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Die unzureichende Rekanalisation der venösen Strombahn nach einer akuten iliofemoralen Thrombose führt bei bis zur Hälfte der betroffenen Patienten zu einer persistierenden, hämodynamisch relevanten Ausstromobstruktion mit sekundärer Klappeninsuffizienz der Leitvenen, später auch der Stammvenen der betroffenen unteren Extremität. Die klinischen Symptome des hieraus resultierenden postthrombotischen Syndroms (PTS) reichen von der venösen Claudicatio mit oder ohne einer persistierenden Schwellneigung bis hin zur Entwicklung eines venösen Ulkus. Insbesondere bei chronischen iliofemoralen Verschlüssen versagt die konservative Therapie einer dauerhaften Kompressionstherapie sehr häufig. Somit ist es naheliegend, kausale interventionelle Maßnahmen einer Thrombusbeseitigung oder eines chronischen Verschlusses durchzuführen, die einer Klappenschädigung und damit einem PTS entgegenwirken. Die rekanalisierende Therapie wird in nahezu allen Fällen mit einer Stentimplantation abgeschlossen. Inzwischen gibt es im europäischen Raum 10 für die iliofemorale Strohmbahn zugelassene, dedizierte Venenstents, die in vielen Studien hinsichtlich ihrer Effektivität und Sicherheit analysiert werden.
Bei sorgfältiger Indikationsstellung, Interventionsplanung mit adäquatem Stent-Sizing und -Platzierung sowie einer zielgerichteten postprozedurale Nachbehandlung und Nachsorge kann die venöse Rekanalisation mit Stenting mit hoher technischer Erfolgsrate bei geringer periprozeduraler Komplikationsrate durchgeführt werden und führt bei akzeptabler mittel- und langfristiger Offenheitsrate zu einer klinischen Verbesserung der Symptome eines postthrombotischen Syndroms, insbesondere zu einer signifikant verbesserten Abheilungsrate venöser Ulzera.
Nicht jeder Patient mit einer Obstruktion im venösen iliofemoralen Ausfluss ist für eine venöse Rekanalisation geeignet. Die klinische Indikationsstellung sollte sich v. a. an der Symptomatik orientieren. Für eine objektive Einschätzung der klinischen Symptomatik eignen sich die seit längerem eingeführten venösen Scores (CEAP, rVCSS, Villalta, CIVIQ-20 und Veines-OoL), die zusammengefasst auf der Homepageseite des American Vein Forum abgerufen werden können:
Auch wenn diese Scores in vielerlei Hinsicht in der Vergangenheit kritisch beurteilt worden sind, ermöglichen sie eine standardisierte Einteilung der klinischen venösen Symptomatik und sind somit insbesondere für Studien unerlässlich, um eine vergleichbare klinische Einschätzung von Patienten zu ermöglichen. Der größte Kritikpunkt aus Sicht des Autors liegt darin, dass die Symptomatik der venösen Claudicatio in all diesen Scores nicht erfasst wird. Insbesondere junge, ansonsten mobile und gesunde Patienten empfinden eine venöse Claudicatio als sehr starke Einschränkung ihrer Lebensqualität. Aus diesem Grund sollten Laufbanduntersuchungen, wie sie bei arteriellen Untersuchungen verwendet werden, auch für die Indikationsstellung zur venösen Rekanalisation mit einbezogen werden, um eine Einschätzung einer einschränkenden venösen Claudicatio vornehmen zu können.
Eine standardisierte Anamnese sowie klinische und apparative Diagnostik vor Indikationsstellung und zur Planung einer Intervention sollten in behandelnden Zentren etabliert sein.
Ein standardisiertes Vorgehen zur klinischen Einschätzung und zur Indikationsstellung für eine venöse Rekanalisation wurde kürzlich in einer Publikation vorgeschlagen (Lichtenberg et al. 2018a):
Anamnese (inkl. Erhebung VCSS, CEAP, CIVIQ-20 und Villata Score),
Laufbanduntersuchung (venöse Claudicatio?),
Duplex- und Doppleruntersuchung (Details in Abschn. 2),
Grundsätzlich ist eine interventionelle Therapie chronischer Beckenvenenobstruktionen nur indiziert bei Patienten, die unter optimaler konservativer Therapie persistierende Symptome eines postthrombotischen Syndroms aufweisen, welche die Lebensqualität signifikant beeinträchtigen, und bei denen alternative Ursachen der Symptome ausgeschlossen sind.
