Fibromuskuläre Dysplasie

Die fibromuskuläre Dysplasie (FMD) ist eine idiopathische, segmentale, nichtarteriosklerotische und nichtentzündliche Erkrankung der Gefäßmuskulatur, die zu Stenosen kleiner und mittelgroßer Arterien führt (Gornik et al. 2019).

Die früher übliche histopathologische Klassifikation wurde durch zwei Typen nach dem angiografischen Erscheinungsbild ersetzt: die fokale FMD, die an einer Stelle der Arterie auftritt, und die multifokale FMD, die sich als eine längere Strecke von Stenosen und Dilatationen („perlenschnurartig“) meist im mittleren oder distalen Anteil der Arterie darstellt. Primär ist die FMD eine stenosierende Erkrankung, jedoch ist sie auch assoziiert mit Aneurysmen, Dissektionen und Gewundenheit oder Schlängelung der Arterien (engl. „tortuosity“).

Verschiedene genetische, hormonelle oder mechanische Faktoren werden diskutiert, doch gibt es aktuell keinen spezifischen genetischen Test oder etablierten Umweltfaktor (z. B. Nikotin) zur Entstehung der FMD. Eine gewisse familiäre Häufung (1,9–7,3 %) lässt sich aus Registerstudien belegen, jedoch wird ein Screening von Familienmitgliedern nur bei suggestiven Symptomen einer FMD empfohlen (Gornik et al. 2019).

Symptome und klinische Zeichen der FMD werden bei den einzelnen Manifestationsorten dargestellt. Als diagnostischer Goldstandard gilt die intraarterielle DSA mit transläsionaler Druckmessung. Bei Verdacht auf eine FMD der Nierenarterien wird die CTA als initiale Bildgebung vorgeschlagen, bei der zerebrovaskulären FMD die CTA oder MR-Angiografie (Gornik et al. 2019). Die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) wird in der ersten internationalen Konsensuskonferenz nur für Zentren mit hoher Expertise als Screeningmethode oder zur Verlaufskontrolle empfohlen (Gornik et al. 2019). Für die FKDS gibt es sowohl zur Stenosegraduierung von multifokalen Carotisstenosen oder Nierenarterienstenosen keine validierten Kriterien: „Es gibt erhöhte Flussgeschwindigkeiten, Turbulenzen und Schlängelungen im mittleren und distalen Anteil der (Carotis, Niere) Arterie, vereinbar mit einer FMD (Gornik et al. 2019).“ Bei Patienten mit bestätigter FMD sollte einmalig eine CTA (oder MRA) der zerebrovaskulären bis abdominellen Arterien durchgeführt werden, um Aneurysmen und Dissektionen zu detektieren (Gornik et al. 2019).

Die Prävalenz der FMD, berechnet aus acht angiografischen Studien (DSA oder CTA) von gesunden Spendern vor Lebendnierentransplantation (Shivapour et al. 2016), betrug 3,34 % (268/8029). Ein anderes Patientenkollektiv mit arterieller Hypertonie wurde retrospektiv aus der CORAL-Studie („best medical treatment“ versus Stenting der Nierenarterie) in 2014 analysiert. Man fand eine Prävalenz der renalen FMD von 5,8 % (8,6 % bei Frauen und 2,8 % bei Männern). Daten aus Register-Studien aus (USA, Europa und Australien) zeigen eine Häufigkeit der Nierenbeteiligung im Rahmen einer FMD zwischen 85 und 91 %.

