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Klinische Angiologie
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Publiziert am: 01.03.2024

Gefäßkrankheiten im Kindes- und Jugendalter

Verfasst von: Hubert Stiegler
Die Versorgung von Kindern mit Gefäßkrankheiten stellt für jeden Kinderarzt eine besondere Herausforderung dar, da es sich um sehr seltene Erkrankungen handelt und daher die Erfahrung in diagnostischer und therapeutischer Hinsicht meist fehlt. In diesem Beitrag wird der Bogen über die wesentlichen Erkrankungen der Arterien, Venen und Lymphgefäße bei Kindern gespannt, wohl wissend, dass manch seltene Gefäßerkrankung unerwähnt sein wird. Es sind dies die für Kind und Eltern einschneidenden Erfahrungen mit kindlichen Schlaganfall, mit Gefäßverletzung im Rahmen eines Unfalls, mit intermittierenden Beschwerden eines Kompressionssyndroms, mit oft langwierigem Verlauf einer Vaskulitis im Kindesalter, der Verunsicherung durch das meist harmlose vasospastische Syndrom (Raynaud-Phänomen, Akrozyanose), der großen Vielfalt angeborener Gefäßfehlbildungen und der akuten Thrombose, die eine Expertise erfordern, wie sie im Grunde nur an einem Zentrum mit interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Gefäßmedizinern und Kinderärzten anzutreffen ist.

Einleitung

Erkrankungen der Arterien, Venen und Lymphgefäße können Neugeborene, Kinder und Jugendliche betreffen, zählen jedoch zu den sehr seltenen Erkrankungen dieser Altersgruppe. In einem Krankenhaus der höchsten Versorgungsstufe mit kinderchirurgischen/pädiatrischen Kliniken und eigenständiger angiologischer Klinik wurden in einem Zeitraum von 14 Jahren 89.600 Patienten aller Altersgruppen untersucht, davon waren 565 (0,63 %) im Alter zwischen wenigen Tagen bis 18 Jahre alt. Die Altersverteilung der untersuchten Kinder mit der Frage nach einem Gefäßproblem ist in Abb. 1 zusammengefasst. Erwartungsgemäß treten die klassischen Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes oder Vorhofflimmern bei den arteriellen Erkrankungen in den Hintergrund. Gleiches gilt für den kindlichen Schlaganfall oder die tiefe Beinvenenthrombose des Kindes, deren Abklärung durch die Bandbreite möglicher Auslöser stets eine diagnostische und therapeutische Herausforderung darstellt. Ursächlich spielen vor allem kongenitale Faktoren neben traumatischer, entzündlicher, infektiöser, tumorassoziierter oder komplexer, multifaktorieller Genese eine entscheidende Rolle für die Entwicklung von Gefäßerkrankungen bei kindlichen Patienten. Daneben stellen Diagnostik und Therapie immer auch eine Herausforderung dar, die aufgrund der schmalen Kaliber der zu untersuchenden Gefäße und der nicht selten anzutreffenden Abwehrhaltung der Kinder eine besondere Expertise in der Anwendung nichtinvasiver Untersuchungsmethoden sowie der Bewertung der Befunde durch den Gefäßspezialisten bedürfen.

Der kindliche Schlaganfall

Die Schlaganfallinzidenz bei Kindern und Jugendlichen in den westlichen Ländern liegt nach aktuellen Analysen bei ca. 10/100.000 pro Jahr, dürfte aber wegen der schwer zu erfassenden Klinik bei Kleinkindern noch höher liegen. In 50–70 % ist von einem ischämischen Ereignis auszugehen (Steiger et al. 2010). In einer großen internationalen Studie zum kindlichen Schlaganfall wiesen dabei 34 % (725 von 2127 Kindern im Alter zwischen 1 Monat und 18 Jahren) eine zerebrale Arteriopathie auf, unter anderem auf dem Boden einer
Die nichtarteriopathischen Schlaganfälle verteilten sich
  • zu 29 % auf kardioembolische Ereignisse,
  • 31 % auf chronische Erkrankungen,
  • 26 % auf akute systemische Erkrankungen,
  • 29 % auf Kopf- oder Halstraumata und Infektionen und
  • 14 % auf eine familiäre Belastung (Rafay et al. 2020).
Vergleicht man die vorliegenden Studien zur zerebralen Angiopathie, so zeichnet sich eine bimodale Häufigkeit ab mit fokaler zerebraler Arteriopathie und Moyamoya-Erkrankung bei jüngeren Kindern, während Dissektionen häufiger bei älteren Kindern auftraten (Wintermark et al. 2017). Beobachtet werden auch geografische Unterschiede, wie das Überwiegen der sichelzellanämieassoziierten Moyamoya-Erkrankung in Nordamerika, während die fokale zerebrale Arteriopathie in Europa und Australien überwiegt (Rafay et al. 2020).

Krankheitsentitäten

Die zervikoarterielle Dissektion

Die akute zervikozephale arterielle Dissektion des Kindes ist verantwortlich für ca. 10–20 % der kindlichen Schlaganfälle. Nach einer Metaanalyse (Nash et al. 2019) war lediglich in 56 % der Fälle ein Trauma zu erfragen, das in 64 % zu einer Dissektion extrakraniell führte. Meist entsteht sie nach einem stumpfen Trauma im extrakraniellen Abschnitt der A. carotis interna oder A. vertebralis. Bei spontanen oder nach Bagatelltraumata auftretenden extrakraniellen Dissektionen (Abb. 2), insbesondere aber bei den selteneren, meist spontanen intrakraniellen Dissektionen können genetische Gefäßbindegewebserkrankungen wie fibromuskuläre Dysplasie (s. Kap. „Fibromuskuläre Dysplasie“), Ehler-Danlos-Syndrom oder Marfan-Syndrom verantwortlich sein. Allerdings ist die Differenzierung zwischen intrazerebraler Dissektion und transienter zerebraler Angiopathie selbst in der Angiografie schwierig bis unmöglich (Dlamini et al. 2011). Dissektionen im vorderen Kreislauf führten meist zu Hemiparesen oder Aphasie, während Dissektionen im hinteren Kreislauf (A.vertebralis oder A. basilaris) durch Schwindel, Verwirrtheit oder Koma in Erscheinung traten. Für beide Gefäßregionen wurden Kopf-/Halsschmerzen in 2/3 der Fälle angegeben. Die neurologischen Defizite traten meist mit einer Latenz von einem halben Tag bis zu 3 Monaten auf (Nash et al. 2019). Ähnlich wie beim Erwachsenen kommt es auch bei Kindern in bis zu 2/3 der Fälle zu einer spontanen Rekanalisierung (s. Kap. „Dissektionen der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien“).

