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Publiziert am: 24.02.2025
Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.
Periprozedurales Management unter antithrombotischer Therapie
Verfasst von: Rupert Bauersachs
In Deutschland stellt sich das Problem des periinterventionellen Managements bei oraler Antikoagulation über 200.000-mal im Jahr mit erheblichen Komplikationsrisiken. Zentral ist dabei die Abwägung des Blutungsrisikos des Eingriffs, des thromboembolischen Risikos und patientenspezifischer Risiken. Für Vitamin-K-Antagonisten unterliegt die Notwendigkeit zum Bridging einem Wandel, da zwei große randomisierte Studien keinen Vorteil eines Bridgings, aber ein erhöhtes Blutungsrisiko zeigten. Bei Patienten unter direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) gibt es generell keine Notwendigkeit für ein Bridging, da DOAKs gut steuerbar sind. Hier muss zusätzlich das Vorliegen einer Niereninsuffizienz beachtet werden, da DOAK dann u. U. mehrere Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden müssen. ASS sollte in den meisten Fällen perioperativ nicht abgesetzt werden. Wenn möglich, sollten Eingriffe unter dualer Plättchenhemmung hingegen verschoben werden.
Aktuelle Analysen für 2022 zeigen, dass 2,17 Mio. Patienten in Deutschland mit oralen Antikoagulanzien (OAK) behandelt werden (2023), wobei der Anteil der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) bei den verordneten DDD („defined daily doses“) aktuell bei über 85 % liegt. Als Indikation besteht etwa bei der Hälfte der Patienten Vorhofflimmern, bei ca. 25 % eine venöse Thromboembolie (VTE), bei 10 % mechanische Herzklappen und beim Rest liegen andere Indikationen vor (Krabbe und Bauersachs 2016). Da es sich dabei um eher ältere Patienten handelt, sind operative Eingriffe oder Interventionen häufig erforderlich, geschätzt mindestens 10 % pro Jahr (Baron et al. 2013), sodass sich die Frage des periinterventionellen Managements über 200.000-mal im Jahr stellt. Selbst unter optimalen Bedingungen kommt dabei es sogar bei gut geeigneten Patienten zu über 8000 Todesfällen, Thromboembolien oder schweren Blutungen (Douketis et al. 2015, 2019; Kovacs et al. 2021). Unter Alltagsbedingungen und Notfallsituationen sind diese Zahlen deutlich höher und unterstreichen die Notwendigkeit für ein standardisiertes, evidenzbasiertes, effektives und sicheres Vorgehen in diesen kritischen klinischen Situationen.
Risikostratifizierung
Die möglichen, zum Teil schwerwiegenden Komplikationen erfordern eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vor jedem Eingriff bei antikoagulierten Patienten unter Berücksichtigung von drei zentralen Aspekten:
1.
Blutungsrisiko des geplanten Eingriffs,
2.
thromboembolisches Risiko, welches sich v. a. durch die Indikation für die OAK definiert,
3.
patientenspezifische Risiken, die beide genannten Risiken verstärken können.
Blutungsrisiko des geplanten Eingriffs
Die Klassifikation des Blutungsrisikos bei verschiedenen Eingriffen erfolgt in den aktuell verfügbaren Leitlinien (Spyropoulos et al. 2019; Steffel et al. 2021; Douketis et al. 2022; Halvorsen et al. 2022) weitgehend übereinstimmend und ist in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1
Einteilung des Blutungsrisikos von unterschiedlichen Operationen und Eingriffen nach dem 30-Tages-Risiko für schwere Blutungen. (Nach (Spyropoulos et al. 2019; Steffel et al. 2021; Douketis et al. 2022; Halvorsen et al. 2022))
Hoch: > 2 %
Niedrig-mittel: 0 %–2 %
Minimal: ≈ 0 %
Große OPs (Bauch, Tumor, Gefäß, Thorax, Herz, orthopäd., plastisch, urologisch)
Endo-/Bronchoskopie +/− Biopsie, CHE (lapar.), Hysterektomie (offen), Hernien-OP
Hämorrhoiden-OP
Epidurale Injektion
Katarakt-OP
Kleine Hauteingriffe
Dentalchirurgie/Zahnextraktion
Implantation von Schrittmachern/ICD
Thromboembolisches Risiko (Indikation für die OAK)
Tab. 2 fasst die Stratifizierung bezüglich des thromboembolischen Risikos für die drei häufigsten Indikationen der OAK zusammen (Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern, mechanischer Herzklappenersatz [MHKE] und Sekundärprophylaxe nach VTE). Diese Einteilung ist von Patienten unter langfristiger OAK abgeleitet (Douketis et al. 2022) und stellt daher nur eine indirekte Abschätzung für den perioperativen Zeitraum dar. Für das Thromboembolierisiko bei Vorhofflimmern wird allgemein der CHA2DS2-VA-Score verwendet. Zerebrale Ischämien, insbesondere kürzlich zurückliegende, bedeuten jeweils ein deutlich erhöhtes Thromboembolie-Rezidivrisiko. In der Sekundärprophylaxe nach VTE zählt das Zeitintervall zum zurückliegenden VTE-Ereignis ebenfalls zu den wesentlichen Determinanten für das Thromboembolierisiko, aber auch eine zugrunde liegende Tumorerkrankung oder das Vorliegen von verschiedenen thrombophilen Störungen sind wichtige Faktoren (Douketis et al. 2012).
Tab. 2
Einteilung des Thromboembolierisikos anhand der Indikation für die orale Antikoagulation und in Abhängigkeit vom Zeitintervall zum letzten Ereignis. Anmerkung: In aktuellen Leitlinien (Spyropoulos et al. 2019; Douketis et al. 2022) wird das Thromboembolierisiko für VTE nicht in Prozent pro Jahr, sondern in Prozent pro Monat angegeben, ohne dass hierfür die Evidenz nachvollziehbar ist (Spyropoulos und Douketis 2024). SR: Sinusrhythmus, RF: Risikofaktor, AK: Aortenklappe, TE: Thromboembolie, VTE: Venöse Thromboembolie
Neben den Blutungsrisiken, die sich durch den Eingriff selbst (Tab. 1) sowie die Intensität der OAK in der perioperativen Phase ergeben, spielen patientenspezifische Risikofaktoren eine wichtige Rolle. Zur Abschätzung des Blutungsrisikos unter den VKA wurden verschiedene Scores vorgeschlagen. Am gebräuchlichsten ist für Patienten mit Vorhofflimmern der HAS-BLED-Score (Tab. 3). Für die VTE wurde eine Vielzahl von Scores entwickelt, die Blutungsereignisse vorhersagen sollen, welche aber aus verschiedensten methodischen Gründen für den praktischen Einsatz kaum relevant sind (de Winter et al. 2021). Allerdings sollten im Hinblick auf das chronische Blutungsrisiko von VTE-Patienten unter OAK die Anamnese einer früheren Blutung, die Identifikation einer Anämie, einer Niereninsuffizienz, einer arteriellen Hypertonie und einer Begleitmedikation mit thrombozytenaggregationshemmenden Substanzen beachtet werden, ähnlich dem HAS-BLED-Score (Bauersachs 2022).
