Epidemiologie und spezielle Pathophysiologie der venösen Thrombose

Endothelschäden der Venenwand lassen sich einerseits durch iatrogene, andererseits durch traumatische Verletzungen erklären. Durchgemachte Thrombosen können ebenfalls zu Veränderungen der Venenwand dahingehend führen, dass thrombotische Wandauflagerungen als Restthrombuslast nicht nur die Oberfläche strukturell verändern, sondern auch den Endothel-abhängigen Stoffwechsel beeinträchtigen und inflammatorische Prozesse in Gang setzen, die ihrerseits eine erneute Thrombusgenese fördern. Endothelschäden können dabei auch Folge exogener Noxen sein, so z. B. bei der Thrombangiitis obliterans, bei der bevorzugt oberflächliche Venen als Reaktion auf Nikotin entzündlich getriggert thrombotisch obliterieren. Ähnliche Mechanismen werden für die Wirkung bestimmter Drogen, z. B. Marihuana, diskutiert. Endothelschäden betreffen aber auch funktionsuntüchtige Venenklappen, die ebenfalls nach einer stattgehabten Thrombose durch Verkleben mit der Venenwand oder Fixierung in einer starren Position Ausgangspunkt neuer Thrombosen sein können. Zentrale oder peripher inserierende Venenkatheter können ebenso Schäden am Venenendothel verursachen und damit zur Thrombusgenese beitragen.

Gegenwärtig wird davon ausgegangen, dass infolge einer Endothelverletzung proinflammatorische Zytokine zur vermehrten Oberflächenexpression von P-Selektin führen, das sowohl Leuko- als auch Thrombozyten anlockt. Lokal hypoxische Bedingungen vermitteln zudem eine verstärkte Expression adhäsiver Moleküle, die nach Aktivierung der adhärenten Thrombo- und Leukozyten letztlich zur Freisetzung des Tissue Factors führen, womit die Gerinnungskaskade in Gang gesetzt wird (Mosevoll et al. 2018). In Konsequenz dessen formiert sich ein Thrombus, der appositionell wachsen kann. Um die Hämostase aufrechtzuerhalten, kommt es gleichzeitig zur Aktivierung der Gegenspieler, z. B. Protein C und S sowie Antithrombin III und zur endogenen Fibrinolyse. Letztlich entscheidet die Imbalance zwischen prokoagulatorischen und profibrinolytischen Molekülen darüber, in welche Richtung das Pendel ausschlägt. So kann sich ein Thrombus formieren, wenn prokoagulatorische Faktoren dominieren, aber auch, wenn ein Mangel an antikoagulatorischen Faktoren vorliegt, z. B. ein Protein-C-Mangel. Laborchemisch stellen die bei der Fibrinolyse entstehenden Fibrinspaltprodukte als sog. D-Dimere nichts anderes als einen Hinweis auf eine aktivierte Gerinnung dar, die man sich als Diagnostikum bekanntermaßen zunutze macht.

Ein stagnierender venöser Blutfluss kann Folge anhaltender Immobilisation sein. Dabei muss es sich nicht zwangsläufig um Bettlägerigkeit oder Parese-bedingte Immobilisierung handeln. Stagnationen können auch durch zu wenig oder eingeschränkte Bewegung ausgelöst werden und dem damit verbundenen Ausfall der Wadenmuskelvenenpumpe, die das gepoolte Venenblut entgegen der Schwerkraft zum Herzen befördern soll. Dies kann z. B. postoperativ nach Hüft- oder Kniegelenkersatz der Fall sein. Selbst eingezwängte Sitzhaltungen mit wenig Bewegungsspielraum (z. B. Fensterplatz im Flugzeug, permanentes Sitzen im Schneidersitz oder auf eingeschlagenen Knien) behindern den venösen Rückstrom. Normalerweise öffnen und schließen sich Venenklappen etwa 20 × pro Minute beim stehenden Menschen, um den Abtransport des Venenblutes entgegen der Schwerkraft hin zum Herzen zu unterstützen. Die Sinus der Venenklappen selbst sind nicht selten Ausgangspunkt von Thrombosen. Einerseits liegt das daran, dass sich darin korpuskuläre Blutbestandteile „verfangen“ können, besonders dann, wenn eine fehlende Schließfähigkeit der Venenklappen vorliegt, z. B. nach vorangegangener Thrombose oder infolge einer Varikosis mit chronisch-venöser Insuffizienz. Dann pendelt das Venenblut hin und her, statt ungehindert abzufließen. Die Folge ist eine gerinnungsfördernde Stase. Belegt ist, dass dabei verschiedene Leukozytentypen in die Klappensinus infiltrieren und die Expression diverser Adhäsionsmoleküle fördern, u. a. Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1), Vascular Cell Adhesion Molecule-1 (VCAM-1) und E-Selectin (Navarrete et al. 2023) und wiederum dadurch die Thrombusformierung fördern. Stagnierendes sauerstoffarmes Blut führt andererseits zur endothelialen Dysfunktion, die sowohl pro- als auch antikoagulatorische Regulationen provoziert. Hat sich ein Thrombus formiert, wandern Neutrophile und Makrophagen (später auch Erythrozyten) in das Fibringerinnsel ein und führen Zytokin-vermittelt zum Umbau des Gerinnsels mit Fibrosierung („Organisation“) des Thrombus.

Eine nicht seltene lokale Ursache venöser Abflussbehinderungen stellt auch der wachsende Uterus im Rahmen der Schwangerschaft dar. Tumore, die die Venen von außen komprimieren und Gewebemassen, wie bei der Adipositas permagna oder dem Dependency-Syndrom, können ebenfalls hierfür ursächlich sein. Als systemische Ursachen veränderter Fließeigenschaften kommt eine reduzierte kardiale Pumpleistung im Rahmen einer Herzinsuffizienz infrage.

Eine erhöhte Gerinnungsneigung findet sich der Wortbedeutung nach bei angeborenen oder erworbenen Thrombophilien, wie der Faktor-V-Leiden- oder Prothrombin-Mutation, dem Antiphospholipid-Syndrom, Protein-C-/S-Mangel, der Lipoprotein(a)-Erhöhung u. a. Hyperkoagulabilität kann banal, aber auch schon infolge starker Exsikkose oder umgekehrt infolge zu hoher Zellzahl, z. B. bei essenzieller Thrombozythämie oder Polycythaemia vera, vorkommen. Im Kapitel schwangerschaftsassoziierter venöser Thrombembolien ist die physiologische Hyperkoagulabilität während Schwangerschaft und Wochenbett ausführlich beschrieben. Weibliche Hormone, insbesondere Östrogene, spielen hierbei eine Rolle und müssen auch als hormonelle Kontrazeptiva hinsichtlich des Thromboserisikos Beachtung finden. Bestimmte Tumorentitäten führen ebenfalls über verschiedenste Mechanismen zur vermehrten Thrombusgenese. Bislang sind chronisch-entzündliche Erkrankungen, wie M. Crohn, Colitis ulcerosa, Rheumatoid- und Psoriasisarthritis etc., im klinischen Alltag noch zu wenig beachtet, aber relevant. Sie fördern inflammatorisch getriggert die Thrombusgenese, was auch für Sepsis und verschiedenste bakterielle und virale Infektionen, z. B. COVID, beschrieben wurde.