Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Aneurysmen peripherer Arterien

Echte femorale Aneurysmen sind bei 30–40 % der Patienten asymptomatisch und werden häufig erst bei einer profunden körperlichen Untersuchung oder Duplexsonografie entdeckt. Weitere 30–40 % verursachen lokalisierte Schmerzen oder, aufgrund einer lokalen Verdrängung, neuropathische Schmerzen oder Beinödeme (Graham et al. 1980). In bis zu 65 % der Fälle kommt es zu einer Ischämie der unteren Extremitäten inkl. Claudicatio oder kritischen Ischämie infolge einer Embolisation. Die distale Embolisation kann zu einem Blue-toe-Syndrom führen. Eine Ruptur ist eher selten und tritt in etwa 4–10 % der Fälle auf (Corriere et al. 2005).

Die klinische Untersuchung kann bereits eine pulsatile Schwellung erkennen lassen. Gesichert wird die Diagnose jedoch mittels Duplexsonografie; sie ist die Methode der Wahl für die Diagnose und Beurteilung von Aneurysmen der Arteria femoralis. Der Ultraschall ist schnell verfügbar, noninvasiv und kostengünstig. Aufgrund der anatomischen Lage der Femoralarterien ist eine sichere Aussage über die Größe, Morphologie und Thrombosierung durch eine Duplexsonografie mit hoher Sensitivität durchführbar. Das Dünnschicht-Angio-CT der Beinarterien mit arteriellem Kontrast (CT-A) (Abb. 1) oder die Kernspinangiografie (MR-A) können ebenfalls eingesetzt werden und bei der Planung einer endovaskulären Therapie zusätzliche Informationen liefern, wenn spezifische Messungen erforderlich sind, um vor einer interventionellen oder operativen Therapie geeignete Landezonen bzw. Anschlusssegmente für einen Gefäßersatz zu identifizieren. Außerdem lassen sich durch CT-Angiografie und MR-Angiografie weitere Aneurysmen ausschließen wie z. B. an der Aorta, Arteria iliaca oder kontralateralen Arteria femoralis und poplitea (Yamamoto et al. 2002). Die CT-A bietet Vorteile gegenüber der MR-A, da bereits gestentete Arteriensegmente, die an der AFS häufiger angetroffen werden, in der MR-A nur eingeschränkt beurteilbar sind.

Das Poplitealarterienaneurysma (PAA) verläuft lange Zeit klinisch asymptomatisch. Obwohl ein PAA auch zufällig entdeckt werden kann, haben mehr als die Hälfte der Betroffenen mit dieser Pathologie typischerweise klinische Symptome bei der Erstvorstellung (Carpenter et al. 1994; Varga et al. 1994). Wegen seiner anatomischen Lage in der Kniekehle neigt das PAA bevorzugt zu ischämischen Komplikationen: Aufgrund der häufigen wandständigen Thrombenbildung kommt es, bedingt durch die hohe Mobilität im Kniegelenk, zu rezidivierenden Embolien. Die Thromben werden dabei durch das Beugen und Strecken im Kniegelenk gleichsam „ausgemolken“. Aufgrund des stattgehabten, mehrzeitigen, embolischen Geschehens in die kruro-pedalen Gefäße führt die invasive Therapie mit Aneurymaexklusion und Revaskularisation häufig nicht mehr zu einer ausreichenden Perfusion des Fußes, weshalb das PAA auch als „silent killer of leg circulation“ bezeichnet wird (Hamish et al. 2006).

Neben der Embolie können die klinischen Beschwerden auch durch eine Thrombose des Aneurysmas selbst verursacht werden und manifestieren sich dann durch ein Kältegefühl in der unteren Extremität, Claudicatio-typische, belastungsabhängige Schmerzen bis hin zu Ruheschmerzen und sensomotorischen Ausfällen. In diesem Fall stellt das PAA eine wichtige Differenzialdiagnose zur PAVK dar und sollte daher grundsätzlich vor Planung einer interventionellen katheterbasierten Therapie duplexsonografisch ausgeschlossen werden.

Seltener verdrängen – insbesondere große PAA – die benachbarten Venen oder Nerven und können auf diese Weise zu einer Umfangsvermehrung des ipsilateralen Unterschenkels und Thrombose der Vena poplitea mit den typischen Zeichen der tiefen Beinvenenthrombose führen. Auch unilaterale sensible und motorische Defizite am Unterschenkel und Fuß sollten bei der Risikoklientel für ein PAA immer auch an eine Aneurysma-assoziierte Kompression des N. tibialis und N. peroneus denken lassen (Selvam et al. 2006).

Die Ruptur des PAA ist eine ungewöhnliche Komplikation, die in veröffentlichten Serien mit einer Rate bis 7 % auftritt, wobei der Durchschnitt bei etwa 2 % liegt (Carpenter et al. 1994). Patienten mit einer Ruptur zeigen in den meisten Fällen zunächst eine starke Schwellung, Schmerzen und später auch ein Hämatom in der Kniekehle sowie ein Ödem des Unterschenkels. Bei etwa 14 % der Patienten tritt eine Thrombose der V. poplitea auf. Ein hämorrhagischer Schock ist selten, vermutlich aufgrund der Eindämmung des Hämatoms (Tamponade) durch die engen anatomischen Grenzen der Kniekehle (Sidawy et al. 2022).

