Klinische Untersuchung
Primär gilt festzulegen, an welchem Arm ein av-Shunt angelegt werden soll. Da der Patient während der mehrstündigen
Hämodialysen den punktierten Arm stillhalten muss, ist der nicht dominante Arm zu bevorzugen. Es sollte gezielt nach Risikofaktoren für das Vorliegen von zentralvenösen Stenosen gesucht werden wie z. B. implantierte
Herzschrittmacher, zentralvenöse Port- oder Dialysekatheteranlagen. Auch sind längerfristige intensivmedizinische Aufenthalte zu erfassen. Bei diesbezüglich positiver Anamnese wird empfohlen, den kontralateralen Arm als Shuntarm zu präferieren. Andernfalls ist eine Bildgebung notwendig, um eine zentralvenöse Stenose auszuschließen.
Bei der körperlichen Untersuchung werden die Pulse palpatorisch und die Venen unter Stauung mit einem Tourniquet untersucht. Bei der Inspektion des Arms ist auf Narben, Hauterkrankungen,
Lymphödeme und auffällige Venenzeichnungen am Arm oder der oberen Thoraxapertur zu achten. Auch eine beidseitige Blutdruckmessung ist obligat. Der Allen-Test dient zur Beurteilung der Durchgängigkeit der A. radialis und A. ulnaris, insb. zur Untersuchung der Tauglichkeit der Arteria ulnaris als alleinig handversorgende Arterie.
Ultraschalluntersuchung der arteriellen Gefäße:
Im Vergleich zur alleinigen präoperativen klinischen Untersuchung kann die Rate der erfolgreichen Shuntanlagen durch die farbkodierte Duplexsonographie
signifikant verbessert werden. Diese ermöglicht eine genaue Beurteilung der Gefäßdiameter, des Gefäßverlaufs sowie morphologischer Veränderungen, die allein durch die körperliche Untersuchung nicht detektiert werden können. Laut
Metaanalysen wird das ursprünglich geplante Vorgehen nach erfolgter Ultraschalluntersuchung in ca. 20 bis 30 % der Fälle geändert (Georgiadis et al.
2015).
Voraussetzung für das Gelingen einer Shuntanlage ist ein ausreichender arterieller Zufluss. Aus diesem Grunde muss die arterielle Gefäßsituation des potenziellen Shuntarms gründlich analysiert werden. Der Gefäßdurchmesser wird sonographisch im Querschnitt zwischen den inneren Wandschichten gemessen. Ein monophasischer Fluss der Arteria brachialis weist auf eine vorgeschaltete Stenose hin und sollte Anlass zur weiteren Evaluation geben. In etwa 5 % der Fälle besteht als anatomische Normvariante eine hohe Teilung der A. brachialis in A. radialis und brachioulnaris. Finden sich in der Ellenbeuge im Querschnitt zwei Arterien, sollte man den Oberarm untersuchen, um den Abgang der A. radialis zu lokalisieren. Die Kenntnis einer hohen Teilung ist nicht nur bei der Anlage einer cubitalen AV-Fistel, sondern auch bei späteren endovaskulären Gefäßeingriffen wichtig.
Eine fortgeschrittene
Arteriosklerose der Unterarmgefäße erhöht das Risiko für eine verzögerte Shuntreifung und die Entwicklung eines Stealsyndroms
. Die A. radialis sollte im gesamten Verlauf des Unterarms im Längsschnitt untersucht werden, zumindest aber im Bereich des Handgelenks. Die Wandmorphologie wird in Quer- und Längsschnitten qualitativ hinsichtlich atheromatöser Wandveränderungen oder kalzifizierender Mediasklerose geprüft. Lumeneinengungen von mehr als 50 % oder lokale Strömungsbeschleunigungen der Spitzengeschwindigkeit auf mehr als das Doppelte deuten auf Stenosen hin, die im weiteren Verlauf zunehmen und die Shuntreifung behindern könnten. Ein Innendurchmesser der A. radialis <1,6 mm war in mehreren Studien hoch prädiktiv für die Wahrscheinlichkeit von Frühverschlüssen nach Fistelanlage. Bei Durchmessern von >2,0 mm sind die Erfolgschancen als günstig einzuschätzen (Hollenbeck et al.
2012).
