Publiziert am: 18.01.2024 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Primäres Raynaud-Phänomen

Verfasst von: Franz Hafner

Das Raynaud Phänomen ist charakterisiert durch eine scharf begrenzte anfallsartige Abblassung der Akren (meist Finger). Triggerfaktoren wie Kälte oder Stress lösen einen Vasospasmus akraler Gefäße aus. Nachfolgend kann es zu einer Zyanose, sowie Rötung kommen, weshalb dieser Prozess auch „Trikolore-Phänomen“ genannt wird. Die Verfärbungen sind häufig von Parästhesien begleitet. Es wird in ein primäres Raynaud Phänomen von einem sekundären Raynaud Phänomen im Rahmen einer zugrunde liegenden Erkrankung unterschieden. Eine strukturierte Anamnese und klinische Untersuchung sind wichtige Pfeiler der Diagnostik zur Abgrenzung sekundärer Formen. Zudem können durch eine Kapillarmikroskopie pathologische Veränderungen der Kapillaren bei sekundären Formen nachgewiesen werden. Die Therapie des Raynaud Phänomens besteht aus konservativen Maßnahmen wie Kälteschutz sowie Einsatz vasodilatierender Medikamente, wobei Kalzium-Antagonisten die medikamentöse Therapie der 1. Wahl darstellen.

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Einleitung
Pathogenese
Klinisches Erscheinungsbild
Diagnostik
Therapie

Einleitung

Das Raynaud Phänomen wurde 1862 erstmalig von Maurice Raynaud beschrieben als ein Phänomen einer vorübergehenden und reversiblen Verfärbung der Akren, welches durch Kälte oder andere Ursachen ausgelöst werden kann (Raynaud 1888). Bereits mit der Erstbeschreibung unter dem Titel „De l’asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités“ wurde die Definition dieser akralen Durchblutungsstörung von Ärzten breit interpretiert, sodass neben passageren Verfärbungen der Finger auch schwere akrale Ischämien mit Ulzerationen oder Gangrän nach M. Raynaud benannt wurden.

In den letzten Jahrzehnten wurde schließlich ein breiter Konsens gefasst, den Begriff „Raynaud“ auf Kälte-assoziierte Attacken einer reversiblen akralen Ischämie mit Verfärbung der Finger zu beschränken, wobei diese passagere Ischämie stets mit einer Abblassung verbunden ist (Abb. 1).

Abb. 1

Typisches Raynaud-Phänomen mit Weißfärbung aller Langfinger, angedeutet auch des Daumens [Foto Czihal]

Das Raynaud Phänomen wird in zwei große Gruppen eingeteilt, das primäre Raynaud Phänomen (früher auch Raynaud Syndrom oder Raynaud Erkrankung genannt) und das sekundäre Raynaud Phänomen (Belch et al. 2017; LeRoy und Medsger Jr. 1992; Maverakis et al. 2014). Im Gegensatz zum primären Raynaud Phänomen tritt das sekundäre Raynaud Phänomen in Zusammenhang mit einer lokalen oder systemischen Grunderkrankung bzw. Ursache auf (QUERVERWEIS Sekundäres Raynaud Phänomen, Sander und Dechant). Das primäre Raynaud Phänomen ist mit einer Prävalenz von ca. 10 % eine häufige Erkrankung, in der Gruppe junger Frauen kann die Prävalenz sogar bis zu 30 % betragen. Frauen sind insgesamt 9-mal häufiger von einer Raynaud Symptomatik betroffen als Männer. Eine Assoziation mit anderen durch Vasospasmus ausgelösten Erkrankungen wie Migräne, Reizdarmsyndrom oder auch vasospastischem Thoraxschmerz ist möglich (Belch et al. 1988).