Tab. 3
HAS-BLED-Score (Lip et al. 2011) zur Abschätzung des patientenbezogenen Blutungsrisikos einer oralen Antikoagulation bei Vorhofflimmern. Bei einem Wert von 3 besteht ein hohes Blutungsrisiko von 5–6 %/Jahr. Der Punkt „L (Labile INR)“ entfällt bei Patienten unter DOAK-Behandlung, da diese International Normalized Ratio ausschliesslich zum Monitoring der VKA verwendet wird
Drugs (= antithrombozytäre Medikamente und NSAR) oder Alkohol (jeweils 1 Punkt )
1 oder 2
Maximal 9 Punkte
Ein deutsches multizentrisches Register (BORDER) hat prospektiv 1000 Bridging-Episoden bei VKA-Patienten ausgewertet und einen HAS-BLED-Score von ≥ 3 als wichtigen Risikofaktor für das Auftreten von Blutungen identifiziert (Omran et al. 2012).
CAVE: Ein HAS-BLED-Score von ≥ 3 war mit einem 12-fach erhöhten Risiko prädiktiv für das Auftreten von Blutungen in der perioperativen Phase.
Periprozedurales Management bei Vitamin-K-Antagonisten
Prinzipiell bestehen folgende Optionen zum Management der Antikoagulation mit VKA bei Eingriffen (siehe Abb. 1, nach Vanassche et al. 2014):
1.
keine Unterbrechung und Fortsetzung der VKA,
2.
ersatzlose Unterbrechung der VKA,
3.
Unterbrechung der VKA und Überbrückung (Bridging) durch Heparin.
Option 3 lässt sich unterteilen in 3a) Überbrückung mit Heparin in halbtherapeutischer Dosierung (deutsche Besonderheit mit limitierter Datenlage (Hammerstingl und Omran 2009; Omran et al. 2012), sowie in 3b) Überbrückung mit Heparin in therapeutischer Dosierung (weltweite Anwendung und in Studien untersucht; BRIDGE-Studie, PERIOP-2) (Douketis et al. 2015; Kovacs et al. 2021)
Abb. 1
Periprozedurale Managementstrategien für Patienten unter VKA. Wegen der langen Halbwertszeit von Vitamin-K-Antagonisten (insb. Phenprocoumon mit einer Eliminationshalbwertszeit von ca. 6,5 Tagen) besteht bei einer Unterbrechung von 10 Tagen ein langes Intervall mit subtherapeutischer Antikoagulation (schraffierter Bereich). Eine Überbrückung mit niedermolekularem Heparin (NMH) reduziert die Zeit ohne therapeutische Antikoagulation, erhöht aber das Blutungsrisiko durch die Summation von zwei Antikoagulanzien, insbesondere zum Zeitpunkt eines perioperativ ohnehin erhöhten Blutungsrisikos (orange Box bei 3. mit erhöhtem kumulativem Niveau der Antikoagulation, rotbraune Flächen). (Nach Vanassche et al. 2014)
Option 1: Keine Unterbrechung, Fortsetzung der VKA
Bei einer Fortsetzung der VKA oder geringfügigem Absenken der INR innerhalb des therapeutischen Bereichs ist nicht von einer Erhöhung des Thromboembolierisikos auszugehen. Dieser Variante muss das operationsbezogene Blutungsrisiko gegenübergestellt werden. Sie eignet sich daher nur für Eingriffe, die ein niedriges Blutungsrisiko aufweisen. Die aktuellen Leitlinien der europäischen kardiologischen Gesellschaft (Halvorsen et al. 2022) bzw. der ACCP (Douketis et al. 2022) listen hier die in Tab. 1 genannten Eingriffe mit minimalem Blutungsrisiko auf, z. B. dermatologische Eingriffe (Exzision von Basalzell- oder Plattenzell-Karzinomen, aktinischen Keratosen, prämalignen Nävi, Katerakt-Operationen, kleine Zahneingriffe einschließlich Extraktionen, Schrittmacher oder AICD-Implantation).
CAVE: Dennoch wird darauf hingewiesen, dass diese elektiven Eingriffe mit „minimalem“ Blutungsrisiko 1–2 Tage OAK-Unterbrechung benötigen können, wenn Bedenken bezüglich Blutungen auftreten, z. B. wenn eine komplexere Zahnextraktion erforderlich ist, eine Koloskopie mit Polypextraktion oder eine Koronarangiografie mit femoralem statt radialem Zugang (Douketis et al. 2022). Falls eine Blutung gut kontrolliert werden kann, empfiehlt die ESC-Leitlinie hingegen, die Operation ohne Unterbrechung der OAK durchzuführen (Halvorsen et al. 2022).
Option 2: Ersatzlose Unterbrechung der VKA
Ein Verzicht auf die OAK kommt für jene Indikationen in Betracht, die ein niedriges Thromboembolierisiko aufweisen (siehe Tab. 2 und Abb. 1).
Tab. 4
Nomogramm zum Anpassen der Infusion von unfraktioniertem Heparin in Abhängigkeit von der gemessenen APTT bzw. dem Verhältnis des Messwertes zum Normalwert. Ziel ist eine Ratio von 1,5–2,5. (Modifiziert nach Hirsh et al. 2008)
Messwert
Ratio:
Messwert/Normalwert
Anpassung
APTT < 35 s
< 1,2
80 U/kg Bolus, dann ↑ 4 U/kg/h
APTT 35–45 s
1,2–1,5
40 U/kg Bolus, dann ↑ 2 U/kg/h
APTT 46–70 s
1,5–2,5
idem
APTT 71–90 s
2,5–3,0
↓ 2 U/kg/h
APTT > 90 s
> 3,0
1 h Infusionspause, dann ↓ 3 U/kg/h
CAVE: Bei komplett unterbrochener Antikoagulation sollten die Patienten aber in jedem Fall mindestens die Standard- bzw. Hochrisiko-Thromboseprophylaxe mit NMH oder UFH erhalten (Hoffmeister et al. 2010; Douketis et al. 2012).