Moyamoya-Erkrankung

Die Moyamoya-Erkrankung zeichnet sich durch eine 2-gipflige Inzidenz aus, einmal im Kindesalter mit vorwiegend rezidivierender Ischämie und dann im Erwachsenenalter zwischen 30 und 50 Jahren und der Neigung zu intrazerebralen Blutungen. Es handelt sich um eine meist chronisch progrediente Verschlusskrankheit der distalen intrakraniellen A. carotis interna (ACI; Abb. 3), seltener der A. cerebri media, anterior oder A. basilaris mit Ausbildung eines charakteristischen, reaktiven Kollateralnetzes (Moyamoya aus dem Japanischen: „Wolke wie Rauch“). Dabei kommt es zu einem fibrotischen Umbau der Intima. Nach mehr als 3 Jahren betrifft die Erkrankung in 75 % der Arterien beider Seiten. Wegen des altersabhängigen Perfusionsbedarfs des kindlichen Gehirns (unter 5 Jahren 2- bis 2,5-fach höher) und dem beidseitigen Gefäßbefalls leiden 50–80 % der konservativ behandelten Kinder unter progredienten neurologischen Funktionsstörungen.

Sichelzellanämie

Kinder mit Sichelzellanämie haben ein ca. 100-fach höheres Risiko einen Schlaganfall zu erleiden. Während zerebrale Blutungen eher selten in Erscheinung treten, sind es vor allem Stenosen der distalen ACI sowie der basalen Arterien des Circulus arteriosus Willisii, die unter dem Bild der Moyamoya-Erkrankung zum ischämischen Schlaganfall führen können. Als stille Infarkte können sie lange unentdeckt akkumulierend mit neurovegetativen Defiziten einhergehen. Post-mortem-Untersuchungen konnten fibroblasteninduzierte Intima-/Mediaverbreiterungen der großen Gefäße mit Thrombenbildung nachweisen (Numis et al. 2014). Zusätzlich limitiert die erhöhte Blutviskosität von Hämoglobin-S-haltigem Blut den Fluss in stenosierten wie nichtstenosierten Gefäßen (Fasano et al. 2015). Durch die Einführung der transkraniellen Duplexsonografie (TCD) ließ sich mit der Bestimmung der mittleren maximalen Flussgeschwindigkeit in der A. cerebri media > 200 cm/s ein wertvoller Prädiktor für das Auftreten eines kindlichen Schlaganfalls finden. Kinder mit pathologischen TCD-Werten erlitten in bis zu 40 % innerhalb von 3 Jahren einen Schlaganfall. Durch rechtzeitige Bluttransfusionen ließ sich das Schlaganfallsrisiko um 92 % reduzieren (Adams et al. 1997).

Entzündliche zerebrale Gefäßerkrankungen des Kindes

Die primäre Angiitis des zentralen Nervensystems des Kindes (APNP) ist eine entzündliche Gefäßerkrankung, die ausschließlich die Gefäße des Zentralnervensystems betrifft, in der Regel ohne klinische Hinweise auf eine Systemerkrankung. Den diagnostischen Möglichkeiten der Angiologie zugänglich sind die angiografiepositiven Formen der APNP, da sie die basalen Arterien des Circulus arteriosus Willisii betreffen. Während die progrediente APNP (pAPNP) angiografisch durch den bilateralen, multiplen und mehr distalen Stenosebefund charakterisiert ist, zeigt die nichtprogrediente Form (nAPNP) meist einen unilateralen Befall (Benseler et al. 2006). Dies schlägt sich auch in der Klinik nieder: So weisen Kinder mit pAPNP signifikant häufiger neurokognitive Funktionsstörungen und Kopfschmerzen auf, während in der nAPNP die Hemiparesen überwiegen. Erstaunlicherweise war die neurologische Rückbildung mit 41 % bei der pAPNP höher im Vergleich zur nAPNP mit 31 %.

Infektionen

Nach Steiger et al. sind Infektionen beim Kind häufige Risikofaktoren für einen Schlaganfall (Steiger et al. 2010). Diese können zu transienten vasospastischen Angiopathien führen und werden sowohl bei bakteriellen wie viralen Meningitiden als auch aufsteigender Infektionen des Parapharyngealraums und insbesondere nach Varizelleninfektionen beobachtet. Letztere können die Kinder aus völliger Gesundheit bis zu 3–4 Monate nach einer unkomplizierten Varizelleninfektion meist durch Hemiparesen, seltener Sprachprobleme oder choreiforme Bewegungsstörungen betreffen (Abb. 4). In einer retrospektiven Studie war in allen Fällen das M1-Segment der A. cerebri media betroffen. Im Verlauf von 27 Monaten bildeten sich die Stenosen in 50 % der Fälle zurück, während in einem Drittel ein progredienter Verlauf beschrieben wurde. Diese Kinder wiesen in mehr als 2/3 der Fälle eine erneute transitorische ischämische Attacke (TIA) oder einen Infarkt auf (Miravet et al. 2007).

Andere Erkrankungen

Diese Gruppe teilt sich einerseits in erworbene Formen, wie der Z. n. nach Bestrahlung sowie einer großen Gruppe nicht näher differenzierbarer kindlicher Schlaganfälle, z. B. bei Kindern mit hämatologischen Erkrankungen, Hirntumoren und thrombophilen Diathesen. Bei den kongenitalen Formen sind Aneurysmen, die fibromuskuläre Dysplasie und Gefäßmalformationen zu nennen. Unabhängig von der Genese des kindlichen Schlaganfalls beschreiben die Hemiparese in 81 %, gefolgt von Kopfschmerzen (45 %), Störung des Bewusstseins (37 %), Dysarthrie (25 %), epileptische Anfälle (23 %), Sehstörungen (13 %) und Ataxie in 11 % das klinische Profil. Kopfschmerz war dabei nicht nur ein Symptom der extra- und intrakraniellen Dissektion, sondern auch mit anderen Ursachen des angiopathischen Schlaganfalls assoziiert (Rafay et al. 2020). Die Folgen eines kindlichen Schlaganfalls sind in bis zu 50 % der Fälle persistierende neurologische, kognitive oder psychiatrische Defizite und etwa 1/3 der Kinder leiden unter rezidivieren Epilepsien.

Bildgebende Diagnostik

Jeder Verdacht auf einen kindlichen Schlaganfall sollte sofort durch ein bildgebendes Verfahren abgeklärt werden. Wegen der höheren diagnostischen Aussagekraft und der fehlenden Strahlenbelastung ist der Magnetresonanztomografie (MRT) der Vorzug zu geben. Mittels diffusionsgewichteter Sequenzen lässt sich ein ischämisches Areal wesentlich früher als in der Computertomografie (CT) erkennen und hilft im Hinblick auf eine mögliche Lysetherapie das Zeitfenster verlässlicher einzugrenzen. In Kombination mit der MR-Angiografie gelingt es, die in bis zu 50 % der ischämischen Hirninfarkte zugrunde liegen Arteriopathie darzustellen. Als nichtinvasive Bildgebung stellt die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) in der Hand des erfahrenen Untersuchers eine unerlässliche Methode beim V. a. die extrakranielle Dissektion und zum Nachweis und Verlauf von Stenosen des Circulus arteriosus Willisii dar. Dies gilt insbesondere für die Spasmusdiagnostik bei zerebralen Entzündungen, bei einer SAB (Subarachnoidale Blutung) und als Prädiktor eines drohenden Schlaganfalls bei der Sichelzellanämie. Die konventionelle Angiografie ist wegen der im Kindesalter nicht unerheblichen Komplikationsrate speziellen Fragestellungen vorbehalten, wie dem Moyamoya-Syndrom oder der präinterventionellen Diagnostik (Katheterthrombektomie, Embolisierungsverfahren) (Meyer et al. 2017).

