Indikationsstellung zur operativen Revaskularisation

Die akute kritische Ischämie erfordert eine sofortige Behandlung, da die Gewebetoleranz gegenüber Ischämie begrenzt ist. Individuelle Faktoren beeinflussen entscheidend die Ausprägung und Prognose der Erkrankung. Das klinische Bild kann von einem unterkühlten, leicht sensibilitätsgestörten Bein bis hin zu einem eiskalten, blau-livide marmorierten und paretischen Bein mit starken Schmerzen reichen.

In der Regel zieht ein „Acute-on-chronic-Verschluss“ bei vorbestehender pAVK ebenso wie ein isolierter Verschluss der Beckenachse bei offener Femoralisgabel eine mildere Symptomatik nach sich. Ein Verschluss der kompletten Femoralisgabel oder der femoropoplitealen Achse kann hingegen wegen mangelhafter Kollateralisierung eine ausgeprägte Ischämie verursachen. In jedem Fall ist gemäß dem Motto „time is limb“ eine zügige Revaskularisation anzustreben (Kap. „Klinisches Bild und diagnostisches Vorgehen bei akuter Ischämie der unteren Extremitäten“).

Für eine lokale Thrombolyse über mehrere Stunden besteht bei ausgeprägter Ischämie häufig keine Zeit. Neue endovaskuläre Techniken bieten mittlerweile die Möglichkeiten einer sofortigen Thrombektomie und Thrombolyse als Alternative zur operativen Thrombektomie (pharmakomechanische Thrombolyse). Chirurgische Verfahren beinhalten die Fogarty-Thrombembolektomie oder Bypassverfahren. Die Wahl des Verfahrens zur Rekanalisation richtet sich nach dem Schweregrad der Ischämie, der betroffenen Gefäßregion und nach der lokalen technischen Ausstattung, Verfügbarkeit und Expertise (Kap. „Management der akuten Ischämie der unteren Extremitäten“).

Bei chronischer kritischer Ischämie, die durch Ruheschmerzen (Fontaine Stadium III bzw. Rutherford 4) oder Gewebsverlust (Fontaine IV bzw. Rutherford 5–6) gekennzeichnet ist, ist die Revaskularisation ein Eckpfeiler zur Rettung der Extremität. Eine Revaskularisation sollte nur durchgeführt werden, wenn realistische Chancen auf Wundheilung bestehen und eine Majoramputation vermieden werden kann. In Fällen, in denen sie nicht Erfolg versprechend ist oder bei fehlendem Nutzen wegen stark eingeschränkter Lebenserwartung, können eine primäre Amputation oder palliative Maßnahmen in Betracht gezogen werden (s. Tab. 1). Angesichts der in aller Regel multimorbiden Patienten kann die Indikationsstellung zur Revaskularisation komplex sein und erfordert eine umfassende Beurteilung sowohl der allgemeininternistischen Risiken als auch der häufig komplexen vaskulären Situation. Zu den Zielen der Behandlung gehören die Schmerzlinderung, die Wundheilung und der Erhalt einer funktionsfähigen unteren Extremität.

Die Global Vascular Guideline Group führt in ihrer Leitlinie aus, dass eine evidenzbasierte Entscheidung zur Revaskularisation im Wesentlichen auf 3 Faktoren beruht (Stichwort PLAN; Conte et al. 2019):

Während die Einteilung in Durchschnitts- und Hochrisikopatienten anhand der geschätzten prozeduralen und 2-Jahres-Gesamtmortalität definiert werden sollte, wurden für „Limb staging“ und „Anatomic pattern of disease“ spezifische klinische Staging-Instrumente entwickelt (Mills et al. 2014; Shirasu et al. 2022).

Das WIfI System (Wound, Ischemia and Foot Infection) ist ein Klassifikationssystem, das sowohl den Schweregrad der Wunde, die Ischämie und die Infektion auf einer Skala von 0–3 in die Beurteilung einschließt. Es wurde entwickelt, um das 1-Jahres-Risiko einer Majoramputation ohne Revaskularisierung vorherzusagen und um festzustellen, welche Gliedmaßen am meisten von einer Revaskularisierung profitieren (Mills et al. 2014).