Doppler- und Duplexsonografie
Diese technische Untersuchung ist das Standardverfahren im Rahmen der Diagnostik und Festlegung des weiteren interventionellen Procedere. Mit Hilfe des Doppler- und Duplexverfahren kann die zugrunde liegende Ursache der venösen Obstruktion und des Refluxes sicher dargestellt werden. Einschränkungen in der Beurteilbarkeit sind insbesondere bei der Untersuchung der Vena iliaca und Vena cava inferior im Einzelfall durchaus vorhanden, meist aber mit modernen Ultraschallgeräten (mit B-Flow-Option) überwindbar. Für den Interventionalisten sollten insbesondere folgende Ergebnisse zur Verfügung stehen:
Obstruktion/Verschluss: Definition des proximalen und distalen Endes.
Externe Kompression vorhanden?
Vena cava inferior proximal der Bifurkation obstruiert?
Kontralaterale iliakale venöse Strombahn ebenfalls obstruiert?
Offene Vena femoralis communis?
Offene Vena femoralis profunda/Vena femoralis? Flussgeschwindigkeit im Bereich des Mündungsbereichs der Vena femoralis und Vena femoralis profunda in die Vena femoralis communis.
Offene Vena poplitea?
Nachweis von bereits implantierten venösen Stents?
Nachweis einer av-Fistel?
Basierend auf den Ultraschallergebnissen können weitere nichtinvasive radiologische Verfahren festgelegt werden.
CT- und MR-Phlebografie
Nichtinvasive radiologische Verfahren stellen einen sehr wichtigen Bestandteil in der Planung einer venösen Rekanalisation dar und tragen elementar zur Beantwortung der Frage bei: Kann der Patient rekanalisiert werden?
Grundsätzlich eigenen sich die CT-Phlebografie als auch die MR-Phlebografie zur genauen Darstellung von iliokavalen Obstruktionen (Arnoldussen et al. 2013; Lichtenberg und Jalaie 2016). Ein May-Thurner-Syndrom kann z. B. mit beiden Verfahren sicher diagnostiziert werden (McDermott et al. 2013; Raju und Neglen 2006; Raju et al. 2010; Gagne et al. 2018). Ob das eine Verfahren dem anderen Verfahren bezüglich Sensitivität und Spezifität überlegen ist, konnte bis dato nicht sicher festgestellt werden. Faktoren wie Strahlenexposition eines jungen Patienten, Kontrastmittelexposition und lokale Verfügbarkeit sollten die Entscheidungsfindung beeinflussen.
Die MR-Phlebografie eignet sich insbesondere zur Altersbestimmung von Thromben im Bereich der iliokavalen Strombahn und kann somit bei Patienten mit kürzlichem Thromboseereignis wichtige Hinweise für den Interventionalisten geben, inwiefern bereits organisiertes thrombotisches Material vorhanden ist (Arnoldussen et al. 2013). Aus Sicht des Autors sollte bevorzugt eine MR-Phlebografie zur Planung einer venösen Rekanalisation durchgeführt werden.
