Prinzipien der endovaskulären arteriellen Intervention

Der Zugang über die A. femoralis communis (AFC) ist weiterhin der meistgenutzte Zugangsweg in der interventionellen Gefäßmedizin. Es ist der Standardzugang für Interventionen aortoiliakaler, femoropoplitealer und cruraler Gefäße, der Nierenarterien sowie der supraaortalen Gefäße.

Der anatomisch korrekte Punktionsort ist essenziell. Eine zu proximale Punktion oberhalb des Leistenbandes kann zu einer nicht kontrollierbaren Blutung mit Ausbildung eines retroperitonealen Hämatoms führen. Bei zu distaler Punktion der proximalen A. femoralis superficialis (AFS) oder der A. profunda femoris (APF) besteht die Gefahr eines Pseudoaneurysmas oder eines großen Hämatoms, da für die Kompression der Zugangstelle der Femurkopf als dorsales Widerlager ausfällt.

Bei der Punktion ohne Ultraschallkontrolle kann bei schlanken Patienten die Inguinalfalte als Punktionsort gewählt werden. Hier ist das Gefäß i. d. R. gut palpabel. Es kann im Längsverlauf mit zwei im Abstand von 2 cm aufgesetzten Fingern getastet und optimal punktiert werden. Unter Zuhilfenahme der Durchleuchtung (Fluoroskopie) können auch stärkere Verkalkungen erkannt und berücksichtigt werden. Bei adipösen Patienten kann der Zugang im Bereich der Inguinalfalte aufgrund der Fettschürze schnell zu einer zu weit distalen Punktion führen. Hier ist in anterior-posterior (ap)-Projektion der Durchleuchtung die Punktionsstelle im Bereich des mittleren Drittels des Femurkopfes aufzusuchen und mit einer röntgendichten Markierung (z. B. aufgelegte Punktionsnadel) zu versehen. Anschließend kann in diesem Bereich ohne weitere Strahlenbelastung punktiert werden. Selbst bei fehlender Tastbarkeit des Gefäßes bei sehr adipösen Patienten oder stark verkalkten Arterien ist die Punktion der AFC unter Fluoroskopie i. d. R. möglich (Abb. 1).

Die ultraschallgesteuerte Punktion ist insbesondere bei „Problemleisten“ (Adipositas, kein palpabler Puls, voroperierte Leiste, massive Verkalkungen), aber auch im Regelfall die sicherere Alternative (Lo et al. 2015). Die Ultraschalluntersuchung erlaubt außerdem die Unterscheidung von verschlossenem Gefäß ohne Fluss und offenem (und damit punktierbarem) Gefäß ohne tastbaren Puls.

Nach der erfolgreichen Punktion mit pulsatiler Blutung aus der Punktionsnadel darf die Nadel nicht zur Unterbrechung der Blutung mit dem Finger blockiert werden. Hierbei kann es sonst zu einer Verschiebung der Nadelspitze in die hintere Arterienwand kommen. Ein Vorschieben des Drahtes ist dann nicht möglich und es besteht die Gefahr einer Dissektion. Eine rasche Insertion des Drahtes durch die arteriell blutende Nadel ist die Vorgehensweise der Wahl.

Die Einführung der für eine Diagnostik zunächst ausreichenden 4-French-Schleuse erfolgt i. d. R. über einen Stahldraht mit J-förmiger Spitze (sog. J-Draht). Das Vorführen des Drahtes sollte immer unter Durchleuchtungskontrolle erfolgen, um eine unbeabsichtigte Fehllage zu vermeiden. Bei der Verwendung eines anderen, hydrophilen Drahtes bestünde die Gefahr, die Beschichtung an der scharfen Nadelspitze abzuscheren, dies ist daher nicht zu empfehlen. Falls für die Passage durch kurvige oder verengte Abschnitte der Beckenarterien dennoch ein hydrophiler Draht erforderlich ist, sollte dies ausschließlich unter fluoroskopischer Kontrolle durchgeführt und von der Nadel zum frühestmöglichen Zeitpunkt auf eine Schleuse oder einen Dilatator gewechselt werden.