Pathogenese

Die beschriebene Symptomatik im Rahmen des Raynaud Phänomens wird auf eine gestörte Thermoregulation der Haut zurückgeführt. Die Körpertemperatur wird durch zahlreiche Faktoren beeinflusst, wobei die Gefäße der Haut in diesem Regulationsprozess eine zentrale Rolle spielen. Lokale endotheliale Faktoren als auch peripher und zentral neurogene Stimuli können den Gefäßtonus kutaner Gefäße beeinflussen. Die Vasokonstriktion kutaner Gefäße führt analog zu einem reduzierten Thermoverlust im Falle einer Kälteexposition. Im Bereich der Finger finden sich zahlreiche arteriovenöse Anastomosen, welche einen raschen Austausch zwischen dem arteriellen und venösen Gefäßbett erlauben. Diese Anastomosen kommunizieren mit kutanen Kapillaren, welche die Versorgung der Haut gewährleisten. Durch einen erhöhten Sympathikotonus, welcher über Norepinephrin im Bereich der alpha-Rezeptoren der glatten Muskelzellen der Gefäße vermittelt wird, wird ein Vasospasmus mit signifikanter Reduktion der kutanen Perfusion verursacht. Eine Kälteexposition führt unter physiologischen Bedingungen zu einer Reduktion des Blutflusses über die digitalen arteriovenösen Anastomosen (AVA), wobei die Versorgung nutritiver Kapillaren nicht beeinflusst wird. Im Falle eines Raynaud Phänomens führt der Vasospasmus zu einem reduzierten Fluss, sowohl im Bereich der arteriovenösen Anastomosen, als auch der nutritiven Kapillaren (Alba et al. 2019). Es besteht somit eine funktionelle Störung der Thermoregulation mit nachweisbar gestörter vaskulärer Reaktivität, jedoch ohne Nachweis einer strukturellen Gefäßveränderung.

Die Pathogenese des Raynaud Phänomens kann jedoch nicht durch eine singuläre Störung der Vasomotorik erklärt werden, das Auftreten der akralen Ischämie im Rahmen des Raynaud Phänomens ist vielmehr ein gemeinsames Symptom unterschiedlicher auslösender Faktoren (Tab. 1).

Tab. 1

Pathogenetische Einflussfaktoren des Raynaud Phänomens, adaptiert nach Herrick und Wigley 2020 und Pauling et al. 2019

Einflussfaktor	Pathomechanismus	Klinische Relevanz
Störung in der neurogenen Kontrolle der Vasomotorik	Anstieg der alpha-2 Rezeptoren glatter Muskelzellen der Gefäßwand	Verstärkte Vasokonstriktion nach zentral mediierter Norepinephrin-Freisetzung
		Vasokonstriktion beeinflusst Arterio-venöse Anastomosen und nutritive Kapillaren
Überschießende Antwort auf Temperaturveränderungen	Triggerung von TRP-Kanälen und Freisetzung vasoaktiver Neuropeptide*	TRPM8 – Temperatur-sensitiver Ionenkanal in afferenten Nerven TRPV1 – nichtselektiver Ionenkanal durch Hitze aktiviert, führt zu Vasodilatation Defekt in TRPM8 bzw. TRPV1 kann Raynaud auslösen
	Defekt in Biologie neurogener vasoaktiver Peptide (CGRP)	CGRP führt über endotheliale NO Freisetzung zur Vasodilatation Störungen der CGRP Biologie führen zu einer gestörten Vasoreaktivität
Hereditäre Faktoren	Genvariationen einzelner Ionenkanäle (TRPM8) oder im NO Stoffwechsel	Einzelne polymorphe Varianten im NOS Gen bzw. single nucleotide Polymorphismen (SNPs) codierender Gene wie TRPA1, TRPM8, CALCA, CALCB und NOS1 mit Raynaud Phänomen assoziiert.
Erworbene Faktoren	Bildung von Autoantikörpern, bzw. Antikörpertherapie	Antikörper gegen TRMP8 vermutet, nicht bestätigt. Therapie mit CGRP Rezeptor-Antagonisten bei Migräne verstärken Raynaud Symptomatik
	Chronisch gesteigerter oxidiativer Stress	Ehöhte Thiol-Werte führen zu verstärkter Hypothermie-induzierter Vasokonstriktion
Andere Erkrankungen mit Einfluss auf vaskuläre Reaktivität	Hypothyreose, Fibromyalgie	Gestörte Thermoregulation
Einnahme von Medikamenten	Östrogene, NSAR, Nicht-selektive Beta-Blocker, Ergotamine, Amphetamine, Sympathomimetika, Antikörpertherapie gegen CGRP-Ligand	Dysbalance zwischen Vasokonstriktion und Vasodilatation

*TRP – Transient rezeptor potenzial

** Vasoaktive Neuropeptide wie Neuropeptid Y, Calcitonin gene-related peptide (CGRP), vasoactive intestinal polypeptide (VIP)