Typischerweise tritt die FMD der Nierenarterien bei Frauen mittleren Alters mit arterieller Hypertonie und positiver Familienanamnese für Hypertonie auf, und meist ist es ein multifokaler Typ. Im Gegensatz zur arteriosklerotisch bedingten Nierenarterienstenose (NAST) bilden sich Stenosen im Rahmen einer FMD nicht am Abgang der Arterie aus der Aorta abdominalis, sondern meist im mittleren oder distalen Teil des Gefäßes. Die FKDS kann die perlschnurartigen Kaliberschwankungen im Farbdoppler oder B-Flow-Technik bei guter Einsehbarkeit dokumentieren sowie umschriebene Turbulenzen nachweisen (Abb. 1a). Da für die FMD keine validierten Stenosekriterien existieren, kann man die hämodynamischen Parameter wie systolische und enddiastolische Flussgeschwindigkeit in der Stenose, die Ratio der Geschwindigkeiten in der suprarenalen Aorta und der Stenose sowie den intrarenalen Resistance-Index entsprechend den etablierten Kriterien der arteriosklerotischen NAST mit Vorsicht anwenden (Abb. 1b). Relevante Stenosen erkennt man an einer deutlichen Lumenreduktion (ggf. mit poststenotischer Ektasie), Turbulenzen und hohen Flussgeschwindigkeiten im Farbdoppler (Abb. 2a) und in der Dopplerspektralanalyse (Abb. 2b). Bei klinischer Indikation sollte eine diagnostische DSA ggf. mit Druckmessung mit Option zur perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) durchgeführt werden (Abb. 2c).

Eine Beteiligung der extrakraniellen Carotiden und der Vertebralarterien ist wahrscheinlich nicht so häufig wie die der Nierenarterien. Im US-amerikanischen Register waren die Carotiden in 77,1 % und die Vertebralarterien in 36,9 %, im europäischen Register in 47,6 % bzw. 17,6 % betroffen (Gornik et al. 2019). Da spezifische Symptome relativ selten sind, wird die zerebrovaskuläre FMD wahrscheinlich unterdiagnostiziert. Ein Screening mittels FKDS ist durchaus vertretbar; meist wird, auch um die intrakraniellen Gefäße (Aneurysmen, Dissektionen) darzustellen, eine CTA oder MRA empfohlen. Die FKDS kann aber im Einzelfall beweisend sein für eine FMD, selbst wenn es auch hier keine Validierung von Stenosekriterien gibt (Abb. 3a‐c). Die oben erwähnte Schlängelung („tortuosity“) wird sonografisch als „S curve“ bezeichnet und vor allem im mittleren Abschnitt der A. carotis interna beschrieben (Sethi et al. 2014) (Abb. 3b).

Die FMD der unteren Extremität manifestiert sich meist multifokal, bilateral und bevorzugt an der A. iliaca externa (Gornik et al. 2019). Jedoch wurde ein Befall aller anderen Abschnitte der iliaco-femoro-poplitealen Arterien beschrieben. In Registerstudien wurde eine iliakale Beteiligung in 7,6–14,7 % und in einer CTA-Screeningstudie in 32 % der Patienten berichtet (Gornik et al. 2019; Bolen et al. 2017). In einer Kohortenstudie mit 449 FMD-Patienten (Brinza et al. 2017) erhielten 100 Patienten eine Bildgebung, die in 62 Fällen eine FMD der unteren Extremität ergab (13,8 % der gesamten Kohorte). Die meisten der Patienten war jedoch asymptomatisch (71,0 %) und wurden konservativ behandelt (98,4 %). Alle Patienten mit peripherer FMD hatten auch eine renale (80,6 %) oder carotidale (79,0 %) Manifestation und die häufigste Lokalisation der FMD war die A. iliaca externa (87,1 %). In einer Screeninguntersuchung von 113 konsekutiven Patienten mittels CTA der iliakalen Gefäße ließen sich bei einem Drittel perlschnurartige Veränderungen oder Dissektionen nachweisen (Bolen et al. 2017).