Option 3a: Überbrückung mit Heparin in halbtherapeutischer Dosierung
Ein deutsches multizentrisches Register (BORDER) hat prospektiv 1000 Bridging-Episoden bei Patienten unter OAK mit Phenprocoumon ausgewertet und Risikofaktoren für das Auftreten von Blutungen identifiziert (Omran et al. 2012). Bei 2 % wurde NMH in einer prophylaktischen Dosis gegeben, bei 73 % NMH in einer halbtherapeutischen Dosis, 19 % erhielten eine volle therapeutische Dosis. Im 30-Tages-Follow-up kam es zu vier thromboembolischen Komplikationen (zwei retinale Embolien, ein Schlaganfall, ein Myokardinfarkt). Insgesamt kam es zu einer schweren Blutung (0,1 %) und zu 35 klinisch relevanten, nicht schweren Blutungen (3,5 %). Die meisten Blutungen traten früh nach der Intervention auf (3,2 ± 4,8 Tage, Bereich, 1–23 Tage).
Diese nichtrandomisierte Studie zeigt, dass in Deutschland häufig die halbe Therapiedosis von NMH im perioperativen Setting zum Einsatz kommt und die Thromboembolieraten wie auch die Blutungsraten darunter niedrig erscheinen. Größere internationale Studien zu diesem Vorgehen liegen nicht vor.
Option 3b: Überbrückung mit Heparin in therapeutischer Dosierung
Hierbei handelt es sich um die im angloamerikanischen Bereich am häufigsten eingesetzte Form der Überbrückungs-Antikoagulation. Das Outcome von unterbrochener OAK ohne Überbrückungstherapie (Option 2) und Überbrückung mit einer therapeutischen Dosis von NMH bei VKA (Warfarin) wurde in mehreren Studien untersucht; dargestellt werden hier die prospektiv-randomisierten Studien BRIDGE sowie PERIOP-2 (Kovacs et al. 2021).
Bei der BRIDGE-Studie handelt es sich um eine große, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Patienten, die unter einer Therapie mit VKA standen und eine periprozedurale Unterbrechung der OAK benötigten, wurden in zwei Gruppen randomisiert: Eine Gruppe erhielt Bridging mit NMH, die andere Gruppe Placebo subkutan. Ausschlusskriterien waren unter anderem mechanische Herzklappen, thromboembolische Ereignisse in den letzten 12 Wochen vor dem Eingriff, relevante Blutungen in den letzten 6 Wochen, eine Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min, Thrombozytopenie und geplante kardiochirurgische oder neurochirurgische Eingriffe. 1884 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Der durchschnittliche CHA2DS2-VASc-Score betrug 2,3. Die OAK mit Warfarin wurde 5 Tage vor dem Eingriff unterbrochen, 2 Tage später wurde mit dem Bridging begonnen. 24 h nach der Operation wurde die Therapie mit Warfarin wieder aufgenommen, das Bridging wurde 5–10 Tage postoperativ fortgeführt. Im 30-Tages-Follow-up kam es in der Bridging-Gruppe zu 0,3 % thromboembolischen Ereignissen, unter Placebo zu 0,4 % (n. s.). Relevante Blutungen traten in der Bridging-Gruppe in 3,2 % auf, in der Placebo-Gruppe nur in 1,3 % (p = 0,005 für Überlegenheit).
In der PERIOP-2 Studie (Kovacs et al. 2021) wurden 1471 Patienten mit Vorhofflimmern oder mechanischem Herzklappenersatz (n = 304) untersucht, die eine vorübergehende Unterbrechung der Warfarintherapie wegen eines Eingriffes benötigten. Ähnlich wie in der BRIDGE-Studie wurde zwischen einer therapeutischen Dosis von Dalteparin und Placebo randomisiert, allerdings erhielten alle Patienten präoperativ Dalteparin, am letzten präoperativen Tag in einer halben Therapiedosis. Die letzte Warfarindosis wurde 6 Tage vor dem Eingriff gegeben. Bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko wurde postoperativ nur eine Hochrisikoprophylaxe von 5000 IE Dalteparin gegeben, die Kontrollgruppe erhielt lediglich Placebo. Die Heparingabe wurde fortgesetzt, bis eine INR von 1,9 erreicht wurde. Durch den Einschluss von Patienten mit mechanischen Herzklappen und einem höheren CHA2DS2-VASc-Score hatten die Patienten in PERIOP-2 ein höheres thromboembolisches Risiko als in der BRIDGE-Studie.
Die Rate von schweren Thromboembolien (ischämischer Schlaganfall, TIA, Myokardinfarkt, periphere Embolie, Klappenthrombose, vaskulärer Tod oder symptomatische akute VTE) nach 90 Tagen war in der Placebogruppe 1,2 % und 1 % in der Dalteparin-Gruppe (n. s.); für die Subgruppe der mechanischen Herzklappen waren die Raten 0 % und 0,7 %. An Tag 30 war die Rate an schweren Thromboembolien bei Placebo 1,2 % und bei NMH-Bridging 0,4 % (p = 0,06). Die Rate an schweren Blutungen an Tag 90 war 2,0 % unter Placebo und 1,3 % für NMH (p = 0,32). Die Ergebnisse waren konsistent für Vorhofflimmerpatienten und die Gruppe mit mechanischem Herzklappenersatz.
Zusammenfassend zeigte sich also in beiden Studien kein Vorteil eines Bridgings hinsichtlich thromboembolischer Ereignisse bei jedoch gleichzeitig erhöhtem Blutungsrisiko in der BRIDGE-Studie. Zu beachten ist jedoch, dass die Patienten insgesamt ein eher niedriges Risikoprofil aufwiesen und fast 90 % der Eingriffe ein niedriges Blutungsrisiko hatten. Das durchgeführte Bridging-Regime war verglichen mit deutschen Verhältnissen eher aggressiv: NMH wurde in BRIDGE in therapeutischer Dosis bis 24 h vor dem Eingriff gegeben. Postoperativ wurde die Therapie mit Warfarin im Mittel 1,4 Tage nach dem Eingriff wieder aufgenommen. Die therapeutische Dosis des NMH wurde im Mittel 21 h nach Eingriffen mit geringem und 51 h nach Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko wieder appliziert. Insgesamt erhielten die Patienten im Durchschnitt über 8 Tage postoperativ eine gleichzeitige Antikoagulation mit NMH und Warfarin.
Da sich durch das Bridging kein Vorteil ergab, sondern ein eher erhöhtes Blutungsrisiko, führten diese Studienergebnisse, die auch durch weitere Registerdaten unterstützt werden, in aktuellen internationalen Leitlinien zur Empfehlung, auf ein Bridging zu verzichten und Bridging allenfalls bei Indikationen mit sehr hohem thromboembolischen Risiko, z. B. MHK, durchzuführen.