Es wurde im Rahmen des Raynaud Phänomens ein Anstieg des Alpha 2 adrenergen Rezeptors im Bereich der glatten Muskelzellen der Gefäßwand nachgewiesen (Freedman et al. 1995). Durch Kälteexposition wird zusätzlich der 2c Subtyp des Alpha Rezeptors hochreguliert, wodurch eine verstärkte Vasokonstriktion durch zentral vermittelte Norepinephrin-Freisetzung erwirkt wird. Kälteexposition kann jedoch über unterschiedliche Mechanismen auch unabhängig von Norepinephrin eine Vasokonstriktion im Bereich kutaner Gefäße hervorrufen. Hierzu zählt eine Triggerung der Transienten Rezeptor Potenzial Kanäle (TRP-Kanäle) und die Freisetzung vasoaktiver Neuropeptide aus afferenten Nerven. Calzitonin Gene Related Peptide (CGRP) führt über endotheliale NO Freisetzung zur Vasodilatation. Es wird angenommen, dass Störungen bzw. Veränderungen im Bereich des CGRP Mechanismus zu einer gestörten Vasoreaktivität führen.

Eine erbliche Komponente des Raynaud Phänomens scheint sehr wahrscheinlich. Bis zu 50 % der Patienten mit primärem Raynaud Phänomen haben einen erstgradig Verwandten mit Anamnese eines Raynaud Phänomens (Cherkas et al. 2007). Dies wird auf Varianten im Bereich von Genen, welche vasoaktive Ionenkanäle bzw. Substanzen kodieren, zurückgeführt. Weitere Einflüsse von oxidativem Stress wurden beschrieben.

Der Gefäßtonus und die Thermoregulation können durch verschiedene Medikamente beeinflusst werden. Dies umfasst die Einnahme von Östrogenen, Ergotamin, Nicht-selektiven Betablocker, Nikotin, Amphetaminen, Sympathomimetika, aber auch die Therapien mit monoklonalen Antikörpern gegen den CGRP Ligand (Fremanezumab oder Galcanezumab), wie sie in der Migräne-Therapie eingesetzt werden.

Eine Raynaud Attacke wird durch eine Prädisposition, welche durch unterschiedliche Faktoren bedingt sein kann, und einen auslösenden Triggerfaktor wie Kälte, oder emotionalen Stress erklärt. Die Abblassung beginnt meist im Bereich einer Fingerspitze und kann sich auf weitere Finger bzw. mehrere Glieder ausbreiten. Die Häufigkeit und Schwere des Raynaud Phänomens können durch unterschiedliche Einflussfaktoren negativ beeinflusst werden (Tab. 2). Als anatomische Einflussfaktoren sind das Thoracic outlet Phänomen sowie Nervenirritationen im Rahmen des Carpaltunnelsyndroms zu werten. Die Progression der Raynaud Klinik im Rahmen eines Thoracic outlet Syndroms darf nicht alleinig auf eine vaskuläre Kompression zurückgeführt werden, vielmehr ist eine Irritation des Nervenplexus mit einer Neigung zum Vasospasmus peripherer Gefäße verbunden. Ähnlich kann auch die Kompression im Rahmen des Carpaltunnelsyndroms den Spasmus akraler Gefäße begünstigen. Durch vaskuläre Umbauprozesse im Rahmen der Arteriosklerose nimmt die Elastizität der Gefäße ab, stenosierende Prozesse reduzieren zudem den peripheren Fluss. Eine manifeste pAVK mit Obstruktionen der Armarterien ist jedoch selten eine Ursache eines Raynaud Phänomens. Vielmehr gehen frühe Veränderungen der Arteriosklerose über eine gestörte Endothelfunktion mit einer reduzierten Vasodilatation einher, wodurch sich eine Verschlechterung der Raynaud Symptomatik im Rahmen der Arteriosklerose erklärt. Vaskuläre Risikofaktoren wie Nikotinkonsum verstärken die Vasokonstriktion akraler Gefäße.