Der antegrade Zugang über die AFC erlaubt einen direkteren Zugang zu Läsionen im mittleren und distalen Bereich der A. femoralis superficialis (AFS) und der A. poplitea (AP) sowie insbesondere in die Unterschenkelarterien. Hierdurch sind häufig eine präzisere Navigation und leichtere Überwindung von komplexen Gefäßpathologien (insbesondere starken Kalzifizierungen) möglich, da über den antegraden Draht mehr Druck übertragen werden kann. Auch bei steiler Aortenbifurkation, nach endovaskulärem Aortenrepair, chirurgischer Versorgung mit einer Aortenbifurkationsprothese oder kontralateralem Verschluss der Beckenetage ist ein antegrader Zugang erforderlich. Gleichwohl ist ein solches Vorgehen, insbesondere bei adipösen Patienten, technisch anspruchsvoller als ein Zugang von der kontralateralen Seite. Die Raten für Zugangskomplikationen unterscheiden sich bei beiden Methoden allerdings nicht wesentlich (Ciprian Cacuci et al. 2021).

Der optimale Punktionsort ist der proximale Abschnitt der AFC in Projektion auf das obere Drittel des Femurkopfes und sollte immer unter Durchleuchtung bzw. Ultraschallkontrolle festgelegt werden (Abb. 2). Auf diese Weise ist ausreichend Platz zur Steuerung des Führungsdrahtes in die AFS vorhanden. Eine suprainguinale Punktion sollte wegen des erhöhten Risikos einer retroperitonealen Blutung unbedingt vermieden werden. Falls sich der Führungsdraht nur in die A. profunda femoris (APF) vorschieben lässt, kann über eine Angiografie (Kontrastmittelgabe unter Durchleuchtung) die Femoralisgabel dargestellt und der Standardführungsdraht durch einen 0,018″-Draht (Draht- und Schleusengrößen s. Tab. 1) ersetzt werden. Anschließend wird über die zurückgezogene Schleuse mit einem zweitem steuerbaren 0,018″-Draht die AFS sondiert. Zur Einsparung von Kontrastmittel kann auch die fluoroskopisch gestützte digitale Erzeugung eines Subtraktionsbildes (sog. Roadmap-Darstellung) zum Einsatz kommen. Hilfreich ist zudem eine primär sonografisch assistierte Punktion der AFC und eine Navigation des Führungsdrahtes in die AFS unter Durchleuchtung oder Ultraschallkontrolle.

Der popliteale Zugang wird häufig nach einem gescheiterten Versuch, eine verschlossene AFS von antegrad zu rekanalisieren, gewählt. Hierzu muss der Patient ggf. aus der Rückenlage in die Bauchlage gebracht werden. Die bereits einliegende femorale Schleuse sollte, bevor der Patient gedreht wird, durch einen Pflasterverband oder mittels einer Naht fixiert werden, um eine unabsichtliche Dislokation zu vermeiden. Die femoral einliegende Schleuse kann (mit einer sterilen Verlängerung versehen) weiter genutzt werden, um durch Angiografie bzw. Roadmap-Technik die AP darzustellen und die zielgenaue Punktion zu erleichtern. Punktionsort der Wahl ist das Segment P1 der AP. Distal überlagert die V. poplitea die AP, sodass bei weiter distaler Punktion der AP die Gefahr einer arteriovenösen Fistel besteht.

Bei primärem Vorgehen über die AP sollte die Punktion bevorzugt unter sonografischer Kontrolle durchgeführt werden. Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass die gleichzeitige Punktion der V. poplitea recht sicher vermieden werden kann. Die komplette Rekanalisation erfolgt dann in üblicher Technik, i. d. R. retrograd über den poplitealen Zugang. Auch eine antegrade Punktion der AP zur Rekanalisation der mittleren und distalen A. tibialis anterior (ATA) ist grundsätzlich möglich, allerdings ist es hier zumeist sinnvoller direkt die prox. ATA zu punktieren.

Bei Verschlüssen mit einer Ausdehnung maximal bis zum femoropoplitealen Übergang ist auch ein retrograder Zugang über die distale AFS möglich. Dies hat den Vorteil, dass der Patient nicht auf den Bauch gedreht werden muss (bei adipösen Patienten häufig sehr beschwerlich) und das verschlossene Gefäß gleichzeitig von proximal über den regulären femoralen (AFC) Zugang und von distal (AFS) angegangen werden kann. Eine modifizierte Methode ist die Direktpunktion verschlossener, von antegrad nicht passierbarer Stents (Abb. 3).

