Indikationsstellung zur peripheren Katheterintervention

Im Folgenden werden die Voraussetzungen für die Indikationsstellung einer peripheren Intervention erläutert, wobei Katheter-basierte Eingriffe in den Becken-/Beinarterien bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) gemeint sind. Indikationen zu Eingriffen an den extra- oder intrakraniellen hirnversorgenden Gefäßen, den Schulter-/Armarterien und viszeralen Gefäßen wie auch peripheren Venen oder Lungenarterien werden in den jeweiligen Kapiteln separat behandelt. Dies gilt auch für Sonderfälle wie die interventionelle Therapie von Aneurysmen der Becken- und Beinarterien (s. Kap. „Aneurysmen der abdominellen Aorta und der Iliakalarterien“).

Überwiegend werden Eingriffe an peripheren Arterien bei symptomatischer pAVK durchgeführt. Bei asymptomatischer pAVK sind in der Regel keine Katheter-basierten Eingriffe indiziert (Frank et al. 2019; Nordanstig et al. 2024). Eine mögliche Ausnahme stellen u. a. asymptomatische Patienten nach vorausgegangener Revaskularisierung dar, bei denen beispielsweise bei einer Verlaufskontrolle eine hochgradige Stenose eines Venenbypasses nachgewiesen wurde oder Diabetiker mit einem hohen Risiko für Ulzerationen bei manifester pAVK und gleichzeitig aufgehobener Schmerzwahrnehmung bei schwerster Polyneuropathie (Frank et al. 2019; Nordanstig et al. 2024). Daher soll in diesem Kapitel schwerpunktmäßig auf die Indikationsstellung bei symptomatischer pAVK mit Claudicatio intermittens bzw. kritischer Ischämie im ambulanten und stationären Setting eingegangen werden.

Vor jeder Intervention ist immer eine sorgfältige Aufklärung über den Eingriff, dessen Vorteile und mögliche Komplikationen sowie alternative nichtinterventionelle Behandlungsverfahren erforderlich (s. Kap. „Präinterventionelle Vorbereitung“).

Bei der Indikationsstellung für die invasive Behandlung von Patienten mit Claudicatio intermittens sind mehrere Faktoren zu berücksichtigen. Grundsätzlich sind das individuelle Risikoprofil der Betroffenen und der erwartete Nutzen abzuwägen (Frank et al. 2019; Nordanstig et al. 2024). Da allgemein akzeptierte Verfahren zur Bestimmung etwaiger Einschränkungen der Lebensqualität fehlen, die über die Beeinträchtigung der Gehstrecke hinausgehen, ist zur Ermittlung der subjektiven Belastung durch die pAVK eine strikte Einbeziehung des Patienten erforderlich. Darüber hinaus sollte abgeschätzt werden, wie gut vordefinierte Behandlungsziele erreicht werden können, was eine sorgfältige Berücksichtigung der Läsionsmerkmale sowie der zu deren Behandlung verfügbaren, technischen Expertise/Infrastruktur erfordert. Die Herausforderung hierbei besteht darin, den besten Ansatz mit geringem Risiko zu finden, um realistischen Erwartungen gerecht zu werden.

Die unmittelbaren und langfristigen funktionellen Ergebnisse eines bei Claudicanten durchgeführten Revaskularisierungsverfahrens hängen von mehreren wichtigen Faktoren ab, die im Rahmen der Indikationsstellung erfasst werden müssen. Zu diesen Faktoren gehören der Schweregrad und das Ausmaß der Zielläsion(en), betroffene Gefäßsegmente, Qualität des Ein- oder Ausstroms, verfügbare technische Ausrüstung und Expertise für Verfahren, ergänzende Pharmakotherapien, vorausgegangenes (strukturiertes) Gehtraining und dessen Qualität, präoperativer Funktionsstatus und Komorbiditäten, einschließlich des Vorhandenseins oder Fehlens anderer Erkrankungen, die sich ebenfalls negativ auf die Gehfunktion auswirken können (Nordanstig et al. 2024). Peri- und postprozedurale Behandlungskomplikationen können ebenfalls negative Auswirkungen auf die Langzeitfunktion haben. Aktuelle Studien berichten von relativ hohen Wiedervorstellungsraten (im Bereich von etwa 7–30 %) nach primärer Entlassung nach Revaskularisierung jeglicher Art bei Claudicatio intermittens, auch nach endovaskulären Eingriffen, v. a. wegen Symptomrezidiven und Komplikationen (Smith et al. 2019).