Therapie

Leitlinien zur Therapie des kindlichen Schlaganfalls sind in Vorbereitung. Bislang beruhen die Empfehlungen auf Expertenmeinungen oder wurden in Analogie zu Erwachsenenstudien übernommen. Für die systemische Thrombolyse wie für die mechanische Thrombektomie mittels Stent-Retrievern liegen Einzelfallbeschreibungen vor, während vergleichende prospektive Studien bislang fehlen. Dies gilt auch für Kontroversen zur antithrombotischen Therapie (Thrombozytenaggregationshemmer vs. Antikoagulation) in der Sekundärprävention (Meyer et al. 2017).
Auch die Studien zur primären zerebralen Angiitis des Kindes lassen keine Metaanalyse zu, sodass hier der Expertenmeinung folgend zusätzlich zur antithrombotischen Therapie eine 3- bis 12-monatige Prednisonbehandlung, gefolgt von einer Langzeitthrombozytenaggegationshemmung empfohlen wird. Eine intensive immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid zur Induktion und Mycophenolat als Erhaltungstherapie ist der Behandlung der pAPNP bzw. der angiografienegativen Form vorbehalten (Beelen et al. 2019).
Bei der Sichelzellanämie erreicht man durch chronische Bluttransfusionen eine Reduktion des rheologisch ungünstigen HbS (Ziel < 30 %) mit dem Ziel der primären und sekundären Prävention eines drohenden Schlaganfalls (Fasano et al. 2015). Neben der allogenen Stammzelltransplantation als bislang einzige kurative Maßnahme gibt es durch die Gentherapie vielversprechende therapeutische Ansätze in der Behandlung dieser monogenen, viele Millionen Menschen betreffenden und lebensbedrohlichen Erkrankung (Demirci et al. 2018).
Mit einer jährlichen Rezidivrate von 20–30 % sind Kinder mit einer Moyamoya-Erkrankung trotz Plättchenaggregationshemmung ganz besonders gefährdet (Lee et al. 2017). Die chirurgische Revaskularisation mittels direkter oder indirekter Anastomosierung verhindert bei mehr als 2/3 der Kinder neue Ischämien.
Die Therapie der zerebralen Dissektion zielt vornehmlich auf die Prävention eines Ischämierezidivs ab. Wie beim Erwachsenen lassen sich keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zwischen Thrombozytenaggregationshemmern und der Antikoagulation bei extrakranieller Lokalisation finden. Bei intrakranieller Dissektion wird wegen der Gefahr der Blutung einer Aggregationshemmung der Vorzug gegeben. Lediglich bei nichtbeherrschbarer Neurologie unter konservativer Therapie ist einer Katheterintervention zu erwägen (Stence et al. 2011) (s. Kap. „Dissektionen der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien“).

Gefäßverletzungen

Während die iatrogenen Gefäßverletzungen meist katheterbedingt sind und Neugeborene betreffen, häufen sich die unfallbedingten Gefäßverletzungen bei Kindern im Vorschul- bzw. Schulalter.
Aktuellen Unfallserien zur Folge muss in 0,6–1 % der Fälle von kindlichem Trauma mit einer Gefäßverletzung gerechnet werden. Bei den traumatischen Ursachen liegt das Durchschnittsalten bei 10 Jahren (Shah et al. 2009). Je nach Unfallzentrum überwiegen Verletzungen der oberen oder unteren Extremität, nicht selten in Verbindung mit knöchernen Verletzungen (Choi et al. 2010). Zwischen 2003 und 2007 wurden in unserer kinderchirurgischen Klinik 141 suprakondyläre Humerusfrakturen versorgt, davon lag in 8 Fällen (5,6 %) eine Verletzung der A. brachialis vor (Abb. 5). Angaben aus der Literatur liegen zwischen 1,5 und 18 %. Nach Reposition und Stabilisierung der Fraktur hatten 63 von 68 Kindern eine rosa, aber pulslose Hand. Nur in 5 Fällen erforderte eine anhaltende kritische Ischämie eine gefäßchirurgische Intervention. Nach einem durchschnittlichen Follow-up von 8,5 Jahren, wiesen alle 63 Kinder einen tastbaren Radialispuls auf (Louahem et al. 2016).
Etwa die Hälfte aller kindlichen Gefäßverletzungen sind jedoch iatrogen. Das Risiko für iatrogene Komplikationen bei Neugeborenen wird gefäßkaliberbedingt mit 7–10 % angegeben und reicht von Hämatomen über Thrombosen, Dissektionen, Pseudoaneurysmen bis hin zu arteriovenösen Fisteln. Nach Lin et al. 2001 waren die meisten der iatrogenen Komplikationen asymptomatisch und bildeten sich bis zu 80 % spontan zurück. Dabei spielen Vasospasmen eine besondere Rolle, die bei Kindern wesentlich häufiger gesehen werden als bei Erwachsenen und manchmal, trotz großer Erfahrung, sonografisch nur schwer von einer lokalen Thrombose zu unterscheiden sind.
Bildgebende Diagnostik
Durch die FKDS erfuhr die Gefäßdiagnostik bei Kindern eine entscheidende Bereicherung, da sie sowohl Aussagen zum Gefäßverlauf als auch zur peripheren Kompensation ermöglicht und vor allem auch als Verlaufsuntersuchung unerlässlich ist (Abb. 6). Peripher ableitbare Dopplerspektren liefern wichtige Informationen für die Güte der Kollateralisation und geben Hinweise auf ein drohendes Kompartmentsyndrom (s. Kap. „Kompartmentsyndrom“). Sowohl für die gadoliniumbasierte MR-Angiografie als auch die CT-Angiografie ist gerade bei Kleinkindern eine Allgemeinnarkose erforderlich. Im Falle von polytraumatisierten Kindern stellt das Ganzkörper-CT die Untersuchungsmethode der Wahl dar. Die Katheterangiografie ist wegen induzierbarer Gefäßkomplikationen nur in Ausnahmefällen indiziert, mit nachfolgender Intervention.
Therapie
Ein Großteil der vaskulären Extremitätenverletzungen sind Folgen von Frakturen, die eine zeitnahe Reposition nach sich ziehen sollten. Meist lässt sich hierdurch die Perfusion wieder herstellen, und wegen der schnellen Kollateralenentwicklung des Kindes können selbst Verschlüsse bestens kompensiert werden. Nur bei weniger als 10 % der Kinder ist mit einer klinisch relevanten Arm- oder Beinlängendifferenz zu rechnen und dies nur bei stammnahen Gefäßverschlüssen großer Arterien (Nehler et al. 1998). Zur Unterstützung der spontanen Rekanalisierung folgt auf eine ca. 1-monatige Heparinisierung die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) für 6 Monate. Wenngleich Gefäßverletzungen des Kindes eine Domäne der Gefäßchirurgie sind, birgt eine zu aggressive Interventionsbereitschaft wegen der Gewebetraumatisierung die Gefahr von Restenosen oder Verschlüssen (Abb. 7). Eine chirurgische Intervention oder Katheterintervention ist bei Gefäßverletzungen von Kindern in den meisten Fällen nur bei anhaltender kritischer Ischämie erforderlich (s. Kap. „Traumatisch bedingte Gefäßverletzung und -verschlüsse“).

