im Fall einer Rechtsherzbelastung können zusätzlich eine Vergrößerung und ggf. eine Hypertrophie des RV, eine Erweiterung der zentralen Pulmonalarterie und ein Rückstau von Kontrastmittel in die Lebervenen vorhanden sein.

Abb. 2

Typische Veränderungen chronischer Lungenembolien im Thorax-CT Web in der rechten Unterlappenarterie (linkes Bild), ausgeprägte Bronchialarterienhypertrophie (mittleres Bild) und Mosaikmuster (rechtes Bild; spezielle Fenstereinstellungen s. Text)

Wenngleich die MRT-Technik große Fortschritte bei der Darstellung von Gefäßveränderungen, Lungenperfusion und -ventilation macht, stellt ihr Einsatz noch kein Routineverfahren in der Diagnostik der CTEPH dar (Johns et al. 2017; Voskrebenzev et al. 2018; Pöhler et al. 2020).

CTEPH-Verdacht bei akuter LE

Bei Diagnose einer akuten LE kann formal keine CTEPH diagnostiziert werden, da die Voraussetzung hierfür eine mindestens 3-monatige therapeutische Antikoagulation ist (s. Definition oben). Dennoch ist es wichtig, bei der initialen Präsentation von Patienten mit akuter LE auf mögliche Hinweise für ein chronisch-rezidivierendes Emboliegeschehen zu achten, da dies Konsequenzen sowohl für die unmittelbare Therapie (z. B. schlechtes Ansprechen auf eine thrombolytische Therapie möglich) als auch für die Intensität der Nachsorge haben kann (Abb. 1).

So können ein sehr hoher systolischer pulmonalarterieller Druck in der Echokardiografie und (jedoch zumeist unsichere) Zeichen einer bereits chronischen Rechtsherzbelastung (z. B. RV-Hypertrophie) zum Zeitpunkt der LE-Diagnose auf ein chronisch-rezidivierendes Geschehen hinweisen (Guérin et al. 2014). Ein klarer Grenzwert kann hier nicht angegeben werden, systolische pulmonalarterielle Druckwerte über 60 mmHg sind aber verdächtig auf ein rezidivierendes Emboliegeschehen.

Weiterhin kommen bei Patienten mit der späteren Diagnose einer CTEPH bereits zum Zeitpunkt der initialen Präsentation (mit „akuter LE“) häufiger mehrere typische Befunde chronischer LE in der CT-Pulmonalisangiografie (s. o. und Abb. 2) vor (Guérin et al. 2014; Ende-Verhaar et al. 2019; Boon et al. 2022; Barco et al. 2023). Diese Patienten sollten in jedem Fall 3 Monate nach Beginn der therapeutischen Antikoagulation hinsichtlich des Vorliegens einer CTEPH evaluiert werden.

Score zur Abschätzung des CTEPH-Risikos

An einem Kollektiv von 772 Patienten mit akuter LE und einer CTEPH-Inzidenz von 2,7 % haben Klok et al. einen Score entwickelt, der zum Zeitpunkt der akuten LE eine Abschätzung des CTEPH-Risikos im Verlauf ermöglichen soll (Klok et al. 2016). Der Score umfasst Faktoren, die mit einer erhöhten bzw. erniedrigten Wahrscheinlichkeit für die Diagnose einer CTEPH im Verlauf assoziiert waren und welche entsprechend ihrer Effektgröße in Form positiver oder negativer Punkte Eingang finden.

Als Risikofaktoren gehen in den Score das Vorliegen einer „unprovozierten“ LE (+ 6), einer vorbekannten Hypothyreose (+ 3), einer Symptomdauer von über 2 Wochen bis zur Diagnosestellung (+ 3) und einer Rechtsherzbelastung in CT oder Echokardiografie (+ 2) ein. Als Faktoren für ein reduziertes Risiko einer CTEPH-Diagnose im Verlauf wurden ein vorbekannter Diabetes mellitus (− 3) und eine thrombolytische oder operative (Embolektomie) Therapie der akuten LE (− 3) ermittelt. Bei Patienten mit maximal 6 Punkten (73 % der Patienten) lag die CTEPH-Inzidenz bei knapp 0,4 %, während Patienten mit 7 oder mehr Punkten („hohes Risiko“, 27 % der Patienten) eine CTEPH-Inzidenz von 10 % hatten.

Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Durchführung einer thrombolytischen Therapie bei Patienten mit akuter LE und intermediär-hohem Risiko in der PEITHO-Studie nicht zu einer Reduktion der CTEPH-Inzidenz im Verlauf geführt hat (Konstantinides et al. 2017) und eine prospektive Validierung des o. g. Scores aktuell noch nicht erfolgt ist.

Diagnostik zur Therapieplanung bei CTEPH und CTEPD ohne PH

Besteht nach Durchführung von Echokardiografie, V/P-Szinti und ggf. Thorax-CT und/oder Spiroergometrie der V. a. eine CTEPH oder CTEPD ohne PH, sollte der Patient zur Bestätigung der Diagnose und weiteren Therapieplanung in ein in der PH-/CTEPH-Diagnostik erfahrenes Zentrum überwiesen werden (Wilkens et al. 2018; Humbert et al. 2023). Die wichtigsten hier durchzuführenden Untersuchungen, RHK und Pulmonalisangiografie, sollen nachfolgend kurz besprochen werden.

Rechtsherzkatheteruntersuchung

Eine CTEPH ist durch das Vorliegen einer präkapillären PH in Ruhe gekennzeichnet (Wilkens et al. 2018; Humbert et al. 2023). Diese ist gemäß aktuell gültigen PH-Leitlinien durch einen mPAP > 20 mmHg bei einem pulmonalarteriellen Wedgedruck (PAWP) ≤ 15 mmHg und einem PVR > 3 Wood-Einheiten (WU) im RHK in Ruhe definiert (Humbert et al. 2023). Die Aufnahme des PVR in die PH-Definition stellt eine Neuerung gegenüber den bisherigen PH-Leitlinien dar und unterstreicht die Wichtigkeit dieses Parameters sowie die Notwendigkeit, bei jeder RHK-Untersuchung das HZV (bevorzugt mittels Thermodilution) zu bestimmen, um diesen berechnen zu können (Galiè et al. 2015; Kovacs et al. 2018; Humbert et al. 2023). Die Änderung dieser Definition spielt jedoch für die weitere Therapie von CTEPH und CTEPD ohne PH nur eine geringe Rolle (s. u.).

Die zuverlässige Bestimmung des PAWP kann bei Patienten mit chronischen LE problematisch sein, da Thrombus-Residuen ein Vorschieben des Katheterballons in die Peripherie und somit einen für die PAWP-Bestimmung notwendigen Gefäßverschluss verhindern können. Dieser wichtige Parameter sollte daher mehrfach reproduziert und im Zweifel in verschiedenen Lokalisationen (rechte und linke Pulmonalarterie) bestimmt werden. Die korrekte Lage kann durch Analyse einer BGA in Wedgeposition verifiziert werden, die eine arterielle Sättigung zeigen sollte. Alternativ kann der linksventrikuläre enddiastolische Druck bestimmt werden.

Neben der Höhe des PAWP können wichtige Informationen aus der Dynamik des Abfalls der PAWP-Kurve (nach Einschwemmen und Gefäßverschluss) gewonnen werden (Fesler et al. 2003; Gerges Christian et al. 2020).

Werden die Kriterien für das Vorliegen einer präkapillären PH in Ruhe nicht erfüllt, kann eine hämodynamische Messung unter Belastung hilfreich zum Verständnis der Pathophysiologie und der vom Patienten geäußerten Beschwerden sein. Häufig werden bei Patienten mit CTEPD ohne PH in Ruhe Kriterien einer Belastungs-PH erfüllt (s. o.) (Kovacs et al. 2017; Humbert et al. 2023).

Pulmonalisangiografie

Die Pulmonalisangiografie, welche in der Regel als digitale Subtraktionsangiografie in 2 Ebenen durchgeführt wird, dient der Bestätigung der Diagnose chronischer LE und der Einschätzung von technischer Operabilität und Operationsrisiko. Bei nicht gegebener Operabilität werden ggf. mittels pulmonaler Ballonangioplastie (BPA) behandelbare Stenosen und Verschlüsse dargestellt.

