Implementierung evidenzbasierter Behandlungsstrategien in die gefäßmedizinische Versorgung

Im medizinischen Alltag haben sich Systeme wie Leitlinien und Qualitätssicherung als wissenschaftlich fundierte und praktikable Steuerungsinstrumente für die Gesundheitsversorgung etabliert.

Durch die Novellierung des V. Sozialgesetzbuches (SGB V) Mitte der 90er-Jahre haben Leitlinien einen wichtigen gesundheitspolitischen Stellenwert. Die Gesetzgebung verpflichtet seitdem alle in der gesetzlichen Krankenversicherung tätigen Ärzte zu einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungserbringung unter Berücksichtigung Leitlinien-gestützter Kriterien. Daraus resultierend rücken Maßnahmen zur effektiven Umsetzung den Leitlinien und zur Qualitätssicherung in den Fokus.

Für die Gefäßmedizin sollen 3 typische Fallvignetten aus dem klinischen Alltag verdeutlichen, weshalb das Thema „Implementierung evidenzbasierter Behandlungsstrategien in der gefäßmedizinischen Versorgung“ für das Fach Angiologie eine zentrale Bedeutung besitzt.

Bei allen 3 Bespielen aus dem klinischen Alltag darf ein evidenzbasiertes medizinisches bzw. Leitlinien-kohärentes Vorgehen bezweifelt werden, mit negativem Einfluss auf die Prognose der Erkrankung und zum Nachteil der Qualität der Patientenversorgung.

Entscheidend für eine Umsetzung und Implementierung der Leitlinien ist die Bereitschaft, etablierte Versorgungskonzepte bzw. interne Standards zu überarbeiten und ggf. aufzugeben. Schon seit ihrer Einführung wird die Übernahme der Empfehlungen in die Breiten des klinischen Alltags bezweifelt (Harrison et al. 2010). Unstrittig ist, dass nur auf der Basis evidenzbezogener Informationen und epidemiologischer Versorgungsdaten transparente Diskussionen um Qualitätsschwankungen, Über-, Unter- und Fehlversorgung effektiv geführt werden können. Somit sollte die Fragestellung dieses Kapitels zur Frage der Leitlinienadhärenz und zur Lage von Versorgungsstudien in der Gefäßmedizin erweitert werden.

Selbst bei einer Konzentrierung auf die Leitlinienempfehlungen, für die unzweifelhaft eine große Evidenz besteht, wie z. B. der Durchführung der Sekundärprophylaxe bei Patienten mit manifester pAVK, ist eine Implementierung dieser evidenzbasierten Behandlungsstrategien nicht absehbar.

In der PARTNERS-Studie konnte gezeigt werden, dass lediglich 56 % aller Patienten mit einer bekannten pAVK ein konsequentes Lipidmanagement erhielten, während dies bei 77 % aller Patienten mit bekannter koronarer Herzerkrankung der Fall war. Eine Plättchenaggregationshemmung erhielten lediglich 54 % aller Patienten mit pAVK gegenüber 71 % der Patienten mit KHK (Hirsch et al. 2001). Das entspricht etwa den Zahlen, die erstmals im Rahmen der getABI-Studie für Deutschland erhoben wurden (Lange et al. 2004). Es muss dabei erwähnt werden, dass im Bereich der Herzmedizin die Leitlinien-gerechte und evidenzbasierte Sekundärprophylaxe wesentlich konsequenter durchgeführt wird, obwohl die Empfehlungen für die pAVK und KHK in denselben Leitlinien aufgeführt werden (Massimo et al. 2016). Aktuelle Studiendaten aus der gefäßmedizinischen Versorgungsforschung anhand von Routinedaten der AOK zeigen, dass sich auch 20 Jahre später an diesen alarmierenden Trends nicht viel verbessert hat. Das vom gemeinsamen Bundesausschuss (g-BA) geförderte Großprojekt GenderVasc weist neben einer generellen Unterversorgung und geminderten Leitlinienadhärenz in der Diagnostik und Therapie arteriosklerotischer Erkrankungen insbesondere eine Benachteiligung weiblicher Patienten auf (Freisinger 2023). So ergab die Studie, dass flächendeckend im pAVK-Stadium der kritischen Ischämie (CLTI), in dem eine Revaskularisation zum Extremitätenerhalt nötig ist, diese nur in 61 % der weiblichen und 65 % der männlichen Patienten durchgeführt wird (p < 0,001; vgl. Revaskularisationsanteil bei IC 80 %). Eine dezidierte Untersuchung amputierter pAVK-Patienten bestätigte, dass in 36 % der weiblichen und 28 % der männlichen Patienten (p < 0.001) innerhalb von 2 Jahren vor Amputation kein Revaskularisationsversuch (endovaskulär oder chirurgisch) unternommen wurde.

