Differentialdiagnose akuter und chronischer Extremitätenschwellungen

Drei Ursachen liegen dieser Funktionsstörung zugrunde:Durch den chronischen Rückstau entsteht ein Ödem (Tab. 5). Dies hat eine venöse Hypertension zur Folge. Das Ödem folgt der Schwerkraft und ist deshalb distal am stärksten ausgeprägt. Ziehende Beschwerden in den Beinen, Schweregefühl gefolgt von Hautveränderungen wie Hyperpigmentierungen, Stauungsekzem, Lipodermatosklerose, Atrophie blanche bis hin zum Ulcus cruris sind die Folge. Die Anamnese und klinische Untersuchung sind wegweisend für die Diagnose der CVI. Die Zunahme des Ödems im Tagesverlauf, bei langem Stehen oder sitzenden Tätigkeiten, sowie die Empfindlichkeit auf Wärme (z. B. Fußbodenheizung) sind Indizien. Ein Hochlagern der Beine wird von den Patienten meist als sehr angenehm empfunden und bringt eine Besserung der Beschwerden (Hach-Wunderle et al. 2016; Pannier et al. 2019).

(Kap. „Klinisches Bild und diagnostisches Vorgehen bei venösen Thrombosen der unteren Extremitäten“)

Dadurch wird der Rückfluss des Blutes zum Herzen behindert, wodurch es zu einer vermehrten peripheren Volumenansammlung von Blut kommt. Eine einseitige Beinschwellung mit druckschmerzhafter praller Wade und livides Hautkolorit sind die Folge (Abb. 1). Die Schwellung des Beins ist umso ausgeprägter, je mehr Venensegmente verschlossen sind und je weiter proximal die Thrombose liegt. Sind etwa nur partielle Venenabschnitte am Unterschenkel verschlossen oder bei bettlägerigen Patienten, sind diese Symptome oft nur schwach oder gar nicht ausgeprägt. Typisch für Muskelvenenthrombosen ist ein muskelkaterähnlicher Schmerz in der Wade in der Abwesenheit einer Schwellung. Bei der oberflächlichen Venenthrombose (Thrombophlebitis) zeigt sich in der Regel keine Schwellneigung, es sei denn sie ist sehr ausgeprägt. Durch unvollständige Rekanalisation sowie durch Schädigung der Venenklappen können chronische Folgen entstehen, da durch die chronische Abflussstörung des Blutes, eine venöse Hypertonie entsteht. Auf dem Boden einer CVI entwickelt sich somit ein postthrombotisches Syndrom (PTS), was eine chronische Schwellung und die typischen Hautveränderungen wie Hyperpigmentierungen, Stauungsekzem, Lipodermatosklerose, Atrophie blanche bis hin zum Ulcus cruris zur Folge hat (Tab. 5) (Hach-Wunderle et al. 2016).

(siehe Kap. „Lymphödem“)

Ursache ist immer die Insuffizienz des Lymphgefäßsystems wodurch der Rücktransport lymphpflichtiger Substanzen zu nieder ist.

Man spricht hier vom sekundären deszendierendem Lymphödem, da es sich von proximal nach distal entwickelt. Je nach Ausprägung des Lymphödems kann man 3 unterschiedliche Stadien unterscheiden. Im Anfangsstadium (Stadium I) ist eine Vermehrung freier interstitieller Flüssigkeit zu beobachten die spontan reversibel ist.

Im Stadium II (spontan irreversibles Stadium) und Stadium III (deformierendes Stadium) zeigen sich die typischen Hautveränderungen wie Verdickung von Kutis und Subkutis durch Einlagerung von Fettgewebe und Vermehrung des Bindegewebes (Fibrose, Sklerose), Hyperplasie mit Hyperkeratose, Kastenzehen und Papillomatose. Für den für das Lymphödem typischen fibrosklerotischen Umbauprozess ist eiweißreiche Flüssigkeit im Interstitium verantwortlich. Das Lymphödem bildet sich deshalb auch im reversiblen Stadium nicht vollständig über Nacht zurück. Eine häufige Begleiterscheinung des Lymphödems ist das Erysipel, da der mangelnde Rücktransport der Lymphe zur Verklebung

der Lymphspalten und zur Obliteration der Lymphgefäße führt und damit

eine bakterielle Entzündung des Interstitiums begünstigt wird (Abb. 2) (Tab. 5) (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020; Ure 2018).