Der optimale Punktionsort der distalen AFS ist medial in Höhe des oberen Randes der Patella zu wählen und erfolgt stets unter kontralateraler (ca. 30°), fluoroskopischer Kontrolle nach Kontrastmittelgabe über die proximal einliegende Schleuse (alternativ ultraschallgestützt). Für die Punktion sollte eine 21G-Punktionsnadel verwendet werden. Die zusätzliche Rotation des Beines nach außen durch den Patienten ist hilfreich. Um zu klären, in welcher Tiefe sich das Gefäß befindet, können eine weitere angiografische Projektion in einem Winkel von 90° hilfreich sein sowie eine ergänzende ultraschallgestützte Punktion. Ziel der Prozedur ist die Herstellung einer vollständigen Drahtpassage der AFS mit Austritt des von distal eingelegtem Draht aus der proximalen Schleuse in der AFC. Eine Schleuse in der distalen AFS sollte als zusätzlicher Support nur verwendet werden, wenn die retrograde Drahtpassage durch die verschlossene AFS auch mithilfe eines Supportkatheters (z. B. Terumo Navicross®) nicht gelingt. Nach Durchzug des Drahtes durch die proximale Schleuse in der AFC wird die PTA in typischer Technik über die proximale Schleuse durchgeführt.

Verschlüsse der Unterschenkelarterien sind in einem nicht geringen Anteil mit chronischen Verschlüssen assoziiert. Hier ist eine antegrade Drahtpassage und Behandlung häufig nicht möglich oder bei robustem Vorgehen mit einem erhöhten Risiko von Gefäßverletzungen und Perforationen und damit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden. Für diese Fälle bietet ein retrogrades Vorgehen mit Punktion pedaler und/oder tibialer Arterien eine Erfolg versprechende Möglichkeit (Montero-Baker et al. 2008; Schmidt et al. 2019). Dieser Zugang sollte aber prinzipiell nur nach erfolglosem antegradem Rekanalisationsversuch durch einen erfahrenen Untersucher gewählt werden.

Die Punktion der Zielregion des Gefäßes sollte unter angiografischer Darstellung und ggf. wiederholter Kontrastmittelgabe bzw. mittels Ultraschallkontrolle erfolgen. Nützlich sind hierbei ultraschall-reflektierende Nadeln. Die intraarterielle Gabe von Vasodilatanzien (z. B. Nitroglyzerin oder Verapamil) ist hilfreich zur verbesserten Darstellung der Gefäßsituation über eine dann verstärkte Anflutung des Kontrastmittels. Die Orientierung an häufig radiologisch sichtbaren Verkalkungen gibt ebenfalls eine Hilfestellung für eine optimale Punktion.

Punktiert wird pedal i. d. R. mit einer 4 cm langen, weiter proximal mit einer 7 cm langen 21G-Punktionsnadel. Als Führungsdraht ist ein 0,018″ 300 cm langer Führungsdraht zu wählen. Anstelle einer Schleuse wird ein 0,018″-Draht kompatibler Support-Katheter benutzt. Eine sog, „Low-profile“-Schleuse (2,9-F) sollte verwendet werden, wenn keine stabile Situation, die das Vorschieben des Drahtes ermöglicht, erreicht werden kann. Bei engem Gefäßlumen kann ein 0,014″-Draht Vorteile bieten, jedoch ermöglicht er deutlich weniger Stabilität und Support, insbesondere bei schleusenlosem Vorgehen.

Die A. dorsalis pedis (ADP) kann unter sonografischer oder fluoroskopischer Visualisierung im a.p.-Strahlengang bei senkrechter Lagerung und leichter (ca. 10°) kranialer Angulierung der Durchleuchtung punktiert werden. Hierzu wird der Fuß des Patienten stabil an beiden Seiten abgestützt gelagert. Besteht über die korrekte Position zur Punktion der ADP Unsicherheit, kann unter Kontrastmittelgabe im seitlichen Strahlengang (±    90°) die Tiefe der Nadelposition überprüft und ggf. korrigiert werden. Hat die Nadel bereits die Gefäßhinterwand perforiert, kann der Draht unter fluoroskopischer Kontrolle unter Rückzug der Nadel in das Gefäßlumen der ADP vorgeschoben werden (Abb. 4).