Auch im Bereich der venösen Thromboembolien gibt es in Deutschland erheblichen Handlungsbedarf bezüglich der konsequenten Beachtung evidenzbasierter Diagnose- und Behandlungsstrategien, was sich z. B. in einer im Vergleich zu anderen deutschsprachigen Ländern deutlich höheren Mortalitätsrate der Lungenarterienembolie von 8,3/1000 Einwohnern niederschlägt.

Einer der Gründe für die geringe Durchdringung evidenzbasierter und Leitlinien-getreuer Behandlungsstrategien in der Gefäßmedizin liegt sicherlich in der mangelnden Repräsentanz gefäßmedizinischer Fächer in Forschung und Lehre. An den 38 medizinische Fakultäten Deutschlands gibt es derzeit nur 3 Lehrstühle mit eigenständigen Abteilungen für das Fach Angiologie, in weiteren 10 Fakultäten ist das Fach Angiologie als Sektion primär innerhalb kardiologischer Abteilungen vertreten. Im Bereich der Gefäßchirurgie sieht die Situation nicht viel besser aus (Larena-Avellaneda et al. 2019). Das bedeutet, die überwiegende Anzahl von Medizinern ist im Rahmen ihrer Ausbildung kaum mit einer suffizienten Lehre im Fach Angiologie oder Gefäßchirurgie konfrontiert worden. Diese mangelnde Repräsentanz an Universitäten führt aber nicht nur zu einer geringeren Durchdringung in die Lehre, sondern auch zu einer Unterentwicklung der Forschung in diesem Bereich mit unmittelbaren Konsequenzen für die Entwicklung evidenzbasierter Behandlungsstrategien (wie oben bereits beschrieben).

Patientenseitiger Grund der mangelnden Umsetzung Leitlinien-getreuer Behandlungsansätze mag in dem durchschnittlich niedrigerem sozioökonomischen Status, dem höheren Alter und der ausgeprägten Gebrechlichkeit vieler angiologischer Patienten liegen, die durch unzureichende Compliance eine konsequente Anwendung evidenzbasierter Konzepte häufig erschweren.

Daraus ergeben sich 2 Konsequenzen: Zum einen obliegt es auch den nicht universitär gebundenen Angiologen, sich verstärkt in die klinische Forschung einzubringen. Hierfür müssen entsprechende Strukturen vorgegeben und angeboten werden, um Hürden in der wissenschaftlichen Beteiligung auch kleinerer Versorger abzubauen. Einen guten Ansatz im invasiven Behandlungssektor bietet das von der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) aufgesetzte RECCORD-Register, welches an anderer Stelle in diesem Kapitel noch näher behandelt wird. Zum anderen werden Instrumente benötigt, die sowohl im stationären als auch im ambulanten fachärztlichen und hausärztlichen Bereich eine kontinuierliche „Nachschulung“, Schärfung und Aktualisierung gefäßmedizinischer evidenzbasierter Behandlungsstrategien erlauben.

