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Klinische Angiologie
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Verfasst von:
Dimitrios Kapetanios, Karina Domingos Schneidwind und Nikolaos Tsilimparis
Publiziert am: 24.01.2023

Management von Komplikationen operativer Revaskularisationen

Ein breites Spektrum von Komplikationen kann nach operativer Revaskularisationen auftreten und ist mit einem entsprechenden Risiko zu erneuten stationären Aufnahme und Reoperationen verbunden. Eine Anastomoseninsuffizienz oder Anastomosenaneurysma benötigt meistens eine operative Revision. Die Behandlung von Bypassverschlüssen oder periphere Embolien umfasst endovaskuläre Verfahren, Lysetherapie oder offene Thrombektomie. Obwohl zahlreiche prä- oder intraoperative Maßnahmen eine postoperative Nachblutung bzw. ein postoperatives Hämatom vermeiden könnten, ist in manchen Fällen eine Revision zur Blutstillung nötig. Die Behandlung von lymphatischen Komplikationen ist primär konservativ, bei Versagen sollte eine operative Revision mit Vacuum Therapie oder Sartoriuslappenplastik erwogen werden. Nervenverletzungen können nach Revaskularisation der unteren Extremitäten oder der Halsarterien entstehen. Die Behandlung einer aortoduodenalen Fistel liegt bei Entfernung der aortalen Endoprothese und Ersatz mittels biologisches Conduit. Der erhöhte Kompartmentdruck bei Kompartmentsyndrom wird durch eine Fasziotomie entlastet.

Einleitung

Die Komplikationen operativer Revaskularisationen umfassen ein sehr weites Spektrum. Je nach Lokalisation und Art der Rekonstruktion können unterschiedliche Komplikationen auftreten. Andererseits gibt es ein Spektrum an Komplikationsmöglichkeiten, die für alle Revaskularisationen ähnlich sind. Die Rate von Reoperationen aufgrund von Komplikationen nach peripheren Gefäßeingriffen wird in US- amerikanischen Datenbanken mit ca. 13 % angegeben und ist mit einem 5-prozentigen stationären Wiederaufnahme assoziiert (Kazaure et al. 2016; Aziz et al. 2016). Cruz Silva et al. haben in einer retrospektiven Studie die modifizierbare und nicht modifizierbare Risikofaktoren für Leistenkomplikationen nach gefäßchirurgischen Eingriffen untersucht. Das weibliche Geschlecht, Adipositas, ein Notfalleingriff und eine vorherige ipsilaterale Leisteninzision zeigten sich als unabhängige Risikofaktoren für inguinale Wundkomplikationen (Cruz Silva et al. 2019).
In diesem Kapitel werden die Komplikationen von offenen gefäßchirurgischen Rekonstruktionen zusammengefasst.

Vaskuläre Komplikationen

Die akuten vaskulären Komplikationen stehen häufig im Zusammenhang mit technischen Problemen, einer unzureichenden oder einer exzessiven antithrombotischen Therapie oder einer Kombination der o. g. Faktoren.

Anastomosen-/Naht-Insuffizienz

Eine Undichtigkeit der Nahtreihe wird als Anastomosen- oder Naht-Insuffizienz bezeichnet. Diese kann akut unmittelbar postoperativ auftreten. Sie ist am häufigsten das Ergebnis eines Infektes mit Auflösung der Nahtreihe. In dieser Situation tritt in der Folge eine akute Nachblutung oder ein Pseudoaneurysma auf. Die Diagnose kann klinisch und duplexsonographisch gestellt werden. In aller Regel ist eine operative Revision bei Vorliegen einer Anastomosen-Insuffizienz erforderlich (Abb. 1).