Während bei Claudicanten der Fokus der Behandlung auf der Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität liegt, wird im Stadium der chronisch kritischen Extremitätenischämie grundsätzlich eine revaskularisierende Therapie zum Beinerhalt angestrebt mit dem Ziel, ein amputationsfreies Überleben zu ermöglichen (Frank et al. 2019; Nordanstieg 2023). Eine schnelle und ausreichende Revaskularisierung ist hierbei oberstes Ziel. Zur Beseitigung der kritischen Ischämie ist die Wiederherstellung einer unbehinderten infrainguinalen Perfusion bis in mindestens eine der kruralen Arterien entscheidend für die Erhaltung oder Wiederherstellung einer funktionsfähigen und schmerzfreien Extremität.

Neben der Revaskularisierung beeinflussen auch andere Faktoren wie Diabetes mellitus, terminale Niereninsuffizienz und fortgeschrittene Gewebedefekte die Chance, eine Amputation vermeiden zu können. Bei kritischer Ischämie sollte eine interdisziplinäre Indikationsstellung einer Revaskularisierung erfolgen (idealerweise in interdisziplinären Gefäßzentren) einschließlich der Entscheidung, ob primär eine Operation oder eine periphere Intervention durchgeführt werden soll. Prospektive randomisierte Studien zum Vergleich interventioneller Verfahren mit der operativen Revaskularisierung haben die Komplementarität beider Ansätze aufgezeigt (Farber et al. 2022; Bradbury et al. 2023). Somit ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Operative Eingriffe sind mit höherer Morbidität, Mortalität und längeren Krankenhausaufenthalten verbunden, insbesondere bei Vorliegen von Komorbiditäten. Interventionelle Behandlungen sind weniger invasiv und weisen niedrigere Komplikationsraten auf, erfordern jedoch häufiger Folgeeingriffe. Interventionelle Verfahren sind darüber hinaus limitiert einsetzbar bei komplexen Stenosen/Verschlüssen insbesondere in Verbindung mit einer schweren Niereninsuffizienz und absehbar erhöhtem Kontrastmittelbedarf sowie bei Kontraindikationen gegen eine duale Thrombozytenaggregationshemmung bei voraussichtlicher Stentimplantation. Auch eine Kontrastmittelunverträglichkeit oder Hyperthyreose sollten bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Weitere Faktoren, die bei der Diskussion des Therapieverfahrens einbezogen werden sollten, sind das individuelle OP-Risiko (z. B. Ausmaß an Komorbiditäten und Frailty), die Komplexität der arteriellen Verschlüsse, das Vorhandsein körpereigener potenzieller Bypassvenen, sowie das klinische Bild der kritischen Ischämie. Zur Beschreibung des klinischen Bildes wird zunehmend die WIfI-Klassifikation („wound, ischemia, foot infection“) verwendet, in die die Ausdehnung der trophischen Störung, der Grad der Ischämie sowie der Grad der Infektion eingehen (Mills Sr et al. 2024).

Als pragmatischer Ansatz kann in vielen Fällen eine interventionelle Therapie durchgeführt werden, bei der jedoch auch bereits weitere Therapieoptionen im Falle des Scheiterns des interventionellen Ansatzes einbezogen werden müssen. So sind beispielsweise bei grundsätzlich gegebener Operationsfähigkeit Stentimplantationen in potenziellen Bypass-Spender- oder -Empfänger-Segmenten zu vermeiden.

Während sich im deutschen Sprachraum erst allmählich ambulante Strukturen für die interventionelle Therapie der pAVK etablieren und Interventionen noch häufig im Rahmen eines stationären Aufenthaltes erfolgen, besteht in anderen Gesundheitssystemen bereits eine ausgeprägte ambulante bzw. tagesklinische Orientierung mit offenbar vergleichbaren Ergebnissen (Raja et al. 2023). Durch eine sorgfältige Risikostratifizierung kann in ausgewählten Fällen daher auf eine stationäre Überwachung verzichtet werden (Rao et al. 2021; Thieme et al. 2023). Eine ambulante Katheterintervention sollte allerdings nicht bei kritischer Ischämie erfolgen, sondern nur bei Claudicatio intermittens in Betracht gezogen werden.

Die in der folgenden Übersicht aufgeführten grundsätzlichen Faktoren sind Voraussetzung für eine ambulante Intervention. Bei Vorhandensein von Erschwernissen oder Komplikationen bei der Intervention sollte eine stationäre Überwachung erfolgen (s. zweite Übersicht).

Unerlässlich zur risikoarmen und qualitativ hochwertig Leistungserbringung im ambulanten Sektor sind auch hier umfangreiche Maßnahmen zur Qualitätssicherung (s. Kap. „Qualitätssicherung im ambulanten Bereich“).