Die ältesten Instrumente, die der Konsolidierung von Behandlungsstandards dienen, sind die sog. „Morbidity and Mortality“ (M & M)-Konferenzen, die bereits Anfang des 20. Jahrhunderts primär in chirurgischen Abteilungen eingeführt wurden. Seit der Veröffentlichung des Buches von L.T. Kohn et al „To Err is Human: Building a Safer Health System“ im Jahr 2000 erfreut sich dieses Instrument einer immer breiteren Beliebtheit (Xiong et al. 2016). Grundlage ist die offene und wertungsfreie Identifikation und strukturierte Diskussion von Behandlungsfehlern anhand präsentierter Behandlungsverläufe, um von ihnen zu lernen und am Ende die medizinische Praxis zu verbessern. Mittlerweile wird die regelmäßige Durchführung von M-&-M-Konferenzen für viele Zertifizierungen und zur Qualitätssicherung gefordert. In einer Reihe von Publikationen konnte gezeigt werden, dass M-&-M-Konferenzen zu einer verbesserten Qualität der Behandlung führen, Mortalität reduzieren und einer Vertiefung der Kenntnisse von Behandlungsstandards Vorschub leisten. Dabei ist die Strukturierung dieser Konferenzen von immanenter Bedeutung. Entsprechende Leitlinien hierfür wurden entwickelt. Ebenfalls scheint die Einbindung möglichst aller an der Behandlung Beteiligter wichtig zu sein. Videokonferenzsysteme ermöglichen die Einbindung einer größeren Zahl an Teilnehmern und wurden bereits 2010 lange vor der Covid-19-Pandemie untersucht.

Eine Erweiterung dieses Instruments stellt das sog. „Peer-Review“-Verfahren dar, welches z. B. von der Initiative Qualitätsmedizin (IQM), der über 500 Kliniken in Deutschland, Österreich und der Schweiz beigetreten sind, angewandt wird. Hier werden anhand von Abrechnungsdaten Qualitätsindikatoren wie z. B. Mortalität bei Gefäßoperationen definiert. Mithilfe von Daten des Statistischen Bundesamtes, der DRG-Statistik und publizierter Zielwerte lassen sich dann für die Qualitätsindikatoren Erwartungswerte definieren. Damit können Auffälligkeiten einzelner Häuser in bestimmten Qualitätsindikatoren identifiziert werden. Fachärztliche Kollegen aus anderen Häusern (Peers) analysieren daraufhin die einzelnen Fälle und besprechen mögliche Abweichungen und Verbesserungsvorschläge nach einem festen Schema mit den Kollegen vor Ort. Wie bei den M-&-M-Konferenzen hängt die Akzeptanz und damit letztendlich auch der Erfolg eines solchen Verfahrens vom offenen und wertungsfreien Umgang mit möglichen Fehlern und dem respektvollen Umgang mit den behandelnden Ärzten ab.

Jede Form der Qualitätssicherung bedarf aber einer Form und einer strukturierten Rückmeldung, welche über eine gemeinsame Diskussion ihre Wirkung entfalten sollen. Hierfür sind auch feste Zeitintervalle der Rückmeldung und Diskussion erzielter Ergebnisse einzuhalten. Interessant sind in diesem Zusammenhang Erfahrungen, die im Rahmen der kardiologischen FITT-STEMI-Studie gemacht wurden (Scholz et al. 2020). In dieser Studie wurden systematisch die Behandlungszeiten bei ST-Strecken-Hebungsinfarkten erfasst. Ergebnisse dieser Erfassung wurden in strukturierten Feedbackveranstaltungen in regelmäßigen Abständen (zunächst halbjährlich, dann jährlich) mit allen Beteiligten (Rettungsdienste, Notärzte, Notaufnahmepersonal, Katheterpersonal, Interventionalisten) diskutiert und gemeinsam Verbesserungsziele festgelegt. Diese regelmäßigen Feedback-Veranstaltungen hatten einen messbar positiven Effekt auf die Behandlungszeiten, aber auch auf die Leitlinien-gerechte Behandlung von Patienten mit STEMI. Die führte zu einer statistisch signifikanten Reduktion der Mortalität. Interessanterweise kam es im Rahmen der FITT-STEMI-Studie zu einem erneuten Anstieg der Behandlungszeiten und einer verminderten Leitlinienadhärenz, sobald eine Feedbackveranstaltung übergangen wurde. Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine niederländische Studie, die den Effekt eines strukturierten Feedbacks beim Leitlinien-konformen Einsatz von Antikoagulantien untersuchte (Dreijer et al. 2020).