Unter Federführung der Society for Vascular Surgery wurde ein globales anatomisches Stagingsystem für Gliedmaßen (GLASS) entwickelt (Shirasu et al. 2022). Basierend auf einer angiographischen Bildgebung wird eine geeignete Revaskularisierungsstrategie festgelegt, kombiniert mit der Einschätzung der technischen Machbarkeit und Haltbarkeit der Behandlung, woraus sich drei Komplexitätsstufen für den Eingriff ergeben. Dieses Stagingsystem soll sowohl für Studien eine bessere Vergleichbarkeit der Entscheidungsgrundlage ermöglichen als auch im klinischen Alltag eine Hilfestellung für die Therapieentscheidung bieten.

Die Entscheidung, ob ein offen chirurgisches oder endovaskuläres Verfahren zum Einsatz kommt, hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab. Neben der Einschätzung des kardiovaskulären Risikos sind die betroffenen Gefäßregionen und die Gefäßmorphologie von entscheidender Bedeutung für die Wahl des Verfahrens (Kap. „Stratifizierung des Risikos vor operativen und interventionellen Gefäßeingriffen“). Dies setzt eine adäquate Diagnostik mit Abklärung der allgemeininternistischen Risiken, eine hämodynamische und klinische Einordnung des Schweregrades der Ischämie sowie eine ausreichende vaskuläre Bildgebung voraus (Conte et al. 2019).

Neben den oben genannten Faktoren ist für bypasschirurgische Verfahren das Vorhandensein einer geeigneten autologen Vene von entscheidender Bedeutung für die längerfristige Offenheitsrate. Die Farbduplexsonographie ist heute zentrales diagnostisches Instrument zur Beurteilung der Becken- und Beingefäße und zum Mapping der Spendervene (Kap. „Vaskulärer Ultraschall: arterielles System“).

In einigen Fällen ist, insbesondere für die Beckenregion, eine Schnittbildgebung (MRA/CTA) erforderlich (Kap. „Computertomographie und Magnetresonanztomographie“). Vereinzelt kann eine invasive angiographische Darstellung zur Klärung der kruralen/pedalen Anschlussmöglichkeiten für einen Bypass und zur Beurteilung der Ausstrombahn dienen, wobei die Sonographie für den Nachweis von Anschlussgefäßen besonders unter Einsatz von Echosignalverstärkern (CEUS) der Angiographie oftmals überlegen sein kann (Kap. „Arteriographie und Kontrastmittelsonographie“) (Eiberg et al. 2004).

Bei Patienten mit Diabetes mellitus und kritischer Ischämie kann die periphere Neuropathie die Schmerzsymptomatik maskieren und die klinische Diagnose erschweren. Durch eine autonome Neuropathie mit Weitstellung der Gefäße kann der Fuß trotz schlechter Perfusion warm erscheinen, was eine klinische Einschätzung der Ischämie behindert (Kap. „Klinisches Bild und diagnostisches Vorgehen beim diabetischen Fußsyndrom und Diabetische Makroangiopathie“). Rechtzeitige Diagnose und Therapie sind entscheidend, um Amputationen zu vermeiden (Forsythe et al. 2020). Revaskularisierende Maßnahmen beschleunigen die Wundheilung und senken die Häufigkeit hoher Amputationen (Sun et al. 2022). Studien berichten auch bei Diabetikern von einer Wundheilungsrate bis zu 85 % nach 12 Monaten nach erfolgreicher Revaskularisation (Chuter et al. 2023). Retrospektive Datenanalysen weisen darauf hin, dass eine Verzögerung der Revaskularisation von mehr als zwei Wochen bei Diabetikern mit einem erhöhten Risiko für den Verlust von Gliedmaßen verbunden ist (Siracuse et al. 2015).

Bei aortoiliakalen Verschlüssen hat sich die endovaskuläre Therapie in den letzten Jahrzehnten als bevorzugte Erstlinientherapie etabliert. Der Grund liegt in ihrer minimalinvasiven Natur und der damit verbundenen geringeren Morbidität und Mortalität bei vergleichbaren Langzeitergebnissen zur offenen Operation (Indes et al. 2013).

Studien zeigen, dass die primäre technische Erfolgsrate für endovaskuläre Eingriffe im aortoiliakalen Bereich zwischen 90 % und 100 % liegt, mit primären Offenheitsraten nach einem Jahr von 75–100 % und nach vier Jahren von 60–80 %. Die sekundäre Offenheitsrate erreicht nach einem Jahr bis zu 100 % und nach fünf Jahren 60–100 % (Kashyap et al. 2008).