Tab. 2

Einflussfaktoren, welche mit einer Verschlechterung der Raynaud Symptomatik einhergehen. (Adaptiert nach Belch et al. 2017)

Anatomisch	Thoracic outlet Syndom Carpaltunnelsyndrom
Medikamente, Arteriosklerose und Nikotinabusus	Östrogene, NSAR, Nicht-selektive Beta-Blocker, Ergotamine, Amphetamine, Sympathomimetika, Antikörpertherapie gegen CGRP-Ligand

Klinisches Erscheinungsbild

Das Raynaud Phänomen ist charakterisiert durch eine Abblassung der Haut, welche durch einen Vasospasmus verursacht wird, mit nachfolgender Zyanose durch Desoxygenation des venösen Blutes und schließlich Rötung, welche auf eine reaktive Hyperämie zurückgeführt wird. Dieser triphasische Prozess, auch „Tricolore-Phänomen“ genannt, tritt bei einem Drittel der Fälle eines primären Raynaud Phänomens auf. Die Abblassung der Akren ist für die Diagnose eines Raynaud Phänomens zwingend erforderlich (Belch et al. 2017). Zyanose und Rötungen sind demnach mögliche folgende Farbveränderungen der Akren, erlauben aber isoliert keine Diagnosestellung eines Raynaud-Phänomens. Die lokale Ischämie ist häufig mit begleitenden Parästhesien vergesellschaftet, und auch bei bei Wiedererwärmung schmerzhafte Missempfindungen auftreten können

Die Verfärbungen beginnen zumeist zirkumferent im Bereich der Fingerspitze(n) eines oder mehrerer Finger und sind gegenüber der übrigen Haut scharf begrenzt. Der Vasospasmus muss nicht auf die Finger und Zehen beschränkt bleiben; es können weitere Körperegionen wie Nase, Ohren, Zunge oder Brustwarzen betroffen sein.

Diagnostik

Die Basisdiagnostik in der initialen Abklärung eines RP dient dem Ausschluss sekundärer Ursachen, in erster Linie Kollagenosen sowie strukturellen Durchblutungsstörungen der Hände und Finger.

Anamnese

Eine strukturierte Anamnese ist essenziell in der Unterscheidung zwischen einem primären Raynaud Phänomen und sekundären Formen des Raynaud Phänomens. Die Diagnose eines Raynaud Phänomens setzt das Auftreten einer scharf begrenzten Abblassung im Bereich der Akren voraus. Weitere Verfärbungen wie Rötung oder Zyanose, wie sie im Rahmen des Tricolore Phänomens beschrieben werden, sind häufig vorhanden, stellen jedoch für sich alleine kein Diagnosekriterium dar. Es sollte zudem der Beginn der Symptomatik, sowie die Häufigkeit und Intensität des Raynaud Phänomens erhoben werden. Die Anamnese erfasst zusätzlich das im Rahmen der Ischämie auftretende Taubheitsgefühl, begleitende Kribbelparästhesien oder Schmerzen bei Wiedererwärmung (Tab. 3, adaptiert nach Belch et al. 2017). Neben Raynaud-spezifischen Beschwerden sollten weitere Symptome hinweisend auf eine zugrunde liegende sekundäre Ursache des Raynaud Phänomens erhoben werden.

Tab. 3

Diagnostik des Raynaud Phänomens – Anamnese

		Primäres RP	Sekundäres RP
Beschreibung des Raynaud Phänomens	Beginn, Dauer, Intensität Abblassung der Akren Begleitende Rötung oder Zyanose Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien, Schmerzen bei Wiedererwärmung Kälte- bzw. Temperaturabhängigkeit Überschießende Reaktion auf Wärme, Alkohol, etc. Familienanamnese	Beginn in der Jugend, symmetrisch, häufig milde Ausprägung, typische Triggerfaktoren (Stress, Kälte), positive Familienanamnese	Erstmanifestation früh im Kindesalter oder später bei Erwachenen, progredienter Verlauf, schwere Ausprägung, Verfärbung halt über längere Zeit an
Symptome einer möglichen Kollagenose bzw. Sekundären Ursache der Kollagenose	Sicca-Symptomatik Sonnenempfindlichkeit Orale Aphten Hautveränderungen – puffy fingers	`−` `−` `−` `−`	`−`/+ `−`/+ `−`/+ `−`/+
Medikamentenanamnese	Einnahme von Medikamenten mit Einfluss auf Gefäßtonus (s. o.)?	`−`/+	`−`/+
Berufsanamnese	Vibrationstraumata? Mechanische Belastung der Hände (Hypothenar Hammer Syndrom) Verspannungen im HWS/Schulterbereich? Kälteexposition?	`−` `−` `−`/+ `−`/+	`−`/+ `−`/+ `−`/+ `−`/+
Begleiterkrankungen	Migräne oder andere vasospastische Erkrankungen Colon irritabile Anorexie	Eher typisch	Nicht typisch