In der Gefäßmedizin etabliert sich gegenwärtig die Einrichtung von interdisziplinären Behandlungspanels für die kritische Extremitätenischämie (sog. „Extremitätenboard“) und der Lungenembolie (sog. „Pulmonary Embolism Response Team“ [PERT]). Ziel sind neben der interdisziplinären Betreuung in der Behandlungsphase kritisch kranker Gefäßpatienten ein Austausch und Wissenstransfer sowie eine Reflexion und ggf. Überarbeitung angewandter Konzepte.

Die immer noch gesetzlich zementierte Dichotomie unseres Gesundheitswesens in einen ambulanten und einen stationären Sektor spiegelt sich leider auch in der Qualitätssicherung wider. Zur Implementierung evidenzbasierter Behandlungsstrategien in der gefäßmedizinischen Versorgung werden jedoch vernetzte transsektorale Strukturen mit Erfassung messbarer Qualitätsindikatoren, festgelegten Abläufen in Kommunikation und Rückmeldung und wissenschaftlicher Begleitung benötigt.

Beispielhaft sei ein kardiologisches Projekt zur Vermeidung Mortalitäts-assoziierter Krankenhauseinweisungen von Herzinsuffizienzpatienten skizziert: Im Jahr 2005 wurde das Pilotprojekt „Gesundes Kinzigtal“ ins Leben gerufen, in dem auf lokaler Ebene ca. 55 % der hausärztlichen, 90 % der fachärztlichen Kollegen, das lokale Klinikum, 11 Pflegeheime, 26 Betriebe, 30 Vereine, 15 Apotheken und 5 Physiotherapiepraxen vernetzt wurden, wobei auch die Teilnahme der Patienten auf Freiwilligkeit beruhte (Schubert et al. 2019). Die Partner verpflichteten sich auf bestimmte Zielvereinbarungen und Coachings, um einen einheitlich hohen Behandlungsstandard zu gewährleisten. Neben dem zentralen Modul Herzinsuffizienz kamen weitere Module, wie Raucherentwöhnung, Diabetes und Hypertonie hinzu. Der zusätzliche Aufwand, z. B. für die Leitlinien-gerechte regelmäßige Patientenbegleitung und Edukation, wurde vertraglich von einer als Partner fungierenden Krankenkasse vergütet, die die Mittel aufgrund gesunkener Krankenhauseinweisungen einsetzen konnte. Das Projekt wurde wissenschaftlich begleitet. Innerhalb der 6-jährigen Projektlaufzeit konnte die Mortalität der teilnehmenden Patienten signifikant gesenkt werden.

Ähnlich strukturierte Projekte für gefäßmedizinische Fragestellungen, die Aspekte der Versorgungsformen aufgreifen, sind derzeit noch in den Anfängen.

In der Gefäßmedizin existieren bereits mehrere Register und Versorgungsstudien, aus denen sich möglichst breit angelegte Programme zur Implementierung evidenzbasierter Behandlungsstrategien unter Berücksichtigung der o. g. Schlüsselelemente (interdisziplinär, transsektoral, messbare Qualitätsindikatoren/Feedback) entwickeln ließen.

Register dienen der Versorgungsevaluation unter Alltagsbedingungen. Dieses Instrument bietet sich besonders in Situationen an, die aufgrund ihrer Komplexität und Heterogenität der Studienpopulation in kontrollierten Studien nur eingeschränkt abbildbar sind, wie es bei der pAVK der Fall ist. Mit Registern können Aussagen über Versorgungsstrukturen und -prozesse sowie Wirksamkeit, Sicherheit, Wirtschaftlichkeit und Effizienz therapeutischer Maßnahmen gemacht werden. Eine nicht selektive Registrierung des Versorgungsgeschehens ermöglicht es, Erkenntnisse über Patientengruppen zu gewinnen, die üblicherweise nicht an randomisierten kontrollierten Studien teilnehmen. Neben Patientencharakteristika kann der langfristige Verlauf der eingesetzten Therapien, deren Dosierungen, Anwendungen und Therapiekontrollen untersucht und so Aussagen über die Prognose von Erkrankungen gemacht werden. Dem Arzt ist im Register – anders als bei klassischen kontrollierten Studien – die Wahl der Therapie freigestellt. Das Register spiegelt somit i. d. R. das aktuelle medizinische Wissen wider.

