Medizinische Rehabilitation bei Gefäßerkrankungen

Die Zahl von Patienten mit einer PAVK, die nach einer operativen interventionellen oder konservativen Therapie an einer Rehabilitationsmaßnahme teilnehmen, ist bis heute verschwindend gering (Falk et al. 2019). Die Rehabilitationsnotwendigkeit ergibt sich bei Patienten mit PAVK aus mehreren im Folgenden aufgeführten Gesichtspunkten:

• höhere kardiovaskuläre Mortalität als bei der KHK (Bauersachs et al. 2019; Diehm et al. 2009; Song et al. 2019)
• Sekundärprävention schlechter als bei der KHK (Armstrong et al. 2014; Westin et al. 2014)
• krankheitsspezifische Mobilitätseinschränkung mit Folgeerkrankungen (metabolisch, orthopädisch, psychisch) (Milani et al. 2007)
• krankheitsspezifische Barrieren für die konservative Therapie (Cavalcante et al. 2015; Stauber et al. 2013)
• wissenschaftlich nachgewiesener Nutzen von spezialisierten rehabilitativen Programmen in Bezug auf den Progress der PAVK und in Bezug auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität (Djerf et al. 2020; Malgor et al. 2015)

Die häufigsten Indikationen zur Rehabilitation unter den arteriellen Gefäßerkrankungen sind:Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ohne PAVK stellt keine Indikation zur angiologischen Rehabilitation dar (Kap. „Klinisches Bild und diagnostisches Vorgehen beim diabetischen Fußsyndrom Diabetisches Fußsyndrom“).

Ein Rehabilitationsbedarf liegt auch bei folgenden Erkrankungen vor (Kap. „Berufliche Rehabilitation und soziale Rehabilitation“):

Folgende Kontraindikationen zur Rehabilitation sind zu beachten:

Das ganzheitlich orientierte Konzept einer Rehabilitation von Patienten mit Gefäßerkrankungen hat strukturelle, personelle und inhaltliche Voraussetzungen, um die Qualität der ambulanten und stationären angiologischen Rehabilitation zu sichern (S3LL-KardReha D-A-CH 2019).

Eine Rehabilitation von amputierten Gefäßpatienten kann nur in solchen (in der Regel stationären) Rehabilitationseinrichtungen angeboten werden, in denen die dafür erforderlichen strukturellen Voraussetzungen gegeben sind.

Nach Amputation sollte die Wundheilung soweit abgeschlossen sein, dass noch während der AHB die Anpassung einer Prothese mit nachfolgendem Gehtraining möglich ist.

Bei einer Inzidenz von 1–3/1000 Einwohner in westlichen Industrienationen (Cohen et al. 2007; White 2003) werden in Deutschland pro Jahr ca. 600.000 Menschen wegen einer Becken-Beinvenenthrombose behandelt.

In einer 2016 veröffentlichten Meta-Analyse – unter Verwendung der CEAP Klassifikation – ließen sich 60–70 % der Patienten den klinisch wenig beeinträchtigenden Stadien C0 und C1 zuordnen, ca. 25 % in C2 und C3 mit Varizen und/oder Ödem und bis zu 5 % in C4 bis C6 mit Hautveränderungen bis hin zum Ulcus cruris. Die Inzidenz für Varikose und CVI lag jeweils bei ca. 2 % pro Jahr (Rabe et al. 2016).

Pathophysiologisch manifestiert sich die CVI als venöse Rückflussstörung mit erhöhtem venösem Druck unter Einbeziehung der Mikrozirkulation, zumeist in Kombination mit einer sekundären lymphatischen Stauung.

Das postthrombotische Syndrom (PTS) als chronische Folgeerkrankung einer Becken-Beinvenen-Thrombose ist die wesentliche Indikation zur Rehabilitation: ca. 20–50 % der Patienten entwickeln ein PTS, ca. 5–10 % der Patienten schwere Verläufe mit Ulcera (Kahn 2016).

Die hohe sozioökonomische Bedeutung der Krankheitsbilder ergibt sich aus der hohen Patientenzahl, den Gesamtkosten (direkt und indirekt), der reduzierten Lebensqualität und der Manifestation von Arbeitsunfähigkeit bzw. vorzeitiger Berentung sowie dem progredienten und rezidivierenden Verlauf (Gallenkemper 2009). In der angiologisch spezialisierten Rehabilitation kann das klinische Erscheinungs- und Beschwerdebild nachhaltig verbessert werden (Dörfler et al. 2015) und eine Leistungs- und Arbeitsplatzbeurteilung erfolgen.

