Zur invasiven Therapie der Varikose konkurrieren verschiedene Verfahren. Die kutane Varikose sowie die Seitenastvarikose sind Domänen der Sklerotherapie. Größere kutane Varizen und insuffiziente Seitenäste werden bevorzugt mit Schaum verödet, der in verschiedenen Konzentrationen zur Verfügung steht. Kleinlumige Besenreiservarizen werden mittels Flüssigverödung, d. h. Verödung ohne Verdünnung therapiert.
In der Therapie der langstreckigen Varizen hat in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel von den operativen zu den interventionellen Methoden stattgefunden. Dies betrifft die Therapie der Stammvarikose (V. saphena magna, V. saphena parva), größere, langstreckige Seitenastvarizen (V. saphena accessoria anterior und posterior) sowie Perforansvarizen, venöse Malformationen und Rezidivvarizen. Verschiedene Katheterverfahren konkurrieren hier miteinander. Zwei thermo-ablative Verfahren sind inzwischen gut etabliert: die endovenöse Laserablation (EVLA) und die segmentale Radiofrequenzablation (RFA). Prospektive Studien haben eine vergleichbare Effektivität und Sicherheit gegenüber der Operation gezeigt. Bei weiteren endovenösen nicht thermischen Verfahren ist die Datenlage bisher begrenzt. Die publizierten Studien zeigen jedoch eine gute Effektivität dieser Methoden.
Grundsätzlich ist auch eine Therapie mit adäquater Kompression der betroffenen Extremität zusammen mit physikalischen Maßnahmen immer eine Alternative.
Eine medizinische Indikation für eine invasive Varizentherapie besteht bei entsprechender klinischer Symptomatik ab dem Stadium C2s (C2s: Schweregefühl, Juckreiz, Krampfneigung) und höher (C3–C6) der CEAP-Klassifikation s. Kap. „Pathophysiologie, Epidemiologie, Diagnostik und Therapie der chronisch venösen Insuffizienz“. In den meisten Fällen liegen der Symptomatik dabei Insuffizienzen in den Stammvenen (V. saphena magna und/oder parva) oder in größerlumigen Seitenastvenen zugrunde, die dann behandelt werden müssen. Insuffizienzen von Perforansvenen werden in derartigen Konstellationen mitbehandelt, können aber auch isoliert klinisch symptomatisch sein.
Eine medizinische Indikation für eine invasive Varizentherapie besteht ab dem Stadium C2s und höher.
Prinzipien der endovenösen Therapie der Varikose
Die endovenösen Verfahren haben sich in den letzten Jahren vielerorts fest etabliert und bewährt. Die Therapie betrifft die Stammvarikose (Vena saphena magna, V. saphena parva), größere, langstreckige Seitenastvarizen (V. saphena accessoria anterior und posterior) sowie Perforansvarizen (Gibson und Ferris 2017), venöse Malformationen und Rezidivvarizen. Verschiedene Katheterverfahren konkurrieren miteinander. Es werden thermische Ablationsverfahren von nicht-thermischen Verfahren unterschieden. Bei allen Verfahren wird unter Ultraschallkontrolle ein Katheter von distal in die insuffiziente Vene eingeführt und bis zur Crosse bzw. zur Einmündung der insuffizienten Perforansvene platziert. Das Zurückziehen des Katheters erfolgt ultraschallkontrolliert. Relevante Komplikationen werden bei allen Katheterverfahren selten beschreiben, die Behandlung findet in der Regel ambulant in Tumeszenzanästhesie statt. Diese beinhaltet die subkutane Infiltration eines stark verdünnten Lokalanästhetikums in einer gepufferten und mit Adrenalin versetzten Lösung (Frings et al. 2016). Die Rückkehr zur normalen körperlichen Aktivität ist in unter zwei Tagen möglich. Die unmittelbare Effektivität der Katheterverfahren, das heißt Refluxfreiheit in der behandelten Vene und Minimierung einer chronisch venösen Insuffizienz, liegt bei nahezu 100 %.
In den letzten Jahren wurden zahlreiche Studien auf dem Gebiet der thermischen Ablation, die sich seit 1999 in klinischer Anwendung befindet, durchgeführt und publiziert. Dies betrifft v. a. die endovenöse Laserablation (EVLA) sowie die Radiofrequenzobliteration (RFO). Beide Verfahren haben sich in den letzten Jahren technisch weiterentwickelt. Dadurch konnten – bei einer Effektivität von nahezu 100 % im Kurzzeit-follow-up – Nebenwirkungen weiter reduziert werden. Dieser Effekt ist durch klinische Studien gut untersucht. Beide endoluminale Verfahren sind in prospektiven, randomisierten Studien im Vergleich mit der Stripping-OP mit Follow-up bis zu einem Jahr getestet worden. Effektivität und Sicherheit sind dabei mindestens vergleichbar, teils der OP auch überlegen.