Anastomosenaneurysma

Ein Aneurysma im Bereich einer Bypassanastomose entsteht in der Regel im mittel- bis langfristigen Verlauf. Daneben kann ein Anastomosen-aneurysma auch im akuten postoperativen Verlauf als Nahtaneurysma oder Pseudoaneurysma auftreten (siehe vorheriger Abschnitt). Am häufigsten findet sich ein Anastomosenaneurysma im Bereich der A. femoralis (Cormier et al. 2007). Im Bereich der unteren Extremitäten stellt sich der Verdacht auf ein Anastomosenaneuryma häufig bereits im Rahmen der körperlichen Untersuchung. Die duplexsonographische Abklärung sichert die Diagnose. Bei im Abdomen gelegenen Ananastomosenaneurysmata können schwierige Schallbedingungen die duplexsonographische Diagnose erschweren. In dieser Situation ist eine CT-Angiographie hilfreich (Abb. 2 und 3). Skourtis et al. zeigten in einer Serie von 49 Patienten, dass die Ätiologie von Anastomosenaneurysmata in etwa einem Drittel der Fälle multifaktoriell war. Die arterielle Degeneration stellte dabei die häufigste Ursache für die Entwicklung von Anastomosenaneurysmata dar. Die Notwendigkeit für eine arterielle Notfallrekonstruktion infolge einer Aneurysma-Komplikation war dabei mit einer schlechteren Prognose (höherer Verschlussrate des Bypasses, höherer Morbidität und Mortalität) verbunden (Skourtis et al. 2006) (Abb. 4 und 5).

Bypassverschluss

Eine operativen Revaskularisation mittels Bypassanlage sollte in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden. Eine Bypass-Okklusion ist mit einem signifikanten Risiko für Amputation und mit erhöhter Mortalität verbunden (Larena-Avellaneda et al. 2014). Wenn möglich, sollte der Grund für den Bypassverschluss identifiziert werden. Häufige Ursachen eines akuten Bypassverschlusses innerhalb von 30 Tagen nach Anlage beinhalten eine Anastomosenstenose, Bypassvene von schlechter Qualität, eine Torsion des Bypasses oder eine Kompression im Bypassverlauf, ein kompromittierter Ein- oder distaler Abstrom, einer unzureichenden Entfernung der Venenklappen des venösen Bypasses oder Klemmschaden (Abb. 6). Bypassverschlüsse im längerfristigen Verlauf entstehen meist durch Anastomosenstenosen oder sind mit der Progression der Atherosklerose assoziiert (Björck et al. 2020).
Üblicherweise orientiert sich die Versorgung eines Bypassverschlusses an der zugrunde liegenden Ursache und an dem verwendeten Bypassmaterial (Comerota et al. 1996). Hierbei kann ein rein endovaskuläres Vorgehen oder eine Kombination zwischen offenen und endovaskulären Maßnahmen zielführend sein, wobei eine konventionelle Thrombektomie mit Angiographie, Angioplastie und eventuell Stentimplantation ergänzt werden kann. Die Lysetherapie wird in vielen Zentren als Therapie der ersten Wahl bei einer akuten infrainguinalen Bypass-Okklusion angesehen. Vanheer et al. analysierte 251 Lyse-Verfahren mit insgesamt 204 infrainguinalen Bypässen in einer Kohorte von 177 Patienten. Die Gesamtkomplikationsrate mit oder ohne Abbruch des Lyse-Verfahrens betrug 36,7 %. Zu den möglichen Komplikationen der Lysetherapie zählen Hämatom, Anämie, akute Nierenversagen, gastrointestinelle Blutung, Kompartmentsyndrom, intrakranielle Blutung, Rhabdomyolyse, Thrombozytopenie, transitorische ischämische Attacke und Sepsis. Die Studie zum Langzeitergebnis der Lyse bei verschlossenen infrainguinalen Bypassen zeigte eine akzeptable technische (83 %) und klinische Erfolgsrate (Offenheitsrate nach 1,3 und 5 Jahren: 73 %, 65 %, 63 %, 1- und 5-Jahren amputationsfrei- Überlebensrate: 81 %, 71 %), jedoch einen erheblichen Anteil von Lyse-assoziierten Blutungen und anderen Komplikationen (36,7 %) (Vanheer et al. 2019).