Die Diagnosestellung sollte möglichst noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erfolgen, z. B. im Rahmen einer Screeninguntersuchung, weil das Outcome bei frühzeitiger Therapie im Hinblick auf den Extremitätenerhalt deutlich besser ist. Insbesondere wenn der Puls der A. poplitea einhändig getastet werden kann, muss niederschwellig an das Vorliegen eines PAA gedacht werden. Ebenso sollte ein prominenter poplitealer Puls mit Gangrän des ipsilateralen Fußes den Verdacht auf ein embolisierendes Popliteaaneurysma lenken. Ferner kann auch eine nichtpulsierende Resistenz in der Kniekehle, mit Symptomen einer Extremitätenischämie, auf ein thrombosiertes Popliteaaneurysma hinweisen.

Die definitive Diagnose erfolgt durch eine Bildgebung, zuallererst mittels Duplexsonografie. Beurteilt werden neben dem Durchmesser der A. poplitea das Ausmaß der Thrombosierung sowie der Gefäßdurchmesser der zu- und abführenden Gefäße und der Abstrom über die kruralen Ausstromgefäße.

Die Angio-CT (CT-A) gestattet eine reproduzierbare Bewertung der Größe, Thrombuslast und Lagebeziehung des PAA zu benachbarten Venen und Nerven, sowie eine Einschätzung der Morphologie (Kalzifizierung) und Abstromverhältnisse in die zu- und abführenden arteriellen Gefäßsegmente und ist damit unverzichtbar für die Planung einer offenen oder endovaskulären Therapie (Abb. 3).

Die Kernspintomografie/MR-Angiografie vermeidet den Einsatz von ionisierender Strahlung und stellt ebenfalls eine sehr gute Bildgebungsmodalität für das PAA dar. Eine planungsrelevante Aussage zum Gefäßstatus ist jedoch auf Patienten ohne vaskuläre Implantate in der Beinstrombahn beschränkt.

Mithilfe der digitalen Subtraktionsangiografie (DSA) kann eine Diagnose gestellt werden, aber die Ergebnisse können irreführend sein, weil – wie bei allen Aneurysmen – wandständige Thromben häufig nicht sichtbar sind und damit auch ein teilthrombosiertes PAA leicht übersehen werden kann (s. auch Abb. 4). Trotzdem kann die DSA nützlich für die Planung der Revaskularisierung sein, weil bei einer interventionellen Therapie oder geplanten kruralen Anastomosierung durch die akkurate Beurteilung der Gefäßdurchmesser, Wandbeschaffenheit, Abstromdynamik des Kontrastmittels und des Angiosoms, die bestmögliche Auswahl des Gefäßimplantats und Lage der Anastomosen oft besser eingeschätzt werden kann.

Klinisch asymptomatische Patienten mit PAA, ohne Hinweis auf eine periphere Embolisierung (vorhandene Fußpulse; 3-Gefäßabstrom krural), sowie Aneurysmadurchmesser < 2,0 cm ohne Thrombussaum müssen nicht invasiv therapiert werden. Eine Antikoagulation per se stellt keine Therapie des PAA dar, sondern wird nur als Präventionsmaßnahme zur Verhinderung einer peripheren Embolisierung bei multimorbiden Patienten mit hohem perioperativen Risiko und hoher Thrombuslast angesehen. Die Behandlung asymptomatischer Patienten mit PAAs > 2,0 cm ist angesichts des damit verbundenen Risikos für die Entwicklung akuter ischämischer Komplikationen von 30–40 % und des anschließenden hohen Risikos des Extremitätenverlusts gerechtfertigt (Poirier et al. 1996; Dawson et al. 1997; Ascher et al. 2003).

Eine invasive Therapie sollte generell allen funktionell operablen Patienten mit symptomatischem PAA angeboten werden. Der nachgewiesene Verschluss mindestens einer Unterschenkelarterie bei klinisch asymptomatischem PAA gilt ebenfalls als symptomatisch und stellt daher eine Therapieindikation dar. Chronisch verschlossene (thrombosierte) PAAs, ohne klinische Symptomatik, sind im Hinblick auf eine Embolisation unbedenklich und müssen daher nicht behandelt werden. Dagegen stellt eine gleichzeitig bestehende gliedmaßenbedrohende Durchblutungsstörung durchaus eine Revaskularisationsindikation dar (Tab. 1).

