Einführung in die geschlechtersensible Medizin

Die geschlechtersensible Medizin erweitert den Horizont von der Entstehung und Entwicklung von Krankheitsbildern um geschlechtsassoziierte Merkmale. Dabei werden biologische Aspekte des Geschlechts („sex“) und soziokulturelle Aspekte („gender“) und ihre Interaktionen in vielfältiger Art und Weise beleuchtet. Die differenzierte Berücksichtigung der geschlechtlichen Identität in dem Verständnis von Erkrankungen stellt einen wesentlichen Schritt auf dem Weg zu einer tatsächlich personalisierten Medizin dar. Als Wissenschaftsbereich sollen im Rahmen der geschlechtersensiblen Medizin umfangreich geschlechtsassoziierte Aspekte, die das Gesundheitsverhalten und die Erkrankung selbst maßgeblich beeinflussen, wissenschaftlich untersucht, in die Versorgungsrealität implementiert und hinsichtlich ihrer Einflüsse auf den Krankheitsverlauf evaluiert werden. Die geschlechtersensible Medizin dient dem Ziel, Erkrankungen in ihren pathophysiologischen Abläufen genauer zu verstehen (u. a. durch Berücksichtigung geschlechtsspezifischer molekularer Einflüsse), Risikokohorten zielsicherer zu identifizieren und zu sensibilisieren (z. B. im Hinblick auf unterschiedliches Risiko- und Präventionsverhalten in Abhängigkeit von Sex und Gender), oder Behandlungen und Krankheitsnachsorge entsprechend der geschlechtsassoziierten Bedürfnisse anzupassen (z. B. im Hinblick auf die Medikamentendosis oder auch auf unterschiedliches Informationsverhalten der Geschlechter zur Steigerung von Compliance und Therapieadhärenz).

Erste Publikationen, die sich mit einem Einfluss des Geschlechts in der Medizin auseinandersetzen, stammen aus den 1960er/70er-Jahren (Verbrugge 1978; Ehrenreich 1974; Lewis und Lewis 1977; Nathanson 1977). Die ersten Meilensteinarbeiten in der Historie der gendersensiblen Medizin wurden 1991 von John Ayanian und Richard Steingart im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Ayanian wies, basierend auf retrospektiven Daten von > 80.000 Behandlungsfällen mit koronarer Herzkrankheit inklusive akutem Myokardinfarkt, auf eine relevante Unterversorgung mit invasiven Behandlungsprozeduren (PCI = perkutane Koronarintervention; Bypassoperation) bei weiblichen im Vergleich zu männlichen Patienten hin (Ayanian und Epstein 1991). Steingart zeigte im prospektiv randomisierten Setting an 1842 männlichen und 389 weiblichen Patienten mit akutem Myokardinfarkt und reduzierter Ejektionsfraktion (<= 40 %), dass Frauen nur etwa halb so häufig einer invasiven Therapie zugeführt wurden wie männliche Patienten, im Falle einer Koronarangiografie aber gleich häufig einen bypasspflichtigen Befund hatten (Steingart et al. 1991). In ihrem vielfach zitierten Editorial „The Yentl Syndrome“ hebt Bernadine Healy die Bedeutung einer gehäuft atypischen Symptompräsentation für den schlechteren Zugang zu überlebensrelevanter Versorgung weiblicher Infarktpatientinnen hervor (Healy 1991) und stößt damit die Debatte um die den Beobachtungen zugrunde liegenden Ursachen an.

Als Pionierin der Gendermedizin nach heutigem Verständnis gilt die US-Amerikanerin Marianne J. Legato. Sie veröffentlichte 1992 ihr preisgekröntes Buch mit dem Titel „The female heart: the truth about women and coronary artery disease“ (Das weibliche Herz: die Wahrheit über Frauen und die koronare Herzkrankheit; Legato 1992). Im Jahr 1997 gründete Legato als Professorin für Klinische Medizin die Partnership for Gender-Specific Medicine an der Columbia University College of Physicians and Surgeons, welche seit 2006 als Stiftung für genderspezifische Medizin weiter geführt wird. Als Gründerin des Journals „Journal of Gender-Specific Medicine“ wies sie unter anderem fortwährend auf die Bedeutung geschlechtsrepräsentativer Studien hin. Im Laufe ihrer Karriere hat Marianne Legato eine Vielzahl einflussreicher wissenschaftlicher sowie laienverständlicher Publikationen und Buchbeiträge zu Themen geschlechtsspezifischer (kardiovaskulärer) Medizin veröffentlicht und hat als Referentin und Organisatorin von einschlägigen Kongressen mit internationaler Reichweite die Sichtbarkeit und das Verständnis um geschlechtsspezifische Unterschiede in der Medizin maßgeblich geprägt.