Periphere Embolie und Mikroembolie („trash foot“)

Diese Komplikation wird häufig im Rahmen aortaler Eingriffe beobachtet, wenn sich Thromben an der Aortenwand bei der Klemmung oder Manipulation lösen. Intraoperative Maßnahmen zur Reduktion des Risikos einer peripheren Embolie beinhalten unter anderem die Spülung der Gefäße, eine ausreichende Heparinisierung, das retrograde Flushing vor Freigabe der Anastomosen und die umsichtige Manipulation und Klemmung der Gefäße. Intraoperativ sollte meistens eine Angiographie zum Ausschluss einer peripherer Embolie durchgeführt werden (Abb. 7).
Zu den Methoden zur Entfernung distaler Thromboembolien gehören die Embolektomie der poplitealen Trifurkation und der cruralen Gefäße und die intraoperative lokale Thrombolyse, wobei diese Massnahmen mit einem erheblichen ca. 18 %-igen Nachblutungsrisiko verbunden sind (Ebben et al. 2019). Beide Techniken weisen jedoch inherente Limitationen auf. Der Embolektomiekatheter kann von der Arteria poplitea nicht leicht in die kruralen Gefäße eingeführt werden und zu Verletzungen der Gefäßwand führen. Die Thrombolyse ist möglicherweise nicht wirksam, wenn alte, gut organisierte Blutgerinnsel oder Atheroembolien, die von einer aufgebrochenen Gefäßwandplaque („trash“) stammen, in die Peripherie embolisiert sind. Darüber hinaus gibt es Situationen, in denen die Thrombolyse kontraindiziert ist. Absolute Kontraindikationen betreffen zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich transitorischer ischämischer Attacke in der letzten zwei Monaten, eine aktive Blutung, eine stattgehabte gastrointestinale Blutung in den letzten 10 Tagen, ein neurochirurgischer Eingriff intrakraniell oder intraspinal oder ein intrakranielles Trauma in den letzten 3 Monaten. Relative Kontraindikationen umfassen eine kardiopulmonale Reanimation, ein großer, nicht gefäßchirurgischer Eingriff oder Trauma in den letzten 10 Tagen, ein unkontrollierter arterieller Hypertonus (systolischer Druck> 180 mmHg, diastolischer Druck> 110 mmHg), die Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes, ein intrakranieller Tumor, eine kürzlich durchgeführte Augen-Operation, Leberversagen, eine bakterielle Endokarditis, eine Schwangerschaft oder eine diabetische hämmorrhagische Retinopathie (Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia 2003). Als Alternative zur intraoperativen Thrombolyse beschrieb Mahmood et al. die „mikrotibiale“ Embolektomie durch separate Knöchel-Inzisionen für die A. tibialis anterior oder posterior bei akutem embolischen Verschluss der kruralen oder pedalen Arterien (Mahmood et al. 2003).

Nachblutung/Hämatom

Eine der häufigsten Komplikation nach Bypassanlage ist die Nachblutung mit konsekutivem Hämatom, die ca. in 7 % der Fälle nach Anlage eines femoropoplitealen Bypasses auftritt (van de Weijer et al. 2015). Heparinisierung und sonstige antithrombotische Medikamente können im Rahmen offener Revaskularisationen das Auftreten einer Nachblutung begünstigen. Eine operative Revaskularisation unter einer therapeutischen Antikoagulation kann das Blutungsrisiko verdoppeln (Conte et al. 2019) (Abb. 8).
Die wichtigste intraoperative Maßnahme zur Verhinderung einer Nachblutung ist eine sorgfältige Blutstillung. Daneben reduziert das präoperative Absetzen von Antikoagulanzien (<2 % Blutungsrisiko nach Absetzen von DOAKs und 3,6 % nach Absetzen von Vitamin-K Antagonisten innerhalb den ersten 30 postoperativen Tagen) und die intraoperative Kontrolle der Heparinwirkung mittels ACT Messungen die Rate an Blutungskomplikationen (Douketis et al. 2019; Shaw et al. 2020; Doganer et al. 2021). Die Anlage von Drainagen in den Operationssitus dient dazu, Nachblutungen rechtzeitig zu erkennen. Diese sollte postoperativ engmaschig zusammen mit den Gerinnungsparameter und dem Blutbild kontrolliert werden. Bei Vorliegen eines komplizierten Hämatoms mit Kompression des Bypasses oder nervalen Strukturen sowie bei relevantem Hb-Abfall ist eine Hämatomausräumung und Blutstillung indiziert. Das sekundäre Infektionsrisiko eines Hämatoms sollte insbesondere bei Anlage von Kunststoffprothesen nicht unterschätzt werden.