Der Zugang im Bereich der mittleren oder proximalen A. tibialis anterior (ATA) zur retrograden Passage von Verschlüssen der A. poplitea und der AFS kann nach frustranem antegraden Rekanalisationsversuch und distal des Adduktorenkanals endendem Verschluss der AFS gewählt werden. Hierzu ist der Unterschenkel wie bei der Punktion der A. dorsalis pedis zu lagern. Der Einstich sollte in der proximalen Hälfte des Gefäßes ventral der Membrana interossea erfolgen.

Die Punktion der A. tibialis posterior (ATP) sollte distal (im Bereich des medialen Malleolus, distal des einmündenden Ramus communicans der A. fibularis) durchgeführt werden. Eine spezielle Lagerung des Fußes ist nicht erforderlich, er kann passiv nach lateral zum Liegen kommen. Der korrekte Strahlengang ist 90° kontralateral.

Zur Etablierung eines retrograden Zuganges über die A. fibularis (AFIB) sollte das Gefäß im unteren Drittel punktiert werden. Die Lagerung des Fußes ist erneut senkrecht und die Durchleuchtung erfolgt im leicht ipsilateralen Strahlengang.

Die Hämostase nach Entfernen sämtlichen Materials und Beendigung der Prozedur gelingt in den allermeisten Fällen manuell bzw. mittels einer Blutdruckmanschette.

Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) geht auf eine 1963 versehentlich im Rahmen einer Aortografie mit dem Führungsdraht und dem Katheter „rekanalisierte“ Iliakalarterie zurück. 1964 wurde daraufhin durch Charles T Dotter in Portland (Oregon) die erste geplante PTA der AFS bei einer 82-jährigen Patientin mit Zehengangrän durchgeführt. Nach Passage der AFS-Stenose mit einem Führungsdraht wurde diese mittels eines koaxialen Teflon-Katheters erweitert. In der Folge des nun rekonstituierten Blutflusses in die Extremität kam es zur Wundheilung, der Grundstein zur peripheren PTA war gelegt. Auf dem Prinzip der Führungsdrahtpassage beruhen auch die heutigen Interventionstechniken. Erst 10 Jahre später wurde von Andreas Grüntzig in Zürich, gemeinsam mit seinem damaligen Schüler Melvin Judkins, die erste Ballondilatation einer Beinarterie durchgeführt (Barton et al. 2014). Das Grundprinzip einer arteriellen Lumenaufweitung durch Inflation eines auf den Katheter montierten Ballons besteht bis heute fort.

Ursache und damit behandlungsbedürftiges Substrat der pAVK sind Stenosen und Verschlüsse des arteriellen Gefäßlumens. Sie sind Ausdruck einer systemischen Arteriosklerose mit Ablagerungen in der arteriellen Gefäßwand. Das Ziel der klassischen Ballonangioplastie (sog. „Plain Old Balloon Angioplasty/Pressure Only Balloon Angioplasty“; POBA) besteht in der Wiederherstellung eines ausreichenden Gefäßlumens und damit eines für die Gewebeversorgung suffizienten Blutflusses. Die Ballonangioplastie (POBA) ist die Basismaßnahme der meisten peripheren perkutan-transluminalen Angioplastien (PTA).

Wie oben beschrieben wird der Ballonkatheter über einen im Gefäß liegenden Führungsdraht in der stenosierten bzw. verschlossenen Zielregion platziert und anschließend unter radiologischer Kontrolle mit einem NaCl-Kontrastmittel-Gemisch inflatiert. Die Inflation sollte immer unter hydraulischer Kontrolle des applizierten Druckes erfolgen. Typische Inflationsdruckwerte liegen bei 6 bis 8 bar, spezielle „High-pressure“-Ballons zur Applikation in stark sklerosierten Gefäßabschnitten bzw. In-Stent-Restenosen erreichen Inflationsdruckwerte von bis zu 30 bar. Eine unkontrollierte „Aufdehnung per Hand“ ist wegen des Risikos, dass der Ballon platzt und/oder es zu einer Gefäßruptur kommt, abzulehnen. Der Ballonkatheter wird i. d. R. in „Over-the-wire“-Technik in gesamter Länge durch den Draht geschient. Mit dieser Technik lässt sich eine effektivere, stabilere und sicherere Vorschiebbarkeit – insbesondere bei komplizierten und verkalkten Stenosen und Verschlüssen – und damit Platzierbarkeit des Ballons im Zielsegment erreichen. Bei komplexen Läsionen, sehr verkalkten und verschlossenen Gefäßen ist häufig eine Ballonplatzierung und -dilatation mit einem 0,035″ kompatiblen Ballon nicht möglich. Hier sollte auf einen 0,018″-Draht und anschließend einen „Low-profile“-Ballon gewechselt werden.