Die technische Entwicklung scheint bei der thermalen Ablation noch nicht abgeschlossen.
Erste Daten aus Nachbeobachtungszeiträumen von fünf Jahren liegen inzwischen ebenfalls vor.
Weitere endovaskuläre Verfahren, die nicht mit Thermoablation durchgeführt werden, sind die mechano-chemische Ablation (MOCA) sowie die rein chemische Ablation mit N-Butyl 2-Cyanoacrylat.
Diese Methoden sind aber im Vergleich zur thermischen Ablation viel weniger zahlreich untersucht worden.
Endovenös thermische Verfahren
Zu den Verfahren, welche die Vene durch Hitze verschließen, gehört die endovenöse Laserablation (EVLA), die Radiofrequenzobliteration (RFO) sowie die Ablation mittels Heißdampf.
Endovenöse Laserablation
Die umfangreichsten Daten liegen zu den Lasersystemen der ersten Generation vor, v. a. mit Wellenlängen zwischen 810 und 980 nm sowie Bare Fibern (Rass et al. 2015). In den meisten Studien wurde die V. saphena magna (VSM) behandelt. Weniger Daten liegen zur Ablation der V. saphena parva (VSP) vor.
Diodenlaser mit längeren Wellenlängen (1320–1940 nm) stehen seit einigen Jahren zur Verfügung. Diese „wasserspezifische“ Wellenlängen setzen am interstitiellen Wasser der Venenwand an und führen zu einer hohen thermischen Energieübertragung auf die Venenwand. Durch modifizierte Lichtwellenleiter mit rein radialer Abstrahlung der Energie konnte die erforderliche Energie, die pro cm Vene abgegeben werden muss, ohne Verlust an Effektivität im Hinblick auf die Refluxausschaltung und den Verschluss der Vene verringert werden (Schwarz et al. 2010). Hierzu zeigen aktuelle Studien (Doganci und Demirkilic 2010; Lawson et al. 2018; von Hodenberg et al. 2015) weniger Nebenwirkungen wie Ekchymosen, Hämatome, Parästhesien, Phlebitiden sowie Pigmentierungsstörungen bei EVLA mit längeren Wellenlänge und radialer Energieabstrahlung im Vergleich zu kürzeren Wellenlängen und Bare Fibern. Das Risikoprofil der EVLA mit langer Wellenlänge und Radialfaser ist in allen Studien niedrig. Die Verschlussrate liegt in den Studien in einem Zeitraum von drei Monaten bis fünf Jahren zwischen 87 und 100 %. Die Studie mit der längsten Nachbeobachtungszeit zeigte eine Venenverschlussrate nach fünf Jahren von 96,7 % (Lawson et al. 2018). Die Zeit der Rekonvaleszenz ist kurz. Der Zeitraum von Operation bis zur Erlangung der normalen körperlichen Aktivität liegt zwischen null und zwei Tagen. Der Eingriff findet nach Instillation eines perivenösen Flüssigkeitsmantels (Tumeszenzlösung) im ambulanten Setting statt.
Das Rezidivrisiko korreliert offenbar mit dem Venendurchmesser, der Rückzugsgeschwindigkeit der Faser und der abgegebenen Energiedichte (LEED) (Van der Velden et al. 2016). Die LEED sollte mindestens 60 J/cm Vene betragen. Ein Schwellenwert für den oberen Venendurchmesser existiert aufgrund der diesbezüglich unklaren Datenlage zurzeit nicht.
Neben der Therapie der Stammvenen und akzessorischer Oberschenkelvenen liegen inzwischen auch Daten zur Laserablation von Perforansveneninsuffizienz vor, die auch in diesem Bereich eine gute Effektivität zeigen (Gibson et al. 2017). Technisch wird das durch die Anwendung einer Laserfaser ermöglicht, welche über eine 16-G-Braunüle eingeführt wird und nicht über eine 6-F-Schleuse. Diese Laserfaser ist flexibel einsetzbar. Dadurch werden auch Ablationen Korkenzieher-artig verlaufender Seitenastvarizen, z. B. Rezidive nach Stripping-OP, ermöglicht. Unklar ist, ob mögliche Rezidive weiter verhindert werden können, wenn gleichzeitig zur Ablation der V. saphena magna auch die in die Crosse einmündende V. saphena accessoria anterior mit behandelt wird. Diese Frage wird zurzeit in einer prospektiven Kohortenstudie untersucht. Abb. 1 zeigt eine Faserspitze bei endovenöser Laserablation.