Für den Bereich der Registerstudien sei hier das von der DGA initiierte RECCORD-Register zu nennen (Malyar et al. 2017). Diese modular aufgebaute Registerplattform dient dem Ziel, relevante Daten endovaskulär behandelter pAVK-Patienten flächendeckend im Hinblick auf Indikationsstellung, medikamentöse Versorgung, Eingriff, Akutresultat und weiteren klinischen Verlauf systematisch zu erfassen und wissenschaftlich aufzuarbeiten. Klinisch relevante Qualitätsindikatoren bilden dabei ein wichtiges Instrument zur Qualitätskontrolle für die beteiligten Zentren. Die RECCORD-Plattform ist perspektivisch grundsätzlich übertragbar auf die Erfassung von Qualitätsdaten anderer angiologischer Krankheitsbilder.

Versorgungsstudien stellen eine weitere wertvolle Möglichkeit dar, die Behandlungsrealität möglichst nicht vorselektioniert abzubilden (Harrison et al. 2010). Dabei können flächendeckende Versorgungstrends abgebildet werden, als auch Fragen zur Patientensicherheit, Identifikation von Risikoparametern oder Fehlversorgung beantwortet werden. Darüber hinaus spielt die Entwicklung von Qualitätsindikatoren genauso wie die Abbildung gesundheitsökonomischer Trends eine tragende Rolle.

Wissenschaftliche Basis von Versorgungsstudien sind Daten der Real-Versorgung, wie sie z. B. über Versorger, Krankenkassen oder das Statistische Bundesamt bereitgestellt werden.

Im Bereich der Gefäßmedizin wurde in Kooperation mit der DGA das Projekt GenderVasc (Freisinger 2023) zur umfassenden Abbildung der bundesweiten Versorgungsrealität arteriosklerotischer Erkrankungen unter dem Gesichtspunkt geschlechtsspezifischer Unterschiede initiiert. Basierend auf Routinedaten des Konsortialpartners WIdO (Wissenschaftliches Institut der AOK) und des Statistischen Bundesamtes konnten in dem vom G-BA-Innovationsfonds geförderten Projekt relevante Abweichungen der Realversorgung von gültigen Behandlungsstandards auch für die pAVK nachgewiesen werden (s. o.). Die Projektergebnisse wiederum sollen über dezidierte Implementierungsstrategien (u. a. Eingang in Leitlinien, Einbindung von Patienten-Vereinigungen wie der Deutschen Gefäßliga e.V. und der Deutschen Herzstiftung e.V.) zu einer Optimierung der Ergebnisqualität beitragen.

Eine weitere Initiative zur Qualitätssicherung in der pAVK gibt es seitens der Gefäßchirurgie mit der multimethodalen IDOMENEO-Studie. Das ebenfalls aus Mitteln des G-BA-Innovationsfonds geförderte Projekt setzt auf die Implementierung einer datenschutzkonformen und datensicheren Registerplattform (GermanVasc) sowie der Entwicklung von Instrumenten zur validen Messung der Lebensqualität von pAVK-Patienten. Die datenschutzkonforme Verknüpfung von Primärdaten des Registers und Routinedaten des Konsortialpartners BARMER soll zudem eine Validierung der Datenquellen ermöglichen.