Unfraktioniertes Heparin (UFH) versus niedermolekulares Heparin (NMH)
In der BRIDGE-Studie und bei PERIOP-2 wurde NMH eingesetzt, da es sich seit Jahren in der VTE-Prophylaxe und -Therapie gegenüber UFH durchgesetzt hat: Die Wirkzeit ist länger, die Eiweißbindung geringer, die Bioverfügbarkeit höher mit besser reproduzierbarer Wirksamkeit, sodass eine fixe Dosierung ohne Laborkontrolle möglich ist. Die Häufigkeit der Heparin-induzierten Thrombozytopenie ist unter NMH seltener. Allerdings darf jedoch bei NMH die Gefahr einer Kumulation bei bestehender Niereninsuffizienz nicht unterschätzt werden, weswegen die diesbezüglichen Warnhinweise insbesondere bei längerfristiger Anwendung in therapeutischer oder halbtherapeutischer Dosierung beachtet werden müssen. Obwohl in PERIOP-2 auch bei mechanischem Herzklappenersatz NMH erfolgreich eingesetzt wurde, gibt es für diese Klappenpatienten auch Empfehlungen, hier UFH trotz der genannten Nachteile einzusetzen.
Praktische Anwendung von unfraktioniertem Heparin
Vor Einleitung einer UFH-Therapie sollte das Körpergewicht dokumentiert werden und die APTT (Aktivierte partielle Thromboplastinzeit) bestimmt werden. Die optimale Methode zum UFH-Monitoring ist unklar: Sowohl die APTT als auch Anti-Xa-Spiegel können verwendet werden: Sie sollten 6-stündlich kontrolliert werden, bis zwei konsekutive Werte im therapeutischen Bereich dokumentiert wurden; im Anschluss genügt eine Messung täglich. Der Nutzen eines weiteren Monitorings nach Erreichen des therapeutischen Bereiches ist allerdings nicht gut belegt, und selbst der optimale therapeutische Bereich ist unklar: Wichtiger sei die Sicherstellung einer angemessenen initialen Heparindosis. Für Anti-Xa-Spiegel wird ein therapeutischer Bereich von 0,3–0,7 IE/ml vorgeschlagen. Zur besseren Einstellungsqualität wird vorgeschlagen, ein Dosier-Nomogramm zu verwenden, wobei auch für übergewichtige Patienten ein gewichtsbasierter Algorithmus bevorzugt wird (siehe Tab. 4). Allerdings sind selbst unter Verwendung eines Dosier-Nomogramms mehr als ¼ der Patienten nicht im therapeutischen APTT-Bereich, und lediglich 30 % der Patienten mit einer therapeutischen APTT hatten zwei konsekutive APTT-Werte im Zielbereich.
Praktische Vorschläge für die intravenöse Infusionstherapie mit UFH
Ausgangswerte für Körpergewicht, Blutbild, Quick, APTT, Kreatinin (eGFR)
Falls im Zielbereich, weitere Kontrolle nach 24 h, sonst nach 6 h
Bevorzugt: Anti-Xa-Messung; Zielbereich 0,3–0,7 IU/ml, Anpassung analog zu PTT-Nomogramm
Leitlinienempfehlungen
Aus den oben dargestellten Studienergebnissen werden für die Leitlinien zwei starke Empfehlungen abgeleitet: 1. Empfehlung gegen den Einsatz eines Heparin-Bridgings bei Patienten mit Vorhofflimmern und 2. Fortsetzung der VKA-Therapie bei Patienten mit Schrittmacher- oder AICD-Implantation (Douketis et al. 2022).
Für die Sekundärprophylaxe bei VTE wird vorgeschlagen, kein Bridging durchzuführen. Auch bei mechanischem Herzklappenersatz wird in den ACCP-Leitlinien vorgeschlagen, kein Bridging durchzuführen (Douketis et al. 2022), während dies bei den ESC-Leitlinien anders empfohlen wird (Abb. 2) (Halvorsen et al. 2022).
Abb. 2
Empfehlungen für das Management der oralen Antikoagulation bei Patienten, die sich nichtkardialen Operationen (NCS) unterziehen. (Halvorsen et al. 2022). aMechanischer Aortenklappenersatz plus jeglicher thromboembolischer Risikofaktor (Vorhofflimmern, Zustand nach VTE, schwere linksventrikuläre Dysfunktion, Hyperkoagulabilität) oder älterer mechanischer Aortenklappenersatz oder mechanischer Mitralklappenersatz; bkürzlicher (< 3 Monate) Schlaganfall, hohes VTE-Rezidivrisiko (z. B. Antithrombin-Mangel, Protein-C-Mangel und/oder Protein-S-Mangel), linksventrikulärer Spitzenthrombus, Vorhofflimmern mit einem sehr hohen Schlaganfallrisiko; cBridging mit UFH oder NMH; dz. B. über 3 Monate nach Schlaganfall oder VTE; esiehe Abb. 3, für Management unter DOAK
Konsequenzen für VKA für die Praxis
Initial sollte die Indikation des Eingriffs und bei dieser Gelegenheit auch die Indikation zur Langzeit-Antikoagulation hinterfragt werden.
Bei Eingriffen ohne oder mit minimalem Blutungsrisiko (Tab. 1 – z. B. kleine zahnärztliche Eingriffe, Katarakt-OP, Herzschrittmacher-/ICD-Implantationen) ist prinzipiell eine Fortführung der OAK möglich mit INR-Werten im unteren Bereich des Zielkorridors. Dabei ist häufig eine alleinige Pause ohne Bridging ausreichend.
Bei Eingriffen mit mittlerem und hohem Blutungsrisiko kann die OAK mit VKA nicht beibehalten werden. Dabei könnte für Patienten mit niedrigem oder mittlerem Thromboembolierisiko – je nach Blutungsrisiko des Eingriffs – die Gabe einer Hochrisiko-Thromboseprophylaxe oder einer halbtherapeutischen Therapie mit NMH ausreichen. Für die kleine Gruppe mit einem wirklich hohen thromboembolischen Risiko (Tab. 4) erscheint weiterhin eine volltherapeutische NMH-Dosis erforderlich. Dabei sollte die Therapie mit NMH begonnen werden, sobald die INR unter den Zielwert fällt. Die letzte Dosis sollte spätestens 24 h vor dem Eingriff appliziert werden, bei einmal täglicher Applikation sollte die letzte Dosis halbiert werden (Kovacs et al. 2021). Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt je nach Blutungsrisiko des Eingriffs, jedoch nicht zu früh nach dem Eingriff. Bei hohem Blutungsrisiko sollte postoperativ für die ersten Tage nur eine Hochrisikoprophylaxe erfolgen.