In neuerer Zeit haben sich technische Weiterentwicklungen der klassischen POBA-Technik ergeben, die mittels Ultraschallwellen (Shockwave®) oder mit auf den Ballon aufgebrachten Drahtgeflechten oder Klingen (sog. „Scoring-/Cutting-Balloons“) auf spezielle Anwendungen (ausgeprägte Fibrosierungen, In-Stent-Restenosen, Sklerosierung) zugeschnitten sind.

Bei massiven Verkalkungen kann die sog. Lithoplastie hilfreich sein. Sie basiert auf dem Prinzip der Stoßwellenlithotripsie, die auch zur Zertrümmerung von Nieren- oder Gallensteinen angewandt wird. Das Shockwave®-System besteht aus einem Ballonkatheter mit mehreren Elektroden, die Schalldruckwellen erzeugen, sowie einem Generator. Die im Ballon montierten Elektroden werden aktiviert, während der Ballon auf nur 4–6 atm inflatiert wird. Die Schalldruckstoßwellen erzeugen eine Reihe von Mikrorissen in den Kalkplaques, wodurch diese aufgesprengt werden oder zumindest ihre Konfiguration so verändern, dass sie anschließend mit niedrigen Drücken aufgedehnt werden können. Die beste Wirksamkeit entfaltet dieses System bei zirkulär verkalkten Läsionen. Spezifische Komplikationen des Systems treten nicht auf (Brodmann et al. 2019; Adams et al. 2020). Meist wird eine DCB-Therapie angeschlossen (Abb. 6).

Beim klassischen POBA-Ballon hängt die Krafteinwirkung auf die Gefäßwand stark von der Plaquemorphologie ab, wodurch gerade stark verkalkte Stenoseabschnitte nur unzureichend aufgedehnt werden. Es entsteht im ungünstigsten Fall nur ein schlitzförmiges Lumen. Dies zeigt sich häufig erst in einer zweiten angiografischen Ebene oder im intravaskulären Ultraschall. Gerade vor der Verwendung von medikamentös beschichteten Devices spielt die „vessel preparation”, also die optimale Vorbereitung der Gefäßwand, eine besonders große Rolle. Dies bedeutet, dass das behandelte Gefäßsegment durch die Ballondilatation oder andere Maßnahmen auf mindestens Nominal- oder den Außendurchmesser des geplanten Stents gebracht werden soll. Hilfreich können dafür sog. Scoring-Ballons sein, die durch nebenherlaufende oder um den Ballon gewickelte Nitinoldrähte eine sogenannte Focused-force-Angioplastie ermöglichen. Dabei können harte Plaques durch eine gezielte, bis zu 24-fach höhere Krafteinwirkung auf die Gefäßwand bereits mit niedrigen Drücken rupturiert werden. Durch die niedrigeren Inflationsdrücke kommt es dabei dennoch im Vergleich zur POBA seltener zu behandlungsbedürftigen Dissektionen (Bonaventura et al. 2020; Kronlage et al. 2020). Diese im Grunde einfache und rasch handhabbare Methode wird daher häufig bei verkalkten Läsionen der AFS und der AP sowie für die PTA der AFC verwendet (Abb. 7).