Kompressionssyndrome

Eine ausführliche Darstellung der verschiedenen Kompressionssyndrome findet sich im Kap. „Kompressionssyndrome“. In unserer Kindergefäßsprechstunde konnten als funktionelle Kompressionssyndrome das Bow-Hunter-Syndrom, das Thoracic-outlet-Syndrom, das Ligamentum-arcuatum-Syndrom und das popliteale Entrapment-Syndrom diagnostiziert werden.

Bow-Hunter-Syndrom

Prädisponierend für das Bow-Hunter-Syndrom kann die in unserem Fall beschriebene Hypoplasie einer A. vertebralis mit der A. inferior posterior cerebelli (PICA) als Endast sein. Während Rollins et al. (2017) ähnlich wie in Abb. 8 ursächlich eine Gefäßanomalie einer Vertebralisarterie bei Kindern postuliert, werden in einem Literaturreview von 26 Kindern neben Anomalien des atlantookzipitalen Übergangs vor allem fibröse Bänder und atypisch verlaufende Muskel angeschuldigt. Diese Strukturen können durch Drehen oder Kippen des Kopfes zu einer mechanischen Gefäßschädigung mit Intimaläsion führen und erklären das Auftreten von Dissektionen und Ischämien im hinteren zerebralen Kreislauf. Auch hier bietet die FKDS über die Detektion von Komplikationen wie die Dissektionen hinaus durch die indirekten (Frequenzanalyse in V1/2 bzw. A. cerebri posterior) und direkten Stenosekriterien (V3 am Übergang zu V4) unter Provokation wesentliche Hinweise zum Nachweis oder Ausschluss eines Kompressionssyndroms. Vor einer etwaigen invasiven Therapie wird die Darstellung mittels MR- oder CT-Angiografie unter Provokation gefordert, ggf. objektiviert durch eine digitale Subtraktionsangiografie. Eine validierte Behandlung gibt es nicht. Die Empfehlungen reichen konservativ vom Vermeiden provozierender Kopfrotationen über Thrombozytenaggregationshemmer bis hin zur Antikoagulation – Letztere nach stattgehabter Dissektion oder Ischämie im hinteren Kreislauf. Operativ werden unterschiedliche Maßnahmen der ossären oder ligamentären Dekompression diskutiert (Golomb et al. 2020).

Thoracic-outlet-Syndrom

Mit einer Inzidenz von 0,3–2 % in der Allgemeinbevölkerung betrifft das Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) vornehmlich Menschen im Alter zwischen 25 und 40 Jahren und äußert sich zu 95 % mit neurologischen Symptomen, während vaskuläre Probleme mit ca. 5 % deutlich in den Hintergrund treten.
Beim TOS des Kindes überwiegt hingegen der Anteil vaskulärer Symptome (38 % arterielles TOS, 24 % venöses TOS) gegenüber den neurologischen Beschwerden mit 38 %. Es sind vor allem kongenitale Anomalien mit persistierender Halsrippe und/oder Fehlbildung der 1. Rippe, die bei Kindern zu Symptomen führen können, meist in Form von kompressionsbedingten Aneurysmen mit lokaler Thrombenbildung und peripheren Embolien.
Das oft schwierig zu diagnostizierende neurologische TOS des Kindes stellt dagegen häufig mehr einen dynamischen Prozess im Rahmen des Wachstums dar. Eine weitere Ursache für ein TOS auch im Kindesalter sind Traumen des Schultergürtels.
Unerlässlich ist eine eingehende klinische Untersuchung verbunden mit den bekannten Provokationstests nach Adson, Wright und Elevated Arm Stress Test (EAST) – Tests, die sich in Kombination mit der FKDS durch eine zufriedenstellende Sensitivität, aber geringe Spezifität auszeichnen (Kubale, Stiegler et al. 2023). Neben der frühen Intervention mit Thrombolyse/Thrombektomie ist beim arteriellen TOS die Beseitigung des kausalen Pathomechanismus erforderlich (chirurgische Dekompression, ggf. kombiniert mit Gefäßrekonstruktion beim arteriellen TOS) (Yang und Letts 1996; Maru et al. 2009; Nava et al. 2020). Zurückhaltung gegenüber chirurgischen Maßnahmen ist im Kindesalter angezeigt bei fehlender Halsrippe und Ausschluss eines arteriellen TOS. Vielmehr sollte der physikalischen Therapie vor dem Hintergrund der veränderten Anatomie im Wachstum eine Chance gegeben werden.

Ligamentum-arcuatum(Dunbar)-Syndrom (LAS)

Das Ligamentum arcuatum ist ein muskulofibröses Band, das die beiden Zwerchfellschenkel miteinander verbindet (Czihal et al. 2015). Zwischen dem Ligamentum und dem Truncus coeliacus befindet sich der Plexus coeliacus, der durch den Deszensus des Zwerchfells im Rahmen des Wachstums zu einer chronischen, atmungsabhängigen Irritation des Nervenplexus führen kann. Die Prävalenz wird bei Kindern mit abdominellen Schmerzen mit 1,5 % angegeben. In einer Studie an 58 Kindern (Klimas et al. 2015) wurde in allen Fällen Schmerzen im Epigastrium berichtet, verbunden mit unterschiedlicher Häufigkeit an vegetativen Symptomen wie Übelkeit, Tachykardie, Durchfall, Schwitzen und Gewichtsverlust. Die Beschwerden erklären sich somit nicht durch die Hämodynamik der meist funktionellen, in Abhängigkeit der Atemmechanik auftretenden Stenose des Truncus coeliacus, wie sie duplexsonografisch detektiert werden kann.
Duplexsonografisch lässt sich eine Flussbeschleunigung in Exspiration auf Werte zwischen 200 und 500 cm/s neben dem typischen Hook-Sign mit poststenotischer Dilatation nachweisen. Valide Evidenz zur Sensitivität und Spezifität liegt nicht vor. Da nach eigenen Untersuchungen bei etwa einem Drittel gesunder Probanden eine Flusszunahme bei Exspiration vs. Inspiration um mehr als das Doppelte nachzuweisen war, dürfte die Spezifität hämodynamischer Stenosekriterien stark limitiert sein.
Neben der vaskulären Diagnostik sind somit auch eingehende abdominelle, thorakale und ggf. psychiatrische Untersuchungen erforderlich und die Indikation zur chirurgischen (laparoskopischen) Spaltung des Ligaments streng zu stellen (Klimas et al. 2015).