Die A. ulnaris wird aufgrund der meist zu geringem Venendurchmessers der V. basilica antebrachii nur sehr selten als arterieller Schenkel einer ulnobasilikalen Fistel genutzt. Ein Verschluss, eine hochgradige Stenosierung oder ausgeprägte Hypoplasie der A. ulnaris begünstigen jedoch die Entwicklung eines Stealphänomens oder einer Handischämie. Aus diesem Grunde sollte immer geprüft werden, ob die A. ulnaris ein unauffälliges triphasisches Flussprofil aufweist und den Hohlhandbogen erreicht. Hilfreich für diese Frage ist die farbduplexsonographische Darstellung der erhaltenen Palmarperfusion unter Radialiskompression. Bei Verschluss oder hochgradiger Stenosierung der A. ulnaris ist von der Anlage einer radiocephalen Fistel abzuraten.
Leitlinienempfehlung der ESVS: Bei einem sonographisch ermitteltem Durchmesser der Arteria radialis < 2,0 mm oder der Vena cephalica antebrachii <2,0 mm sollte eine alternative Lokalisation zur Fistelanalage erwogen werden.
Funktionelle Gefäßuntersuchungen:
Bestehen aufgrund von fortgeschrittenen Wandveränderungen der A. radialis Zweifel am Potenzial zu einer ausreichender Fistelreifung, kann die Untersuchung der postischämischen Reaktion
möglicherweise prognostische Hinweise geben. In gesunden Arterien kommt es unter reaktiver Hyperämie (als am besten standardisiertes Vorgehen gilt eine Ischämieinduktion durch 2 minütige suprasystolischer Stauung mithilfe einer RR-Manschette) zu einem erheblich ansteigenden Blutfluss in der A. radialis. Ein hoher postischämischer Widerstandsindex
(Resistive Index nach Pourcelot, RI) in der distalen A. radialis weist auf eine vermehrte Wandsteifigkeit hin. Malovrh fand deutlich schlechtere Offenheitsraten bei Patienten, bei denen die Zunahme des diastolischen Flusses ausblieb und der RI nach Ischämie mehr als 0,70 betrug (Malovrh et al.
2002).
Die „Hemodialysis fistula maturation group“ hat die prognostische Aussagekraft verschiedener funktioneller Gefäßuntersuchungen untersucht. Stärkere flussmediierte und nitroglycerin induzierte Vasodilatation waren mit größerem Shuntvolumen und -venendurchmesser assoziiert, die carotidofemorale Pulswellengeschwindigkeit hatte hierauf keinen nachweisbaren Einfluss (Allon et al.
2016). Zur präoperativen Routine zählen diese Untersuchungen nicht.
Ultraschalluntersuchung der venösen Gefäße:
Das venöse System wird immer unter Stauung untersucht. Die Venen werden im Querschnitt dargestellt und deren Durchmesser gemessen. Um eine Kompression des Venenlumens zu vermeiden, muss auf einen niedrigen Schallkopfdruck geachtet werden. Ein ausreichender Durchmesser der V. cephalica im gesamten Unterarmverlauf ist Voraussetzung für eine primär erfolgreiche Shuntanlage. Lumenverschmälerungen weisen auf abgelaufene Thrombophlebitiden durch Venenverweilkanülen hin, oft zeigt sich die Gefäßwand im betroffenen Bereich verdickt. Der Innendurchmesser der V. cephalica im Handgelenksbereich sollte mindestens 2,0 mm aufweisen. Bei Diametern zwischen 2 und 2,5 mm ist das Verschlussrisiko noch erhöht, idealerweise sollte dieser noch größer sein (Khawaja et al.
2019).
Eine Zunahme des Durchmessers unter Stauung war in einigen Studien mit besseren Offenheitsraten nach Fistelanlage assoziiert, ist aufgrund der leichten Kompressiblität der ungestauten Venen technisch jedoch schwierig zu erfassen und nicht zwingend erforderlich (Hollenbeck et al.
2012).
Erstrebenswert ist ein geringer Abstand zwischen A. radialis und V. cephalica antebrachii im Bereich der Anastomosierung, da eine vermehrte Mobilisierung der Vene das spätere Auftreten von anastomosennahen Stenosen begünstigt. Hierin sehen einige Operateure den Vorteil in der sehr weit distal anastomosierten Tabatiere-Fistel, die jedoch neben genügend großen Gefäßdiameter auch ein hohes operatives Geschick verlangt.
