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Klinische Angiologie
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Verfasst von:
Köhler Anton und Nowak Dennis
Publiziert am: 28.01.2023

Hypothenar-Hammer-Syndrom und andere berufsbedingte akrale Durchblutungsstörungen

Das Hypothenar-(HHS)/Thenar-Hammer-Syndrom (THS) bezeichnet eine Gefäßschädigung durch lokale stumpfe Kontusions- und Kompressionstraumen im Bereich des Hypothenars und des Thenars. Durch Intimaläsionen der A. ulnaris (HHS) bzw. der A. radialis (THS) kann es zu aneurysmatischen Gefäßveränderungen mit arteriellen Thrombosen und Arterienverschlüssen kommen. Beim HHS sind vor allem die Finger III-V und beim THS der Zeigefinger betroffen. Als Symptome bestehen Schmerzen, Kälteintoleranz, Sensibilitätsstörungen und trophische Läsionen der Finger. Zur Diagnosestellung ist eine genaue Arbeits- und Freizeitanamnese unabdingbar. Betroffene Patienten gehören häufig Berufsgruppen mit repetitivem Gebrauch der Hand als Hammerersatz und Schlagwerkzeug an oder üben Tätigkeiten mit Auftreten von Schlagbelastung durch das Führen von Werkzeugen aus. In der körperlichen Untersuchung ist eine pathologische Faustschlussprobe wegweisend. Die Diagnosesicherung erfolgt mittels diagnostischer Angiografie nach Vasodilatation mit Nachweis von Okklusionen oder Aneurysmen im Bereich der distalen A. ulnaris bzw. A. radialis. Therapeutisch sollten traumatisierende Tätigkeiten gemieden werden und ein konsequenter Haut- und Wärmeschutz erfolgen. Medikamentös ist die Einleitung einer Thrombozytenaggregationshemmung indiziert. Bei akralen Läsionen kann eine rheologische Infusionstherapie erfolgen. Das HHS und das THS sind meldepflichtige Berufskrankheiten.