Aneurysmen der kruro-pedalen Arterien sind sehr selten und werden meist nur kasuistisch in der Literatur beschrieben (Abb. 6) (Faccenna et al. 2011). Ursächlich nach Trauma oder iatrogen nach Operationen oder peripheren Katheterinterventionen handelt es sich in den überwiegenden Fällen um Pseudoaneurysmen, die klinisch durch schmerzhafte Schwellungen oder Ischämiezeichen infolge distaler Embolisation auffallen, oder als Zufallsbefund im Rahmen einer digitalen Subtraktionsangiografie oder Schnittbildgebung entdeckt werden (Ferrero et al. 2011). Die Diagnostik beinhaltet neben der Duplexsonografie die CT-A, oder MR-A.

Symptomatische Aneurysmen sollten mit autologen Venentransplantaten rekonstruiert werden, wenn eine distale Ischämie vorliegt (Faccenna et al. 2011; Murakami et al. 2011). Wenn die Durchblutung des Unterschenkels und Fußes durch andere krurale Arterien erfolgt, reicht auch eine einfache Ligatur aus. In jüngerer Zeit wurde die Coil-Embolisation oder das Überstenten mit gecoverten Stents als wirksame Behandlung von Aneurysmen der kruralen Arterien in Kasuistiken beschrieben (Madison et al. 2020). Die Langzeitergebnisse der endovaskulären Therapie bleiben abzuwarten.

Aneurysmen peripherer Arterien der oberen Extremität sind sehr selten und werden, außer in Bezug auf das Thoracic-Outlet-Syndrom, meist nur kasuistisch in der Literatur beschrieben. Posttraumatisch oder iatrogen nach operativen Eingriffen oder Katheterinterventionen handelt es sich in den meisten Fällen um Pseudoaneurysmen.

Für die Diagnostik im Bereich der A. subclavia ist eine CT-A der Goldstandard, um die anatomischen Zusammenhänge thorakal im Bereich des Aortenbogens darstellen zu können. Alternativ, um Röntgenstrahlung zu vermeiden, kann eine MR-A und ergänzende Duplexsonografie erwogen werden. Zur Diagnostik isolierter Aneurysmen der Armarterien ist die Duplexsonografie meist ausreichend und muss nur zur ggf. operativen Versorgung um eine Schnittbildgebung (MR-A oder CT-A) der Region für das Zugangsmanagement ergänzt werden.

Das therapeutische Management von Aneurysmen der A. subclavia basiert v. a. auf kleinen Fallserien (Povlsen et al. 2014). Aneurysmen von Arterien der oberen Extremität sind selten, daher gibt es keine evidenzbasierten Leitlinien zur Therapie.

Eine Behandlungsindikation besteht bei entsprechender Symptomatik, um die Beschwerden zu lindern und Folgeerscheinungen einer Embolisation zu behandeln. Eine Behandlungsindikation besteht außerdem bei ausgeprägter intraluminaler Thrombuslast und einem Aneurysmadiameter größer dem zweifachen Diameter des angrenzenden gesunden Arterienabschnitts (Konsensentscheidung). Kleinere Aneurysmen können periodisch mittels Ultraschall oder Schnittbildgebung beobachtet werden. Bei signifikanter Thrombuslast ist eine Thrombozytenaggregationshemmung indiziert. Das Standardverfahren bei morphologischen Veränderungen der A. subclavia ist die Rekonstruktion der Arterie mittels Vena-saphena-magna-Interponat oder Kunststoffprothese (Dacron, ePTFE), falls erforderlich.

Symptomatische und asymptomatische Aneurysmen mit entsprechender Größe sollten aber chirurgisch behandelt werden.

Dabei ist grundsätzlich zu beachten, dass bei Aneurysmen, die assoziiert sind mit einem Thoracic-Outlet-Syndrom, neben der Aneurysmabehandlung die Dekompression der Arterie erfolgen muss (Kap. „Vaskuläre Kompressionssyndrome“). Da Aneurysmen der oberen Extremitäten i. d. R. lokal begrenzt sind, ist eine Rekonstruktion mittels Veneninterponat oder alloplastischer Gefäßprothese meist möglich. Eine distale Thrombektomie oder Bypassanlage kann bei stattgehabter Embolie notwendig sein (Goertz et al. 2010).

Aneurysmen, welche mit einer aberranten A. subclavia (A. lusoria) assoziiert sind, sind meist proximal (intrathorakal) lokalisiert und bedürfen einer besonderen Abklärung. Die offen-chirurgische Aneurysmaausschaltung und der Gefäßersatz erfordern eine Sternotomie bzw. Thorakotomie. Allerdings ist auch die Aneurysmaausschaltung mittels endovaskulärer Stentimplantation in die thorakale Aorta (TEVAR) und extra-anatomischer Rekonstruktion (z. B. karotido-subklavialer Bypass oder Transposition der A. subclavia) möglich (Kouchoukos et al. 2007) (Kap. „Anatomie und Physiologie des arteriellen Systems“; Kap. „Thorakale Aortenerkrankungen“). Eine endovaskuläre Versorgung mittels Implantation gecoverter Stents wird in ausgewählten Patientenkollektiven, insbesondere im intrathorakalen Verlauf der Arterien der oberen Extremitäten beschrieben (Marjanovic et al. 2016).