DSA-Phlebografie
Die DSA-Phlebografie stellt weiterhin den Goldstandard zur Rekanalisation von Beckenvenenobstruktionen dar. Nachteile bestehen insbesondere in der Beurteilbarkeit von Gefäßdiametern, da diese direkt durch den venösen Füllungsgrad, die Atemmodulation und venöse Wandstruktur beeinflusst werden. Dies kann dazu führen, dass selbst eine hochgradige Stenose übersehen wird, sofern nur eine oder zwei angiografische Darstellungen durchgeführt werden. Aus diesem Grund sollten mindestens drei verschiedene angiografische Projektionsebenen (anterior-posterior, > 60 Grad LAO und RAO) durchgeführt werden (Abb. 1). Um eine adäquate venöse Füllung mit Kontrastmittel zu erreichen, sollten die Kontrastmittelinjektionen über eine mindestens 8-French-Schleuse mittels eines Kontrastmittelinjektors durchgeführt werden. Zu diesem Zeitpunkt sollte der Patient (soweit möglich) einen Atemstillstand ausführen, um eine adäquate Subtraktionsangiografie zu generieren. Ein Blasenkatheter sollte bei allen Patienten gelegt werden, um überlagernde Kontrastmittelfüllungen im Harnblasenbereich zu vermeiden. Lumbale venöse Kollateralen, Umgehungskreisläufe über das Vena-iliaca-interna-Stromgebiet oder suprapubische Kollateralen sind eindeutige Hinweise für das Vorhandensein einer hämodynamisch relevanten venösen Ausflussobstruktion (Lichtenberg et al. 2018a).
Abb. 1
DSA einer linken Beckenvenenstrombahn in 2 Projektionen (a anterior-posterior; b (RAO 65) Grad). Nachweis einer hochgradigen Stenose der Vena iliaca com. links
Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)
Der große Vorteil der intravaskulären Ultraschallanalyse bei der venösen Rekanalisation besteht in der dynamischen Analyse mit hoher Ortsauflösung (Lichtenberg et al. 2018a; Gagne et al. 2018). Neben der Analyse des Stenosegrades kann mittels einer IVUS-Untersuchung auch eine Flächenreduktion ausgemessen werden und dabei der respiratorische Einfluss durch den Patienten mit einbezogen werden. Insbesondere bei der Analyse von Kompressionssyndromen (z. B. May-Thurner Syndrom; Abb. 2) können hierdurch wichtige Informationen über den relativen und absoluten Stenosegrad gewonnen werden. Neben der lokalen Stenoseanalyse kann der IVUS wichtige Informationen zur Ausdehnung von postthrombotischen Veränderungen darstellen und somit dem Interventionalisten genau anzeigen, in welchem Bereich eine Angioplastie bzw. Stentimplantation zu erfolgen hat.
Abb. 2
IVUS-Analyse der linken Vena iliaca communis (CIV) bei einer 23-jährigen Patienten mit stattgehabter Beckenvenenthrombose links. Nachweis einer subtotalen Stenose im typischen May-Thurner-Punkt durch die überlaufende rechte A. iliaca communis (A)
Die Bedeutung des IVUS für die venöse Revaskularisation hat die vor einiger Zeit veröffentlichte VIDIO-Studie („Venography versus intravascular ultrasound for diagnosis of iliofemoral vein occlusive disease“) bestätigt (Gagne et al. 2018). Dabei wurden 100 Patienten mit einer venösen iliakalen Obstruktion angiografiert, wobei während der Untersuchung drei verschiedene Angiografieprojektionen zu erheben waren. Basierend auf dieser angiografischen Untersuchung hatten die Interventionalisten zu beurteilen, ob eine signifikante Stenose vorlag, die es galt zu intervenieren Im Anschluss wurde eine IVUS-Analyse durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass in 21 % der Fälle eine signifikante Stenose mittels Angiografie übersehen wurde. Zudem lag im Mittel der IVUS-gemessene Stenosegrad 11 % höher als in der Angiografie. Dies führte in 60 von 100 Patienten zu einer Änderung des Therapieplanes mit konsekutiver venöser Stentimplantation. Leider liegt trotz eines klaren diagnostischen und therapeutischen Vorteils bis dato im deutschen DRG-System keine adäquate Refinanzierung für den IVUS vor. Dies sollte jedoch nicht davon abhalten, die IVUS-Analyse während der venösen Rekanalisation als Standardverfahren einzusetzen.
Durchführung der Rekanalisation
Präoperativ sind folgende Ausdehnungen der venösen Obstruktion zu differenzieren:
1)
Obstruktion iliakal oder iliokaval.