Nicht jeder Mismatch-Befund in der V/P-Szinti ist auf chronische Lungenembolien zurückzuführen. Wichtige Differenzialdiagnosen sind Perfusionsinhomogenitäten bei PAH, In-situ-Thrombosen, pulmonalvenöse Verschlusserkrankung (PVOD), Sarkome der Pulmonalarterie, fibrosierende Mediastinitis, Vaskulitiden und Sarkoidose (Galiè et al. 2015; Chan et al. 2018; Narechania et al. 2020). Bei Patienten mit inhomogener Ventilation aufgrund schwerer obstruktiver oder restriktiver Lungenerkrankungen resultieren ebenso inhomogene Perfusionsverhältnisse, die trotz Fehlens eines klassischen Mismatch-Befundes den Ausschluss peripherer chronischer LE in der V/P-Szinti erschweren.

Als Charakteristika chronischer LE beschrieben sind sog. Pouching-Defekte, Webs und Bands, Irregularitäten der Intima, abrupte Gefäßverjüngung und Gefäßabbrüche (Renapurkar et al. 2017). Wichtig ist zudem die Beurteilung der Perfusion kleiner (subpleuraler) Gefäße, welche infolge eines pulmonalvaskulären Remodellings reduziert sein kann und die Prognose operierter Patienten negativ beeinflusst (Tanabe et al. 2012). Eine fehlende oder verminderte Kontrastierung der Pulmonalvenen weist ebenfalls auf eine verminderte pulmonalarterielle Perfusion hin, und deren Wiederherstellung ist ein wichtiger Indikator der erfolgreichen Revaskularisierung bei der BPA.

Zur Beurteilung der technischen Operabilität einer CTEPH/CTEPD ist eine optimale Qualität der Angiografie essenziell. Diese ist neben wenigen technischen Besonderheiten wie z. B. Verwendung einer ausreichend hohen Kontrastmittelmenge und ggf. Anpassung des Kontrastmittelflusses an das (oft reduzierte) HZV vor allem von der Erfahrung des Untersuchers abhängig, welche mit dem Untersuchungsvolumen und dem interdisziplinären Austausch im erfahrenen CTEPH-Team wächst. Um Wiederholungsuntersuchungen zu vermeiden, sollte die Angiografie daher primär im CTEPH-Zentrum oder in enger Kooperation mit diesem erfolgen.

Therapie

Pulmonale Endarteriektomie (PEA)

Technik und Resultate

Die grundsätzliche Durchführung der PEA hat sich seit der Entwicklung der Operation in den 1980er-Jahren bis heute nicht wesentlich verändert (Daily et al. 1980; Moser et al. 1990; Jenkins et al. 2017). Der Zugang erfolgt über eine mediane Sternotomie, nach Anschluss an den kardiopulmonalen Bypass wird über diesen sowie über externe Kühlung eine Hypothermie von 20°C hergestellt. Die eigentliche Endarteriektomie erfolgt in dieser tiefen Hypothermie dann seitengetrennt im Kreislaufstillstand, welcher aufgrund der Kollateralperfusion der Lunge über Bronchialarterien (und damit Einblutung ins Operationsfeld mit Einschränkung der Sicht) erforderlich ist. In 2 oder mehr Phasen des Kreislaufstillstands von je höchstens 20 Min erfolgt die vollständige PEA, bei welcher der Chirurg eine geeignete Schicht in der zentralen Pulmonalarterie entwickelt und diese schrittweise in die Peripherie präpariert. Hierbei werden nicht nur zentrale Anteile chronischer Embolien erreicht, sondern diese bis in den Subsegmentbereich entfernt (siehe Abb. 3) (Jenkins et al. 2017).

Abb. 3

Präparat der pulmonalen Endarteriektomie (PEA)

Im Rahmen der PEA gewonnenes Material, welches zentral beginnend bis in den Subsegmentbereich heraus präpariert wird. (Bild freundlich überlassen von PD Dr. med. Ch. Wiedenroth, Kerckhoffklinik Bad Nauheim)

Neurologische Komplikationen sind mit der Dauer des Kreislaufstillstands assoziiert und wurden in einem prospektiven internationalen Register mit 11,2 % angegeben, wobei diese nur bei 3 Patienten (0,8 %) irreversibel waren (Mayer et al. 2011). Die kognitive Funktion zeigte sich in einer prospektiven Studie 12 Wochen nach PEA in tiefer Hypothermie gebessert, wobei sich durch eine intraoperative Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion kein Vorteil ergab (Vuylsteke et al. 2011).

Die perioperative Mortalität ist in spezialisierten Zentren von etwa 13 % in den 1980er-Jahren auf unter 3 % zurück gegangen, wobei der Anteil der operierten Patienten mit weiter peripher gelegenen Verschlüssen (und somit der Schwierigkeitsgrad des Eingriffs) über die Zeit deutlich angestiegen ist (Moser et al. 1990; Mayer et al. 2011; Madani et al. 2012; D’Armini et al. 2014; Jenkins et al. 2017).