Aufgrund der gemeinsamen pathophysiologischen Grundlagen der gestörten venösen Hämodynamik bei den im Folgenden aufgeführten Krankheitsentitäten besteht eine Indikation zur medizinisch-angiologischen Rehabilitation bei:

Keine Indikation zur Rehabilitation ergibt sich bei unkomplizierter primärer Varikose ohne Zeichen einer CVI (Rieger und Schoop 1998) und bei Erkrankungen und Beeinträchtigungen, welche die Rehabilitationsfähigkeit des Patienten ausschließen.

Die Verbesserung des aktuellen Stadiums, die Vermeidung von Komplikationen sowie die langfristige Verbesserung der Teilhabe des Patienten sind die Ziele der rehabilitativen Maßnahmen mit ihrem interdisziplinären Therapieansatz im multiprofessionellen Team (Rabe und Pannier 2020). Ärzte, Sport- und Physiotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeiter, Ernährungsberater und spezialisiertes Pflegepersonal arbeiten gemeinsamen hin auf die zu Beginn der Rehabilitation formulierten individuellen Therapieziele des Patienten. Hochlagern der Beine, häufiges Gehen, Kompressionstherapie, Gewichtsregulation, Kaltwasseranwendungen und gezielte Wasseranwendungen beeinflussen die klinischen Symptome der CVI und bilden die Basistherapie (Caggiati et al. 2018). Ggf. ist die Indikation zur Antikoagulation gemäß der Leitlinie, z. B. bei rezidivierenden Thrombosen, zu prüfen. Die Evaluation des Rehabilitationsverlaufes und der -zielerreichung können zur Indikationsprüfung hinsichtlich einer interventionellen Therapie führen, insbesondere bei schwerem PTS (Razavi et al. 2015).

Die täglich mehrfachen therapeutischen Angebote erzielen durch eine Reduktion des oft kombinierten Phleb-Lymphödems der Extremität eine verbesserte Mobilität. Die Zunahme der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit und der muskulären Beweglichkeit motivieren die Patienten zur nachhaltigen Umsetzung im Alltag (Kahn 2016). Vor einer Kompressionstherapie ist eine hämodynamisch relevante arterielle Durchblutungsstörung mittels Anamneseerhebung, Pulsstatus und Knöchel-Arm-Index auszuschließen.

Die Therapieplanung einer angiologischen Rehabilitation für Patienten mit CVI kann umfassen:

• Initiierung einer effektiven Kompressionstherapie, sofern noch nicht erfolgt
• Manuelle Lymphdrainage, Wechseldruckmassage, venöse Streichmassage, Elektrobehandlung, Muskelaufbautraining
• Entstauungsgymnastik, Atemgymnastik
• Kalte Güsse, Bewegungsbad
• Ergometertraining, Nordic Walking, Armergometer, Stepper
• Ernährungsberatung
• bei Ulcerationen Behandlung durch speziell geschulte Wundtherapeuten
• Schulungen in Kompressions- und Gerinnungstherapie und ggf. INR-Selbstmessung, Ernährung (Lehrküche)
• Empfehlung von Hilfsmitteln, Geräten zur maschinellen Entstauung, Kompressionsware, Sozialberatung
• Psychologische Exploration
• Kontakt zu ambulanten Wundmanagementstrukturen
• Kontakt zu ambulanten Sport- und Selbsthilfegruppen
• Ergänzende Schulungen/Behandlungen weiterer Funktionseinschränkungen

Diese können umfassen:

Die Bewegungstherapie in der Rehabilitation fördert die Aktivierung der Wadenmuskelpumpe, das Erlernen der entsprechenden Übungen die Nachhaltigkeit in Bezug auf die Verbesserung des venösen Rückflusses und der Beweglichkeit des Sprunggelenkes. Dies geht mit einer verbesserten Wundheilung einher (Orr et al. 2017), ebenso wie eine Sport- und Bewegungstherapie als Zirkeltherapie für mindestens 12 Wochen positiv auf Wundheilung und Ödemneigung wirken (Smith et al. 2018). Die Kombination aus Kompressions- mit supervidierter Sport- und Bewegungstherapie hat sich dabei als besonders günstig ohne Nebenwirkungen in Bezug auf Wundheilung und Lebensqualität herausgestellt (Jull et al. 2018; Klonizakis et al. 2018). Trotz der klinischen Besserung der Beschwerden und der Mobilität durch die strukturierte Trainingstherapie fehlt es z. Zt. an Evidenz, so dass weitere multizentrische und randomisierte Studien angezeigt sind (Xu et al. 2021). Daten zu Effekten der angiologischen spezialisierten Rehabilitation in Deutschland liegen derzeit weder in Bezug auf die sozialmedizinischen Ergebnisse noch den lokalen Verlauf und die Lebensqualität vor. Dazu tragen auch die geringe Anzahl an Zuweisungen in spezialisierte Kliniken und eine rehabilitative Unterversorgung bei.