Eine besondere Form der Ballonkatheter sind medikamentös beschichtete Kathetersysteme (sog. „Drug-Coated Balloon“, DCB). Die DCBs sind mit einem proliferationshemmenden Wirkstoff (zumeist mit dem Zytostatikum Paclitaxel; neuerdings auch wieder vermehrt mit dem Immunsuppressivum Sirolimus) in pulverisierter Form zur Abgabe an die Gefäßwand beschichtet. Während der Dilatationsphase von i. d. R. 2–3 min werden die Substanzen an die Gefäßwand abgegeben. Damit kann dem häufigsten Problem der POBA, einer Restenosierung des behandelten Gefäßsegmentes infolge Neointimaproliferation, wirksam begegnet werden. Die Einführung dieser DCBs hat die interventionelle Therapie der peripheren Gefäße, insbesondere längerer Läsionen der AFS, durch Senkung der Restenoseraten und der reduzierten Notwendigkeit erneuter Revaskularisationen revolutioniert (Laird et al. 2015; Rosenfield et al. 2015; Thieme et al. 2017). Eine aktuelle Metaanalyse bestätigte im femoropoplitealen Bereich eine deutliche Überlegenheit der DCB-Anwendung im Vergleich zu POBA (OR 2,47 bis 3,21 [KI 1,93–4,24] für kurz-/mittel- bzw. langfristige Patency). Zudem war die DCB-Angioplastie mit einem geringeren Risiko erneuter Revaskularisationen der Zielläsion (sog. Target Lesion Revascularisation; TLR) verbunden (OR 0,31 bis 0,42 [KI 0,22–0,60] für kurz-/mittel-bzw. langfristige TLR). Die Gesamtmortalität unterschied sich zwischen DCB und POBA nicht (Köckerling et al. 2023).

Während die DCB-Technnologie im femoropoplitealen Segment und in der Behandlung von In-Stent-Restenosen (Krankenberg et al. 2015) überzeugt und in aktuellen Leitlinien klar empfohlen wird (Nordanstig et al. 2024), gilt dies nicht für die Behandlung von Läsionen der Unterschenkelarterien. Hier konnte trotz einiger Anhaltspunkten für eine grundsätzliche Wirksamkeit von DCBs (Thieme et al. 2018; Mustapha et al. 2019) bislang keine klare Evidenz zu ihrer Überlegenheit gegenüber POBA erbracht werden (Zeller, 2003).

Bei der anschließenden DCB-PTA sollte der Durchmesser des Ballons dem Referenzdurchmesser des Gefäßes entsprechen. Um einen möglichst vollumfänglichen Transfer des Medikamentes in die Gefäßwand zu gewährleisten, sollte eine prolongierte Dilatation von wenigstens 120 s erfolgen. Dadurch kann auch der Ausbildung von Gefäßwand-Dissektionen entgegengewirkt werden. Um die Beschichtung nicht zu kompromittieren, darf der beschichtete Bereich vor und während der Einführung des DCB am besten gar nicht, und wenn, dann nur mit einem trockenen Tupfer berührt werden. Es ist auf eine rasche Passage des Ballons bis zur Zielläsion zu achten, um ein Abwaschen der Beschichtung zu minimieren. Bei Läsionen, die länger sind als der gewählte DCB, sollten weitere DCBs mit einer jeweiligen Überlappung von ca. 1 cm verwendet werden. Die DCB-PTA von längeren Läsionen unter Verwendung mehrerer Ballons sollte von proximal nach distal durchgeführt werden, um das Abstreifen des Medikamentes bei der Passage von noch nicht ausreichend dilatierten Gefäßabschnitten zu vermindern (Abb. 8e–h). Falls es nach erfolgter DCB-PTA zu signifikanten flusslimitierenden Dissektionen oder einem elastischen Rückstellphänomen der Gefäßwand (sog. Recoil) kommt, werden zunächst eine oder auch mehrere prolongierte (3–5 min) Ballondilatationen (POBA) durchgeführt. Bei einem weiterhin ungenügenden Resultat kann ein (Spot-)Stenting notwendig werden.

In verschiedenen Situationen ist die alleinige Behandlung mit POBA oder auch DCB/POBA nicht ausreichend für ein angiografisch akzeptables Ergebnis, sodass eine zusätzliche (oder auch primäre) Implantation von Stents den Behandlungserfolg sichern kann (Aboyans et al. 2018). Die verwendeten Stents werden dabei in selbst expandierende Nitinolstents und Ballon-expandierbare, zumeist Edelstahlstents, unterschieden. Eine Sondergruppe sind die sog. „gecoverten“ Stents. Darüber hinaus werden, analog zu den DCBs, auch medikamentös beschichtete Stents (sog. „Drug-Eluting Stents“, DES) eingesetzt. Grundlegende Aspekte hierzu werden nachfolgend beschrieben:

Der vorliegende thromboembolische Gefäßverschluss wird zunächst mit dem Führungsdraht passiert. Anschließend wird ein spezieller 4F-Lysekatheter eingelegt, der über zahlreiche Seitenlöcher das Thrombolytikum direkt in den Thrombus abgibt. Die Länge des Lysesegments ist zwischen 5 und 50 cm wählbar und wird der Verschlusslänge angepasst. Zur Anwendung kommt i. d. R. rt-PA („recombinant-tissue Plasminogen Activator“) (z. B. Actilyse®), die nach Applikation eines optionalen Bolus von 5 mg i.a. über einen Perfusor mit 1 mg/h gegeben wird. Alternativ kann Urokinase verwendet werden, die aber weniger selektiv wirkt und häufig längere Lysezeiten erfordert. Meist sind für rt-PA Applikationszeiten von 12–24 h ausreichend, gelegentlich kann dieser Zeitraum auch verlängert werden. Heparin oder auch niedermolekulares Heparin werden in subtherapeutischen Dosen gegeben (z. B. 500 IE Heparin/h). Eine therapeutische Heparinisierung wird nur bei zusätzlichen Indikationen für eine Antikoagulation angewendet, da sie die Komplikationsrate potenziell deutlich erhöht, ohne die Wirkung nachweislich zu verbessern.

Zum Abschluss der Lysetherapie erfolgt eine angiografische Kontrolle, in deren Rahmen demaskierte Gefäßpathologien endovaskulär behandelt werden können (Abb. 14).

Komplikationen treten durch die systemische Wirkung des Thrombolytikums vorwiegend in Form von Blutungen auf:

Sind häufig, je nach Ausprägung können ein Druckverband sowie engmaschige klinische und Hb-Kontrollen ausreichend sein, ggf. ist auch ein Abbruch der Lysetherapie erforderlich.

Können ein Zeichen der wiederhergestellten Durchblutung an der Extremität sein, ggf. Anlage eines Druckverbandes oder lokale Umstechung notwendig, zudem engmaschige klinische Kontrollen.

Durch die Reperfusion der Extremität kann es, insbesondere nach langen Ischämiezeiten, zum Druckanstieg des Gewebes in den osteofaszialen oder faszialen Kompartimenten kommen. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch (weitere Informationen vgl. Kap. „Management von Komplikationen operativer Revaskularisationen“).

Können bei bereits vorhandenen Ulzerationen oder unbekannten Tumoren auftreten. Hier sind eine engmaschge Hb-Kontrolle und ggf. Endoskopie, ggf. Blutersatztherapie erforderlich.

Ist als schwerwiegendste Komplikation mit einer Häufigkeit von 0,2–0,5 % beschrieben, engmaschige Kontrollen der Vigilanz und des neurologischen Status sind daher unter Lysetherapie erforderlich (dokumentieren!). Bei neurologischer Veränderung des Patienten ist eine sofortige Pausierung der Lysetherapie mit erweiterten diagnostischen Maßnahmen (CCT, fach-neurologische Beurteilung) unmittelbar einzuleiten.

Da die unter Lysetherapie auftretenden Komplikationen schwerwiegend und lebensbedrohlich sein können, ist in jedem Fall eine Überwachung auf einer Intermediate-Care- oder Intensivstation erforderlich, wo ein postinterventionelles Monitoring und engmaschige ärztliche Beurteilung möglich sind. Durch Thrombusdislokation sind starke Ischämieschmerzen möglich, die eine bedarfsadaptierte Schmerztherapie, ggf. auch mit Opiaten, erfordern. Die Lysezeit ist immer so kurz wie möglich zu halten, um die Komplikationsrate zu minimieren.

Die Aspirationsthrombektomie ist eine einfache und kostengünstige Methode. Mittels großlumiger Katheter mit Endloch (Oberschenkel 7F, Unterschenkel 5F) oder speziellen drahtgeführten Thrombektomiekathetern wird versucht, thrombotisches Material aus dem Gefäß zu entfernen. Dazu wird der Katheter an den Verschluss herangeführt, dann mittels einer 50 ml Luer-Lock-Spritze ein Sog erzeugt und der Katheter in den Verschluss vorgebracht. Durch mehrfache Vor- und Rückzugsmanöver kann nun thrombotisches Material durch den Katheter in die Spritze abgesaugt werden. Je nach Thrombuslast sind mehrere Passagen erforderlich. Der Erfolg der Methode wird durch die Länge des Verschlusses und das Alter der Thromben limitiert. Hilfreich sind Schleusen mit abnehmbarem Ventil.