Der Wiederbeginn der VKA-Therapie muss unter Berücksichtigung der Art und Schwere der Operation und des Re-Operationsrisikos entschieden werden. Dazu wird in der Regel eine Wiederaufnahme in der für den Patienten regulären therapeutischen Dosis ohne Aufsättigung vorgenommen (Douketis et al. 2012). In der Regel kann die VKA-Gabe am Tag der Intervention begonnen werden. Dabei sollten Arzneimittelinteraktionen, Leberfunktion und Ernährungszustand des Patienten abgewogen und der Wiederaufnahmezeitpunkt bei erhöhtem Blutungsrisiko verschoben werden. Grundsätzlich kann nach stabilem Erreichen des Zielkorridors die Heparingabe abgesetzt werden.
TIPP: Generell sollten immer die niedrigsten vertretbaren Dosen verwendet werden: prophylaktisch – halbtherapeutisch – therapeutisch; in den meisten Fällen wird dies eine halbtherapeutische Dosis von NMH sein.
Periprozedurales Management bei DOAK
Die Risikostratifizierung bezüglich thromboembolischem Risiko versus Blutungsrisiko während des perioperativen Intervalls ist bei der Verwendung von DOAK im Prinzip genauso vorzunehmen wie bei der Unterbrechung der Antikoagulation mit VKA (Tab. 1 und 2) – mit dem Unterschied, dass DOAK bei mechanischen Herzklappen nicht eingesetzt werden. DOAK haben im Vergleich zu VKA eine wesentlich kürzere Halbwertszeit und damit eine bessere Steuerbarkeit. Daher ist bei DOAK eine Überbrückungstherapie mit dem vergleichsweise kurz wirksamen und gut steuerbaren Heparin, wie sie bei VKA in manchen Fällen erforderlich ist, i. d. R. nicht nötig (Abb. 1). DOAK werden – in unterschiedlichem Maße – renal eliminiert, sodass bei eingeschränkter Nierenfunktion die Halbwertszeit verlängert sein kann. Dies muss bei Festlegung des präoperativen Intervalls berücksichtigt werden.
Die Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation (PAUSE)-Studie (Douketis et al. 2019) untersuchte prospektiv, ob eine standardisierte perioperative Strategie mit DOAK-spezifischen Unterbrechungsintervallen ohne Heparinüberbrückung und ohne Gerinnungskontrollen sicher und mit einer niedrigen Rate an schweren Blutungen (Ziel ≤ 1 %) und arteriellen Thromboembolien (≤ 0,5 %) durchzuführen ist. Eine weitere Hypothese war, dass dieses Vorgehen bei > 90 % der Patienten mit minimalen DOAK-Spiegeln zum Zeitpunkt des Eingriffs einhergeht.
Eingeschlossen wurden Patienten, die wegen Vorhofflimmern Apixaban, Dabigatran oder Rivaroxaban einnahmen und für eine elektive Operation/Intervention eine Unterbrechung der OAK benötigen. Die Patienten wurden nach einem standardisierten Protokoll behandelt (Abb. 3), welches auf den pharmakokinetischen Eigenschaften des DOAK, dem Eingriff-assoziierten Blutungsrisiko und der Kreatinin-Clearance basierte. DOAK wurden bei Eingriffen mit einem niedrigen Blutungsrisiko am Tag vor und nach dem Eingriff nicht gegeben und bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko 2 Tage vor und 1½ bis 2½ Tage nach einem Eingriff nicht gegeben; die Einteilung der Eingriffe in hohes und niedriges Blutungsrisiko folgt im Wesentlichen der bekannten Einteilung, z. B. den EHRA-Leitlinien (Steffel et al. 2018) (siehe Tab. 1). Die vorgesehenen Unterbrechungsintervalle waren länger bei Patienten, die Dabigatran erhielten und eine CrCl < 50 mL/min aufwiesen (Abb. 3).
Abb. 3
Unterbrechung der DOAK-Antikoagulation bei elektiven Operationen oder Interventionen in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs, verwendetem DOAK und Nierenfunktion. An den grau unterlegten Tagen und am Eingriffstag wird kein DOAK mehr eingenommen. (Nach Douketis et al. 2019). Die hellblauen Pfeile zeigen das Management für Dabigatran bei einer CrCl < 50 ml/min an. Die orangefarbenen Pfeile beziehen sich auf Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko, die dunkelblauen Pfeile auf Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko. Der dicke Anteil im orangefarbenem Pfeil postoperativ zeigt den flexiblen Bereich des DOAK-Wiederbeginns nach einem Eingriff an (Douketis et al. 2019)
Das präinterventionelle Intervall wurde als „Tage ohne Medikament“ festgelegt (grau schattiert in Abb. 3); die letzte Medikamenteneinnahme war also – je nach 1× oder 2× tgl. Einnahmerhythmus – 12–18 h vorher. Bei hohem Blutungsrisiko entspricht ein Unterbrechungsintervall von 2 Tagen (=> 60–66 h) 4–5 DOAK Eliminations-Halbwertszeiten und einem erwarteten minimalen Restspiegel (< 6 %) zum Zeitpunkt des Eingriffs. Bei niedrigem Blutungsrisiko entspricht das 1-Tag-Unterbrechungsintervall (=> 36–42 h) 3–4 DOAK Eliminations-Halbwertszeiten mit einem erwarteten minimalen Restspiegel von 6–12 % zum Zeitpunkt des Eingriffs. Bei Eingriffen mit einem niedrigen Blutungsrisiko wurde das DOAK innerhalb von 24 h postoperativ wieder angesetzt, bei hohem Blutungsrisiko 48–72 h postoperativ.
Über 3000 Patienten wurden in Kanada, USA und Europa eingeschlossen; das mittlere Alter war 72,5 Jahre; 33,5 % der Eingriffe wurden als hohes Blutungsrisiko klassifiziert und der CHADS2-VA-Score war 3,4, und der HAS-BLED-Score war 1,9; und der VTE in 6,7 % der Fälle, aktiver Krebs 9,0 %, CrCl 81,2 ± 33,3 mL/min. Erniedrigte DOAK-Dosis fand sich bei bei 22,6 %, ASS hatten 11 %, 7, P2Y12-Inhibitor bei 1 %.
Die 30-Tage-Rate an postoperativen schweren Blutungen war 1,4 % (0–1,8, p = 0,013 für Nicht-Unterlegenheit gegenüber 2 %). Die Rate an arteriellen Thromboembolien war 0 33 % (0–0,56, p = 0 für Nicht-Unterlegenheit bzgl. ATE unter < 1,5) (Douketis et al. 2019). Dies ist die erste große, prospektive Studie zur Wirksamkeit und Sicherheit einer Unterbrechung von DOAK für eine elektive Operation oder Intervention.