Popliteales Entrapment-Syndrom (PES)

Wenngleich die Prävalenz des PES in der Allgemeinbevölkerung unbekannt ist, handelt es sich primär um eine Erkrankung junger, erwachsener Männer im Alter zwischen 20 und 40 Jahren (Sinha et al. 2012). Hinsichtlich der Klassifikation verweisen wir auf den Betrag von Henke und Czihal in diesem Buch (s. Kap. „Kompressionssyndrome“).
Nach einer Literaturanalyse von 55 Fall- bzw. Fallserienberichten von 79 Kindern < 18 Jahre mit symptomatischem PES wiesen 34 % ein bilaterales PES auf. Bei 64 % führten Claudicatio-Beschwerden zur Diagnose PES, während 19 % bei der Diagnose eine akute Ischämie aufwiesen. Alle Kinder mit symptomatischem PES wiesen eine angeborene Form der Erkrankung auf, 39 % Typ I, 22 % Typ 2, 23 % Typ II, 11 % Typ IV und 2 % Typ V. (Settembre et al. 2017). Das eigene Patientengut umfasst 7 Kinder (s. Tab. 1) im Alter zwischen 9 und 17 Jahren, die in 4 Fällen nach initialen Claudicatio-Beschwerden über 3 Tage bis 3 Monate eine kritische Ischämie entwickelten, während sich ein Kind erst 2 ½ Jahre nach Beschwerdebeginn zur Abklärung unklarer Claudicatio-Beschwerden vorstellte (Abb. 9). Bei 2 Kindern ließ sich trotz Tendotomie und ausgiebiger Dekompression der A. poplitea auch im Follow-up durch die unten beschriebenen Provokationsmanöver weiterhin ein funktioneller Verschluss auslösen, bei einem 9-jährigen Jungen kam es trotz Tendotomie und Veneninterponat im Verlauf von 15 Jahren zu peripheren Embolien mit kritischer Ischämie (Abb. 9e, f). Wie beim TOS oder LAS gibt es für das PES keine validierte Untersuchungsmethode. Auch beim PES zeichnet sich die FKDS durch eine hohe Sensitivität bei unklarer Spezifität durch 2 wesentliche Provokationsmanöver aus (Stiegler et al. 2023). Unter kontinuierlicher Beschallung führt der Patient einen langsam zunehmenden Zehenstand durch, während er beim anderen Test auf dem Bauch liegend, seinen Fuß plantar gegen die Hand eines 2. Untersuchers drückt. Beide Tests führten bei mehr als der Hälfte gesunder Probanden zu einer Kompression der A. poplitea mit funktionellem Verschluss. Man sollte in diesem Falle von einem Entrapment-Phänomen sprechen, das ohne typische Klinik keinen Krankheitswert hat. Die Spezifität lässt sich durch die Markierung der A. poplitea auf der Haut sowie durch Angaben einer im pathologischen Falle dem Tibiakopf unmittelbar aufliegenden A. poplitea verbessern (Abb. 10). Zusammenfassend stellt das angeborene, symptomatische Entrapment-Syndrom Typ I–IV beim jugendlichen Patienten die Indikation für eine chirurgische Dekompression des Gefäßes dar.
Tab. 1
Sieben Kinder im Alter von 9–17 Jahren mit Verschlüssen der A. poplitea durch ein angeborenes Entrapment-Syndrom
Alter
Geschlecht
Lokalisation
Klassifikation
Komplikation
Klinisches Stadium
Therapie
14
w
Rechts
I
Verschluss
IIa
Konservativ
15
m
Links
I
Verschluss
III
Thrombektomie
9
m
Beidseits
I
Aneurysma
Embolie
III
Veneninterponat
17
m
Beidseits
II
Verschluss
Kompartmentsyndrom
III
Lyse, Stent, Amputation
14
w
Beidseits
I
Verschluss
IIa
Konservativ
17
w
Rechts
I
Verschluss
II
Konservativ
15
w
Beidseits
II
Funktioneller Verschluss
II
Beidseits Tendotomie
w weiblich, m männlich
Bei eingetretenem Gefäßverschluss mit Claudicatio intermittens sollte man bei der guten Kollateralenentwicklung der Kinder der konservativen Therapie eine Chance geben, zumal unsere Erfahrung zeigt, dass sich nach Tendotomie häufig weiterhin ein funktioneller Verschluss provozieren lässt.

Vaskulitis des Kindes

Vaskulitiden der großen Arterien

Die klassische Vertreterin der Großgefäßvaskulitiden im Kindesalter ist die Takayasu-Arteritis (TA). Die TA ist als chronisch granulomatöse Entzündung der Gefäßwände der Aorta und ihrer großen Abgänge die dritthäufigste Vaskulitis bei Kindern nach dem Kawasaki-Syndrom und der Purpura Schoenlein-Henoch. Die Erkrankung beginnt meist mit unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, subfebrilen Temperaturen, Arthralgien, myalgieforme Beschwerden oder auch Wachstumsstörungen. Bei bis zu 82 % fällt dann ein erhöhter Blutdruck auf, häufig symptomatisch mit Kopfschmerzen. Etwa 1/3 der Kinder präsentiert sich erst in der fibrotisch-stenosierenden Phase der Erkrankung, die häufig wegen fehlender oder geringer Entzündungszeichen einen inaktiven Verlauf vortäuschen kann. Dies erklärt auch die vielfach verspätete Diagnosestellung (Watson et al. 2014). Dennoch wiesen in einer retrospektiven Vergleichsstudie von 25 Jugendlichen unter 18 Jahren und 154 Erwachsenen die pädiatrischen Patienten bei Diagnosestellung höhere Entzündungszeichen auf. (Bolek et al. 2020). Kinder wiesen im Vergleich zu Erwachsenen zudem häufiger arterielle Veränderungen unterhalb des Diaphragmas auf (Danda et al. 2020). Die 5-Jahres-Mortalität von 35 % gegenüber 6 % bei Erwachsenen unterstreicht den häufig schweren Verlauf bei Kindern (Eleftheriou et al. 2015). Die spezifisch für pädiatrische Patienten entwickelte EULAR/PRINTO/PRES-Klassifikationskriterien der Takayasu-Arteriitis (Tab. 2) erfassen vorrangig Symptome, klinische Zeichen und bildgebende Befunde der okklusiven Krankheitsphase (Ozen et al. 2010) und sollte zwingend durch den hohen Stellenwert der Duplexsonographie besonders im Frühstadium der Erkrankung bei Kindern ergänzt werden. Um therapeutisch möglichst vor der Ausbildung von Stenosen oder Verschlüssen in das Krankheitsgeschehen einzugreifen zu können, bedarf es neben klinischer Vigilanz moderner Gefäßwandbildgebung. Vergleichende Studien zur Wertigkeit der FKDS, der MR-Angiografie oder der CT-Angiografie liegen weder für Erwachsene noch für Kinder vor; unter anderem wegen der mit der MRT einhergehenden logistischen Anforderungen (Untersuchung in der Regel bei Kindern in Narkose) sollte der Ultraschall bei Kindern als Methode der ersten Wahl zum Einsatz kommen. Dies gilt im Besonderen auch für die wichtigen Verlaufsuntersuchungen. Kontrollierte Studien für die medikamentöse Therapie der Erkrankung liegen nicht vor. Die Therapie sollte gemeinsam mit in der immunsuppressiven Behandlung von Kindern versierten Pädiatern erfolgen. Die Erstmedikation beinhaltet hochdosierte Glukokortikoide, kombiniert mit Methotrexat oder Cyclophosphamid, in der Erhaltungstherapie können neben Methotrexat auch Azathioprin und Mycophenolat-Mofetil eingesetzt werden. Für den erfolgreichen Einsatz von Biologika – Tumornekrosefaktor(TNF)-Blocker wie Infliximab, Interleukin-6-Rezeptor-Antagonist Tocilizumab, Anti-CD20-Antikörper Rituximab – gibt es vielversprechende Hinweise aus Fallbeobachtungen (Di Santo et al. 2018). Darüber hinaus kommt der Blutdruckeinstellung und je nach Einzelfall der antithrombotischen Therapie große Bedeutung zu. Bezüglich revaskularisierender Maßnahmen wird auf das Kap. „Takayasu-Arteriitis“ verwiesen.
Tab. 2
EULAR/PINTO/PRES-Klassifikation a der Takayasu-Arteriitis im Kindesalter. (Ozen et al. 2010)
 