Hypothenar- (Thenar)-Hammer-Syndrom

Definition:
Das Hypothenar-(HHS)/Thenar-Hammer-Syndrom (THS) bezeichnet eine Gefäßschädigung der Hand durch stoßartige Krafteinwirkung im Bereich des Hypothenars (Kleinfingerballen) und des Thenars (Daumenballen). Als Folge von traumatischer intraluminaler Thrombusbildung kommt es zu einer arteriellen Durchblutungsstörung im abhängigen Versorgungsgebiet der A. radialis (THS) bzw. der A. ulnaris (HHS). Das HHS und das THS sind in der Liste der Berufskrankheiten unter Nummer 2114 aufgeführt. Das THS tritt im Vergleich zum HHS seltener auf.
Inzidenz:
Die Inzidenz des HHS und des THS in der Allgemeinbevölkerung ist sehr gering und wird auf unter 1 % geschätzt. Studien an Patienten mit Handischämie und Raynaud-Phänomen bezifferten die Inzidenz mit 1.2–1.6 % (Ferris et al. 2000; Marie et al. 2007). Eine mögliche Erklärung für die niedrige Inzidenz sind anatomische Lagevarianten der Unterarm- und Handarterien und ein asymptomatischer Verlauf in vielen Fällen. So konnte in einer Studie mit Mechanikern ein subklinischer distaler Ulnarisverschluss in 14 % der Fälle nachgewiesen werden (Little und Ferguson 1972).
Ätiologie und Pathogenese:
Die Durchblutung der Hohlhand und der Finger erfolgt über den Arcus palmaris profundus (Anastomose des Ramus palmaris profundus der Arteria ulnaris mit dem Endabschnitt der Arteria radialis) und über den Arcus palmaris superficialis (Anastomose des Endabschnitt der Arteria ulnaris mit dem Ramus palmaris superficialis der Arteria radialis), welche über Anastomosen miteinander verbunden sind (Abb. 1) (Putz und Pabst 2000). Der Arcus palmaris profundus wird als komplett angelegt bezeichnet, wenn eine Verbindung zwischen seinem radial speisenden und seinem ulnar speisenden Ast besteht. Der Arcus palmaris superficialis wird als komplett angelegt bezeichnet, wenn alle Langfinger und die ulnare Seite des Daumens von diesem versorgt werden.
Die A. ulnaris passiert die Handwurzel im Guyonschen Kanal, der durch das Os pisiforme, das Os hamatum und das Ligamentum carpi volare begrenzt wird. Durch Nutzung des Hypothenars als Schlagwerkzeug wird die A. ulnaris gegen das Os hamatum gepresst (Aleksic et al. 2006; Cooke 2003). Der Ramus palmaris superficialis kann kurz vor dem Eintauchen in den Ursprung des M. abductor pollicis brevis direkt gegen das Os scaphoideum oder gegen den proximalen Rand des Os trapezium komprimiert werden (Hohendorff et al. 2009). Der im Vergleich zur A. ulnaris geschütztere Verlauf der A. radialis in der Daumenballenregion erklärt das seltenere Auftreten des THS. Als Folge lokaler stumpfer Kontusions- und Kompressionstraumen können Mikrotraumen mit Intimaläsionen entstehen (Kraus et al. 2004). In Folge der Endothelläsionen kann es zur Ausbildung aneurysmatischer Gefäßveränderungen, lokaler Ausbildung eines muralen Thrombus sowie konsekutiv zu embolischen Verschlüssen der Fingerarterien kommen (Larsen et al. 2013; Yuen et al. 2011). Anatomische Normvarianten mit nur wenigen Anastomosen zwischen den Gefäßbögen und Nikotinkonsum sind Faktoren, die das Auftreten symptomatischer akraler Durchblutungsstörungen begünstigen (Röhrl 2008). Die anatomischen interindividuellen Unterschiede der arteriellen Hand- und Fingerversorgung erklären zudem die hohe Variabilität der Symptome und der Schwere der Erkrankung bei den betroffenen Patienten.
Symptomatik und klinischer Befund:
Die Symptome hängen vom Ausmaß der lokalen Gefäßschädigung, dem betroffenen Versorgungsgebiet, den bestehenden Kollateralen und ggf. auftretenden Embolien in die Digitalarterien ab. Bedingt durch die Gefäßversorgung der Hand sind beim HHS vorwiegend die Finger III-V, beim THS vorwiegend der Zeigefinger betroffen. In der Regel ist die dominierende Arbeitshand betroffen mit Aussparung des Daumens (Marie et al. 2007). Die berichteten klinischen Beschwerden der Patienten können sehr unterschiedlich ausfallen. Die Vorstellung erfolgt häufig aufgrund von lokalen Schmerzen im Bereich des Kleinfinger- bzw. Daumenballens sowie sekundärem Raynaud-Phänomen mit anfallsartiger Weißfärbung, akraler Zyanose, Kälteintoleranz und Parästhesien-/Hypästhesien der Finger. Bei eingeschränkter akraler Durchblutungssituation nach Digitalarterienembolisatoin kann es zu digitalen Ulzera oder Wundheilungsstörungen der Finger kommen. Nur selten präsentieren sich die Betroffenen mit einer akuten kritischen Fingerischämie.
Diagnostik:
Zur Diagnosestellung ist eine genaue Arbeits- und Freizeitanamnese unabdingbar. Betroffene Patienten gehören häufig Berufsgruppen mit repetitivem Gebrauch der Hand als Hammerersatz und Schlagwerkzeug (u. a. Mechaniker, Dachdecker, Installateur, Elektriker, Maschinisten, Tischler, Schreiner, Zimmerer, Möbeltransporteure) an oder üben Tätigkeiten mit Auftreten von Schlagbelastung durch das Führen von Werkzeugen (Steinmetze, Waldarbeiter, Bergleute) aus. Tägliche Benutzung der Hand als Hammer ging mit einem 17-fach, täglicher Druck auf die Handfläche mit einem 5-fach und tägliche Exposition gegenüber vibrierenden Werkzeugen mit einem 3,4-fach erhöhten Krankheitsrisiko einher. Bereits ein einmaliger Schlag kann ausreichend sein, das Krankheitsbild auszulösen (Scharnbacher et al. 2013). Zudem können Belastungen im Sport (u. a. Volleyball-, Baseballspieler, Handballer, Golfer, Motorrad- und Mountainbiker, Kampfsportler, Tennis- und Badmintonspieler) zu den beschriebenen Pathologien führen (Larsen et al. 2013; Scharnbacher und Letzel 2006).