Abb. 1
Eine Faserspitze bei endovenöser Laserablation
×
Radiofrequenzobliteration
Bei der Radiofrequenzobliteration (RFO) wird durch die abgegebene Energie eine homogene Schädigung der Venenwand durch Denaturierung des Kollagens erreicht. Die Gefäßwand entzündet sich, was zu einer Fibrosierung und zu einem Gefäßverschluss führt. Die Untersuchung findet in Tumeszenzanästhesie statt. Zugelassen sind zwei Methoden: die segmentale thermische Ablation bei 120 °C sowie die bipolare Radiofrequenzablation mit Temperaturen zwischen 60 und 100 °C. Letzteres Verfahren ist nicht in zahlreichen Studien untersucht, hinsichtlich mittel- und langfristiger Ergebnisse liegen keine umfangreichen Daten vor.
Bei der segmentalen Ablation wird die 7 oder 3 cm lange Sondenspitze auf 120 °C durch Radiofrequenzenergie erhitzt und ständig bei 120 °C gehalten. Das Mündungssegment der zu behandelnden Vene wird zweimal ablatiert. Die Untersuchung erfolgt sowohl bei der Punktion der Vene, während der Ablation, als auch bei der Nachkontrolle ultraschallkontrolliert. Daten liegen für Nachbeobachtungszeiträume bis zwölf Monate vor, Langzeitstudien gibt es bisher nicht. Bei der Radiofrequenz-induzierten segmentalen thermischen Ablation zeigte sich bei 225 Patienten nach fünf Jahren eine Verschlussrate der behandelten Vene von 92 % bei 95 % Refluxfreiheit (Proebstle et al. 2008, 2015). Die Lebensqualität verbesserte sich signifikant. Es zeigte sich auch eine dauerhafte Verbesserung des klinischen Stadiums. In einer weiteren Studie lag die Verschlussrate der V. saphena magna nach fünf Jahren bei 94,2 % (Lawaetz et al. 2017). Damit konnten die schon vorliegenden Ergebnisse im Kurzzeitverlauf auch nach fünf Jahren bestätigt werden. Unerwünschte Nebenwirkungen kommen bei der RFO sehr selten vor. Komplikationen wie Ekchymosen und Indurationen treten nur vorübergehend auf, Parästhesien oder Pigmentierungen dauerhaft bei 0,4 % der Patienten (Proebstle et al. 2015). Thromboembolische Komplikationen entstehen nach einer aktuellen Metaanalyse in 0,5 % (Thrombose) und 0,1 % (Lungenembolie) der behandelten Fälle (Healy et al. 2018).
Endovenöse Heißdampfablation
Ein weiteres seit 2009 zugelassenes thermisches Verfahren ist die Dampfobliteration (SVS – Steam Vein Sclerosis), bei der unter hohem Druck von über 200 bar steriles Wasser in einen Dampfzustand gebracht wird (ca. 120 °C). Mittels eines Katheters wird der Dampf in die Vene injiziert. Dadurch werden Gefäßendothel und Media geschädigt. Die Methode ist indiziert zur Therapie der V. saphena magna, V. saphena parva sowie zur Therapie größerlumiger Seitenastvarizen. Bisher wurden nur kleinere prospektive Studien mit Follow-up bis höchstens ein Jahr publiziert (Milleret et al. 2013; Mlosek et al. 2014; Van Den Bos et al. 2011). An Nebenwirkungen wurden festgestellt: Parästhesien, Ekchymosen, Phlebitiden, Hyperpigmentationen sowie Schmerz in der Vene nach der Untersuchung. Die Rekanalisationsrate liegt nach sechs bis zwölf Monaten postinterventionell zwischen 4 und 10 %. Gegenüber EVLA und RFO hat sich diese Methode nicht etabliert.
Chemische Verfahren
Zu den Verfahren, welche einen Venenverschluss ohne Hitze bewirken, gehören Sklerosierungstechniken und nicht-thermische Katheter wie die mechano-chemische Ablation (MOCA) und die Verklebung von Venen.