2)
Obstruktion iliakal oder iliokaval mit Beteiligung der Vena femoralis communis.
Diese Einteilung ist therapierelevant. Die erste Gruppe kann ausschließlich endovaskulär therapiert werden, bei der zweiten Gruppe ist evtl. ein Hybridverfahren notwendig.
Die venöse Dilatation und Stentung sind schmerzhaft und können unter Umständen einige Zeit in Anspruch nehmen. Der Eingriff in Lokalanästhesie sollte nur Patienten mit umschriebenen Stenosen im iliakalen Bereich, z. B. bei May Thurner-Syndrom, vorbehalten bleiben, ansonsten empfiehlt sich eine Allgemeinanästhesie.
Als Zugang zur iliofemoralen und kavalen Rekanalisation eignen sich die Vena femoralis communis, Vena femoralis superficialis, Vena poplitea, Vena jugularis interna rechts sowie die Vena femoralis communis kontralateral. Als Ultima Ratio können auch die Vena saphena magna und die Vena femoralis profunda als Zugangsweg benutzt werden.
Es erfolgt eine sonografisch gesteuerte Punktion der Vene. Nach Einführen einer Gefäßschleuse in Seldinger-Technik kann die Stenose oder der Verschluss mit Hilfe von verschiedenen Drähten und Kathetern passiert werden. Nach der Drahtpassage wird die Engstelle oder der Verschluss mit einem großlumigen Ballon dilatiert. Die Vene sollte mindestens von Durchmesser und Länge entsprechend des geplanten Stents vordilatiert werden. Nach Implantation eines speziellen Venenstents wird eine Nachdilatation durchgeführt. Die Stent-PTA sollte vom gesunden zum gesunden Segment durchgeführt werden, d. h., das gesamte postthrombotisch veränderte Venensegment wird mittels Stent-PTA versorgt. Eine Engstelle in der V. iliaca communis sollte stets überstentet werden. Dabei sollte eine zu weite Implantation des Stents in die Vena cava inferior vermieden werden. Eine Kontrollphlebografie in zwei Ebenen ist obligat. Nach erfolgreicher Rekanalisation kommt es zu einem zügigen KM-Abstrom über die gestentete Iliakalstrombahn. Kollateralen sollten nicht mehr zur Darstellung kommen.
Trotz erfolgreicher iliakaler Stent-PTA sind thrombotische Frühverschlüsse nahezu unvermeidbar, wenn kein suffizienter Einstrom aus der Vena femoralis, Vena femoralis profunda und/oder Vena saphena magna besteht. Bei einer Beteiligung der Vena femoralis communis und somit deutlich eingeschränktem Einstrom kann eine AV-Fistelanlage notwendig werden, die entweder als Hybridverfahren während der endovaskulären Revaskularisation durchgeführt werden kann oder unmittelbar im Anschluss.
Venöse Stents
Zunächst wurden zur Rekanalisation der venösen Iliakalstrombahn dieselben Stents verwendet, welche auch bei der arteriellen Stent-PTA im Gebrauch sind (z. B. Wallstents, Nitinol-Stents). Die Stent-PTA einer postthrombotisch veränderten Vene mit intraluminaler Vernarbung und häufig auch externer Kompression ist jedoch nicht mit einer arteriellen Stent-PTA bei Vorliegen einer Arteriosklerose vergleichbar, da je nach Lokalisation im Beckenvenenbereich verschiedene physikalische Ansprüche gestellt werden (Abb. 3), sodass speziell für die Iliakalvenenintervention spezielle Venenstents entwickelt wurden (Tab. 1):
Der Durchmesser der Venen ist größer als der Durchmesser der entsprechenden Arterien. Für die venöse iliakale Rekanalisation werden Stents mit einem Durchmesser von 14–18 mm verwendet (Raju et al. 2002, 2018; de Graaf et al. 2013, 2015).