Eine Beteiligung der FMD an Arterien der oberen Extremität ist selten, die reale Inzidenz unklar: im US-Register 23,3 %, im europäischen Register 3,0 %; Angabe jeweils abhängig von den untersuchten Patienten (Gornik et al. 2019). Neben einzelnen Fallberichten gibt es eine Fallserie mit 22 Patienten und Befall von 29 Extremitäten aus einem Kollektiv von 658 FMD-Patienten, wobei keine systematische Suche nach spezifischen Symptomen oder Befunde durchgeführt wurde (Nguyen et al. 2017). 20 der betroffenen Patienten waren weiblich (91 %) mit einem mittleren Alter von 52,8 Jahren. Am häufigsten war die A. brachialis in 90 % der Fälle involviert, in jedem Fall vom multifokalen Typ. Ein Großteil der Patienten war asymptomatisch (52 %), und Hand- oder Fingerischämie (31 %) oder eine Claudicatiosymptomatik (28 %) waren die führenden Symptome. Nur ein Patient in dieser Serie hatte eine isolierte brachiale FMD ohne Beteiligung von Nierenarterien oder Carotiden. Symptomatische Patienten erhielten verschiedene Therapien (Thrombozytenaggregationshemmung, Antikoagulation oder Angioplastie), meist mit gutem Erfolg (Nguyen et al. 2017).

Eine viszerale Beteiligung der FMD wurde in den Registerstudien in < 20 % der Patienten beschrieben, die eine entsprechende Bildgebung erhielten. Mesenterial fanden sich häufiger Aneurysmen und Dissektionen (Gornik et al. 2019). In einer Screeninguntersuchung von 113 konsekutiven Patienten mittels CTA der Aorta, viszeralen und iliakalen Gefäßen fanden sich in 10 % der Fälle vor allem Aneurysmen oder Dissektionen der mesenterialen Arterien (Bolen et al. 2017).

Spontane Dissektionen von Koronararterien (SCAD) treten typischerweise bei jüngeren Frauen mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko auf, die Ätiologie der seltenen Erkrankung ist noch unklar (Maas et al. 2019). Bei 12 Patienten mit SCAD (9 Frauen, 3 Männer) wurden eine Ganzkörper-MRA und eine Duplexsonografie der Nierenarterien und Carotiden durchgeführt (Toggweiler et al. 2012). In einem Viertel der Patienten fand sich eine Gefäßpathologie der Nierenarterien, die hirnversorgenden Arterien waren in diesem Kollektiv unauffällig. Weitere Patientenserien berichteten über eine Assoziation von SCAD und FMD mit Prävalenzen zwischen 52 % und 86 %, wobei die größte Serie mit 168 SCAD-Patienten in 72 % der Fälle auch eine FMD von renalen, zerebralen und iliakalen Arterien nachweisen konnte (Persu et al. 2016).

Es ist allgemein akzeptiert, dass Patienten mit FMD gründlich angiologisch abgeklärt werden müssen und in regelmäßiger Kontrolle betreut werden sollten. Um diese seltene Erkrankung besser zu verstehen, wäre eine Anbindung an spezialisierte Zentren und ein Einschluss in Registerstudien (z. B. „The European FMD Initiative“) sinnvoll (Persu et al. 2016). Obwohl es keine klinischen Studien zur Wirksamkeit einer Thrombozytenaggregationshemmung bei der FMD gibt, wird diese zur Verhinderung von thrombotischen oder thromboembolischen Ereignissen empfohlen, sofern keine Kontraindikationen bestehen (Gornik et al. 2019). In den USA erhalten um 70 % und in Europa um 50 % der Patienten meist Aspirin (Gornik et al. 2019; De Groote et al. 2017). Eine Nikotinkarenz wird klar empfohlen, Statine hingegen nicht, sofern keine arteriosklerotischen Erkrankungen vorliegen. Therapie der Wahl bei renovaskulärer arterieller Hypertonie bei FMD ist die PTA ohne Stentimplantation mit einer Heilungsrate, also Blutdrucknormalisierung, von fast 40 % (14 %–85 %) in einer Metaanalyse aus 2010 (Gornik et al. 2019).