Häufig sieht man das bei Gesunden nach langen Reisen aber auch bei der CVI als sogenanntes Phlebolymphödem. Auch bei Rollstuhlpatienten und schlaffer Lähmung, liegt diese Form des Ödems mit symmetrisch schmerzlosen Ödemen an Vorfüßen, Knöchel und prätibial in starker Ausprägung vor (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

(siehe Kap. „Lipödem“)

Die genaue Ursache des Lipödems ist unklar. Es ist durch eine überproportionale Verteilung des Körperfetts an den Extremitäten gekennzeichnet, während der Rumpf schlank bleibt und Hände und Füße nicht beteiligt sind (Cuff Phänomen) (Tab. 5). Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Neben der umschriebenen, bilateral symmetrischen, lokalisierten Zunahme des subkutanen Fettgewebes an den Extremitäten, weist das Lipödem die typischen klinischen Manifestationen auf, diese beinhalten fehlendes Stemmer Zeichen, Schmerzen die im Tagesverlauf zunehmen, Schwere- und Spannungsgefühl der betroffenen Extremität, Druck und Berührungsschmerz, Hämatomneigung, gleichbleibender Umfang der Extremitäten trotz Gewichtsreduktion, Teleangiektasien im Bereich der Fettpölster und Hypothermie der Haut. Beim chronischen Lipödem kann es zusätzlich häufig zum Auftreten eines Begleitlymphödems und einer CVI kommen, da die Venenmuskelpumpe nicht mehr suffizient arbeiten kann. Die Entstehung von Arthrosen wird durch das Lipödem auch begünstigt. Nach Schweregrad kann man drei progrediente klinische Stadien unterschieden (Tab. 6) (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020; Kruppa et al. 2020).

Anamnese und physikalische Untersuchung sind entscheidend für die Diagnosestellung. Häufig liegt eine positive Familienanamnese vor. In einigen Fällen liegt auch eine Adipositas vor, was die Diagnose zusätzlich erschwert. Krankheitsspezifische Laborbefunde existieren nicht. Sonografie oder Schnittbildverfahen eignen sich um die Dicke der Cutis und Subcutis zu beurteilen, dienen aber ausschließlich zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung anderer Krankheitsbilder und haben bislang in der Routinediagnostik des Lipödems keinen hohen Stellenwert (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020; Kruppa et al. 2020).