Die Einteilung in hohes und niedriges Blutungsrisiko entspricht i. W. den aktuellen Standards (Steffel et al. 2018; Bauersachs et al. 2019) (Tab. 1) Die in den bisherigen Leitlinien (Steffel et al. 2018) empfohlenen Intervalle zur Unterbrechung der DOAK in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion werden von der PAUSE-Studie als sicher und effektiv bestätigt, mit Raten von schweren perioperativen Blutungen < 2 % und arteriellen Thromboembolien < 1 %. Die gemessenen DOAK-Spiegel waren in einem hohen Prozentsatz unterhalb der erforderlichen Talspiegel; eine postoperative Heparinprophylaxe erfolgte immerhin bei 1/3 der Patienten mit hohem Blutungsrisiko bei verzögertem postoperativem DOAK-Wiederbeginn; bei den Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko war eine Heparingabe in den allermeisten Fällen nicht erforderlich.
CAVE: Für Verwirrung kann die Definition der periinterventionellen Zeitintervalle sorgen: Man hat sich aus Praktikabilitätsüberlegungen für „medikamentenfreie Tage“ vor dem Eingriff entschieden grau unterlegte Felder in (Abb. 3), was aber bedeutet, dass die letzte Medikamenteneinnahme am Tag zuvor entweder morgens oder abends erfolgt war, und damit das Intervall – nach Stunden gemessen – um 12–18 h länger wird. Dies entspricht dann in etwa den Empfehlungen der EHRA-Guidelines. (Steffel et al. 2018).
TIPP
Für die praktische Umsetzung sollten daher immer der genaue Tag und die Tageszeit der letzten Tabletteneinnahme angegeben und dokumentiert werden.
Praktisches periinterventionelles Vorgehen bei DOAK
Einordnung des Blutungsrisikos des Eingriffs (Tab. 1)
Berücksichtigung der Nierenfunktion
Ausführliche Patienteninformationen und Aufklärung über mögliche Komplikationen
Kommunikation und Abstimmung mit Operateur, Hausarzt und Patient
Letzte Tabletteneinnahme vor dem Eingriff gemäß Abb. 3 mit konkreter zeitlicher Festlegung
Wiederbeginn postoperativ bei sichergestellter Hämostase
Bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko ist oft ein verzögerter postoperativer DOAK-Wiederbeginn angemessen (1/3 der Patienten in der PAUSE-Studie!). Diese Patienten sollten aber bis dahin zumindest eine Hochrisiko-Thromboseprophylaxe, zumeist mit NMH, erhalten.
Periprozedurales Management bei Thrombozytenfunktionshemmern
Auch beim periprozeduralen Management von Patienten, die Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) einnehmen, steht im Zentrum die Abwägung zwischen Blutungsrisiko und Risiko von – zumeist arteriellen – thrombotischen Ereignissen. Daher ist eine interdisziplinäre Risikoabwägung vor dem Eingriff essenziell (z. B. mit dem Kardiologen, Neurologen, Gefäßspezialisten und den Hämostaseologen), gemeinsam mit dem Operateur und Anästhesisten, bezüglich des operativen Risikos. Wichtig sind dabei auch die Festlegung und Kommunikation über den Zeitpunkt des Eingriffs, der dem Patienten und dem Hausarzt mitgeteilt werden muss.
Die unterschiedlichen pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften der TFH müssen für diese Situation berücksichtigt werden (Tab. 5).
Cmax: maximale Serumkonzentration; LD: Loading Dose; NR: nicht relevant
a Zeit bis Cmax kann bis 8 h oder mehr verzögert sein nach Opiatgabe
b abhängig vom Responsestatus
c Laut Fachinformation muss Ticagrelor 7 Tage vor einer Operation abgesetzt werden
Risikostratifizierung
Patienten unter einfacher Thrombozytenfunktionshemmung
Patienten, die eine einfache TFH zur Primärprävention einnehmen, haben ein niedriges Risiko für ischämische Ereignisse, und ASS kann vor dem Eingriff abgesetzt werden. Es soll sogar postoperativ ein endgültiges Absetzen erwogen werden bei Patienten mit chronischen kardiovaskulären Erkrankungen und einem niedrigen bis moderaten Risiko und/oder bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko, basierend auf den Empfehlungen zur Primärprophylaxe der 2021 ESC-Leitlinien (Visseren et al. 2021).
Patienten mit vorausgegangener perkutaner coronarer Intervention (PCI) sollten – sofern kein sehr hohes Blutungsrisiko vorliegt – niedrigdosiertes ASS in der perioperativen Periode weiter erhalten. Auch für Patienten, die sich einer Transcatheter-Aortic-Valve-Implantation (TAVI) unterziehen und die keine andere Indikation für eine OAK aufweisen, wird ASS in aktuellen Leitlinien empfohlen, wobei es hier aber keine randomisierten Daten für ein Absetzen oder Fortsetzen von ASS während nichtkardialen Interventionen gibt (Visseren et al. 2021).
Wenn das mögliche Blutungsrisiko den potenziellen kardiovaskulären Vorteil aufwiegt, sollte ASS abgesetzt werden. Bei hohem perioperativem Blutungsrisiko (z. B. rückenmarksnahe Operationen, bestimmte neurochirurgische Eingriffe etc.) sollte ASS für mindestens 7 Tage abgesetzt werden (Visseren et al. 2021). Für die seltenen Fälle, in denen wegen eines chronischen Koronarsyndroms Clopidogrel als Monotherapie eingenommen wird, sollte dies bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko kurzzeitig unterbrochen werden.
Patienten, die eine P2Y12-Monotherapie als Teil einer Deeskalationsstrategie nach PCI oder ACS einnehmen, bedürfen einer sorgfältigen interdisziplinären Evaluation des perioperativen Blutungsrisikos versus ischämisches Risiko, und eine individuelle Entscheidung sollte hier getroffen werden (z. B. Eingriff unter P2Y12-Monotherapie, [rechtzeitiges!] Umstellen auf ASS, kurze Unterbrechungen oder Überbrückung in der perioperativen Phase), wenngleich es hierfür keine belastbare Evidenz gibt. Es sollte dabei berücksichtigt werden, dass die Effekte von Ticagrelor- oder Clopidogrel-Monotherapie auf die Hämostase wesentlich weniger ausgeprägt sind als die Hämostasestörung bei einer dualen TFH in der Kombination mit ASS.