Die Länge der postthrombotischen Läsionen ist zumeist sehr ausgedehnt, sodass längere Stents benötigt werden. Derzeit sind Stents bis 160 mm verfügbar. Die Verwendung mehrerer überlappender Stents löst dieses Problem nicht suffizient, weil durch die Überlappung die notwendige Flexibilität reduziert wird (Raju et al. 2002, 2018).
Die postthrombotischen Venen sind oft langstreckig vernarbt, darüber hinaus kann zusätzlich eine externe Kompression vorliegen, wie z. B. beim May-Thurner-Syndrom. Daher werden Stents mit einer hohen Radialkraft benötigt.
Bei der venösen Rekanalisation sind Stents mit hoher Flexibilität erforderlich, die sich dem anatomischen Verlauf der Venen auch bei Bewegung anpassen – und nicht umgekehrt. Insbesondere am Übergang der Vena iliaca externa zur Vena iliaca communis ist im Sitzen die höchste Angulation (bis 90°) zu verzeichnen (Neglén et al. 2008).
Abb. 3
Anatomisch bedingte Anforderungen an einen Venenstent je nach Lokalisation. IVC Vena cava inferior, CIV Vena iliaca communis, EIV Vena iliaca externa, CFV Vena femoralis communis
Tab. 1
Zusammenfassung der aktuell CE-gekennzeichneten Stents mit Zulassung für das venöse iliofemorale Gefäßsystem
Neben den klinischen Sicherheits- und Effektivitätsanalysen werden venöse Stents hinsichtlich ihrer physikalischen Eigenschaften intensiv analysiert. Als wichtige messbare Größe werden untersucht:
Radial Resistive Force (radiale Widerstandskraft)
Beschreibt die Kraft, die aufgebracht werden muss, um einen Stent radial zu komprimieren. Je höher die benötigte Kraft, desto höher die radiale Widerstandskraft (Radialkraft) eines Stents. Als Beispiel dient eine schwer postthrombotisch veränderte Beckenvene, die langstreckig mit einem Stent interveniert wird. Bei einer zu geringen Widerstandskraft käme es zu einer ungenügenden Entfaltung des Stents, wodurch das gewonnene Gefäßlumen unzureichend wäre und eine persistierende Obstruktion bestehen bleiben würde. Als Messgröße für einen ausreichenden Lumengewinn wird das mittels intravaskulärem Ultraschall gewonnene Diameterverhältnis aus Breite zu Höhe („aspect ratio“) verwendet (Abb. 4 und 5). Eine Aspect Ratio ≥ 2 korreliert mit einer ungünstigen Offenheitsrate des intervenierten Venensegments (Kabnick 2019).
Abb. 4
Verhältnis der Aspect Ratio zu Flussvolumen, Druck und Fläche. Je größer die Aspect Ratio, desto kleiner die Fläche und desto geringer der transstenotische Fluss, wodurch der Druck im tiefen Venensystem ansteigt und klinische Symptome entstehen
Abb. 5
a, b 32-jährige Frau mit hochgradiger, postthrombotischer Stenose der Vena iliaca communis links (Aspect Ratio 3 im intravaskulären Ultraschall), die klinisch zu einer persistierenden Beinschwellung und venösen Claudicatio nach 150 m führte. Nach venöser Stentimplantation Aspect Ratio nahezu 1
Crush Resistance
Beschreibt die Kraft, die aufgebracht werden muss, um den Stent in einer radialen Richtung zu komprimieren.
a)
Cook Zilver Vena Stent: Als einziger zugelassener venöser Stent benötigt dieser Venenstent ein 7-French-Einführbesteck. Es handelt sich um einen offenen Zellstrukturstent, der in einer Länge von 60–140 mm und einem Diameter von 14–16 mm verfügbar ist. Bedingt durch das geringere Profil weist dieser Stent eine im Vergleich zu anderen Venenstents reduzierte Radialkraft bei vergleichbarer Flexibilität und leicht geringerem Widerstand gegen lokale Kompression (Crush Resistance) auf (Dabir et al. 2018). Die 2016 vorgestellte, prospektive, nichtrandomisierte VIVO-EU-Studie (O’Sullivan 2017) zeigte bei 35 Patienten mit einer nichtmalignen akuten oder chronischen iliofemoralen Obstruktion eine primäre Offenheitsrate von 87,9 % nach 12 Monaten. Es kam zu einer signifikanten Verbesserung des VCSS (Venous Clinical Severity Score), VDS (Venous Disability Score), CEAP- und CIVIQ-Score (Lebensqualität). Parallel zu der europäischen Studie führte eine amerikanische IDE („investigational device exemption safety and efficacy“) zu einer kürzlichen Zulassung des Stents in den USA. Bei einer mittleren Stentlänge von 98,6 ± 69,8 mm bei Patienten mit akuten und chronischen Beckenvenenobstruktionen lag die primäre Offenheitsrate nach 12 Monaten bei 89,9 %.