Seit Anfang des 21. Jahrhunderts etablierte sich die Gendermedizin zunehmend auch in Europa. Im skandinavischen Raum wurde 2001 am schwedischen Karolinska-Institut das multidisziplinäre „Zentrum für Gender Medizin“ als weltweit erstes seiner Art gegründet. Im Jahr 2010 besetzte Karin Schenk-Gustafsson die Erica-Lederhausen-Stiftungsprofessur und mit ihr den ersten Lehrstuhl für „Gender Medicine Research“ am Karolinska-Institut. In Deutschland wurde der Grundstein für geschlechtsspezifische Medizin und Forschung mit der Berufung von Vera Regitz-Zagrosek auf die erste Professur für Frauenspezifische Gesundheitsforschung (Schwerpunkt Herz-Kreislauf-Erkrankungen) an der Charité Berlin im Jahr 2003 gelegt. Als Direktorin des im Jahr 2007 gegründeten „Berlin Institute for Gender in Medicine (GiM)“ der Charité erreichte Regitz-Zagrosek internationales Renommee. Sie trug in ihrer umfangreichen wissenschaftlichen Vita entscheidend u. a. zur Aufklärung geschlechtsspezifischer Unterschiede in der molekularen Pathogenese, Prävention und Arzneimitteltherapie kardiovaskulärer Erkrankungen bei (Barcena et al. 2021, 2023; Fliegner et al. 2008; Sanchez-Ruderisch et al. 2019; Buchhorn et al. 2003). Zudem stellte sie zunehmend die bis dato im deutschsprachigen Raum wenig berücksichtigten soziokulturellen Aspekte von „Gender“ und deren Wechselwirkungen mit dem biologischen Geschlecht (Sex) in der Entstehung von Krankheiten in den Fokus ihrer Arbeit (Nauman et al. 2021). In Österreich wurde 2010 der erste Lehrstuhl für Gendermedizin an der Medizinischen Universität Wien eingerichtet, bekleidet von Alexandra Kautzky-Willer, ein weiterer 2014 an der Medizinischen Universität Innsbruck (Margarete Hochleitner). In der Schweiz wurde 2016 erstmals an der Universität Zürich eine Professur für Kardiovaskuläre Gendermedizin (Cathérine Gebhard) besetzt.

Angesichts der wachsenden Zahl an universitären Lehrstühlen nimmt die Gendermedizin wachsenden Raum in der ärztlichen Ausbildung ein: Als eine der ersten hat die Medizinische Universität Innsbruck, Österreich, seit 2007 die Gendermedizin als Pflichtfach in das Studium der Humanmedizin integriert; an der Medizinischen Universität Wien wird seit 2010 ein dualer Masterstudiengang „Gender Medicine“ angeboten. In der Schweiz können Studierende der Humanmedizin seit 2021 an den Universitäten Bern und Zürich einen Weiterbildungsstudiengang, in Luzern seit 2022 ein Modul „Gendermedizin“ belegen. Während in Deutschland gendermedizinische Formate noch im Jahr 2016 nur an 9 von 32 medizinischen Fakultäten in der Lehre vertreten waren (URL DÄB 2024), haben sich entsprechende Lehrangebote zum Wissenstransfer von Gender- und Diversitätsthemen in der Medizin (sog. GSM+) vor dem Hintergrund einer verpflichtenden Aufnahme in den Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog (NKLM 2.0; URL NKLM 2024) jüngst an den meisten universitären Standorten etabliert.