Die Häufigkeit des Lymphödem der Extremitäten ist nicht genau bekannt. Aus den Untersuchungen der Bonner Venenstudie (Rabe et al. 2003) und verschiedenen Entlassungsstatistiken von lymphologischen Rehabilitationskliniken kann abgeschätzt werden, dass die Prävalenz bei etwa 0,15 % liegt. Nur durch intensivierte Therapiefrequenz und -optionen im Rahmen einer Rehabilitation ist die chronisch progrediente Erkrankung auf ein deutlich geringeres Ausmaß zu reduzieren, das im ambulanten Bereich möglichst lange erhalten bleiben soll.

Die Durchführung der Entstauungsphase (Phase I) findet in Deutschland fast ausschließlich in Rehabilitationskliniken mit lymphologischem Schwerpunkt statt. Die Indikation wird gestellt bei Erstmanifestation oder signifikantem Progress eines primären oder sekundären Lymphödems der Extremitäten in den Stadien II und III oder bei Mischbildern aus verschiedenen Ödemerkrankungen (Kap. „Klinisches Bild und diagnostisches Vorgehen bei Erkrankungen des Lymphgefäßsystems“ und „Physikalische Therapie von Ödem“).

Ziel ist die zügige Ödemreduktion und die Überführung in die Erhaltungsphase (Phase II der KPE), um Beschwerden (Druckgefühl, Spannung) zu vermindern und Komplikationen an der Haut (z. B. Erysipele, lymphostatische Papillomatose) zu verhindern. Außerdem sollen subkutane Fibrosierungen durch die Lymphostase gelockert werden, damit das Ödem besser drainierbar wird. Da viele Patienten nach einer Zeit des kompensierten Ödembefundes wieder einen Progress aufweisen, werden über die Zeit wiederholte Aufenthalte erforderlich. Das Lymphödem selbst hat keine eigenständige Mortalität, führt aber zu einer Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit und hat damit erhebliche sozioökonomische Bedeutung.

Die frühere Annahme, dass andere organisch bedingte Ödemerkrankungen (z. B. eine Herzinsuffizienz) eine Kontraindikation für eine lymphologische Entstauung darstellen, lässt sich heute nicht mehr aufrechterhalten. Nach einigen kleineren Fallserien (Urbanek et al. 2020; Vaassen 2015; Leduc et al. 2011) beschreibt ein aktuelles Konsensusdokument nur noch das manifeste Lungenödem als eine Kontraindikation (Rabe et al. 2020). Voraussetzung für eine Entstauungstherapie ist die fachgerechte Kompressionsbandagierung der Extremität und eine subtile Hautpflege, um Hautschäden zu vermeiden.

Aus empirischen Erwägungen heraus hat sich seit den 1980er-Jahren die Gliederung der lymphologischen Therapie in zwei Phasen etabliert (Rabe und Pannier 2020). In der Phase I (Entstauungsphase) wird hochfrequent manuelle Lymphdrainage (zweimal tägliche Ganzbehandlung) mit einer anschließenden mehrlagigen lymphologischen Bandagierung angewendet (Vaassen 2015). Diese unterstützt die lymphentlastende Krankengymnastik. Neben der intensiven Entstauung wird der Patient zum Krankheitsbild geschult. Zunehmend wird empfohlen, den Patienten in der Selbstbehandlung durch Mobilisation der zentralen Lymphabstromgebiete (z. B. Aktivierung der Mündungsregion am Hals) anzuleiten, um eine Verbesserung der Ödemdrainage zu erreichen. Neben der manuellen Lymphdrainage kann in geeigneten Fällen additiv eine apparative intermittierende Kompression eingesetzt werden. Nach Reduktion des Ödemvolumens um mindestens 80 % kann auf die Phase II (Erhaltungstherapie) übergegangen werden. Dazu wird die Kompressionstherapie auf maßangefertigte Kompressionsstrümpfe in flachgestrickter Nahtware der Kompressionsklasse 2 oder 3 umgestellt. Diese Therapiephase erfolgt in der weiteren ambulanten Betreuung.

Die Elemente der Therapie (manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie, Bewegungsübungen und Hautpflege) werden zusammengefasst unter dem Begriff der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE). Langfristig soll mit dem zweiphasigen Therapieablauf die Erkrankung auf ein niedriges Niveau gebracht und dort gehalten werden.

Zur Nachhaltigkeit der lymphologischen Rehabilitation gibt es keine validen Daten. Entlassungsstatistiken von Rehabilitationskliniken und Daten von spezialisierten Akutkliniken legen nahe, dass bei ca. 11 Prozent der Patienten bei fachgerechter ambulanter medizinischer Nachbehandlung mehrfach in einem 5-Jahreszeitraum eine Phase I indiziert war. Modifikationen von diesem Therapieschema empfehlen sich nur bei Multimorbidität, hohem Lebensalter, lymphologischer Rehabilitation von Kindern oder bei Malignomen (Leduc et al. 2011).