Kardiale Ödeme am Boden einer Herzinsuffizienz sind eine der häufigsten Ursachen für Ödeme (Tab. 5). Meist liegt eine beidseitig symmetrische Schwellung vor, die im Knöchelbereich bis prätibial aufsteigend beginnt und in ausgeprägten Fällen auch Oberschenkel, Gesäß und beim liegenden Patienten auch den Sakralbereich und Skrotalbereich betreffen kann. Man spricht dann von Anasarka. Spannungsblasen können sich in ausgeprägten Fällen bilden wodurch es nicht selten zum Flüssigkeitsaustritt kommt. Entzündungsreaktionen und ein chronisches Stauungsekzem können die Folge sein (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Bei Leberinsuffizienz liegt eine Synthesestörung von Albumin vor. Albumin ist für die Aufrechterhaltung des kolloidosmotischen Drucks verantwortlich und wird in der Leber gebildet. Liegt nun eine Synthesestörung vor, wird die Entstehung von Beinödemen und Aszites begünstigt (Eiweißödem). Auch bei Nahrungskarenz oder anderen systemischen Erkrankung kann sich dementsprechend, auch bei primär gesunder Leber, ein Ödem bilden. Es entsteht eher distal betont, kann aber Arme, Beine und den Körperstamm einbeziehen. Die Haut erscheint glasig ist aber nicht verfärbt. Es handelt sich um ein eiweißfreies Ödem welches sich leicht eindrücken lässt und nach Weglassen des Drucks auch wieder rasch verschwindet (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kommt es zu einer Störung des kolloidosmotischen Drucks durch vermehrte Kochsalzretention was das Auftreten von Ödemen begünstig (Tab. 5). Typischerweise treten hier die Ödeme zuerst im Gesicht auf (Lidödem) und können bei fortschreitender Erkrankung in ein generalisiertes Ödem (Anasarka) übergehen (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Das prätibiale Myxödem ist typisch für die Hypothyreose. Bei der Hypothyreose kann es zu einer Bindegewebsproliferation kommen die typischerweise zur Ausbildung eines Myxödems führt. Dieses ist gekennzeichnet durch knotig flächige Induration, Erythem, Vergröberung der Hauttextur mit Klaffen der Follikel und findet sich symmetrisch an den Unterschenkelstreckseiten und lässt sich nicht eindrücken (Tab. 5). Auch bei Hyperkortisolismus und Morbus Basedow können Ödeme vereinzelt auftreten (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Eine gewisse prämenstruelle Schwellungsneigung ist ein physiologisches Phänomen. Das zyklische, prämenstruelle Ödem stellt eine Sonderform des systemisch bedingten Ödems dar. Beidseitig, symmetrische, weiche Ödeme, die ausschließlich in der zweiten Zyklushälfte auftreten, verbunden mit einem prämenstruellen Gewichtsanstieg, sind kennzeichnend für diese Art des Ödems. Die Schwellung betrifft morgens in erster Linie die Augenlider und mit zunehmendem Tagesverlauf eher den Knöchelbereich, aber auch eine Schwellung der Hände und Brüste sind möglich. Häufig werden Schmerzen in den Brüsten und Beinen und ein Gefühl der Aufgedunsenheit angegeben. Direkt vor dem Einsetzen der Regelblutung ist der Effekt am stärksten. Nach dem Einsetzen der Regelblutung verschwinden die Symptome schlagartig, die retinierte Flüssigkeit wird in einer polyurischen Phase schnell ausgeschieden (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Schwangerschaftsödeme sind pathophysiologisch meist multifaktoriell. Diese sind Faktoren beinhalten Zunahme des Blutvolumens, Veränderung des Bindegewebes, Tonusverlsust der Venen, eine Abnahme der Aktivität der Wadenmuskelpumpe sowie ein zunehmender Abflusswiderstand durch die Erhöhung des intraabdominellen Drucks. Bei starkem Tonusverlust der epifaszialen Venen können Klappeninsuffizienzen entstehen was eine Schwangerschaftsvarikose zur Folge hat. All diese Veränderungen sind nach Beendigung der Schwangerschaft vollständig reversibel, allerdings kann bei unvollständiger Rückbildung der Schwangerschaftsvarikose mit daraus resultierender schwacher Klappenfunktion, eine CVI zurückbleiben (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Auch die hormonelle Dysregulation in der Perimenopause kann die Ursache eine Schwellneigung der Beine sein.