b)
Vici Venous Stent: Dieser Stent wird seit kurzem von Boston vertrieben. Es handelt sich um den derzeit einzigen Venenstent, der durchgängig als geschlossener Zellstrukturstent konfiguriert wurde. Er ist verfügbar mit einer Länge zwischen 60 und 120 mm und einem Diameter zwischen 12 und 16 mm. Bedingt durch seine Konfiguration weist dieser Stent eine deutlich größere Radialkraft auf als der Zilver Vena Stent (Dabir et al. 2018). Bei der vor kurzem abgeschlossenen VIRTUS-DIE-Studie wurden 200 Patienten mit einer akuten oder chronischen Beckenvenenobstruktion eingeschlossen. Die Offenheitsrate bei einer Stentlänge von 149,8 ± 55,7 mm in einer Population von akuten und chronischen iliofemoralen Obstruktionen lag bei 84 % nach 12 Monaten (Razavi et al. 2019). Ein parallel dazu durchgeführtes Register mit 75 Patienten von Lichtenberg et al. zeigte bei signifikanter klinischer Verbesserung der Patienten nach 12 Monaten eine primäre Offenheitsrate für das May-Thurner-Syndrom von 100 % und 87 % bei chronischer Beckenvenenobstruktion (Lichtenberg et al. 2018b) (Abb. 6a, b).
c)
BD Venovo Stent: Konfiguriert als offener Zellstrukturstent. Verfügbarer Diameter 10–20 mm, verfügbare Länge 40–160 mm. Typisches Charakteristikum dieses Stents ist neben dem trihexialen Freisetzungssystem eine Aufweitung der Stentenden um 2 mm, wodurch eine sehr gute Fixierung bei der Freisetzung erreicht werden soll. Hinsichtlich seiner Radialkraft gehört der Venovo Stent zu den Stents mit höchster Radialkraft (Raju et al. 2010). Die amerikanische Zulassungsstudie (VERNACULAR) zeigte bei einer mittleren Stentlänge von 100,6 + 49,1 mm bei Patienten mit einer akuten und chronischen Beckenvenenobstruktion eine primäre Offenheitsrate von 88,3 % nach 12 Monaten (Jalaie 2018). Ein parallel dazu durchgeführtes Register mit Patienten von Lichtenberg et al. berichtete bei signifikanter klinischer Verbesserung der Patienten nach 24 Monaten eine primäre Offenheitsrate für das May-Thurner-Syndrom von 95,5 % und 96 % bei chronischer Beckenvenenobstruktion (Abb. 7a, b) (Lichtenberg et al. 2020).
d)
Optimed sinus-Venous Stent: Hybridstent, bestehend aus Radialkraft-starken Ringen, die mit einzelnen Nitinolbrücken verbunden sind. Hierdurch wird ein hervorragender Kompromiss aus einer hohen Radialkraft und einer hohen Flexibilität longitudinal erreicht (Raju et al. 2010). Erhältlich ist der Stent mit einem Diameter zwischen 10 und 18 mm und einer Länge von 60–150 mm. Eine Registerstudie von de Wolf et al. zeigte bei 75 Patienten mit Kompressionssyndrom und chronischen Obstruktionen eine primäre Offenheitsrate von 92 % nach 12 Monaten mit einer signifikanten klinischen Verbesserung der Symptomatik (de Wolf et al. 2015).