Duale TFH-Therapie
Nach einer PCI besteht perioperativ ein Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einschließlich Tod, Myokardinfarkt und Stentthrombose von 2–8 % (Mehilli und Winhard 2023). Daher sollten nichtdringliche elektive nichtkardiale Operationen bis zum Ende der regulären Dauer der dualen TFH, also 6 Monate nach elektiver PCI und 12 Monate nach akutem Koronarsyndrom oder Hochrisiko-PCI, verschoben werden. Bei zeitkritischer nichtkardialer Operation mit mittlerem bis hohem Blutungsrisiko sollte die Dauer der dualen TFH nach elektiver PCI bei vertretbarem kardiovaskulärem Risiko auf nicht weniger als 4 Wochen verkürzt werden. Bei Hochrisikopatienten mit kürzlich erfolgter PCI im Rahmen eines STEMI oder Hochrisiko-NSTEMI sollte vor einer zeitkritischen nichtkardialen Operation die duale TFH für mindestens 3 Monate erwogen werden. Die perioperative Fortführung der ASS-Therapie gilt als Klasse-I-Empfehlung (Mehilli und Winhard 2023) (Abb. 4).
Abb. 4
Empfehlungen für das Management der Thrombozytenfunktionshemmung bei Patienten, die sich einem nichtkardialen chirurgischen Eingriff (NCS) unterziehen. (Mehilli und Winhard 2023, nach (Visseren et al. 2021). ACS: akutes Koronarsyndrom, DAPT: duale antithrombozytäre Therapie, GPI: Glykoproteininhibitor, J: ja, N: nein, NCS: nichtkardialer chirurgischer Eingriff, PCI: perkutane Koronarintervention. aHohes Risiko für eine perioperative Stentthrombose, definiert durch mindestens eines der folgenden Kriterien: Stentthrombose in der Vorgeschichte unter TFH, reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (< 40 %), schlecht eingestellter Diabetes mellitus, stark eingeschränkte Nierenfunktion/Hämodialyse, kürzlich durchgeführte komplexe PCI (d. h. stark verkalkte Läsion, Hauptstamm-PCI, chronischer Gefäßverschluss, Bifurkations-/Crush-Technik, Bypass-Graft-PCI) oder Stent-Malapposition/residuelle Dissektion; bWiederaufnahme der Behandlung nach interdisziplinärer Risikobewertung so bald als möglich (innerhalb von 48 h) nach der Operation. c) Cangrelor-Dosierung: Beginn innerhalb 72 Stunden nach Ende des P2Y12 Inhibitors in einer Dosis von 0,75 μg/ kg/min für die Dauer von mindestens 48 Stunden und maximal 7 Tagen (Quelle: ESC-Pocket Leitlinie, Mehilli und Winhard 2023; Visseren et al. 2021)
Wann immer möglich, sollte bei Patienten mit einer Indikation für eine duale TFH der Eingriff ohne Unterbrechung von ASS durchgeführt werden. Lediglich in Situationen mit sehr hohem Blutungsrisiko und einem vergleichsweise niedrigen ischämischen Risiko könnte ASS unterbrochen werden. Allerdings sollten solche Eingriffe in Kliniken durchgeführt werden, wo rund um die Uhr ein Herzkatheterlabor verfügbar ist, um solche Patienten im Fall von ischämischen Ereignissen sofort behandeln zu können (Visseren et al. 2021).
Praktisches Vorgehen
Perioperatives Vorgehen bei oraler Antikoagulation
Da die grundsätzlichen Risiken beim perioperativen Management (Thromboembolie einerseits und Blutungsrisiko andererseits) sowohl für VKA als auch für DOAK gelten, gibt es für das praktische Vorgehen zahlreiche Gemeinsamkeiten. Unterschiede ergeben sich durch die bessere Steuerbarkeit der DOAK, die in aller Regel eine Heparinüberbrückung verzichtbar macht (vgl. Abb. 1).
Initial sollte die Indikation des Eingriffs hinterfragt werden, wie auch bei dieser Gelegenheit die Indikation zur Langzeit-Antikoagulation. Der Patient muss über das – auch unter optimalen Bedingungen – erhöhte Thromboembolie- (z. B. großer Schlaganfall, Lungenembolie) und Blutungsrisiko aufgeklärt werden. So kann zum Beispiel die Entscheidung eines Patienten zu einer elektiven Knie-TEP nach Aufklärung über die Möglichkeit eines großen Mediainfarktes relativiert werden.
Daher ist zunächst das Thromboembolierisiko (Tab. 1) abzuschätzen, welches sich aus der Indikation für die Antikoagulation ergibt, sowie das dem geplanten Eingriff inhärente Blutungsrisiko (Tab. 3). Patientenindividuelle Faktoren, die diese Risiken beeinflussen können, sind zu beachten, insbesondere Begleitmedikamente, TFH, Nierenfunktionseinschränkung und weitere Faktoren; der HAS-BLED-Score kann hierzu eine Hilfestellung geben.
Da beim perioperativen Management schwere Blutungen (und als Folge der daraufhin erforderlichen Interventionen auch Thromboembolien) selten präoperativ, sondern zumeist postoperativ auftreten, ist der postinterventionelle Wiederbeginn der Antikoagulation von der Größe des Eingriffs, der erreichten Hämostase und zusätzlichen Risikofaktoren abhängig zu machen. In aller Regel ist am ersten postoperativen Tag der Einsatz einer vollen therapeutischen Dosis nicht möglich; der Patient sollte aber in dieser Phase zumindest eine Hochrisikoprophylaxe erhalten. Falls ein Bridging wirklich erforderlich ist, reicht in den meisten Fällen eine halbtherapeutische Dosis von NMH.
Checkliste zum perioperativen Management
Planung:
Indikationsüberprüfung des Eingriffs
(ggf. Verschieben auf späteren Zeitpunkt?)
Hinterfragung der Indikation zur OAK
(nach sorgfältiger Beurteilung aller Unterlagen!)
Abschätzung des Blutungsrisikos des Eingriffs (Tab. 1)
Untersuchung des Patienten auf Blutungszeichen oder thromboembolische Komplikationen
Lokale blutstillende Maßnahmen?
Wiederbeginn und Dosis der Antikoagulation: NMH? DOAK?