Legende Tab. 3: (−) nicht vorhanden; (+) vorhanden; (−/+) möglich

Weitere Begleiterkrankungen wie Migräne, Colon irritabile oder auch andere vasospastische Erkrankungen sind häufiger mit einer primären Form des Raynaud Phänomens assoziiert.

Klinische Untersuchung

Nachdem das Raynaud Phänomen von einem anfallsartigen Verlauf gekennzeichnet ist, können häufig im Zuge der klinischen Untersuchung keine Verfärbungen der Akren festgestellt werden. Eine Kälteprovokation mit einem Kältebad der Hände kann bei Abklärung eines Raynaud Phänomens eine durch Kälte reduzierte akrale Perfusion hervorrufen, ist jedoch zumeist nicht zwingend mit einer Raynaud-typischen Verfärbung vergesellschaftet. Mitgebrachte Bilddokmentationen erleichtern die Beurteilung der Farbveränderungen wesentlich. Die Pulse sind bei primärem Raynaud Phänomen in der Regel allseits palpabel (Tab. 4). Es liegen keine trophischen Veränderungen der Nägel oder Haare vor. Die physikalische Untersuchung kann eine wesentliche Hilfe zur Abgrenzung gegenüber sekundären Formen des Raynaud Phänomens darstellen. Persistierende Abkühlungen, bzw. Farbveränderungen, welche auch nach Wärmeanwendung anhalten, sprechen für Digitalarterienverschlüsse, wie sie im Rahmen verschiedener sekundärer Formen beobachtet werden. Ebenso sprechen Kollagenose-typische Hautveränderungen wie Teleangiektasien, Sklerodaktylie, puffy fingers bis hin zu akralen Nekrosen gegen ein primäres Raynaud Phänomen. Der Blutdruck sollte auf beiden Seiten gemessen werden. Zusätzlich sollte der Untersucher in der Abklärung eines Raynaud Phänomens auf beiden Seiten einen Allen Test durchführen, um Obstruktionen der Unterarm- bzw. Hand- und Fingerarterien auszuschließen.

Tab. 4

Klinische Untersuchung bei Raynaud Phänomen

		Primäres RP	Sekundäres RP
Temperatur, Farbe	Typische Farbveränderungen (Fotodokumentation)	+	+
	Anhaltende Abkühlung oder Verfärbung	`−`	+
Pulse	Periphere Pulse palpabel	+	`−`/+
Zeichen trophischer Störungen	Dystrophe Nägel bzw. Haare	`−`	`−`/+
	Digitale Ulcera	`−`	`−`/+
Hinweis auf Grunderkrankung	Teleangiektasien	`−`	`−`/+
	Sklerodaktylie, Hautverdickung, periorale Fältelung	`−`	`−`/+
Blutdruck seitengleich		+	`−`/+
Allen Test pathologisch		`−`	`−`/+

Legende Tab. 4: (−) nicht vorhanden; (+) vorhanden; (−/+) möglich

Empfohlene apparative Untersuchungen

In der Abklärung eines Raynaud Phänomens werden verschiedene Laboruntersuchungen sowie eine Kapillarmikroskopie empfohlen (Tab. 5). Weiterführende Untersuchungen umfassen eine Beurteilung der akralen Perfusion mittels akraler Oszillographie nach Vasodilatation, Provokationsmanöver zur Abklärung eines Thoracic outlet Phänomens sowie Kälte- und Wärmeprovokationen zur Erfassung möglicher fixierter akraler Minderperfusionen im Rahmen von Digitalarterienverschlüssen. Tab. 5 gibt einen Überblick über empfohlene Labortests. Diese Basisuntersuchung erlaubt anhand eines gesamten Blutbildes und der Entzündungsparamer BSG und CRP die Beurteilung einer möglichen Entzündungsreaktion. Vorhandene Antikörper gegen Kernsubstanzen (ANA) sind hinweisend auf sekundäre Ursachen des Raynaud Phänomens. Darüber hinaus kann anhand des TSH die Schilddrüsenfunktion beurteilt werden, wodurch auch weitere Einflüsse auf die Raynaud Symptomatik erklärt werden. Kollagenosen können bei renaler Beteiligung mit einer Proteinurie einhergehen, aus diesem Grunde sollte bei Erstabklärung eines Raynaud Phänomens auch eine Harnuntersuchung durchgeführt werden.