Die geschlechtersensible Medizin bezieht sich in der Beschreibung ihrer Aspekte oftmals auf die Begriffe Sex – dem biologischen Geschlecht – und Gender – dem soziokulturellen Geschlecht.

Das biologische Geschlecht Sex ist dementsprechend eng verbunden mit der Physis und entsprechenden physiologischen (geschlechtsspezifischen) Merkmalen: Dies betrifft Aspekte insbesondere der Anatomie, in der chromosomalen Ausstattung und in entsprechenden Genexpressionsmustern, in der hormonellen Konzentration und ihrer Wirkung, sowie in den vielfältigen anatomischen und funktionellen Aspekten der reproduktiven Medizin.

Das soziokulturelle Geschlecht Gender hingegen wird verbunden mit geschlechtsassoziierten Verhaltensmustern, geschlechtlicher Identität, sexueller Orientierung und sozial konstruierten Rollenbildern. „Genderaspekte“ sind äußerst komplex in ihrer Ausprägung und schwierig in ihrer Einordnung, da sie sich nichtdichotom (nonbinär) entlang eines Kontinuums bewegen (Mauvais-Jarvis et al. 2020). Zudem können sich Ausprägungen im zeitlichen Kontext immer wieder ändern (z. B. sog. Genderfluid – bewegliche Geschlechtsidentität). Die Aspekte von Gender sind auch sehr abhängig vom äußeren Kontext, in dem die Betrachtung stattfindet (z. B. in dem was sozial erwartet/kulturell geprägt/vorgelebt/als „normal“ und der Geschlechterrolle entsprechend „passend“ angesehen wird). In der nonbinären Betrachtungsweise bewegt sich die Einordnung von „Geschlecht“ entlang des sog. LGBTQIA+ Spektrums (L = „lesbian“; G = schwul/gay; B = bisexuell; A = asexuell; T = transgeschlechtlich; I = intergeschlechtlich; Q = queer bzw. „questioning“; + = sonstige/weitere). Dabei ist die Selbstidentifikation dem von außen zugeschriebenen, attributiven Geschlecht vorzuziehen (z. B. Person mit zugeschriebenem weiblichen Geschlecht bei männlicher Geschlechtsidentität >> Bezeichnung als: Mann/Transmann).

Die nachfolgende Tabelle listet eine Auswahl an Faktoren im medizinischen Kontext auf, die den Kategorien Sex und Gender typischerweise zugeordnet werden (siehe Tab. 1).

Die klare Trennung von Einflüssen der Kategorien Sex und Gender ist jedoch nicht bis in die letzte Instanz durchsetzbar (und auch nicht sinnvoll), da es zahlreiche Überlappungen und Interaktionen von Faktoren beider Kategorien gibt. So ist beispielsweise das Risiko schwerer Unfälle bei männlichen gegenüber weiblichen Kindern signifikant erhöht (19,4 % versus 15,2 % über alle Altersgruppen von 1–17 Jahren; URL RKI 2024), wobei die Risikobereitschaft auf biologischer Seite maßgeblich vom Testosteronspiegel (Sex) beeinflusst wird (Laube et al. 2017). Aber auch die von außen zugeschriebene Rolle (Gender; z. B. Jungen sind mutig, spielen draußen, toben und klettern auf Bäume etc., wohingegen Mädchen auch Angst haben dürfen, malen, basteln, singen o. Ä.) beeinflussen das individuelle Verhalten und können die Exposition gegenüber Risikosituationen maßgeblich mitbestimmen. Eine weitere wichtige Interaktion, wenn auch hier verkürzt dargestellt, ergibt sich aus der biologischen Determination des weiblichen Geschlechts (XX-Chromosomensatz; Sex), Kinder zu gebären und das Neugeborene zu umsorgen. Hierdurch kommt es ganz überwiegend bei den Frauen zu einer (zumindest zeitweisen) Reduktion von Arbeitszeit, und damit von Einkommen (− 18 %; Stand 2023; URL DESTATIS 2024) und Rentenansprüchen. Es sei angemerkt, dass die Existenz geschlechtsspezifischer Gehaltsunterschiede, der sog. Gender Pay Gap, auch über bereinigte Lebenswege bei vergleichbarer Erwerbsbiografie besteht (− 6 %; URL DESTATIS 2024). Ein niedrigerer sozioökonomischer Status (Gender) bedingt wiederum häufig einen niedrigeren/günstigeren Lebensstil (z. B. mit qualitativ minderwertiger Ernährung, Wohnortlage mit erhöhter Schadstoff/Feinstaubexposition, fehlende Inanspruchnahme von zusätzlichen kostenpflichtigen Gesundheitsleistungen etc.) und nimmt in ihrer Konsequenz vielfältig Einfluss auf die Entstehung von Krankheiten (Mauvais-Jarvis et al. 2020). Auch die geschlechtliche Wahrnehmung von außen (das attributierte Geschlecht), zugewiesen durch den Ausdruck der Person selbst (durch Kleidungsstil, Verhaltensweisen usw.) als auch geprägt durch die eigene Erwartungshaltung des wahrnehmenden Gegenübers, nimmt im Rahmen des Ärzt:innen-Patient:innen-Verhältnisses Einfluss auf die Ausgestaltung von Behandlungspfaden. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass attributiv weibliche Patientinnen mit einer Herzinfarktsymptomatik im Vergleich zu männlichen Patienten verzögert einer leitliniengerechten Versorgung zugeführt wurden (Bugiardini et al. 2017; Melberg et al. 2013), und dass ihre Überlebenswahrscheinlichkeit höher war, wenn sie geschlechtskonkordant, d. h. von einer Ärztin (anstelle eines männlichen Arztes) versorgt wurden (Greenwood et al. 2018).