Für den Bereich der venösen Thromboembolie wurde kürzlich das Projekt „Bedarfsgerechte und Qualitätsorientierten Versorgung von Patienten mit Venöser Thrombose“ initiiert und vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege gefördert. Ziel des Forschungsprojekts ist es, die Versorgung von Patienten mit Krebs und Thrombose in allen bayerischen Regionen sowie in ländlichen und städtischen Gebieten nach Bedarfsgerechtigkeit und Qualitätsorientierung zu untersuchen. Für eine qualitativ hochwertige Versorgung von Patienten mit einer malignen Erkrankung und einer Thrombose ist es notwendig, dass alle am Versorgungsprozess von Krebspatienten beteiligten Ärzte – vom Hausarzt bis zum Spezialisten – interdisziplinär und intersektoral optimal zusammenarbeiten und Patienten leitlinienkonform behandelt werden. Die Studie zielt dementsprechend darauf ab, konkrete Maßnahmen zur Optimierung der Qualität der Patientenversorgung abzuleiten. Diese Maßnahmen reichen von Patientenaufklärung und Stärkung der Patientenkompetenzen („Empowerment“), Verbesserung der interdisziplinären Schnittstellen und vergütungsstrukturellen Maßnahmen bis hin zu innovativen Lösungen einschließlich telemedizinischen Beratungen (unter Berücksichtigung der Patientenpräferenz zur optimalen Dauer der antikoagulatorischen Therapie).

Neben den oben beschriebenen ärztlicherseits seit längerer Zeit etablierten Instrumenten zur Implementierung und Kontrolle evidenzbasierter Behandlungsstrategien, nehmen sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich gesetzlich verordnete Instrumente zur Qualitätssicherung, die auf den Richtlinien zur Qualitätssicherung nach SGB V basieren, eine immer wichtigere Rolle ein. Kritisch muss angemerkt werden, dass den seit 2014 vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) etablierten Qualitätssicherungsmaßnahmen nach wie vor wichtige Elemente eines im Sinne einer Verbesserung der Patientenversorgung wirksamen Qualitätsmanagements fehlen. Bei den erhobenen Daten kann diskutiert werden, ob sie die notwendigen Kriterien erfüllen, also einen geringen Erfassungsaufwand verursachen, manipulationsresistent sind, sich auf wesentliche und beeinflussbare Ergebnisse beziehen, geeignet sind, mögliche Qualitätsprobleme zu identifizieren und sensitiv gegenüber Veränderung zu sein (Manski und Nimpsch 2013). Defizite gesetzlich auferlegter Instrumente zur Qualitätssicherung liegen im insuffizienten Feedback und der mangelhaften Möglichkeit der Implementierung von optimierten Strategien in die Behandlungsprozesse. Der „strukturierte Dialog“, der sich aus der Abweichung bestimmter Parameter in der gesetzlichen Qualitätssicherung ergibt, besteht lediglich in der Aufforderung um eine schriftliche Stellungnahme bzw. Rechtfertigung des Behandlers, einer Abmahnung, Androhung von Sanktionen und im schlimmsten Fall öffentlicher Bekanntgabe. Dieser „strukturierte Dialog“ unterscheidet sich damit maßgeblich von einem wirksamen Feedback bzw. Peer-Review (s. o.), die nicht in die Vergangenheit, sondern in die Zukunft gerichtet sind. Zum einen konzentriert sich die Rückmeldung auf einzelne Prozessparameter, wie z. B. door-to-balloon-time beim Herzinfarkt und nicht zwingend auf das Ergebnis, z. B. Mortalität nach Herzinfarkt. Zum anderen fehlt dem „strukturierten Dialog“ in der gesetzlichen Qualitätssicherung der Charakter eines gemeinsamen kollegialen Lernprozesses, der die Voraussetzung für die Akzeptanz und den Erfolg im Sinne der Verbesserung der medizinischen Behandlungsqualität bildet. Ohne ausreichende Vertrauensbasis, einen respektvollen Umgang miteinander und eine offene Diskussionskultur sind wirksame Qualitätssicherungsmaßnahmen jedoch nicht umsetzbar (Manski und Nimpsch 2013). Das mag daran liegen, dass schon in dem zugrunde liegenden „Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG)“ 2 schwierig zu vereinbarende Ziele miteinander verknüpft wurden.