Tab. 5

empfohlene Labordiagnostik zur Abklärung eines Raynaud Phänomens

Blutanalysen	empfohlene Labordiagnostik
	Entzündungsparameter CRP und BSG
	Antinukleäre Antikörper (ANA), ENA-Screen bei positiven ANA
	TSH
Harn	Harnstreifen, quantitative Eiweißbestimmung bei Proteinurie
Erweiterte Labor-Diagnostik bei speziellen Fragestellungen	Coombs-Test, Kryoglobuline, Kälteantikörper. Lupus-Antikoagulans, Cardiolipin- und Beta2-Glykoprotein Antikörper

Die Kapillarmikroskopie stellt eine einfache nicht invasive Untersuchungsmethode digitaler Kapillargefäße dar (Ingegnoli et al. 2018; Smith et al. 2020). Im Rahmen von Kollagenosen können mit dieser Methode bereits sehr früh Veränderungen im Kapillarbett nachgewiesen werden. Je Hautpapille ist eine Kapillare sichtbar. An dem Nagelfalz liegen diese parallel zur Hautoberfläche und der Fingerachse und ähneln einer Haarnadel. Diese Kapillaren sind zwischen 200–300 μm lang und haben ein Schenkel-Lumen von 8–10 μm (afferent) bzw. 10–14 μm (efferent). Neben Dichte und Form können auch Blutfluss und extrakapilläres Gewebe beurteilt werden. Beim primären Raynaud Phänomen kann bis auf gelegentlich spastische Kapillaren kein pathologischer Befund erhoben werden. Im Zuge von Kollagenosen, insbesondere Sklerodermie, werden zahlreiche Veränderungen im Kapillarbett beobachtet. Diese umfassen Ausweitungen der Kapillarschenkel wie Ektasien (20 μm) oder Megakapillaren (50 μm). Durch die Ausweitung kommt es zu Flussveränderungen (Sludge) mit dem Risiko von Kapillarthrombosen. Die begleitende Inflammation geht mit einem Ödem und Mikroblutungen einher. Schlussendlich kommt es zu einer Reduktion der Kapillardichte mit spärlicher Neovaskularisation (Abb. 1).

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer sekundären Ursache des Raynaud Phänomens sind gegebenenfalls weitere Untersuchungen notwendig. Diese können ein Organ-Staging bei Verdacht auf Kollagenose umfassen, oder auch weiterführende Laboruntersuchungen, z. B. bei Hinweisen auf Kälteagglutinine oder gerinnungsaktive Antiphospholipid-Antikörper. Bei Anamnese von Vibrationstraumata oder möglicher anderer Schädigung peripherer Gefäße kann eine Duplexsonografie peripherer Gefäßsegmente, insbesondere im Bereich des Hypothenar und Hohlhandbogens, weitere Aufschlüsse über mögliche Aneurysmen bzw. Gefäßverschlüsse geben (Querverweis Hypothenar Hammer Syndrom). Die MR-Angiografie der Handarterien stellt eine alternative nicht invasive Methode zur Gefäßdarstellung der Handarterien dar (Connell et al. 2002). Vasospasmen können, ähnlich wie im Rahmen der Duplexsonografie oder auch konventionellen Angiografie (DSA) zu einer Einschränkung der Beurteilbarkeit digitaler Äste führen. Daher ist wie bei der akralen Oszillographie die medikamentöse (Nitro-Spray) bzw. thermische (Warmwasserbad) obligat.

Therapie

Das Ziel therapeutischer Maßnahmen ist eine Reduktion der Anfallsfrequenz, sowie eine Reduktion des Schweregrades der Raynaud-Symptomatik und somit eine Verbesserung der Lebensqualität. Die therapeutischen Möglichkeiten in der Behandlung des Raynaud Phänomens umfassen vorrangig konservative Maßnahmen undden Einsatz vasodilatierender Medikamente.