e)
Optimed sinus-Obliquus Stent: Hybridstent, bestehend aus einem proximalen geschlossenen Zellstentdesign (sehr hohe Radialkraft und Crush Resistance) (Raju et al. 2010) und einem peripheren offenen Zellstrukturdesign. Der proximale Anteil zeigt eine charakteristische abgeschrägte Form (Diameter 14–16 mm), wodurch sich dieser Stent insbesondere für die Behandlung des May-Thurner-Syndroms (MTS) eignet, da eine Überstentung des kontralateralen Einstroms bei korrekter Platzierung nicht stattfindet. Durch die sehr hohe Radialkraft des proximalen Anteils kann der Stent den hohen Einwirkkräften des MTS gut widerstehen. Der in unterschiedlichen Längen (80–150 mm) verfügbare Stent kann durch seine flexiblen peripheren Anteile sehr gut der vorgegebenen Beckenvenenanatomie folgen. Ein retrospektives Register zu dem Stent wurde bis dato veröffentlich (siehe Tab. 1) (Stuck et al. 2017).
f )
Medtronic Abre Venous Stent: Tubulärer Stent, offenes Zelldesign mit 3-Punkt-Verbindung zwischen den einzelnen Zellen, wodurch eine hohe Flexibilität erreicht wird bei gleichzeitig hoher Radialkraft der einzelnen Zellen. Ein trihexiales Freisetzungssystem ähnlich dem des Venovo Stents mit daraus resultierender optimaler Positionierungsmöglichkeit des Stents zeichnet dieses Stentsystem aus. Der minimale Schleusendurchmesser für den Stent liegt bei 9 F. Der maximal erhältliche Diameter liegt bei 20 mm, die maximal erhältliche Länge ist 150 mm. Im Rahmen einer FDA-Zulassungsstudie (ABRE-Studie) wurde der für Deutschland bereits zugelassene Stent analysiert. Die mittlere Stentlänge in dieser Studie lag bei 134,3 mm. Die primäre Offenheitsrate nach 12 Monaten betrug 88 % (Black 2020).
g)
Blueflow Venous Stent: Venenstent der Firma Plus medica, der als einziger derzeit verfügbare Stent ein gewebtes Nitinoldesign aufweist (Design ähnlich dem Wallstent). Der Vorteil dieses Design scheint eine erhöhte Knickresistenz und Frakturresistenz zu sein, wodurch sich dieser Stent insbesondere in der Region unterhalb des Leistenbandes und der Vena femoralis communis als Verlängerungsstent anbietet bei Patienten mit postthrombotischem Syndrom. Der Stent ist bis zu einem maximalen Durchmesser von 16 mm und einer maximalen Länge bis 150 mm erhältlich. Eine kürzlich veröffentlichte, retrospektive Analyse von Daten aus den Zentren Zürich und Arnsberg erbrachte einen signifikanten Vorteil für diesen gewebten Stent im Bereich der Vena femoralis communis gegenüber gewöhnlichen Laser-geschnittenen Nitinolstents. Insbesondere im Hinblick auf die primäre Offenheitsrate war ein klarer Vorteil für diesen Stent festzustellen (Moeri et al. 2021).