Sklerotherapie
Bei der Sklerotherapie wird durch Injektion eines Verödungsmittels ein ausgewähltes Venensegment ausgeschaltet. In Deutschland ist hierfür der Alkohol Polidocanol® zugelassen, nicht jedoch (höherprozentige) Kochsalzlösungen. Zu Letzterem fehlt jede wissenschaftliche Evidenz.
Prinzipiell können alle Formen von Varizen verödet werden, es gibt nur wenige Kontraindikationen. Absolute Kontraindikationen sind eine bekannte Allergie gegen das Verödungsmittel, akute venöse Thrombembolie, lokale Infektion sowie ein symptomatischer Rechts-Links-Shunt bei persistierendem Foramen ovale.
Polidocanol ist verfügbar in 0,25-%-, 0,5-%-, 1-%-, 2-%-, 3-%-Lösung. Die Dosis von 2 mg Polidocanol/kg Körpergewicht sollte nicht überschritten werden. Die Verödung mit dem reinen Verödungsmittel wird als Flüssigverödung bezeichnet. Folgende Konzentrationen werden empfohlen: Besenreiser 0,25–1 %, retikuläre Varizen 0,5–1 %, kleine Varizen 1 %, mittelgroße Varizen 2–3 %, große Varizen 3 %. Seit 2009 ist die Verödung auch mit aufgeschäumten Verödungsmitteln zugelassen. Zur Schaumherstellung kann Raumluft oder ein O2-/CO2-Gemisch verwendet werden, mit einem Mischungsverhältnis von Sklerosierungsmittel + Luft = 1 + 3 bis 1 + 4. Folgende Konzentrationen von aufgeschäumten Verödungsmitteln werden empfohlen: Besenreiser bis 0,5 %, retikuläre Varizen bis 1 %, Seitenastvarizen bis 2 %, Stammvenen unter 4 mm 1 %, 4–8 mm 1–3 %, über 8 mm 3 %, Perforansvenen 1–3 % Rezidivvarizen 1–3 %, venöse Malformationen 1–3 %. Maximal darf 10 ml Schaum/Therapiesitzung appliziert werden. Nebenwirkungen und Komplikationen treten nur selten auf.
Mechano-chemische Ablation (MOCA)
Bei den nicht-thermischen Verfahren zur Behandlung der Stammveneninsuffizienz steht die mechano-chemische Ablation (MOCA) zur Verfügung – eine Kombination von mechanischer und chemischer Alteration des Endothels. Durch einen rotierenden Katheter mit abgewinkelter Spitze erfolgt eine Vasokonstriktion sowie eine Traumatisierung der Gefäßintima. Beim Zurückziehen des Katheters erfolgt zudem eine Flüssigsklerosierung (1–3 % je nach Durchmesser der Vene) mittels Verabreichung von Aethoxysklerol durch den Katheter. Das Zielgefäß kann ante- oder retrograd sondiert werden. Die Prozedur erfolgt ultraschallkontrolliert. Ein Vorteil des Verfahrens ist, dass eine Tumeszenzanästhesie nicht erforderlich ist. Varizen mit einem Venendurchmesser über 12 mm sind bisher nicht in Studien untersucht, Vergleichsstudien zur Stripping-OP fehlen. Zwei-Jahres-Nachbeobachtungen zeigen Verschlussraten um 95 % bei signifikanter Verbesserung der Lebensqualität. Längerfristige Daten fehlen noch.
Klebeverfahren
Als weitere Therapieoption zur Behandlung einer Stammveneninsuffizienz steht die Verklebung der Vene mittels N-Butyl-2-Cyanoacrylat, welches über einen Katheter ultraschallkontrolliert verabreicht wird, zur Verfügung. Eine Tumeszenzanästhesie ist bei diesem Verfahren nicht notwendig. Erste Studien zeigen Verschlussraten der Stammvenen von 99 % nach drei Monaten sowie zwischen 93 % und 95 % nach ein bis zwei Jahren (Gibson et al. 2018; Morrison et al. 2017). Dabei wurden bei Venendurchmessern über 8–10 mm erhöhte Rekanalisierungsraten festgestellt (Chan et al. 2017). In bis zu 20 % der Fälle treten postoperative Phlebitiden auf, die bis zu einem Monat anhalten können (Gibson und Ferris 2017).
Weitere Vergleichsstudien mit anderen Verfahren werden gerade durchgeführt. Ein Vergleich mit der Stripping-OP wurde bisher nicht publiziert.