In der körperlichen Untersuchung ist ein pathologischer Faustschlusstest mit fehlender Handperfusion über die A. ulnaris (HHS) bzw. A. radialis (THS) und verzögerter reaktiver Hyperämie der Finger bei Fingerarterienverschlüssen wegweisend. Eine falsch negative Faustschlussprobe kann in bis zu 14 % der Fälle auftreten und ist durch anatomische Anlagevarianten der Gefäßverläufe und -anastomosen erklärt (Kaji et al. 1993). Nicht selten zeigt sich auch auf der Gegenseite ein Einstromproblem über die A. ulnaris, auf eine kontralaterale subklinische Schädigung der A. ulnaris hinweisend.
Bei den technischen Untersuchungen gibt die akrale Oszillografie in Ruhe und nach Vasodilatation mit Warmwasserbad oder Nitro (sublingual) einen guten Aufschluss über die Schwere der akralen Durchblutungsstörung. Duplexsonografisch können mit einem hochauflösenden Schallkopf Gefäßverschlüsse, aneurysmatische Gefäßerweiterungen mit Thrombusbesatz und Fingerarterienverschlüssen nachgewiesen werden (Schröttle et al. 2015) (Abb. 2). Alternativ kann eine MR-Angiographie erfolgen (Abb. 2). Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Brachialisangiographie nach Vasodilatation (mittels Nitro oder Warmwasserbad) mit Nachweis von Okklusionen oder Aneurysmen im Bereich der distalen A. ulnaris bzw. A. radialis (Vayssairat et al. 1987) (Abb. 3). die jedoch eine geringere Sensitivität besitzt.
Die drei Diagnosekriterien für das HHS nach Vayssariat lauten (Vayssairat et al. 1987):
  • Die regelmäßige Verwendung der ulnaren Handseite als Hammerersatz/Schlagwerkzeug.
  • Der angiografische Nachweis von Okklusionen oder Aneurysmabildungen der distalen Arteria ulnaris.
  • Der Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlicher klinischer Symptomatik.
Differenzialdiagnosen:
Differenzialdiagnostisch muss im klinisch häufigeren Fall mit einseitigen Beschwerden zunächst andere Ursachen einer digitalen Embolie ausgeschlossen werden. Vorrangig muss hier an eine kardiale (Vorhofflimmern, Klappenpathologien, Ventrikelaneurysmen) bzw. arterio-arterielle (Plaques der thorakalen Aorta, Thoracic outlet Syndrom) gedacht werden. Auch müssen prokoagulatorische Zustände (Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, Kryoglobulinämie, myeloproliferative Erkrankungen) berücksichtigt werden.
Insbesondere im Falle beidseitiger Beschwerden sollten als Differenzialdiagnosen Erkrankungen aus dem Kreise Kollagenosen (ebenfalls häufig mit einem Verschluss der distalen A. ulnaris einhergehend) berücksichtigt werden. Aus dem Bereich der Berufskrankheiten ist differenzialdiagnostisch das berufsbedingte Raynaud Syndrom (vibrationsbedingtes vasospastisches Syndrom, Berufskrankheits-Nummer 2104) durch Verwendung vibrierender Arbeitsgeräte zu nennen (Marshall und von Bilderling 1984).
Therapie:
Eine spezifische Therapie existiert nicht. Ziel der Therapie ist die Linderung der Beschwerden und eine Verhinderung eines Progresses der Gefäßläsionen bzw. einer Rekurrenz digitaler Embolien. Der Patient sollte aufgeklärt werden, traumatisierende Belastungen strikt zu meiden sowie Nikotinkarenz zu haltenIm Allgemeinen wird den Patienten ein konsequenter Haut- und Kälteschutz empfohlen. So hat sich der konsequente Einsatz von Fäustlingen bis hin zu beheizbaren Handschuhen und die regelmäßige Anwendung rückfettender Hautschutzcremes bewährt.
Medikamentös ist die Einleitung einer Thrombozytenaggregationshemmung (z. B. ASS 1 × 100 mg) induziert. Bei akuten Fingerarterienverschlüssen mit Nachweis thrombusbesetzter aneurysmatischer Gefäßaufweitungen im Hypothenar-/Thenarbereich kann zudem eine Antikoagulation in therapeutischer Dosis für einen begrenzten Zeitraum erfolgen. Zur Förderung der Wundheilung bei akralen Ulzerationen kann eine rheologische Infusionstherapie (Prostavasin bzw. Ilomedin) für eine Dauer von 2–4 Wochen (je nach klinischem Ansprechen) eingeleitet werden. Nur im Falle der akuten kritischen Fingerischämie kann eine intraarterielle Lysetherapie indiziert sein. Extrem zurückhaltend sollte hingegen die chirurgische Rekonstruktion der Handarterien beurteilt werden. Während sich die Durchblutungssituation von Hand und Fingern in der Regel unter konservativer Therapie gut kompensiert, besteht nach Anlage eines Gefäßinterponats im Bereich der A. ulnaris stets das Risiko des Verschlusses der Rekonstruktion mit dann meist Verschlechterung der Durchblutung gegenüber der Ausgangssituation.
Abschließend sollte der Patient hinsichtlich des Vorliegens kardiovaskulärer Risikofaktoren anamnestiziert und untersucht werden und ggf. eine entsprechende medikamentöse Therapie ergänzt werden.
Bei entsprechendem Verdacht hat eine arbeitsmedizinische Vorstellung und ggfs. eine (gesetzlich vorgeschriebene!) Meldung des Berufskrankheiten-Verdachts zu erfolgen. Bei Vorliegen einer Berufskrankheit muss die Weiterführung der bisherigen Tätigkeit kritisch überprüft werden. Bei vielen Handwerksberufen kann die bisherige Tätigkeit nicht mehr ausgeführt werden und für den Patienten ist eine entsprechende Anpassung der Arbeit bzw. ein Arbeitsplatzwechsel erforderlich.
Fazit:
Bei Patienten mit asymmetrischem Raynaud-Phänomen sowie Patienten mit akuter digitaler Ischämie ist es wichtig, an das HHS und THS zu denken. Für die Anerkennung als Berufskrankheit 2114 sind die Arbeitsanamnese und die typische Exposition mit Nutzung der Hand als Schlagwerkzeugersatz entscheidend. In der klinischen Untersuchung ist eine pathologische Faustschlussprobe wegweisend. Die Diagnosestellung erfolgt in der Brachialisangiographie mit dem Nachweis von Okklusionen oder Aneurysmabildungen der distalen Arteria ulnaris. Der begründete Verdacht auf eine Berufskrankheit ist meldepflichtig. Ein Teil der Patienten muss aufgrund der Einschränkungen den Arbeitsplatz wechseln, so dass eine korrekte Diagnose auch bzgl. sozialmedizinischer einschließlich unfallversicherungsrechtlicher Konsequenzen von großer Bedeutung ist.