Komplikationen durch Verletzung von benachbarten Strukturen

Lymphfistel und Lymphozele

Eine Verletzung von Lymphgefäßen kann prinzipiell bei jeder operativen Revaskularisation auftreten. Eine besondere Rolle kommt dabei der Leistenregion zu, da hier mehrere Lymphknoten und deren zu- und abführenden Lymphbahnen direkt zu den eng benachbarten vaskulären Strukturen zu finden sind. Im Vergleich zum infragenualen Zugangsweg kommt beim Leistenzugang häufiger zu Verletzungen der Lymphgefäße oder Lymphknoten mit konsekutiver Bildung einer Lymphfistel oder Lyphocele mit einer Inzidenz zwischen 2 und 15 % (Tyndall et al. 1994; Twine et al. 2013). Reoperationen im Leistenbereich stellen eine besondere Herausforderung dar und sind mit einer erhöhten Rate von Lymphfisteln und Infektionen verbunden (Tyndall et al. 1994).
Die Diagnose einer Lymphfistel wird in der Regel klinisch gestellt. Die Förderung von klarer Flüssigkeit über die Wunde oder über die Drainagestelle sind die am häufigsten zu beobachtenden klinischen Zeichen. Eine Lymphozele lässt sich bildgebend per Ultraschall oder computertomographisch oder im MRT darstellen (Abb. 9). Diagnostische Maßnahmen zur Fisteldarstellung wie die Lymphszintigraphie oder die intraoperative, interdigitale, intrakutane Injektion von Methylenblau mit anschließender Ligatur der Fistel haben sich im klinischen Alltag nicht durchgesetzt. In der Regel wird die Lymphfistel konservativ behandelt. Die Maßnahmen bestehen aus Bettruhe, Anlage von Kompressionstrümpfen an der betroffenen Extremität und gegebenenfalls Anlage eines Kompressionsverbandes am Leistenbereich. Die Hochlagerung der Extremität kann zum einen spontanen Sistieren der Lymphfistel beitragen. Falls die konservative Therapie nach einigen Tagen nicht effektiv ist und die Fördermenge weiterhin über 50 ml täglich beträgt, sollte eine operative Versorgung erwogen werden. Dazu wird die Wunde wiedereröffnet, die Lymphgefäße inspiziert und übernäht. Falls erforderlich wird eine Vacuum-Therapie initiiert, bis die Wunde komplett sauber und trocken ist. Hierbei ist zu beachten, dass eine Vacuum-Therapie potenziell eine Erosionsblutung der darunter liegenden Gefäße verursachen kann. Hier kann eine Sartoriuslappenplastik als erste Deckungsmaßnahme bei Gefäßexposition im Leistenbereich präventiv durchgeführt werden. Sobald die Wunde trocken ist kann eine Sekundärnaht erfolgen. Im Falle einer Lymphozele schafft eine Punktion bei unter Spannung stehenden Lymphozelen die Entlastung (Karcaaltincaba und Akhan 2005).

Lymphödem

Nach Bypassanlage und insbesondere nach einem Leistenzugang z. B. im Rahmen einer Thrombendarterektomie kann durch Verletzung von Lymphgefäßen ein postoperatives Lymphödem auftreten. Die Inzidenz eines postoperativen Lymphödems wird in der Literatur mit 40–100 % angegeben (te Slaa et al. 2012). Ein postischämisches Ödem kann sich ebenfalls nach erfolgreicher Revaskularisation eines Gefäßverschlusses mit ausgeprägter Ischämie entwickeln (siehe auch weiter unten unter Abschn. 6). Reoperationen und multiple Zugänge erhöhen die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines postoperativen Lymphödems.
Die Diagnose erfolgt in der Regel klinisch. Bei der klinischen Untersuchung findet sich eine teigige, eindrückbare Schwellung, die je nach Ausprägungsgrad sowohl den Unterschenkel als auch den Oberschenkel betreffen kann. Typisch ist die Einbeziehung des Fußrückens mit positivem Stemmer-Zeichen (fehlende Abhebbarkeit der Zehenhaut, siehe auch Kap. „Klinisches Bild und diagnostisches Vorgehen bei Erkrankungen des Lymphgefässystems“).
Die Behandlung des Lymphödems sollte so früh wie möglich beginnen um den fibrotischen Umbau der subkutan gelegenen, eiweißreichen Flüssigkeit entgegen zu wirken. Im Vordergrund steht dabei die komplexe Entstauungstherapie, die aus manueller Lymphdrainage und eine Kompressionstherapie besteht (siehe auch Kap. „Physikalische Therapie von Ödemen“) (te Slaa et al. 2012).