Einfache physikalische Maßnahmen wie konsequenter Kälteschutz oder Wärmeanwendung können bereits eine wesentliche Besserung der Raynaud Symptomatik bewirken. Hier spielt die Aufklärung der Patienten eine wesentliche Rolle. Neben warmer Kleidung und Handschuhen können auch Wärmepads bzw. heizbare Handschuhe und Schuheinlagen eingesetzt werden. Fäustlinge bieten einen besseren Kälteschutz gegenüber Fingerhandschuhen. Das Tragen von Unterzieh-Handschuhen kann einen zusätzlichen Wärmeeffekt bieten. Zudem sollte ein umgehender Nikotinstopp angestrebt werden, da Rauchen einen Vasospasmus mit Zunahme der Raynaud Symptomatik begünstigt.

Im Zuge der Beratung sollte stets auf zugrunde liegende Triggerfaktoren bzw. Prädispositionen geachtet werden. Verspannungen im Bereich des Schultergürtels und der Nackenmuskulatur können zur Aggravierung der Symptomatik beitragen, sodass eine Physiotherapie dieser Haltungsschäden nicht nur die Wirbelsäulen-Beschwerden verbessert, sondern auch einen positiven Einfluss auf die Raynaud Symptomatik hat. Starke Gewichtsreduktion kann eine Störung der Thermoregulation begünstigen. Darüber hinaus ist Stress neben Kälte ein wichtiger Faktor in der Pathogenese. Eine entsprechende Aufklärung im Rahmen des Therapiegesprächs sollte auch diese Faktoren berücksichtigen. Wichtig ist aber den gutartigen Verlauf eines primären Raynaud Phänomens zu betonen, wobei häufig eine deutliche Besserung der Symptomatik über mehrere Jahre bis Jahrzehnte erwartet werden kann.

Medikamentöse Ansätze der Therapie werden in Tab. 6 dargestellt. Ein positiver Einfluss auf Schweregrad und Anfallshäufigkeit konnte bei unterschiedlichen vasodilatierenden Medikamenten beobachtet werden (Su et al. 2021). Kalziumantagonisten stellen die medikamentöse Erstlinientherapie eines primären Raynaud Phänomens dar. Kalzium führt in der Regel zu einer Kontraktion des Gefäßmuskels. Durch eine Hemmung des Kalzium-Einstroms in die Gefäßmuskelzellen durch die Kalziumkanäle vom L-Typ bewirken Kalziumkanalantagonisten eine Vasodilatation und auch Senkung des Blutdrucks. Unter Nifedipin wurde eine Verbesserung der Häufigkeit und des Schweregrades der Raynaud Attacken beobachtet. Die übliche Dosierung von Nifedipin beträgt 10–20 mg 2- bis 3-mal täglich. Häufige Nebenwirkungen sind Hypotonie und Kopfschmerzen, zusätzlich können periphere Ödeme auftreten. Durch eine reduzierte Start-Dosis von 10 mg abends und langsame Dosissteigerung können Nebenwirkungen reduziert werden. Bei Unverträglichkeit von Nifedipin können alternative Kalziumkanalblocker (Amlodipin, Lercanidipin oder Diltiazem) eingesetzt werden. Angiotensin-II Rezeptor Blocker stellen eine alternative Therapiemöglichkeit bei Unerträglichkeit von Nifedipin dar. Einzelne Studienergebnisse legen eine Besserung von Schweregrad und Frequenz des Raynaud Phänomens unter Losartan nahe.