Offen-chirurgische Eingriffe sind in der Regel Patienten vorbehalten, bei denen endovaskuläre Techniken nicht möglich (frustraner Rekanalisationsversuch) oder nicht sinnvoll sind (z. B. iliakale Endofibrose) bzw. bei Rezidivverschluss nach vorausgegangenen endovaskulären Eingriffen.

Zu den chirurgischen Optionen zählen die Thrombendarteriektomie (TEA) der distalen Aorta und der Aa. iliacae meist über retroperitonealen Zugang, die Anlage eines aortoiliakalen, aortofemoralen oder iliakofemoralen Bypasses (PTFE- oder Dacron) sowie die retrograde TEA der Arteria iliaca externa von der Leiste aus, mit anschließender iliakaler Stentimplantation (Kap. „Chirurgische Techniken“).

Bei extremer Ausdehnung der Atherosklerose auf die gesamte infrarenale Aorta oder nach ausgedehnten Voroperationen im Bauchraum (hostile abdomen), bietet ein extraanatomischer iliakofemoraler oder femorofemoraler Cross-over-Bypass einen möglichen Lösungsansatz. Dieser sollte jedoch nicht als Firstlinetherapie in Betracht gezogen werden, da die Offenheitsrate und die Hämodynamik gegenüber der anatomischen Rekonstruktion unterlegen sind. Auch die Anlage eines einseitigen oder beidseitigen axillofemoralen bzw. eines axillobifemoralen Bypasses zählt hierzu (s. Tab. 2). Die operative Mortalität und Morbidität sind zwar niedrig, die assistierte 5-Jahres-Offenheitsrate liegt jedoch nur im Bereich von 50–75 % (Samson et al. 2018).

Die Behandlung von Läsionen im Bereich der Femoralisgabel bleibt weiterhin eine Domäne der offenen Chirurgie (TEA). Die Verwendung von Stents in der Arteria femoralis communis wird generell nicht empfohlen, da die Streben durch die mechanische Belastung (Hüftbeugung) brechen können.

Bei gleichzeitiger Beteiligung der Femoralisgabel und der aortoiliakalen Achse wird häufig ein hybrider Ansatz gewählt, der offene (Femoralisgabel-TEA) und endovaskuläre Techniken (Stentimplantation aortoiliakal) kombiniert. Dies ermöglicht eine gezielte Behandlung komplexer Läsionen und nutzt die Vorteile beider Methoden. Die Langzeitergebnisse hängen stark von der Offenheit der nachgeschalteten Femoralisgabel und vornehmlich der A. profunda femoris ab (Morris et al. 1961).

Läsionen der Arteria femoralis superficialis werden mittlerweile primär überwiegend endovaskulär versorgt (Angioplastie, Stent, Atherektomie).

Die Behandlung infragenualer und pedaler Läsionen stellt eine besondere Herausforderung dar, da diese Bereiche oft von komplexen und ausgedehnten Verschlüssen betroffen sind. Endovaskuläre Techniken sind insbesondere bei langstreckigen kruralen Obstruktionen limitiert. In solchen Fällen kann ein chirurgischer Bypass unter Verwendung autologer Vene im Hinblick auf die Langzeitoffenheit von Vorteil sein (Decarlo et al. 2022).

Die BASIL-1-Studie (Rekrutierung 1999–2004, Bypass vs. Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) war die erste große randomisierte kontrollierte Studie, die die Wirksamkeit von endovaskulären Verfahren im Vergleich zur offenen Bypassoperation bei Patienten mit schwerer Ischämie der unteren Extremitäten untersuchte, die für beide Verfahren geeignet waren. Zusammenfassend führten die Bypassoperation und eine Ballonangioplastie zu weitgehend ähnlichen Ergebnissen in Bezug auf das amputationsfreie Überleben nach 1 und 3 Jahren. Eine Zwischenanalyse ergab, dass die Operation mit einer signifikant niedrigeren Rate an Frühverschlüssen, einer höheren 30-Tage-Morbidität und einer niedrigeren 12-Monats-Reinterventionsrate verbunden war als die Angioplastie, die 30-Tage-Mortalität war ähnlich. Bei Patienten, die länger als zwei Jahre überlebten, war die Bypassoperation mit einem besseren amputationsfreien Überleben und Gesamtüberleben assoziiert (Adam et al. 2005).