Thermische Verfahren, wie die EVLA und RFO sind die zu bevorzugenden Venen-abladierenden Verfahren mit gutem langfristigen klinischen Ergebnissen bei niedriger Komplikationsrate. Diese Verfahren benötigen eine Tumeszenzanästhesie. Chemo-ablative Verfahren, mechano-ablative Verfahren oder deren Kombination sind weniger gut untersucht, scheinen jedoch zumindest bei kleinerem Venendiameter ebenfalls effektiv zu sein, wobei Langzeitdaten fehlen. Eine Tumeszenzanästhesie ist hierbei nicht erforderlich.
Prinzipien der operativen Therapie der Varikose
Die Indikationen zu einem operativen Vorgehen unterscheiden sich nicht von denen der endovaskulären Verfahren. Operiert wird jede Form der Varikose, von Besenreiservarizen abgesehen. Die operative Sanierung der Varizen wird seit über 100 Jahren durchgeführt, sodass jede neue, alternative Methode sich damit vergleichen lassen muss.
Zu unterscheiden ist das venenentfernende Verfahren (Crossektomie, Stripping, Phlebektomie) von venenerhaltenden Methoden (CHIVA, extraluminale Valvuloplastie). Verschiedene Anästhesieverfahren stehen zur Verfügung von der Lokalanästhesie für lokal begrenzte Eingriffe über Regionalanästhesie bis zur Allgemeinnarkose.
Varizenentfernende Operation
Das Ziel ist, insuffiziente Venenabschnitte zu entfernen (Unterbrechung der Rezirkulationskreise nach Hach), um eine regelgerechte venöse Hämodynamik wiederherzustellen. Vor der Operation wird mittels klinischer Untersuchung und Duplexsonografie durch den Operateur eine OP-Planung durchgeführt. Insuffiziente Venen werden auf der Haut angezeichnet (Mapping). Bei der Entfernung der V. saphena magna erfolgt nach inguinaler Inzision die Präparation der Vene und die Identifiktion des sapheno-femoralen Übergangs. Danach erfolgt die Crossektomie, d. h. die Ligatur des Übergangs, Unterbrechung einmündender Venenäste sowie Resektion der V. saphena magna. Der insuffiziente Anteil der Stammvene inklusive erkrankter Seitenäste wird entfernt.
Die Operation der V. saphena parva erfolgt mit möglichst mündungsnahem Absetzen am sapheno-poplitealen Übergang, um Rezidive unwahrscheinlicher zu machen.
Perforansvarizen werden entfernt, wenn sie den proximalen Insuffizienzpunkt inkompletter Stammveneninsuffizienzen bilden. Am Unterschenkel imponieren Perforansvarizen klinisch lokal als Blow-out-Varikose und können symptomatisch sein. Auch kann die Ausschaltung der Perforansinsuffizienz in der Nähe eines Ulcus cruris zur Abheilung der Läsion beitragen.
Perioperative Komplikationen sind wie folgt beschrieben: Blutung bis 0,1 %, Nervenverletzungen bis 6,6 %, in Einzelfällen Verletzung der Lymphbahnen, Verletzung großer Gefäße bis 0,1 %. Postoperativ können Nachblutungen (bis 2 %), Wundinfektionen (bis 2,8 %), Wundheilungsstörungen (bis 1,4 %), Phlebitiden (bis 0,3 %), Lymphprobleme (bis 1,8 %), tiefe Thrombosen und Lungenembolien (bis 0,2 %) sowie in Einzelfällen Nekrosen und Pigmentstörungen auftreten (Pannier et al. 2022).
Varizenerhaltende Operation
CHIVA
Ziel der Operation ist die Wiederherstellung der Klappenfunktion durch die Reduktion des Blutvolumens im Rezirkulationskreis. Die Stammvenen und die drainierenden Perforansvenen werden dabei erhalten (Bellmunt-Montoya et al. 2015). Folgende Maßnahmen können kombiniert oder einzeln erfolgen: Crossektomie sapheno-femoral oder sapheno-popliteal unter Belassung der jeweiligen Stammvene, Perforansligaturen distal, Seitenastligatur in Kombination mit Crossektomie oder Perforansligatur oder eine isolierte Seitenastunterbrechung (Parés et al. 2010). Alternativ kann der sapheno-femorale oder sapheno-popliteale Übergang bzw. Perforansverbindungen mit Kathetertechniken verschlossen werden. Die Rezidivrate liegt jedoch nach fünf bis zehn Jahren zwischen 18–22 % (Bellmunt-Montoya et al. 2015; Parés et al. 2010) und somit höher als bei Venen-entfernenden oder Venen-ablativen Verfahren.