Im Gegensatz dazu kommen im ambulanten Bereich dem kollegialen Austausch und der Leitlinien-gestützten Dokumentation der Versorgungsabläufe sowie Versorgungsmaßnahmen bei der Patientenversorgung eine Schlüsselrolle zu. Hierzu haben sich Qualitätszirkel (QZ) und Disease-Management-Programme (DMP) als Instrumente der Qualitätssicherung und -entwicklung in der vertragsärztlichen Versorgung bewährt. Basierend auf Richtlinien zur Qualitätssicherung nach SGB V ist die Vorgehensweise der QZ bundesweit einheitlich geregelt. Ziel ist es, im moderierten Kollegenkreis durch kritische Analyse der eigenen Tätigkeit bezüglich formulierter Qualitätskriterien im interkollegialen Erfahrungsaustausch zur Qualitätsentwicklung nach dem „Best-Practice“-Prinzip beizutragen. Hierbei werden Versorgungsroutinen kritisch betrachtet und durch die Analyse und Bewertung der eigenen Tätigkeit Verbesserungsansätze geschaffen. Das Konzept der QZ setzt folglich mehr auf Eigenreflexion im ärztlichen Verhalten anstatt auf edukative Maßnahmen wie Frontalvorträge. Das Instrument der Qualitätszirkel der KBV umfasst eine Vielzahl von Modulen zu konkreten Themenbereichen und dient den QZ gewissermaßen als Drehbuch. Von den 35 bestehenden Modulen, die von Themen wie Patientensicherheit bis evidenzbasierte Medizin variieren, sind jedoch keine rein gefäßmedizinisch ausgerichtet. Für die nahe Zukunft wünschenswert und notwendig wäre die Erarbeitung spezifischer Module für die venöse Thromboembolie und die pAVK. So wäre anhand von Patientenfällen, Präsentation von Studien, Leitlinien und Fachliteratur eine am Praxisalltag orientierte, bundesweit einheitlich Umsetzung von gefäßmedizinischen Themen wünschenswert.

Die DMPs auf der anderen Seite sind darauf ausgelegt, die Behandlung einer chronischen Erkrankung zu verbessern und die durch die Krankheit bedingten Beeinträchtigungen und Folgeerkrankungen zu reduzieren. Auf der Grundlage medizinischer Evidenz sollen vor allem Behandlungsprozesse über den Verlauf der Erkrankung interdisziplinär koordiniert und optimiert werden. Obwohl die pAVK unbestritten eine chronische, systemische Erkrankung darstellt, ist es bisher nicht gelungen, ein spezielles DMP hierfür zu etablieren. Die spezifischen Anforderungen an die Inhalte der DMP, wie Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien, Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen mit den Instrumenten wie Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten, Dokumentation von Befunden, therapeutischer Maßnahmen und Behandlungsergebnissen sowie Evaluation der Wirksamkeit, wären günstig für eine interdisziplinäre und intersektoraler Optimierung der Behandlung der pAVK.

Ein Beispiel, bei dem Gefäßmediziner sich bereits aktiv in Behandlungs- und Betreuungsprozesse einer chronischen Erkrankung einbringen, ist die Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus (NVL Typ-2 Diabetes). Hier gehört die DGA zu den insgesamt 36 beteiligten Fachgesellschaften, die maßgeblich an der evidenzbasierten, versorgungsbereichsübergreifenden Erstellung dieser Leitlinie beteiligt sind.

Das Programm für NVL ist eine gemeinsame Initiative der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), der Selbstverwaltungskörperschaften der Ärzteschaft, der Bundesärztekammer (BÄK) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), zur Qualitätsförderung in der Medizin. Das NVL-Programm zielt auf die Entwicklung und Implementierung versorgungsbereichsübergreifender Leitlinien zu ausgesuchten Erkrankungen hoher Prävalenz unter Berücksichtigung der Methoden der evidenzbasierten Medizin.

NVL bilden aber auch die inhaltliche Grundlage für die Ausgestaltung von Konzepten der strukturierten und integrierten Versorgung. Die Empfehlungen entstehen im interdisziplinären Konsens aller an einem Versorgungsproblem beteiligten Berufsgruppen sowie Betroffenen auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz. Auch hier wäre es in Anbetracht der steigenden Fallzahlen an pAVK-Patienten mit bekannt hoher Morbidität und Mortalität wünschenswert, eine NVL-pAVK zu ergänzen.