Tab. 6

medikamentöse Therapieoptionen bei primärem Raynaud Phänomen

	Wirkung	Kommentar
Kalziumkanalblocker (Nifendipin, Lercanidipin, Diltiazem)	Reduziert Kontraktilität glatter Muskelzellen der Gefäßwand	Mittel der ersten Wahl, reduziert Frequenz und Schweregrad des RP, Hypotonie, Beinödeme und Kopfschmerz als Nebenwirkung
Angiotensin II Rezeptor Blocker (Losartan)	Reduktion der Vasokonstriktion durch Angiotensin II	Einzelne Studiendaten mit positivem Ergebnis gegenüber Nifedipin
Phosphodiesterase-5 Hemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil)	Erhöhen Spiegel von cGMP. Hemmen Abbau von cGMP durch PDE-5	In Metaanalysen kein Einfluss auf Frequenz oder Schweregrad, Trend zu besserer Lebensqualität
Alpha-Blocker (Buflomedil)	Kompetitiver Antagonist am Alpha-1-Adrenozeptor (Wirkung von Noradrenalin und Adrenalin aufgehoben)	Reduktion von Frequenz und Schweregrad gegenüber Placebo
Prostaglandin-Analoga	Vasodilatation und Hemmung der Thrombozytenfunktion	Studie mit Beraprost ohne Einfluss auf Häufigkeit und Schweregrad, keine Daten zu Lebensqualität und Dauer der Attacken
Selektive Serotonin Reuptake Hemmer (Ketanserin, Fluoxetin)	Hemmung serotoninbedingter Effekte wie Vasospasmus und Blättchenaggregation	Bei Unverträglichkeit anderer vasoaktiver Therapien, geringe Reduktion von Schweregrad und Häufigkeit des RP

Alphablocker (z. B. Buflomedil) haben durch eine Hemmung der Alpha-Rezeptoren am Gefäßmuskel vasodilatierende Eigenschaften, zudem senken sie den Blutdruck. Es konnte eine signifikante Reduktion von Frequenz und Schweregrad der Raynaud Attacken gegenüber Placebo nachgewiesen werden.

Selektive Serotonin Reuptake Hemmer reduzieren über eine Hemmung serotoninbedingter Effekte wie Gefäßkontraktilität die Frequenz und Intensität eines Raynaud Phänomens. Zudem wurde eine Hemmung der Blättchenaggregation beobachtet. Diese Medikamente stellen eine therapeutische Erweiterung dar, insbesondere bei Hypotonie-bedingter Unverträglichkeit anderer vasodilatierender Substanzen. Eine Kombinationstherapie einzelner Substanzklassen (z. B. Kalziumantagonist mit SSRI oder AT-II Blocker bzw. PDE5-Hemmer) ist möglich und kann bei schweren Verläufen eines Raynaud Phänomens erwogen werden.

Phosphodiesterase-5 Hemmer werden in der Therapie von sekundären Raynaud Phänomenen, insbesondere bei Auftreten akraler Nekrosen, häufig eingesetzt. In einer Cochrane-Review konnte bei primärem Raynaud Phänomen jedoch kein signifikanter Effekt auf Häufigkeit und Schweregrad der Raynaud Attacken bestätigt werden. Allerdings liegen keine Daten zum Einfluss auf die Lebensqualität bzw. auch Dauer der Raynaud Attacken vor.

Parenteral verabreichte Prostaglandinanaloga führen zu einer Vasodilatation und hemmen zusätzlich die Thrombozytenfunktion. Diese Therapie stellt eine weitere Säule in der Behandlung eines sekundären Raynaud Phänomens dar. In einer Cochrane Review zur Prostaglandintherapie bei primärem Raynaud Phänomen konnte keine signifikante Besserung der klinischen Symptomatik nachgewiesen werden, allerdings wurden mehr Nebenwirkungen in der Therapiegruppe gegenüber Placebo berichtet.

Bosentan, ein Endothelin-1-Rezeptor Antagonist wird neben Iloprost und PDE-5 Hemmern in der Behandlung digitaler Ulcera eingesetzt. Der Einfluss dieses Vasodilators auf das primäre Raynaud Phänomen ist jedoch nicht ausreichend belegt und wird derzeit nicht empfohlen.

Im Gegensatz zum sekundären Raynaud Phänomen werden invasive Therapiemöglichkeiten beim primären Raynaud Phänomen nicht empfohlen. Die zervikale Sympathektomie wurde zur Behandlung des Raynaud Phänomens eingesetzt. Der therapeutische Effekt auf das Raynaud Phänomen ist nicht ausreichend belegt, jedoch können Komplikationen wie das Auftreten eines Horner-Syndroms oder Neuralgien zu einer wesentlichen Einschränkung der Lebensqualität führen. Die lokalisierte digitale Sympathektomie und Botulinum-Injekton stellen alternative Therapiemöglichkeiten dar, insbesondere wieder bei sekundären Formen mit akralen Nekrosen und nicht beim primären Raynaud-Phänomen.

Literatur

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