Innerhalb weniger Monate wurden 2023 zwei große Studien veröffentlicht, die Nachfolgestudie BASIL-2 (Bradbury et al. 2023) und die BEST-CLI-Studie (Best Endovascular vs. Best Surgical Therapy in Patients with Critical Limb Ischemia) (Farber et al. 2022). In der Best-CLI-Studie wurden Patienten mit CLTI und infrainguinaler peripherer Verschlusserkrankung zwei parallelen Kohorten zugewiesen. Patienten mit geeigneter Vena saphena magna für eine Operation wurden der Kohorte 1 zugewiesen. Patienten, die einen alternativen Bypass benötigten (gestückelte Vene, Kunststoffbypass), wurden der Kohorte 2 zugewiesen. Verglichen wurde jeweils gegen eine Gruppe, die sich einer endovaskulären Therapie unterzog. Bei den Patienten mit CLTI, die über eine adäquate Vena saphena magna für eine chirurgische Revaskularisation verfügten (Kohorte 1), bestand nach einem mittleren Follow-up von 2,7 Jahren ein signifikanter Vorteil für den kombinierten Endpunkt, bestehend aus MALE (Amputation oberhalb des Knöchels, Reintervention = neuer Bypass, Bypassrevision, Thrombektomie oder Thrombolyse) und Tod. Bei den Patienten, die keine adäquate Vena saphena magna besaßen (Kohorte 2), waren die Ergebnisse in beiden Gruppen ähnlich.

In der BASIL-2-Studie (Rekrutierung aus den Jahren 2014–2020) wurde das amputationsfreie Überleben bei Patienten mit chronischer extremitätenbedrohender Ischämie untersucht (Bradbury et al. 2023). Beide Gruppen benötigten eine infragenuale Revaskularisation und erhielten entweder eine endovaskuläre Behandlung oder einen Venenbypass. Das amputationsfreie Überleben war in der endovaskulären Gruppe länger als in der Bypassgruppe, vor allem verursacht durch eine niedrigere Mortalität, während die Ergebnisse für die Beschwerdelinderung/Wundheilung ähnlich ausfielen. Die Autoren propagierten daher einen „Endovascular-first-Ansatz“ für die infragenuale Revaskularisation.

Eine kürzlich erschienene Metaanalyse von 11 randomisiert kontrollierten Studien (inklusive BASIL-1 und 2 sowie BEST-CLI) sowie 105 Kohortenstudien kommt zu dem Ergebnis, dass die endovaskuläre Revaskularisation mit einem geringeren kurzfristigen Risiko, einschließlich 30-Tage-Mortalität, Wundkomplikationen, MACEs und Dauer des Krankenhausaufenthaltes, aber einem höheren langfristigen Risiko, wie Überleben, Reinterventionsrate, primäre und sekundäre Offenheitsrate verbunden ist (Shu et al. 2023). Die Ergebnisse der randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) stimmten mit den Ergebnissen der Kohortenstudien in Bezug auf 30-Tage-Sterblichkeit, Wundkomplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthaltes, primäre und sekundäre Offenheitsrate überein, was die Zuverlässigkeit der oben genannten Ergebnisse weiter bestätigte. Die Autoren schlussfolgern, dass die Lebenserwartung ein entscheidender Faktor für die Wahl der Revaskularisationsmethode ist. Für ältere Patienten scheint die endovaskuläre Rekanalisation eine geeignete Option zu sein, während die offen-chirurgische Option eine geeignetere Behandlung für jüngere Patienten zu sein scheint (Kap. „Chronisch kritische Extremitätenischämie“).

Aus den vorliegenden Daten lässt sich kein striktes endovascular-first oder open-surgical-first ableiten. Gleichwohl kristallisieren sich Faktoren heraus, die ein offen-chirurgisches Vorgehen favorisieren, wie

Auch die aktuellen Leitlinien der Society for Vascular Surgery (SVS), der European Society for Vascular Surgery (ESVS) und der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) betonen die Bedeutung einer individualisierten Therapieentscheidung. Sie empfehlen, die Wahl des Verfahrens auf der Grundlage der WIfI-Klassifikation (Wound, Ischemia, foot Infection) und des GLASS-Systems (Global Limb Anatomic Staging System) zu treffen. Diese Systeme helfen, das Risiko und die Anatomie der Erkrankung zu bewerten und die geeignetste Behandlungsstrategie zu bestimmen.