Es sollte auch analysiert und dokumentiert werden, wohin die V. cephalica antebrachii drainiert. Günstig ist ein Übergang in eine langstreckig am Oberarm verlaufende V. cephalica, da eine lange Punktionsstrecke Vorteile nach Fehlpunktion oder chirurgischen Revisionen mit Proximalisierung der Anastomose bietet. Auch kann bei Umwandlung in eine brachiocephale Fistel die bereits konditionierte V. cephalica ohne weitere Reifungszeit punktiert werden.
Inwieweit ein Verschluss der V. cephalica am Oberarm Anlass geben sollte, sich bei dort günstigeren Verhältnissen für eine Fistelanlage am kontralateralen Arm zu entscheiden, ist gemeinsam mit dem Patienten individuell zu entscheiden. Häufig mündet die V. cephalica antebrachii auch über die Vena mediana cubiti in die V. basilica oder drainiert über eine cubitale Perforansvene in das tiefe Venensystem.
Im Falle ungeeigneter Unterarmgefäße und fehlender Anschlussmöglichkeit an die V. cephalica brachii ist die nächste Alternative ein brachiobasilikaler Shunt. Auch hier sollte nach Wandveränderungen und Verschlüssen sowie nach der Einmündung der V. basilica in das tiefe Venensystem geschaut werden. Wichtig ist auch die Frage des Vorhandenseins einer V. mediana cubiti. Diese Verbindungsvene ist häufig nicht angelegt oder nach wiederholten Punktionen verschlossen. Die V. basilica am Oberarm wird in diesen Fällen meistens direkt aus der V. basilica des Unterarmes gespeist. Für die Shuntanlage ist der Verschluss der V. mediana cubiti problematisch, weil im Falle einer nativen AV-Fistel die V. basilica sehr weit bis zur A. brachialis mobilisiert werden muss.
In nahezu allen Fällen ist aufgrund des tiefen Verlaufs der V. basilica eine Vorverlagerung der Vene erforderlich, um eine genügend große Punktionsstrecke zu schaffen. Diese erfolgt in der Regel sekundär nach erfolgter Reifung der brachiobasilikalen Fistel. Die Position der Einmündung in das tiefe Venensystem ist für den Operateur hilfreich bei der Planung dieser Vorverlagerung, gefordert werden mindestens 4–5 cm vorzuverlagernde Venenstrecke.
Auch ist die Wandbeschaffenheit und der Verlauf der V. basilica wichtig bei Anlage von Prothesenshunts im Sinne eines Unterarmloops mit Drainage über die V. basilica. Diese sollte dann einen ausreichenden Gefäßdurchmesser mit mindestens 4.0 mm aufweisen.
Eine erst seit wenigen Jahren etablierte Alternative zur operativen Vorgehensweise sind endovaskuläre Shuntanlageverfahren. Morphologisch entspricht die endovaskuläre geschaffene AV-Fistel einer sogenannten Gracz’schen Fistel. Siehe auch Kapitel Radosa et al Alternative Dialysezugänge Als Vorteile dieser Shuntform geben die Befürworter das sehr kleine Mobilisationstrauma und die geringere Gefahr der Entwicklung eines Stealsyndroms aufgrund des kleineren Durchmessers der Perforansvene im Vergleich zu V. cephalica und basilica an. Die Mindestvoraussetzung für die endovaskuläre Shuntanlage ist das Vorhandensein der Vena perforans von mindestens 2 mm Durchmesser.
Mit der Duplexsonographie erfolgt eine auf die Frage der Durchführbarkeit einer Shuntanlage fokussierte Diagnostik (Tab.
2). Ein komplettes „Mapping“ – also eine vollständige Untersuchung aller für eine Shuntanlage potenziell relevanten arteriellen und venösen Gefäße – mit Ultraschallverfahren wäre zeitlich aufwendig und nur erschwert zu dokumentieren.
Tab. 2
Minimalanforderungen an die Farbduplexsonographie vor Shuntanlage
A. brachialis, radialis und ulnaris | Innendurchmesser, Flussprofile, Kalzifikationsgrad |
V. cephalica antebrachii und brachii | Diameter (unter Stauung), Wandbeschaffenheit |
V. basilica, mediana und perforans cubiti | |