Die Betrachtung des Geschlechts (sowohl „Sex“ als auch „Gender“) soll dementsprechend in sog. Dimensionen erfolgen, die übergeordnete Bereiche eingrenzen, in denen sich die vielfältigen Aspekte geschlechtlicher Betrachtungsweisen wiederfinden. Diese Dimensionen sind im Einzelnen: Körper, Identität, Ausdruck, Sexualität und Geschlechterrolle. Es wird zwischen normativen, also der üblichen Norm entsprechenden, und expansiven (nichtnormativen) Ausprägungen unterschieden, wobei jede dieser Ausprägungen wiederum als Spektrum zu verstehen ist (URL Geschlechterradar 2024).

Das sog. Geschlechterradar bietet eine modellhafte Orientierung über geschlechtsassoziierte normative und expansive Ausprägungen (s. Abb. 1). Weitere Modelle zu den verschiedenen Dimensionen sind das Gender Unicorn (URL transstudent 2024) oder die Genderbread Person (URL dgti 2024).

Ausgehend von dem gegenwärtigen Wissen um die zahlreichen geschlechtsspezifischen Unterschiede in den vielfältigen Aspekten der Medizin lässt sich am besten mit den Worten der Pionierin der Gendermedizin, Marianne J. Legato sagen:

„Our research verifies that in every tissue of the body, men and women are very different.“

„Unsere Forschung belegt, dass Männer und Frauen in jedem Gewebe des Körpers sehr unterschiedlich sind“. (Marianne J. Legato)

Es ist die logische Konsequenz auf dem Weg zu einer tatsächlichen personalisierten Medizin, die Einflüsse der Ausprägungen von „Geschlecht“ stetig tiefer zu erforschen und in die klinische Behandlung von Patientinnen und Patienten zu übersetzen. Hierzu ist es erforderlich, bei Behandelnden und Patienten (geschlechtsneutral, gn) ein breites Bewusstsein für die Bedeutung der zahlreichen Facetten von „Geschlecht“ für die Gesundheit auf Basis der oben dargestellten Dimensionen zu schaffen.

Konkretes Wissen über geschlechtsspezifische Unterschiede im medizinischen Kontext kann/soll genutzt werden, um u. a.

Die beiden nachfolgenden Kapitel sollen nun einen Einblick geben in geschlechtsspezifische Unterschiede relevanter gefäßmedizinischer Erkrankungen (Kap. „Geschlechtersensible Gef äßmedizin“) und ihrer Versorgung (Kap. „Geschlechtsspezifische Versorgung in der Gef äßmedizin“).