Prinzipien der Wundbehandlung des chronischen Ulcus cruris

In dem ersten Schritt der Wundbehandlung erfolgt meist eine Reinigung der Wunde. Hierfür sollten Wundspülung und/oder Débridement genutzt werden.

Für die Wundspülung werden sterile Lösungen eingesetzt. Diese können entweder konserviert oder nicht konserviert sein. Die nicht konservierten Wundspüllösungen Ringer-Lösung und physiologische Kochsalzlösung sind für den einmaligen Gebrauch bestimmt. Alternativ sind auch konservierte Wundspüllösungen beispielsweise mit Polihexanid, Octenidin oder Natriumhypochlorit erhältlich, die nach Anbruch 6–10 Wochen verwendet werden können (Kramer et al. 2019). Entsprechend der aktuellen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene- und Infektionsbekämpfung (KRINKO) darf Leitungswasser in Deutschland für die Wundspülung nur dann eingesetzt werden, wenn es mit einem endständigen Sterilfilter mit 0,2 μm Porengröße filtriert wird (Schwarzkopf et al. 2012).

Als Débridement wird in der Wundbehandlung die Entfernung von anhaftendem, abgestorbenem Gewebe, Krusten oder Fremdkörpern bezeichnet. Es sollen dadurch Gerüche, Exsudat und Infektionsgefahr vermindert und die Wundheilung gefördert werden (Dissemond et al. 2022).

Das autolytische Débridement nutzt durch die Zuführung von Feuchtigkeit körpereigene Reinigungsprozesse. Hierfür werden beispielsweise Hydrogele, Gelkompressen, Alginate, Hydrofasern oder Hydrokolloide eingesetzt. Diese Methoden sind schonend, schmerzarm und einfach, benötigen aber im Vergleich zu anderen Methoden deutlich mehr Zeit.

Bei einem osmotischen Débridement werden hyperosmolare Produkte beispielsweise mit Zucker, Dextranomeren oder Honig eingesetzt. Wundbeläge werden schonend entfernt, aber es können auch Schmerzen durch die Behandlung und bei der Entfernung der Produkte aus den Wunden auftreten.

Das proteolytische oder enzymatische Débridement nutzt beispielsweise verschreibungspflichtige Arzneimittel mit Clostridiopeptidase, Streptokinase oder Streptodornase in Form von Salben oder Gelen, die meist täglich gewechselt werden sollten, um avitales Gewebe abzubauen. Als Nebenwirkungen sind Schmerzen, Brennen und Hautreizungen möglich.

Als biochirurgisches Débridement bezeichnet man eine Methode, bei der steril gezüchtete Larven der Goldfliegen eingesetzt werden. Diese Larven können als sogenannte Freiläufer auf die Wunden aufgebracht werden. Meist erfolgt aber die Applikation in einem Polyesternetzbeutel („Biobag“). Die Larven entfernen durch extrakorporale Verdauung selektiv avitales Gewebe, Nekrosen und Bakterien.

Bei einem mechanischen Débridement werden mit Pinzetten, Schwämmen, Baumwoll- oder Vlieskompressen, Mikrofaser- oder Monofilamentfaser-Reinigungspads locker haftende Beläge aus den Wunden und ggf. der Wundumgebung entfernt.

Das chirurgische Débridement ist meist die effektivste Methode. Da es hier oft zu Schmerzen kommt, sollte mit den Patienten gemeinsam im Vorfeld eine adäquate Analgesie geplant werden. Das chirurgische Débridement soll avitales Gewebe bis in intakte Gewebestrukturen vollständig abtragen. Demgegenüber wird bei dem sogenannten scharfen Débridement die Intervention bis an den Rand des avitalen Gewebes in Wunden durchgeführt. Für diese Interventionen werden beispielsweise Ringküretten oder Skalpelle und Pinzetten eingesetzt.

Bei den technischen Débridements werden verschiedene Geräte, wie Hydrochirurgie/-Lavage, Shaver, Laser und die ultraschallassistierte Wundreinigung (UAW) eingesetzt. Diese Methoden können meist Schmerzen verursachen, sodass auch hier eine Analgesie im Vorfeld geplant werden sollte (Dissemond et al. 2022).