Bei sichergestelltem postoperativem Verlauf Wiederbeginn der OAK (VKA/DOAK)
VKA: zeitnahes Absetzen der alternativen Antikoagulation bei Erreichen des vorgegebenen INR-Bereichs
Perioperatives Vorgehen bei Plättchenfunktionshemmung (Abb. 4) (Halvorsen et al. 2022; Mehilli und Winhard 2023)
Interdisziplinäre Risikoabschätzung
Blutungsrisiko des Eingriffs durch Operateur/Interventionalisten
Thrombotisches Risiko des Patienten durch Kardiologen bei Patienten mit KHK, durch Gefäßmediziner bei Patienten mit PAVK, insb. bei Z. n. Revaskularisation
Bei DAPT nichtdringliche planbare NCS verschieben bis zum Ende der regulären Dauer der DAPT
Perioperative ASS-Fortführung mit wenigen Ausnahmen
Falls DAPT unterbrochen werden kann:
Empfohlene Unterbrechungszeit vor dem Eingriff für ADP-Rezeptorblocker je nach Blutungsrisiko: für Clopidogrel mind. 5 Tage, Prasugrel mind. 7 Tage, Ticagrelor mind. 3–5 Tage (Koscielny et al. 2017)
Erklärung zu konkurrierenden Interessen
Der/die Autor(en) hat/haben keine Interessenkonflikte zu erklären, die für den Inhalt dieses Manuskripts relevant sind.
Literatur
Baron TH, Kamath PS, McBane RD (2013) Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med 368(22):2113–2124CrossRefPubMed
Bauersachs R (2022) Deep vein thrombosis and pulmonary embolism: diagnosis and treatment. Inn Med (Heidelb) 63(6):601–611PubMed
Bauersachs R, von Heymann C, Kemkes-Matthes B, Antz M, Scholz U, Koscielny J (2019) Blutungsrisiko und Nierenfunktion bestimmen das Vorgehen: Empfehlungen zum perioperativen Umgang mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) und thrombozytenaggregationshemmenden Substanzen. Dtsch Arztebl 116(42):A 1894–A 1898
Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R, P. American College of Chest (2012) Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141(2 Suppl):e326S–e350SCrossRefPubMedPubMedCentral
Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, Garcia DA, Jacobson A, Jaffer AK, Kong DF, Schulman S, Turpie AGG, Hasselblad V, Ortel TL (2015) Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 0(0):null
Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J, Carrier M, Le Gal G, Tafur AJ, et al (2019) Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving a direct oral anticoagulant. JAMA Intern Med 179(11):1469–1478
Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH, Arcelus JI, Dager WE, Dunn AS, Fargo RA, Levy JH, Samama CM, Shah SH, Sherwood MW, Tafur AJ, Tang LV, Moores LK (2022) Perioperative management of antithrombotic therapy: an American College of Chest Physicians clinical practice guideline. Chest 162(5):e207–e243CrossRefPubMed
Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, De Hert S, de Laval I, Geisler T, Hinterbuchner L, Ibanez B, Lenarczyk R, Mansmann UR, McGreavy P, Mueller C, Muneretto C, Niessner A, Potpara TS, Ristic A, Sade LE, Schirmer H, Schupke S, Sillesen H, Skulstad H, Torracca L, Tutarel O, Van Der Meer P, Wojakowski W, Zacharowski K, E. S. C. S. D. Group (2022) 2022 ESC guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 43(39):3826–3924CrossRefPubMed
Hammerstingl C, Omran H (2009) Bridging of oral anticoagulation with low-molecular-weight heparin: experience in 373 patients with renal insufficiency undergoing invasive procedures. Thromb Haemost 101(6):1085–1090CrossRefPubMed
Hirsh J, Bauer KA, Donati MB, Gould M, Samama MM, Weitz JI (2008) Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 133(6 Suppl):141S–159SCrossRefPubMed
Hoffmeister HM, Bode C, Darius H, Huber K, Rybak K, Silber S (2010) Positionspapier: Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen. Kardiologe 4:365–374CrossRef
Koscielny J, von Heymann C, Zeymer U, Cremer J, Spannagl M, Labenz J, Giannitsis E, Goss F (2017) Dual antiplatelet therapy in the perioperative period – to continue or discontinue treatment? Dtsch Med Wochenschr 142(16):1223–1230PubMed
Kovacs MJ, Wells PS, Anderson DR, Lazo-Langner A, Kearon C, Bates SM, Blostein M, Kahn SR, Schulman S, Sabri E, Solymoss S, Ramsay T, Yeo E, Rodger MA (2021) Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism (PERIOP2): double blind randomised controlled trial. BMJ 373:n1205CrossRefPubMedPubMedCentral
Krabbe B, Bauersachs RM (2016) Bridging in patients with long-term oral anticoagulation – new recommendations. Dtsch Med Wochenschr 141(3):157–160PubMed
Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA (2011) Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or predisposition, labile INR, elderly, drugs/alcohol concomitantly) score. J Am Coll Cardiol 57(2):173–180CrossRefPubMed
Mehilli J, Winhard M (2023) ESC guidelines 2022 on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery: what is new? Herz 48(1):31–38CrossRefPubMed
Omran H, Bauersachs R, Rubenacker S, Goss F, Hammerstingl C (2012) The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation. Results from the national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost 108(1):65–73CrossRefPubMed
Spyropoulos AC, Brohi K, Caprini J, Samama CM, Siegal D, Tafur A, Verhamme P, Douketis JD, Perioperative SSCSO, T. Critical Care, T. Haemostasis of the International Society on and Haemostasis (2019) Scientific and Standardization Committee Communication: guidance document on the periprocedural management of patients on chronic oral anticoagulant therapy: recommendations for standardized reporting of procedural/surgical bleed risk and patient-specific thromboembolic risk. J Thromb Haemost 17(11):1966–1972CrossRefPubMed
Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R, Camm AJ, Heidbuchel H, E. S. C. S. D. Group (2018) The 2018 European heart rhythm association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 39(16):1330–1393CrossRefPubMed
Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Vanassche T, Potpara T, Camm AJ, Heidbuchel H, External R, Lip GYH, Deneke T, Dagres N, Boriani G, Chao TF, Choi EK, Hills MT, Santos IS, Lane DA, Atar D, Joung B, Cole OM, Field M (2021) 2021 European heart rhythm association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 23(10):1612–1676
Vanassche T, Lauw MN, Connolly SJ, Eikelboom JW (2014) Heparin bridging in peri-procedural management of new oral anticoagulant: a bridge too far? Eur Heart J 35(28):1831–1833CrossRefPubMed
Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Back M, Benetos A, Biffi A, Boavida JM, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B, Societies ESCNC, E. S. C. S. D. Group (2021) 2021 ESC guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 42(34):3227–3337CrossRefPubMed
Winter MA de, van Es N, Buller HR, Visseren FLJ, Nijkeuter M (2021) Prediction models for recurrence and bleeding in patients with venous thromboembolism: a systematic review and critical appraisal. Thromb Res 199:85–96