Abb. 6
a Langstreckiger funktioneller Verschluss der Beckenvenenstrombahn bei einer 43-jährigen Patienten mit Z. n. konservativ behandelter Beckenvenenthrombose vor 5 Jahren (links), erneutes Thromboserezidiv 3 Monate zuvor. Klinisch fortgeschrittenes postthrombotisches Syndrom mit Lipodermatosklerose und venöser Claudicatio. b Nach erfolgreicher Rekanalisation und Implantation eines 14 × 120 mm Venenstent kein angiografischer Nachweis mehr von Kollateralen sowie ein suffizienter Abstrom
Abb. 7
a Langstreckiger Verschluss der Beckenvenenstrombahn bei einer 33-jährigen Patienten mit Z. n. konservativ behandelter Beckenvenenthrombose vor 5 Jahren. b Klinisch fortgeschrittenes postthrombotisches Syndrom mit Lipodermatosklerose und venöser Claudicatio. Nach erfolgreicher Rekanalisation und Implantation eines 14 × 160 mm Venovo Stent kein angiografischer Nachweis mehr von Kollateralen
Klinische Ergebnisse nach invasiver Therapie chronischer Beckenvenenobstruktionen
Die mittelfristigen klinischen 2- und 3-Jahres-Ergebnisse nach venösem Stenting wurden kürzlich für Patienten mit iliakaler Venenkompression und iliakaler venöser Abflussobstruktion gezeigt (Sebastian et al. 2024; Comerato et al. 2024). Dabei betrug die Stentoffenheitsrate mit den sinus-Obliquus Stents mit optional distaler Verlängerung mit zusätzlichen Oblique Stents bzw. dem Zilver Vena Venous Stent mehr als 90 %. Klinisch relevanter war, dass eine anhaltende, signifkante und klinisch relevante Besserung der Symptome des postthrombotischen Syndroms, gemessen durch die oben erwähnten klinischen Scores, in beiden Studien zu sehen war.
Die interventionelle Therapie venöser Abflussobstruktionen führt bei klinisch schwer betroffenen Patienten zu einer anhaltenden klinischer Besserung des Beschwerdebildes eines postthrombotischen Syndroms.
Postinterventionelle Nachsorge
Die postinterventionelle Nachsorge ist integraler Bestandteil der Behandlung und beinhaltet die klinische und bildgebende Überwachung der Offenheit der Intervention, die Symptomkontrolle sowie die patientenspezifische antithrombotische Therapie.
Ein zielgerichtetes postinterventionelles Management ist essenziell nach venösem Stenting. Während der postinterventionellen Visiten, die innerhalb des ersten Monats nach Intervention, danach nach 3, 6 und 12 Monaten, und im weiteren Verlauf in jährlichen Intervallen empfohlen werden, sollten die klinischen Symptome des Patienten evaluiert werden („patient-reported outcome measures“ anhand der oben erwähnten klinischen Scores) sowie duplexsonografische Studien durchgeführt werden. Hiermit kann die Offenheitsrate überprüft und die Notwendigkeit zu Reintervention bei Reobstruktionen ermittelt werden. Nach venöser Stentimplantation ist allgemein eine orale Antikoagulation für zumindest 3–6 Monate empfohlen, um einer In-Stent-Stenose oder einer akuten Stentthrombose vorzubeugen. Die Dauer der Antikoagulation und das verwendete Präparat ist dabei individuell festzulegen in Abhängigkeit der Ursache der iliokavalen Thrombose, der Verträglichkeit der vorangegangenen Therapie und des individuellen Blutungsrisikos. Die Indikation für eine zusätzliche thrombozytenaggregationshemmende Therapie ist weniger sicher, wir empfehlen bei niedrigem Blutungsrisiko meist eine zusätzliche und zeitlich auf maximal 3 Monate begrenzte Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel. Darüber hinaus sollte die symptomatische Kompressionsbehandlung bis zur Ödemfreiheit fortgesetzt werden (Barbati et al. 2024; Salimi et al. 2024).
Fazit für Praxis
Eine endovaskuläre Therapie bei einer iliofemoralen Obstruktion zur kausalen Behandlung eines postthrombotischen Syndroms ist aufgrund der positiven Effektivitäts- und Sicherheitsdaten in ausgewählten Fällen eine Behandlungsoption. Die Therapie sollte dabei spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben. Um klinisch gute Langzeitergebnisse zu gewährleisten, muss ein ausreichender Ein- und Ausstrom des rekanalisierten Venensegments erreicht werden.
Es sollten nur speziell für das Venensystem entwickelte Stents verwendet werden, die entsprechend der individuellen zugrunde liegenden Pathologie und dem zu behandelnden Venensegment entweder eine höhere Radialkraft oder mehr Flexibilität aufweisen sollten. Das Prinzip „one stent fits all“ ist in der Beckenvene nicht anwendbar.
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