Der aktuell gängige Katheter für die Rotationsthrombektomie peripherer Gefäße wird durch die Firma BD Becton Dickinson vertrieben. Das Drive-System® überträgt per Magnetkupplung 40.000–60.000 Umdrehungen/Minute auf den eigentlichen Thrombektomiekatheter. Die im Katheter um das Lumen für den Führungsdraht rotierende Helix funktioniert nach dem Prinzip einer Archimedischen Schraube und sorgt für den Abtransport der Thromben aus dem Gefäßsystem. An der Katheterspitze befindet sich ein durch die Helix angetriebener Kopf, der über zwei rotierende zylindrische Öffnungen verfügt (Abb. 16). Der rotierende Kopf zerkleinert die Thrombuspartikel, die durch den mittels der Helix erzeugten permanenten Unterdruck von etwa 40 mmHg angesaugt und schließlich abtransportiert werden. Dabei liegt das System auf dem Führungsdraht, ein Kontakt mit der Gefäßwand ist nicht erforderlich, diese wird bei sachgerechter Anwendung nicht alteriert (Lichtenberg, 2014). Auch Plaques und stärkere Verkalkungen sind für den Rotarex®S-Thrombektomiekatheter, der in den Größen 6, 8 und 10 F und diversen Arbeitslängen verfügbar ist, zugänglich. Der Aspirex®-Katheter hat einen etwas anderen, für die Anwendung im venösen System adaptierten Kopf (Abb. 16). Da abgesaugtes thrombotisches Material und Blut als Transportmedium und Kühlung für beide Katheter dienen, kommt das System ohne weitere Spülflüssigkeiten aus, was die Handhabung sehr vereinfacht. Je nach Menge des abgesaugten Blutes sollten großzügig Hb-Kontrollen erfolgen.

Die hydromechanische Thrombektomie macht sich das Bernoulli-Prinzip zunutze. Dabei wird Kochsalz pulsatil mit Hochdruck (10.000 psi) und so hoher Geschwindigkeit aus dem Katheterende in den Thrombus injiziert, dass es zu einem Unterdruck im Katheter und einem retrograden Fluss kommt, sobald die Lösung das Katheterende verlassen hat. Dadurch wird das thrombotische Material zerkleinert und in den Katheter gesaugt. Das System besteht aus einer zentralen Steuereinheit und passenden Kathetern in diversen Arbeitslängen und Größen von 4F bis 8F (Abb. 16). Die Anwendung kann in nativen Arterien bis minimal 2 mm Durchmesser sowie in Bypassgefäßen erfolgen, zudem können auch Dialyseshunts, Venen und die Pulmonalarterien behandelt werden. Erfahrungsgemäß eignen sich sehr frische Verschlüsse am besten für dieses System und man erreicht damit eine rasche Wiederherstellung des Blutstromes bei akuter Ischämie. Bestehen die Verschlüsse länger als 48–72 h, sinkt die Erfolgsquote, was für die Anwendung eines Rotationsthrombektomieverfahrens spricht.

Nahtverschluss-Systeme beruhen auf der Naht der Arteriotomie mittels vorgelegter Fadenschlingen. Am weitesten verbreitet ist das Perclose-ProGlide®, das bei entsprechender Vorbereitung und Verwendung mehrerer Systeme auch Verschlüsse arterieller Zugänge bis 21F erlaubt und daher für Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) und endovaskulären Aortenrepair (EVAR)-Prozeduren anwendbar ist (Abb. 18).

Das Prinzip basiert auf einem absorbierbaren Polymeranker, der an der Gefäßinnenwand das System fixiert und durch einen resorbierbaren Faden mit einem Kollagenschwämmchen verbunden ist. Die Hämostase erfolgt durch Einklemmung und Abdichtung der Arteriotomie zwischen Anker und Kollagenschwamm. Die einzelnen Systeme (z. B. Angio-Seal®, Femoseal®) unterscheiden sich teilweise durch die Dicke des Ankers und die Art der Handhabung. Das im arteriellen Lumen lokalisierte Material löst sich nach 2–3 Monaten vollständig wieder auf. Eine vorher notwendige erneute Punktion wird nicht empfohlen, ist bei richtiger Handhabung aber nur sehr selten problembehaftet, falls doch erforderlich (Abb. 19).