Viele Medikamente sind über verschiedenste Mechanismen für periphere Ödeme verantwortlich. Der Schweregrad ist sehr unterschiedlich und reicht von leichten Ödemen der unteren Extremitäten bis hin zu Anasarka. Obwohl medikamentös induzierte Ödeme meist bilateral auftreten und nicht entzündlich sind, gibt es Medikamente die erythematöse (z. B. Pemetrexed) aber auch unilaterale (z. B. Sirolimus) Ödeme hervorrufen können. Einige Medikamente haben vasodilatative Eigenschaften und begünstigen so die Entstehung eines Ödems, zu Ihnen gehören blutdrucksenkende Mittel (z. B. Kalziumkanalblocker, Minoxidil, Hydralazin), Antiparkinson-Medikamente, Antidepressiva, die 5-HT2-Rezeptoren Antagonisten, Antipsychotika mit α1-adrenolytischer Wirkung und/oder Hemmwirkung auf 5-HT2-Rezeptoren, Baclofen und Endothelin Rezeptorantagonisten. Mehrere Arzneimittel verursachen Salz- und Wasserretention z. B. Androgene, Aromatasehemmer, Östrogene, Gonadotropin freisetzende Hormonanaloga, Wachstumshormone, Glucocorticoide, Endothelinrezeptorantagonisten, oder Opioide. Ödeme treten auch häufig bei der Einnahme von NSAID auf. Ursache ist die Abschwächung der Prostaglandin-Wirkung auf die Niere bei Aufrechterhaltung der Natrium- und Wasserhomöostase. Arzneimittelinduzierte Lymphödeme können bei der Einnahme von tumorspezifischen Therapien wie Tamoxifen, Taxanen (Paclitaxel, Docetaxe), mTOR- Inhibitoren und Phosphoinositid-3-Kinasen (PI3K)- Inhibitoren (lpelisib, Idelalisib) auftreten (Largeau et al. 2021).

Das Diuretika-induzierte Ödem stellt eine Sonderform der Arzneimittelödems dar. Dabei handelt es sich um eine generalisierte Schwellneigung nach Wirkungsverlust oder Absetzen eines nicht indizierten Diuretikums, das die Knöchelregion, Arme, Finger und Augenlider betreffen kann. In Gegenregulation zur diuretikainduzierten Mehrausscheidung von Na+ und Wasser werden Aldosteron und antidiuretisches Hormon verstärkt produziert. Werden die Diuretika abgesetzt, führt der Effekt der gegenregulatorischen Hormone zur deutlichen Flüssigkeitseinlagerung. Häufig werden Diuretika missbräuchlich bei Adipositas, mit dem Ziel, Gewicht zu verlieren, sowie bei Lymphödemen, venös bedingten Ödemen und zyklischen Ödemen eingenommen (Stöberl 2011; Largeau et al. 2021).

Typisch sind neben der Schwellung, Schmerzen, Rötung und Überwärmung als Zeichen der Entzündung, entweder lokal direkt am Entzündungsort oder ein von diesem ausstrahlend, allgemeiner dumpfer Schwellschmerz. Das entzündliche Begleitödem sieht man klassischerweise beim Erysipel und bei einer Phlegmone (Abb. 2). Weiterhin zeigen sich Begleitödeme bei Arthritiden über dem betroffenen Gelenk oder nach Verletzungen (Prellung, Muskelfaserriss) und Verbrennungen (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Differenzialdiagnostisch kann mittels Duplexsonografie eine Beinvenenthrombose ausgeschlossen werden, wobei die rupturierte Zyste selbst meist nicht mehr nachweisbar ist und subkutan Flüssigkeit mit Zystenresten dargestellt werden kann. Bei Unklarheit ist eine weitere Abklärung mittels MRT möglich (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Die Acrodermatitis chronica atrophicans im Stadium oedematosum, als Folge einer Borrelieninfektion die Monate bis Jahre zurückliegen kann, ist durch eine schmerzlose, livide, einseitige Beinschwellung gekennzeichnet. Eine Biopsie sowie die Bestimmung eines IgG-Borrelientiters sichern die Diagnose (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Das hypoxisch toxische Ödem bei chronisch kritischer Extremitätenischämie zeigt eine teigige Schwellung der Zehen und des Vorfußes, gelegentlich auch am Unterschenkel, bedingt durch eine Permeabilitätsstörung des Endothels, bei dauerhafter Minderperfusion und die dadurch bedingte chronische Hypoxie bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Weichteilsarkome des Unter- oder Oberschenkels stellen eine seltene Ursache der einseitigen Beinschwellung dar. Es entwickelt sich meist langsam eine initial asymptomatische Masse, die in weiterer Folge Druck auf umgebende Gefäße und Nerven ausübt. Neben dem Druckgefühl können Symptome wie bei Durchblutungsstörungen oder sensomotorische Defizite an der betroffenen Extremität auftreten. Sonografie und MRT helfen die Diagnose zu sichern (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Unter einem artifiziellen Ödem versteht man eine Schwellung in Folge unabsichtlicher oder absichtlicher Abschnürung der Extremitäten. Dies kann bei schlecht angelegten Kompressionsverbänden, bei Einschnürung durch einen orthopädischen Stützapparat oder bei Selbstverletzungen der Fall sein. Zwischen Ödem und gesundem Gewebe zeigen sich scharf begrenzte, zirkuläre Abschnürareale. Bei Weglassen des auslösenden Faktors stellt sich eine rasche Besserung des Ödems ein (Stöberl 2011; Schuler 2008; Ure und Dölller 2011; Ely et al. 2006; Schellong et al. 2013; Ure 2013; Burchert 2020).