Obligates Kriterium: Angiografische Veränderungen (MRT, CT oder konventionelle Angiografie)
100
99,9
Pulsdefizit oder Claudicatio
74,7
99,1
Blutdruckseitendifferenz
63,5
99,6
Strömungsgeräusch
58,8
99,8
63,2
90,5
Erhöhte Entzündungszeichen (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit > 20 mm/1 h oder CRP-Erhöhung)
95,0
14,1
MRT Magnetresonanztomografie, CT Computertomografie, CRP C-reaktives Protein
aEULAR/PINTO/PRES-Klassifikation (Ankara 2008): Diagnose Takayasu-Arteriitis bei Vorliegen des angiografischen Kriteriums (obligat) sowie mindestens eines der 5 aufgeführten klinischen Kriterien

Vaskulitiden der mittelgroßen Arterien

Als Vertreter der Vaskulitiden mittelgroßer Arterien des Kindes sind die Polyarteriitis nodosa (PAN) und das Kawasaki-Syndrom (KS) zu nennen.

Polyarteriitis nodosa (PAN)

Die PAN weist einen Häufigkeitsgipfel um das 9.–10. Lebensjahr auf und betrifft Mädchen und Jungen gleichermaßen. Studien in der Türkei zeigten neben einer genetischen Prädisposition eine Assoziation zum familiären Mittelmeerfieber. Klinisch führend sind die Beteiligung der Haut (Livedo racemosa), abdominelle Schmerzen, Gelenkschmerzen mit und ohne Schwellung, die Entwicklung eines Hypertonus, diffuse Muskelschmerzen (Hodenschmerzen) und Symptome einer peripheren Neuropathie (Eleftheriou et al. 2015). Nahezu beweisend sind angiografische Veränderungen der intrarenalen Arterien, wie dies exemplarisch bei einem 8-jährigen Jungen gezeigt werden konnte (Abb. 11). Für die Diagnose gefordert wird entweder der histologische Nachweis einer nichtgranulomatösen, nekrotisierenden Vaskulitis oder, wie in unserem Falle, stenosierende Veränderungen kleiner oder mittelgroßer Arterien (Ozen et al. 2010). Therapie: In der überwiegenden Mehrzahl besteht die initiale Therapie aus der Kombination einer hochdosierten Glukokortikoid- und Cyclophosphamidgabe, in schweren Formen zusätzlich mit einem Plasmaaustauschverfahren. Mildere Formen versucht man durch die Kombination aus Glukokortikoiden und Azathioprin oder Methotrexat in eine Remission überzuführen. Nach Erreichen der Remission folgt eine Erhaltungstherapie mit Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat-Mofetil (MMF). Therapieresistente Fälle können den Einsatz von Biologika wie Rituximab oder TNF-α-Blocker erfordern. Wenngleich ohne gesicherten Therapienutzen, erhalten die Kinder häufig zusätzlich Thrombozytenaggregationshemmer (Morishita et al. 2015).

Kawasaki-Syndrom (KS)

Es handelt sich um eine selbstlimitierende Vaskulitis der kleinen und mittelgroßen Arterien mit geografischer und saisonaler Variabilität der Inzidenz. Neben einem Überwiegen des männlichen Geschlechts spielen genetische Faktoren und infektiöse Erkrankungen pathogenetisch eine Rolle. Dies erklärt möglichweise auch das gehäufte Auftreten im Frühsommer (Rife et al. 2020). Klinisch tritt die Erkrankung häufig triphasisch auf mit einer akuten, hochfieberhaften Phase von 7–14 Tagen, gepaart mit Konjunktivitis, vergrößerten Halslymphknoten, Erythem der Hände und Fußsohlen, Erdbeerzunge und roten Lippen. Hierauf folgt eine ca. 4-wöchige subakute Phase mit Abgehen der Fingerhaut und diffusen Arthralgien. Diese Phase birgt ein hohes Risiko für die Entwicklung von Aneurysmen der Koronararterien. Die Phase der Rekonvaleszenz ist typischerweise asymptomatisch, birgt aber dennoch die Gefahr von Koronaraneurysmen. Da nicht immer das Vollbild der Erkrankung vorliegt, sollte bei jedem Kind mit anhaltendem, nichterklärbarem Fieber der Verdacht auf ein KS geäußert werden. Die meisten Kinder weisen neben einer Leukozytose eine Anämie, eine Thrombozytose und auch erhöhte Serumtransaminasen auf. Wegweisend ist die Echokardiografie, da bis zu ¼ der unbehandelten Kinder Aneurysmen der Koronararterien aufweisen. Therapie: Die Behandlung des KS erfordert die intravenöse Gabe von Immunglobulinen zusammen mit Acetylsalicylsäure innerhalb der ersten 10 Tage. Meist wird eine mittlere Dosis von ASS von 30–50 mg/kg/Tag bis zur Fieberfreiheit verabreicht, während gewöhnlich der plättchenhemmende Effekt einer Low-dose-ASS-Gabe für weitere 6–8 Wochen, bei Nachweis von Koronaraneurysmen lebenslang empfohlen wird (Eleftheriou et al. 2015). Hinsichtlich der zusätzlichen Gabe von Glukokortikoiden besteht kein Konsens, wenngleich aktuelle Metaanalysen einen positiven Einfluss auf die Entwicklung von Koronaraneurysmen zeigen konnten.

Vaskulitiden der kleinen Arterien

Zu den häufigsten primär systemischen Vaskulitiden des Kindes zählen die Kleingefäßvaskulitiden. Hier zu nennen sind die Purpura Schönlein-Henoch sowie die (Anti neutrophile cytoplasmatische Antikörper) ANCA-assoziierten Vaskulitiden, die hier im Einzelnen nicht besprochen werden (s. Kap. „Epidemiologie und Pathophysiologie der Vaskulitiden“).