Extraluminale Valvuloplastie
Bei der extraluminalen Valvuloplastie, auch Bandaging genannt, wird eine 4 × 2 cm große Manschette aus alloplastischem Material (Polyester, Polyurethan oder Polytetraflourethylen) an der Mündung der V. saphena magna angebracht, damit die Klappenfunktion wiederhergestellt wird. Der Venendurchmesser in Höhe der terminalen Klappe soll bei Frauen 10 mm und bei Männern 12 mm nicht überschreiten (Falkenstein und Mumme 2023). Zu diesem Verfahren sind bisher nicht viele Studien publiziert worden. Bei ca. 2 % der Patienten wurde nach der OP eine Thrombosierung der V. saphena magna festgestellt (Belcaro et al. 2011). Nach fünf bis zehn Jahren konnte bei 59–96 % der Patienten eine dauerhafte Wiederherstellung der Klappenfunktion festgestellt werden (Falkenstein und Mumme 2023).
Vergleichende Studien zwischen endovenösen und offen operativen Verfahren
Erste Nachbeobachtungsstudien mit Vergleich der verschiedenen Verfahren über fünf Jahre liegen jetzt vor, v. a. Vergleiche zwischen Operation und EVLA. Die Therapieindikation ist bei beiden Verfahren gleich. Dennoch sollten großlumige, extrem korkenzieherartig geschlängelte Varizen eher der OP vorbehalten werden (siehe Abb. 2). kose am Oberschenkel
Abb. 2
Massive Seitenastvarikosis am Oberschenkel
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Untersucht wurde die Effektivität und das klinische Outcome. Die Effektivität ist an der Anzahl der Rezidivvarizen zu erkennen, d. h. dem Auftreten neuer Krampfadern im behandelten Gebiet. Man unterscheidet das sonografische Rezidiv vom klinischen Rezidiv.
Die publizierten Nachbeobachtungsstudien sind mit Vorbehalt zu analysieren. Ein Problem der Nachbeobachtungsstudien ist eine hohe Anzahl von Drop-out-Patienten, d. h. Patienten, die sich nicht zur Nachbeobachtung vorstellen. Die Rate liegt teils über 50 % (Flessenkämper et al. 2013; Lawaetz et al. 2017). Ein weiteres Problem ist, dass gerade beim Vergleich Laser vs. Operation Patienten mit inzwischen veralteter Lasertechnik in die Studien eingeschlossen wurden. Des Weiteren fehlt eine einheitliche Definition von Rezidivvarikose, sodass die Rezidivquoten zwischen verschiedenen Studien nicht vergleichbar sind.
Es ragt inzwischen eine vor Kurzem hochrangig publizierte randomisierte, prospektive Vergleichsstudie EVLA vs. Stripping-OP vs. Schaumverödung mit Fünf-Jahres-Follow-up heraus (Brittenden et al. 2019). Es zeigte sich, dass sowohl die EVLA als auch die Operation der Sklerotherapie im Hinblick auf die Lebensqualität der Patienten als entscheidender Endpunkt signifikant überlegen war. Die Unterschiede zwischen EVLA und Operation diesbezüglich stellten sich als statistisch nicht signifikant heraus. Im Hinblick auf die Kosteneffektivität schnitt die EVLA am besten ab. In der Gruppe Sklerotherapie traten die meisten Rezidive auf.
Zehn-Jahres-Vergleiche sind bisher nicht publiziert worden, da die endoluminalen Methoden mit aktueller Technik noch nicht so lange angewendet werden.
Erfahrungsgemäß werden in Zukunft die meisten Varizenpatienten – wenn Effektivität und Sicherheit mindestens vergleichbar sind – weiterhin die nicht operativen Methoden präferieren, nicht zuletzt auch aufgrund der geringeren Invasivität, der Vermeidung von Allgemeinnarkosen und der schnelleren Arbeitsfähigkeit und Alltagsbelastung. In den aktuellen Leitlinien wird sowohl bei zu behandelnder V. saphena magna als auch der V. saphena parva bevorzugt eine endovenöse Therapie mit einem thermischen Verfahren empfohlen (De Maeseneer et al. 2022). Es bleibt abzuwarten, ob die Chirurgie mit besserer Erfahrung und mehr wissenschaftlicher Evidenz bei venenerhaltenden Verfahren wieder an Bedeutung zunehmen wird. Verödungstherapien werden die Domäne kleinlumiger Varizen bleiben.
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