Durch den Eingriff lassen sich beeindruckende hämodynamische und funktionelle Verbesserungen erzielen. Der PVR wird durchschnittlich von Werten um 700–800 dyn*s*cm⁻⁵ (= 8,8–10 WU) auf Werte um 250 dyn*s*cm⁻⁵ (= 3,1 WU) gesenkt, wobei sich oft sogar eine Normalisierung erreichen lässt (Mayer et al. 2011; Madani et al. 2012). Eine residuelle PH ist jedoch häufig und betrifft, je nach Grenzwert für die Definition einer PH, 3–6 Monate nach PEA mehr als 50 % der Patienten (Cannon et al. 2016). Die Prognose nach PEA ist mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit von etwa 90 % nach 3 Jahren jedoch exzellent und deutlich besser als bei inoperabler CTEPH mit etwa 70 % trotz medikamentöser Therapie (Delcroix et al. 2016).

Abschätzung der Operabilität

Nur knapp 2/3 aller CTEPH-Patienten werden von chirurgischer Seite als operabel eingeschätzt (Abb. 4). Gründe für Inoperabilität sind vor allem zu weit peripher beginnende und damit chirurgisch schlecht oder nicht erreichbare Gefäßverschlüsse sowie ein Missverhältnis von (schwerer) hämodynamischer Einschränkung und potenziell (wenig) operativ entfernbarem thrombotischen Material, während Alter und Komorbiditäten eine eher geringe Rolle spielen (Mayer et al. 2011; Delcroix et al. 2016). Voraussetzung für eine erfolgreiche PEA insbesondere bei schwerer CTEPH ist eine deutliche Reduktion oder im Idealfall eine Normalisierung der RV-Nachlast unmittelbar intraoperativ, da ansonsten eine RV-Dekompensation bei Entfernung des kardiopulmonalen Bypass droht und die Mortalität erhöht ist (Mayer et al. 2011; Madani et al. 2016).

Abb. 4

Übersicht Therapie von CTEPH und CTEPD ohne PH

*Pulmonalisangiografie (i. d. R. als digitale Subtraktionsangiografie), ggf. in Kombination mit der Rechtsherzkatheteruntersuchung; nach mindestens 3-monatiger therapeutischer Antikoagulation

^§Bestehend aus mind. 1 erfahrenen PEA-Chirurgen, PH-Spezialisten (Pneumologe o. Kardiologe), Radiologen, ggf. Intensivmediziner und Anästhesisten

^#Einzelfallentscheidung bei CTEPD mit milder PH oder ohne PH; PVR-Grenzwert von 4 WU gemäß RACE-Studie (als konzeptionell zu verstehen, kein fest etablierter Grenzwert)

^$Riociguat und Treprostinil nach Zulassung; nicht indiziert bei CTEPD ohne PH

BPA = pulmonale Ballonangioplastie; CTEPD = chronisch thromboembolische pulmonale Erkrankung; CTEPH = chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie; PEA = pulmonale Endarteriektomie; PH = pulmonale Hypertonie; PVR = pulmonaler Gefäßwiderstand; V/Q = Ventilation/Perfusion

Da die Schwere der Rechtsherzbelastung bzw. PH nicht allein mit dem Ausmaß der anatomischen Verschlüsse durch organisiertes, thrombotisches Material korreliert, sondern – von Patient zu Patient in unterschiedlichem Ausmaß – zusätzlich durch sekundäres Remodelling peripherer Pulmonalgefäße bedingt wird (s. o., Pathophysiologie), ist die Abschätzung der Operabilität hochgradig subjektiv und beruht auf der Erfahrung des PEA-Chirurgen und seines interdisziplinären Teams (Jenkins et al. 2017).