Weitere berufsbedingte Durchblutungsstörungen

Berufsbedingtes Raynaud-Syndrom

Das berufsbedingte Raynaud Syndrom (Berufskrankheits-Nummer 2104) beschreibt eine Störung der peripheren Durchblutung und der Nervenfunktion der Hände durch Vibrationsbelastung. Betroffen sind Berufsgruppen, die Arbeiten mit vibrierenden Geräten verrichten (Forstwirtschaft, Metallbearbeitung, Montagearbeitern Hoch- und Tiefbau) deren Vibrationsfrequenzen zwischen 20–1000 HZ (Presslufthammer, Bohrhammer, Handkreissäge, Kettensäge, Meißelhammer, Schlagbohrmaschine, Schlagschrauber, Trenn-, Winkelschleifmaschine, Poliermaschine) liegt. Begünstigende Faktoren für das Auftreten der Symptome sind Arbeiten bei niedrigen Temperaturen und Nikotinabusus. Die Beschwerden sind häufig asymetrisch, teils einseitig. Neben der klassischen Raynaud-Symptomatik (QUERVERWEIS: Kapitel) beklagen die Patienten ein Absterbe- und Kältegefühl mit Schwäche und Steifigkeit der Finger sowie Parästhesien. Es besteht eine Abhängigkeit von Dauer und Intensität der täglichen Exposition. Die vasospastischen Beschwerden treten intermittierend auf, sind anfangs reversibel und können sich bei fehlender Exposition wieder zurückbilden. Bei anhaltender Vibrationsbelastung können die Beschwerden auch unabhängig von der Arbeit auftreten.
Wegweisend für die Diagnose sind eine exakte Arbeitsanamnese mit Beschreibung der Beschwerden im zeitlichen und örtlichen Verlauf. Mittels standardisierten Kälte-Provokationstest (Eintauchen der Hände in ein Wasserbad von 15 °C und anschließende Temperaturmessung an allen Fingern, ggf. ergänzt durch eine Infrarot-Thermografie) lässt sich ein kälteinduziertes Raynaud-Syndrom nachweisen. Mit Hilfe der Pallästhesiometrie (Prüffrequenz 125 Hz) kann die spezifische Auslösung durch Vibration dokumentiert werden.

Gefäßkrankheiten durch Chemikalien

Die Salpetersäureester Nitroglykol und Nitroglycerin werden in der Sprengstoffherstellung verwendet und können zu einer peripheren Vasodilatation führen. Typischerweise am Wochenende kann durch die fehlende Exposition im Rahmen einer Gegenregulation ein Raynaud-Phänomen auftreten (Berufskrankheits-Nummer 1309).
Schwefelkohlenstoff wird u. a. in der Kunstseide- und Zellstoffindustrie, zur Extraktion von Fetten aus Samen, Wolle und Häuten sowie zur Reinigung von Rohparaffin verwendet. Es ist fettlöslich und wird gut über Haut und Lunge resorbiert und kann bei chronischer Exposition neben neurotoxischen Effekten auch Gefäßveränderungen sowohl im zerebrovaskulären als auch im kardiovaskulären System verursachen (Berufskrankheits-Nummer 1305).
Schließlich kann Vinylchlorid, ein kanzerogenes und daher heute kaum noch eingesetztes Lösemittel, im Rahmen der sogenannten Vinylchlorid-Krankheit u. a. ein Raynaud-Syndrom verursachen (Wahl und Barth 2012). Bei diesem Krankheitsbild finden sich weitere pathologische Veränderungen an Haut, Knochen, Leber und Blutbild (Berufskrankheits-Nummer 1302).
Literatur
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