Vasospastisches Syndrom: (Raynaud-Syndrom (RS), Akrozyanose, Erythromelalgie)

Die Prävalenz des RS wird nach einer in England an 12- bis 15-jährigen Kindern durchgeführten Befragung mit ca. 15 % angegeben. In einer weiteren Studie lag der Häufigkeitsgipfel bei 12,3 Jahren ± 4,3 mit einem Überwiegen des weiblichen Geschlechts von 80 %. (Rigante et al. 2017).
Häufiger als das charakteristische Trikolore-Phänomen ist bei Kindern die monophasische Farbänderung.
Sowohl das RS, besonders aber die Akrozyanose, beobachtet man bei Säuglingen und Kleinkindern nach dem Baden oder Füttern. Im Gegensatz zur Akrozyanose, die symmetrisch, unscharf begrenzt und schmerzlos Hände und Füße betrifft, zeichnet sich das RS durch eine anfallsartig scharf begrenzte mono, bi- oder triphasische Farbänderung einzelner oder aller Finger bzw. Zehen aus. Meist berichten Jugendliche von Taubheit, Steifheit oder Schmerzen der betroffenen Finger. Ein weiteres Merkmal der Akrozyanose ist die Zunahme der Blauverfärbung bei herabhängenden Beinen, die Neigung zu ausgeprägter Hyperhidrose und das Irisblendenphänomen (Abb. 12) (s. Kap. „Akrozyanose“). Kinderspezifisch sind die durch Anorexia nervosa begünstigte sekundäre Form der Akrozyanose sowie deren Häufung unter medikamentösen Einfluss bei der Behandlung des Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms (ADHS).
Nicht selten im Zusammenhang zu RS oder Akrozyanose treten Perniones auf, die sich meist an den Engliedern einzelner Finger oder Zehen in der kühlen Jahreszeit entwickeln (s. Kap. „Perniones“). Diese führen zu lokaler Schwellung, Rötung und Schmerzen und bilden sich nach 2–3 Wochen meist unter Juckreiz und trophisch gestörter Haut zurück. Die durch die spasmusbedingte Ischämie freigesetzten Radikale können zu einem Knochenmarksödem der betroffenen Endphalangen führen, ein Befund der bei regelmäßigen MRT-Untersuchungen in unserer Ambulanz häufig zu finden ist (Abb. 13).
Vergleichbare akrale Hautveränderungen der Finger und häufiger der Zehen konnten wir bei Kindern im Zusammenhang mit COVID-19-Infektionen sehen, z. T. ohne vorbestehendes vasospastisches Syndrom. Diese Befunde finden ihre Bestätigung in der Literatur als sog. „Covid toes“ (Andina et al. 2020).
Während RS und Akrozyanose durch Kälte und/oder emotionalem Stress ausgelöst werden, führen Wärme und körperliche Belastung zu der im Kindesalter sehr seltenen Erythromelalgie mit meist intermittierender Rötung, Erwärmung und Schmerzen der Füße (Fleck et al. 2017) (s. Kap. „Erythromelalgie“). Gegenüber Erwachsenen ist die Behandlung der Erythromelalgie bei Kindern weit komplexer. In einer retrospektive Analyse an 32 Kindern im Alter zwischen 5 und 18 Jahren wurde etwa die Hälfte mit topischer Anwendung von Lidocain behandelt. Während 1/3 dieser Kinder eine deutliche Besserung erfuhren, waren die Angaben zu Gabapentin, Aspirin, topischem Amitriptylin-Gel (1 %), trizyklischen Antidepressiva oder Carbamacepin in Einzelfällen erfolgversprechend. (Cook-Norris et al. 2012).
Einen besonderen Stellenwert wird der Kapillarmikroskopie in diagnostischer und prognostischer Hinsicht zugeschrieben. Der Hinweis auf die Reifung der Kapillaren im Nagelbereich erscheint erwähnenswert, weisen doch Neugeborene in der 1. Woche ein primitives Netz aus Arteriolen und Venolen auf. In den folgendem Wochen strecken sich die Kapillaren und erreichen nach ca. ca. 6 Monaten den Reifegrad von Erwachsenen (Ingegnoli et al. 2013). In einer retrospektiven Vergleichsstudie an 123 Kindern wies 1/3 der Kinder mit sekundären RS ein normales Kapillarbild auf, während in der Gruppe mit primärem RS ¼ einen grenzwertigen bzw. pathologischen Befund zeigten (Nigrovic et al. 2003). Das kapillarmikroskopische Bild des sekundären Raynaud-Syndroms bei juveniler systemischer Sklerose, Dermatomyositis oder SLE gleicht dem des Erwachsenen. Extrapoliert man die Ergebnisse des Erwachsenen auf die Kinder, so erhöht sich das Risiko einer Konversion in eine dieser Erkrankungen bei Vorliegen pathognomonischer Kapillarbefunde und erhöhten Werten der antinukleären Antikörper (ANA) in den folgenden 5 Jahren um ein Vielfaches. Vergleichende prospektive Daten für Kinder liegen nicht vor. Therapie: Beim juvenilen vasospastischen Syndrom stehen die nichtmedikamentösen Maßnahmen im Vordergrund, für das RS und die Akrozyanose in erster Linie der konsequente Kälteschutz durch eine entsprechende Kleidung – was beim modischen Anspruch der Heranwachsenden besonderer Hinwendung bedarf. Ziel sollte eine angenehme Kerntemperatur sein. Da viele der Kinder einen niedrigen Blutdruck aufweisen, verwundert es nicht, dass in einer retrospektiven Studie die topische Anwendung von Glyceroltrinitrat der Einnahme von Nifedipin oder Amlodipin überlegen war (Gargh et al. 2010). Beim sekundären RS mit akralen Läsionen erwies sich Iloprost auch bei Kindern als wirksam und sicher (Zulian et al. 2004).

Vaskuläre Malformationen und Gefäßtumoren

Den vaskulären Malformationen (MF) und Gefäßtumoren ist in diesem Buch eine eigene Sektion mit für jede Entität eigenständigen Kapiteln gewidmet. Naturgemäß manifestieren sich diese Erkrankungen typischerweise im Kindes- und Jugendalter. Es ist der Vielzahl an Klassifikationen in der Vergangenheit geschuldet, dass bis zu 2/3 der gestellten Diagnosen unrichtig waren und in ca. 20 % die falsche Therapie eingeleitet wurde (Hassanein et al. 2011). Heutzutage sollte die international konsentierte ISSVA-Klassifikation zur Anwendung kommen (s. Kap. „Vaskuläre Malformationen, Epidemiologie und spezielle Pathophysiologie“).
Unter den vaskulären Tumoren ist das infantile Hämangiom mit 10–12 % der häufigste Tumor des Kindes, entwickelt sich in den ersten Lebenswochen, geht nach einer Phase der Progression gegen Ende des 1. Lebensjahres in eine Regressionsphase über. Die komplette Rückbildung ist meist vor Schuleintritt abgeschlossen (Abb. 14, Stiegler und Urban 2023).
Dem gegenüber stehen die MF, die bei Geburt häufig sichtbar, meist proportional dem Wachstum angepasst sind, keine spontane Regression aufweisen und durch spezifische Trigger wie Traumen oder hormonelle Veränderungen einen Wachstumsschub erfahren können. Letzteres gilt insbesondere für die früh in der Embryonalphase entstehenden extratrunkulären MF. Den prozentual größten Anteil bilden die venösen Malformationen (VM) gefolgt von lymphatischen, kombinierten, arteriovenösen und kapillären MF (Clemens et al. 2015; Sadick et al. 2018) (Abb. 15). Die Klinik der MF unterscheidet zwischen lokalen Symptomen, die Extremität bzw. Körperregion betreffenden Symptomen und ggf. systemischen Veränderungen. Während sich das diagnostische Vorgehen bei Jugendlichen mit MF kaum von den Erwachsenen unterscheidet, stellt die Abklärung bei Kleinkindern bis zum Beginn des Schulalters eine Herausforderung für den Untersucher ebenso wie für das Kind und die Eltern dar. Eine festgelegte Untersuchungstechnik gibt es nicht. Letztlich ist die Kreativität des Untersuchers insbesondere bei der FKDS gefordert, um in Kooperation mit Kind und Eltern das bestmögliche Untersuchungsergebnis zu erhalten (Stiegler und Urban 2023). Nicht unerwähnt soll die zunehmende Bedeutung genetischer Untersuchungen bei MF sein, sowohl in diagnostischer als auch therapetischer Hinsicht.
Hervorzuheben ist noch der besondere Aspekt der Indikationsstellung zur Behandlung im Kindesalter. Es gilt: nicht das Vorhandensein einer MF ist die Indikation, sondern die Kombination aus Vorhandensein und Klinik, d. h. Auftreten von Komplikationen und ggf. psychischer Belastung.
So können fazial gelegene kapilläre Malformationen (CM) eine erheblich psychische Belastung für das Kind bereits im Kindergarten darstellen und so eine Therapie erfordern (Reddy et al. 2013). Details zu konservativen und invasiven Therapiemaßnahmen der spezifischen MF sind den entsprechenden Kapiteln zu entnehmen.