Entscheidungsgrundlagen sind dabei vor allem die Schwere der hämodynamischen Einschränkung, die potenzielle chirurgische Erreichbarkeit im Rahmen einer PEA sowie deren Korrelation zueinander, um letztlich das Ausmaß der RV-Entlastung unmittelbar postoperativ und damit das Mortalitätsrisiko sowie die Nutzen-Risiko-Relation des Eingriffs abzuschätzen (Madani et al. 2016). Die Voraussetzung für eine zuverlässige Beurteilung durch ein erfahrenes CTEPH-Team ist eine qualitativ hochwertige präoperative Diagnostik bestehend aus RHK-Untersuchung und Bildgebung (in der Regel Pulmonalisangiografie), welche daher direkt im Zentrum erfolgen sollte. Aufgrund des hohen Stellenwertes der PEA wird empfohlen, als inoperabel eingeschätzte Patienten zur Mitbeurteilung im Sinne einer Zweitmeinung einem weiteren CTEPH-Zentrum vorzustellen (Jenkins et al. 2017; Kim et al. 2019).

Medikamentöse Lungengefäßerweiterung

Bei Patienten mit inoperabler CTEPH oder nach PEA persistierender PH besteht eine Rationale für den Einsatz pulmonaler Vasodilatatoren (Abb. 4). In randomisierten kontrollierten Studien wurden bisher Bosentan, Riociguat, Macitentan und Treprostinil untersucht (Jaïs et al. 2008; Ghofrani et al. 2013, 2017; Sadushi-Kolici et al. 2019) und Riociguat (seit März 2014) und Treprostinil (als subkutane Dauerinfusion; seit April 2020) in Europa zugelassen. Wichtig ist, dass die Zulassung nur für inoperable Patienten und solche mit persistierender/rezidivierender PH nach PEA besteht und der Einsatz von pulmonalen Vasodilatatoren bei operablen Patienten zur Verzögerung der definitiven CTEPH-Therapie führt (Jensen et al. 2009). Wenngleich bei operabler CTEPH keine kontrollierten Studien zum Effekt einer medikamentösen Therapie oder gar zum Vergleich mit der PEA vorliegen, legt bereits das pathophysiologische Wirkprinzip der Therapiemodalitäten nahe, dass ein pulmonaler Vasodilatator einer vollständigen operativen Rekanalisierung der Pulmonalstrombahn deutlich unterlegen sein muss. Registerdaten zeigen zudem bei operabler CTEPH ein deutlich schlechteres Überleben der Patienten, die eine PEA ablehnen, gegenüber den Operierten (Quadery et al. 2018). Daher sollten alle Patienten mit CTEPH in einem entsprechenden Zentrum vorgestellt werden, und ein unkritischer Einsatz pulmonaler Vasodilatatoren sollte unterbleiben (Kim et al. 2019; Humbert et al. 2023). Unklar ist, ob Patienten mit schwerer CTEPH (in der Regel definiert als PVR > 1000 dyn*s*cm⁻⁵; 12,5 WU), welche ein erhöhtes Mortalitätsrisiko im Rahmen der PEA haben, von einer medikamentösen Vorbehandlung profitieren könnten.

Anders als bei der PAH ist eine Kombinationstherapie bisher nicht systematisch in klinischen Studien untersucht und daher nicht fest etabliert, wenngleich hierfür in Analogie zur PAH-Therapie eine pathophysiologische Rationale besteht. Die Indikation zur Therapie mit dieser Medikation sollte angesichts von Komplexität, Kosten und möglichen Nebenwirkungen im PH-Zentrum gestellt werden. Bei Patienten ohne PH ist der Einsatz pulmonaler Vasodilatatoren weder in Studien untersucht noch aus pathophysiologischer Überlegung sinnvoll und sollte daher nicht erfolgen.

Pulmonale Ballonangioplastie (BPA)

Die BPA stellt eine Ergänzung zur operativen und medikamentösen CTEPH-Therapie dar (Abb. 4). Die Methode kam bereits in den 1990er-Jahren bei Patienten mit chirurgisch nicht erreichbarer CTEPH zur Anwendung und zeigte gute Resultate hinsichtlich hämodynamischer und klinischer Verbesserung, setzte sich jedoch aufgrund von gehäuft auftretenden Komplikationen nicht in der Breite durch (Feinstein et al. 2001). Durch Publikationen japanischer Zentren, welche die Methode u. a. durch Verwendung intravaskulärer Bildgebung und einer Aufteilung auf mehrere BPA-Sitzungen modifizierten (Kataoka et al. 2012; Mizoguchi et al. 2012), erfuhr die BPA als zusätzliche Therapiemethode ein vermehrtes Interesse und ist mittlerweile an PH/CTEPH-Zentren weltweit etabliert (Wiedenroth et al. 2018b; Brenot et al. 2019; Hoole et al. 2020; Sepúlveda et al. 2020; Segel et al. 2020).