Nervenverletzungen

Im Rahmen einer Bypassanlage im Bereich der unteren Extremitäten kann es durch die Präparation der A. femoralis oder durch die Platzierung eines Wundspreizers zu Verletzungen des N. femoralis kommen. Sensorische Defizite nach Verletzung der N. femoralis sind in ca. 66 % der Patienten nach Revaskularisation der unteren Extremität beschrieben (Moawad et al. 2008), obwohl eine motorische Einschränkung der Hüftflexion aufgrund einer Parese der M. Quadrizeps kaum in der Literatur veröffentlicht wurde (Gibelli et al. 2021).
Läsionen des N. tibialis und des N. peroneus sowie deren Seitenäste können bei posterioren Zugang über die Fossa poplitea zur A. popitea auftreten. Die Verletzung des N. peroneus manifestiert sich klinisch durch eine Fuß- und Zehenheberschwäche.
Eine Verletzung des N. vagus, N. hypoglossus, N. glossopharyngeus oder N. laryngeus recurrens kann bei Revaskularisation der A. carotis oder bei Bypassanlage zwischen der A. carotis und der A. subclavia entstehen. Die Symptomatik schließt Schlückstörungen, Heiserkeit, Atemnot, Abweichung der Zunge oder Zungenlähmung ein (Fokkema et al. 2014).

Aorto-duodenale Fistel

Eine prothetoenterische Fistel nach einem prothetischen Ersatz der abdominellen Aorta ist eine seltene, aber häufig fatale Komplikation. Prothetoenterische bzw. aortoenterische Fisteln entstehen durch Erosion der Gefäßwand z. B. im Rahmen einer bakteriellen Infektion oder als Folge einer mechanischen Irritation der Darmwand durch die Aortenprothese.
Therapie der Wahl ist eine chirurgische Behandlung mittels Entfernung der Prothese und Ersatz mit einem biologischen Substitut (z. B. Leichenarterien oder eine maßgeschneiderte xenogene Prothese aus bovinem Perikardpatch). Eine endovaskuläre Versorgung ist prinzipiell möglich und im Vergleich mit der offenen operativen Therapie mit einer niedrigeren Frühmortalität verbunden. Meist kommt die endovaskuläre Therapie aber nur als „Bridging Verfahren“ in Betracht, da der Protheseninfekt weiter bestehet und durch diese Maßnahme in der Regel nicht saniert werden kann (siehe auch Kap. „Bypass- und Protheseninfektionen“). Eine frühzeitige Konversion auf biologischen Materialien kann mittelfristig die besten Ergebnisse erzielen (Peters et al. 2019).

Kompartmentsyndrom

Unter einem Kompartmentsyndrom versteht man einen Anstieg des Gewebedruckes in osteofaszialen oder faszialen Logen (Kompartimenten) mit daraus folgender Beeinträchtigung der Mikrozirkulation und der neuromuskulären Funktion. Es handelt sich um eine Notfallsituation mit sofortigem Handlungsbedarf. Das Kompartmentsyndrom ist eine gefürchtete Komplikation nach Revaskularisation bei akuter Extremitätenischämie. Zum Zeitpunkt der Revaskularisation kann eine prophylaktische 4-Kompartiment-Fasziotomie durchgeführt werden, um die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms und den damit verbundenen Komplikationen zu vermeiden (Abb. 10). Auch wenn apparative Techniken, wie die Messung des Druckes in den Kompartimenten diagnostisch hilfreich sein kann, ist die Diagnose des Kompartmentsyndroms vorwiegend klinisch. Eine Fasziotomie sollte daher bei klinischem Verdacht eines Kompartmentsyndroms frühzeitig durchgeführt werden, da eine verzögerte Fasziotomie mit einem erhöhten Risiko einer Amputation nach 30 Tagen verbunden ist (Rothenberg et al. 2019).
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