Im Vergleich zur Venenthrombose der unteren Extremität treten Venenthrombosen in den oberen Extremitäten seltener auf, die Inzidenz ist jedoch steigend. (Kap. „Schulter-Armvenenthrombose“). Grund dafür könnte die vermehrte Anlage von zentralen Venenkathetern und Herzschrittmachern sein sowie die Zunahme an Tumorerkrankungen. Neben Fremdkörpern (Kathetern) im Gefäßsystem stellen Tumorerkrankungen und chirurgische Eingriffe den wichtigsten Risikofaktor für eine Thrombose der oberen Extremitäten dar. (Kap. „Zentralvenöse Katheter und deren Komplikationen“).

Mögliche Zeichen einer venösen Stauung im Bereich der oberen Extremität sind Schwellung, Zyanose, Dilatation bzw. verstärkte Kollateralvenenzeichnung (Abb. 4), oft begleitet von Schmerzen. Komplikationen einer tiefen Venenthrombose der oberen Extremität können das PTS (in der Regel milde ausgeprägt), der Verlust venöser Gefäßzugänge sowie das Vena Cava Superior Syndrom sein. Das Vena Cava Superior Syndrom ist eine obere Einflussstauung mit Verlegung des venösen Rückstroms zum Herzen im Einzugsbereich der Vena cava superior und führt so zu einem erhöhten venösen Druck im Bereich des Kopfes, des Nackens und der oberen Extremität (Heil et al. 2017). Bei Hämodialysepatienten kann es durch die wiederholte oder prolongierte Implantation dicklumiger Dialysekatheter zu zentralvenöse Abflussstauungen kommen. Oft entwickeln sich häufig die Zeichen einer venösen Hypertension mit Schwellung von Arm und Hand, gelegentlich auch venöse Ulzera, wenn peripher der Obstruktion ein arteriovenöser Gefäßzugang funktioniert (Abb. 5) (Kamper et al. 2014). Dieselben Symptome wie eine tiefe Venenthrombose kann das Schultergürtel Engpasssyndrom („Thoracic-Outlet Syndrom“) verursachen z. B. infolge venöser Kompression durch die erste Rippe bzw. eine persistierende Halsrippe.

Weiterhin können sekundäre Lymphödeme, als Folge einer malignen Erkrankung eine Schwellung der oberen Extremität verursachen, wenn z. B. Lymphknotenpakete in der Axilla maligne infiltriert werden bzw. aber auch nach chirurgischen Eingriffen mit Verletzungen der Lymphgefäße in der Axilla sowie nach Bestrahlung (Beispiel Mamma-Karzinom) (Ure 2013). Auch nach Verletzungen oder Operationen können hin und wieder Schmerzen persistieren die durch das initiale Trauma nicht mehr erklärbar sind, bekannt als komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS). Auch im Rahmen des CRPS kann es zum Auftreten von Ödemen kommen (Bruehl 2015).