Thrombosen im Kindesalter

Venöse Thrombosen sind sehr seltene Ereignisse im Kindesalter mit einer Inzidenz zwischen 0,07 und 0,14 pro 10.000 Kinder. Die Thromboserate erhöht sich drastisch um das 100- bis 1000-Fache (≥ 58 je 10.000 Kinder) bei hospitalisierten Kindern mit einer bimodalen Altersverteilung mit Häufigkeitsspitzen im 1. Lebensmonat und während der Adoleszenz (Monagle et al. 2018). Auf die Gesamtzahl hospitalisierter Kinder bezogen, lag die Inzidenz der arteriellen Thrombose bei 8,5 je 10.000 Kinder (Monagle et al. 2008). Hauptrisikofaktor sowohl für die venöse wie auch für die arterielle Thrombosen sind Katheter zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken intensivmedizinisch betreuter Kinder. Aber auch bei nicht kritisch kranken Kindern erhöht sich mit jedem Tag eines verlängerten Klinikaufenthalts das Risiko für eine venöse Thrombose um 3 % (Atchison et al. 2014). Mehr als 90 % der Kinder weisen darüber hinaus mehr als einen thrombogenen Risikofaktor auf, mit den höchsten Risiken für Kinder mit maligner Erkrankung, Trauma, Operation, schwerer Infektion und angeborener Thrombophilie. Sehr selten kann es bei Nabelschnurumschlingung (Abb. 16) oder persistierendem fetalen Kreislauf (Abb. 17) zur arteriellen Thrombose kommen.
In der Adoleszenz sind bis zu 50 % der venösen Thrombosen katheterinduziert, gefolgt von kombinierten hormonellen Antikonzeptiva, angeborene Thrombophilie und morphologisch-anatomischen Besonderheiten des venösen Systems wie dem May-Turner Sporn (Abb. 18) oder der Atresie der V. cava inferior.
Während weder für Heparin noch für Vitamin-K-Antagonisten Zulassungsstudien für Kinder vorliegen, besteht für Rivaroxaban aufgrund aktueller Studienlage eine Zulassung zur Behandlung von Thrombosen. Nach einer initialen 5-tägigen Heparinisierung erhalten die Kinder gewichtsadaptiert Rivaroxaban (Young et al. 2020).
Tab. 3 fasst die gewichtsadaptierte Dosierung von Rivaroxaban nach den Empfehlungen der Einstein-junior-Studie zusammen. Die Dauer der Antikoagulation wird nach den Leitlinien des American College of Chest Physicians für Kinder mit provozierter Thrombose mit 6 Wochen bis 3 Monate angegeben, während für die idiopathische Thrombose zunächst 6–12 Monate empfohlen werden (Monagle et al. 2012). Die deutsche S2k-Leitlinie von 2023 gibt für postpubertäre Kinder eine Antikoagulationsdauer von 3 Monaten vor, mit ggf. Verlängerung bei spontanen Ereignissen oder persistierenden Risikofaktoren (S2k-Leitlinie Venenthrombose und Lungenembolie 2023). Eine Leitlinie der Gesellschaft für Thrombose und Hämostaseforschung (GTH) zur Diagnostik und Therapie venöser Thromboembolien im Kindesalter ist in Bearbeitung. Im Falle einer ausgedehnten, potenziell lebensbedrohlichen Thrombose steht auch für Kinder die systemische oder katheterbasierte Thrombolyse zu Verfügung, Verfahren, die in jedem Einzelfall zu prüfen sind. Abb. 18 zeigt das Ergebnis einer Katheterthrombolyse mit kompletter Lyse einer 3-Etagen-Thrombose und Erhalt der Klappenfunktion. In jüngster Zeit kommen auch mechanische Thrombektomieverfahren zum Einsatz.
Tab. 3
Tägliche gewichtsadaptierte Dosierung von Rivaroxaban bei Kindern nach der Einstein-junior-Studie. (Young et al. 2020)
Körpergewicht (kg)
Tägliche Dosierung (mg)
Regime (mg/Tag)
  
2,4
3-mal 0,8
3
< 4
2,7
3-mal 0,9
4
< 5
4,2
3-mal 1,4
5
< 7
4,8
3-mal 1,6
7
< 8
5,4
3-mal 1,8
8
< 9
7,2
3-mal 2,4
9
< 10
8,4
3-mal 2,8
10
< 12
9
3-mal 3
12
< 30
10
2-mal 5
30
< 50
15
1-mal 15
> = 50
 
20
1-mal 20
Es besteht Konsens, dass Kinder mit katheterinduzierter Erstthrombose weit weniger von einem Thrombophilie-Screening profitieren als Kinder mit idiopathischer Thrombosegenese oder familiärer Thromboseneigung, sodass ähnlich wie beim Erwachsenen von einem unkritischen Testen abzusehen ist.
Der Nachweis einer milden Thrombophilie hat bei einer Erstthrombose im Allgemeinen keinen Einfluss auf das Thrombosemanagement. Lediglich der Nachweis eines Inhibitorenmangels (Protein-C-, Protein-S-, Antithrombin-III-Mangel) stellt neben der Rezidivvenenthrombose die Indikation für eine längerfristige Antikoagulation dar. Alternativ wird eine intermittierende Antikoagulation für Hochrisikosituationen vorgeschlagen, eine Empfehlung, die nach Expertenmeinung für alle Kinder mit einer Erstthrombose gelten sollte (Van Ommen und Nowak-Göttl 2017). Für Jugendliche mit einer eindeutigen familiären Belastung besteht per se die Empfehlung für eine reine Gestagenpräparation zur Empfängnisverhütung.
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