Durch BPA konnten Verbesserungen hinsichtlich Hämodynamik, Belastbarkeit, Lebensqualität, Rechtsherzfunktion und ventilatorischer Effizienz in der Spiroergometrie gezeigt werden (Fukui et al. 2014, 2015; Wiedenroth et al. 2018b; Hoole et al. 2020). In einer aktuellen Metaanalyse von 17 BPA-Studien bei inoperabler CTEPH betrug der mittlere Rückgang des mPAP ca. 14 mmHg und des PVR ca. 300 dyn*s*cm⁻⁵ (= 3,8 WU) durch die wiederholten BPA-Sitzungen und war somit gegenüber Effekten einer PEA deutlich geringer ausgeprägt (Khan et al. 2019).

Die Auswahl für eine BPA geeigneter Patienten scheint zwischen den Zentren weltweit zu variieren, was sich u. a. durch die Einschätzung der Inoperabilität einer CTEPH erklärt, welche neben der tatsächlichen Verteilung des thrombotischen Materials vor allem von der Erfahrung des beteiligten Chirurgen und seines CTEPH-Teams abhängt. Für Läsionen proximal des Segmentbereichs stellt die PEA aber in jedem Fall die Standardtherapie dar, während isolierte segmentale und subsegmentale Stenosen und Verschlüsse ein Ziel für die BPA sein können (Abb. 5) (Kim et al. 2019; Humbert et al. 2023).

Abb. 5

Pulmonale Ballonangioplastie (BPA) Verschluss von Segment 9 der rechten Pulmonalarterie in der Angiografie (links), welches mittels BPA wiedereröffnet wurde (rechts). (Bilder freundlich überlassen von PD Dr. med. Ch. Wiedenroth, Kerckhoffklinik Bad Nauheim)

Als hauptsächliche Komplikation einer BPA wird unspezifisch von „pulmonaler Verletzung“ ("lung injury") gesprochen. Während diese in frühen Serien mit gut 60 % häufig war und als „Reperfusionsödem“ eingestuft wurde (Feinstein et al. 2001), berichten aktuelle Publikationen in etwa 10 % der Fälle von dieser Komplikation (Wiedenroth et al. 2018b; Brenot et al. 2019), welche eher durch draht- oder ballonbedingte Gefäßverletzungen zu entstehen scheint und mit der Erfahrung des Untersuchers abnimmt (Ejiri et al. 2018; Jaïs et al. 2022).

Da trotz aller Fortschritte hinsichtlich Methodik und Patientenauswahl eine Mortalität von knapp 4 % im Rahmen der BPA berichtet wird (Ogawa et al. 2017; Brenot et al. 2019) und sowohl die Erfolgs- als auch die Komplikationsrate von der Erfahrung des durchführenden Teams abhängt (Brenot et al. 2019; Jaïs et al. 2022), sollte auch die BPA nur an spezialisierten Zentren durchgeführt werden (Wilkens et al. 2018; Kim et al. 2019; Delcroix et al. 2020).

Auswahl und Kombination der Therapieverfahren

Für die Festlegung des therapeutischen Vorgehens spielt die Schwere der Rechtsherzbelastung eine große Rolle. Aus diesem Grund soll die Therapiestrategie nachfolgend getrennt nach CTEPH und CTEPD ohne PH besprochen werden. Angesichts von sich ändernden Definitionen für das Vorliegen einer PH ist diese Trennung jedoch nur als konzeptionell anzusehen.

Patienten mit CTEPH

Mit Erstdiagnose einer CTEPH besteht die Indikation zur dauerhaften therapeutischen Antikoagulation (Abb. 4) (Kim et al. 2019). Dann sollte der Patient so zeitnah wie möglich durch ein erfahrenes CTEPH-Team hinsichtlich der Operabilität der Erkrankung evaluiert werden. Bestehen Zweifel an der technischen Operabilität, sollte ggf. eine Zweitmeinung in einem erfahreneren Zentrum eingeholt werden (Abb. 4). Ein operatives Expertenzentrum sollte mehr als 50 PEAs innerhalb eines Jahres bei einer Mortalität unter 5 % durchführen und in der Lage sein, PEAs auf segmentaler Ebene durchzuführen (Jenkins et al. 2017; Kim et al. 2019). Operable Patienten sollte eine PEA erhalten, in der Regel ohne Vortherapie mit einem pulmonalen Vasodilatator.

Für Patienten mit inoperabler CTEPH wird die Einleitung einer Therapie mit einem pulmonalen Vasodilatator empfohlen (Abb. 4), wofür seit Zulassung im März 2014 lediglich der orale lösliche Guanylatzyklasestimulator Riociguat verfügbar (und empfohlen) war. Dieses Vorgehen dürfte sich durch Zulassung von subkutanem Treprostinil im April 2020 für die Indikation inoperable oder persistierende/rezidivierende CTEPH für den Großteil der Patienten vermutlich zunächst nicht ändern, da die Therapie im Vergleich mit Riociguat ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil (vor allem schmerzhafte Lokalreaktionen durch die subkutane Infusion) aufweist und nur in den WHO-Funktionsklassen (entspricht dem Schweregrad der Dyspnoe; vergleichbar mit der NYHA-Klasse) III und IV zugelassen ist (Riociguat für Funktionsklasse II und III). Offizielle Empfehlungen zum differenzierten oder gar kombinierten Einsatz von Riociguat und Treprostinil stehen jedoch aktuell noch nicht zur Verfügung.

Nach Einstellung auf einen pulmonalen Vasodilatator sollte die Möglichkeit zur Durchführung einer BPA geprüft werden (Abb. 4), da diese in dieser Situation zur weiteren hämodynamischen und funktionellen Verbesserung beiträgt (Wiedenroth et al. 2018a; Jaïs et al. 2022). Die Vorbehandlung mit einem pulmonalen Vasodilatator (Riociguat) ist derzeit für alle Patienten mit inoperabler CTEPH vor Durchführung einer BPA als Therapiestandard empfohlen, da sich bei diesem Vorgehen in der randomisierten kontrollierten RACE-Studie weniger BPA-Komplikationen im Vergleich zur primären BPA gezeigt haben (Kim et al. 2019; Jaïs et al. 2022; Humbert et al. 2023). Eine BPA kann bei einzelnen Patienten auch als sog. Hybrid-Eingriff in Kombination mit einer PEA (in der Regel der Gegenseite bei asymmetrischer Verteilung der thrombotischen Verschlüsse) erfolgen (Wiedenroth et al. 2016).

Bei Patienten mit persistierender oder rezidivierender CTEPH nach erfolgter PEA ist die Einleitung einer medikamentösen Therapie mit Riociguat (oder s.c. Treprostinil) unter Berücksichtigung der jeweiligen Zulassung indiziert, sofern in der RHK-Untersuchung eine präkapilläre PH vorliegt und diese auch auf Thrombusresiduen (sehr selten erneute Thrombenbildung im Sinne eines echten Rezidivs) oder pulmonalvaskuläres Remodelling zurückzuführen ist (Abb. 4). Insbesondere bei älteren Patienten ist auch an die Möglichkeit einer postkapillären PH bei kardialer Begleiterkrankung zu denken. Im Falle einer persistierenden oder rezidivierenden CTEPH können je nach Befundlage auch eine BPA oder eine erneute PEA in Frage kommen (Shimura et al. 2015; Kim et al. 2019).

Durch die Möglichkeit einer multimodalen Therapie werden die Beratung im interdisziplinären CTEPH-Team und die Versorgung der Patienten an spezialisierten Zentren immer wichtiger (Delcroix et al. 2023).

Patienten mit CTEPD ohne PH

Auch bei diesen Patienten besteht die Indikation zur dauerhaften therapeutischen Antikoagulation (Kim et al. 2019). Ein pulmonaler Vasodilatator ist nicht indiziert, da diese nur bei manifester, inoperabler CTEPH (s. o.) getestet und zugelassen sind. Eine PEA kann bei entsprechenden Zielen in der Pulmonalisangiografie sowie in Abhängigkeit von klinischer Symptomatik, Leidensdruck und Operationsrisiko angeboten werden und ist mit einer deutlichen Verbesserung der klinischen Symptomatik verbunden (Taboada et al. 2014). Bei relevanter Symptomatik durch nicht operativ erreichbare chronisch thromboembolische Läsionen wurde zudem über Therapieerfolge durch BPA berichtet (Inami et al. 2019).

Bei gering ausgeprägter Symptomatik werden Verlaufskontrollen empfohlen, um im Falle des Auftretens einer progredienten Rechtsherzbelastung eine geeignete Therapie einleiten zu können.

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