Für die Umsetzung der aktuell propagierten Behandlungsprinzipien wurde eine große Anzahl von Wundheilungsprodukten entwickelt. Als Orientierungshilfe für deren strukturierten Einsatz wurdebeispielsweise das M.O.I.S.T.-Konzept vorgestellt (Tab. 1). Wundprodukte können so in mehrere Kategorien eingeteilt und in verschiedenen Stadien adäquat eingesetzt werden (Abb. 1).

Es ist sehr wichtig, Wundinfektionen frühzeitig zu diagnostizieren und adäquat zu behandeln. Allerdings ist der Nachweis von Bakterien in Wunden grundsätzlich physiologisch. Erst wenn es zu einer übermäßigen Vermehrung von Bakterien mit Interaktion mit dem Wundgewebe kommt, droht die Gefahr von Wundinfektionen. Dieser Übergang der verschiedenen Stadien wird auch als Kontinuum der Wundinfektion bezeichnet (Swanson et al. 2022) (Abb. 2).

Klinisch wichtig ist es, eine lokale Wundinfektion anhand der klinischen und ggf. serologischen Infektionszeichen zu diagnostizieren. Unterstützend kann hier auch der TILI-Score eingesetzt werden (Dissemond et al. 2021). Die dabei genannten klinischen Symptome sind einzeln betrachtet wichtig, aber nicht beweisend für eine Wundinfektion. Daher ergibt sich im TILI-Score erst dann eine Indikation für eine antimikrobielle Wundbehandlung, wenn mindestens 5 der 6 unspezifischen Symptome (indirekte Kriterien) vorliegen. Darüber hinaus gibt es aber auch einzelne Aspekte, die eine antimikrobielle Wundtherapie rechtfertigen (direkte Kriterien) (Tab. 2). Es wird empfohlen, die Indikation einer antimikrobiellen Wundtherapie spätestens nach 10–14 Tagen kritisch zu hinterfragen. Danach sollte eine Reevaluation der Therapienotwendigkeit und ggf. ein Wechsel der Behandlungsstrategie erfolgen.

Wenn Symptome wie Fieber, Schüttelfrost oder allgemeine Abgeschlagenheit auftreten, können dies Hinweise auf eine systemische Infektion sein (Swanson et al. 2022). Für die weiterführende Diagnostik sollten dann auch serologische Parameter wie Differenzialblutbild, CRP oder Procalcitonin bestimmt werden. Durch die differenzierte Indikationsstellung soll die nicht indizierte Anwendung von antimikrobiellen Wundtherapien reduziert werden.

Es gibt verschiedene physikalische Behandlungsoptionen, die aktuell bei der Wundbehandlung eingesetzt werden können. Diese nutzen beispielsweise Strom, extrakorporale Stoßwellen, Hyperthermie, Laser, kaltes atmosphärisches Plasma, Ultraschall oder wassergefiltertes Infrarot-A-Licht. Auch wenn es zunehmend neue und interessante klinische Studien zu den verschiedenen Methoden gibt, ist die Evidenz dieser physikalischen Wundtherapie noch unzureichend (Dissemond 2010).

Eine Ausnahme stellt dabei die Vakuumtherapie dar, für deren gute Wirksamkeit es mittlerweile überzeugende Daten für die Behandlung des chronischen Ulcus cruris gibt (Zens et al. 2020). Als Vakuumtherapien bezeichnet man Verbandsysteme, bei denen durch eine Steuereinheit ein definierter Sog auf Gewebe ausgeübt wird. Meist wird hierfür ein Schwamm auf die Wunden aufgebracht, der luftdicht mit einer Folie bedeckt wird. Über die Steuereinheit kann dann ein Unterdruck von 75–125 mmHg auf der Wundoberfläche erzeugt werden. Neben der Förderung der Granulation (Wundgrundkonditionierung) können diese Systeme heute auch beispielsweise die Ödemreduktion, Wundreinigung oder Transplantateinheilung unterstützen. Die Variante der Instillation ermöglicht es zudem, Wundspülungen beispielsweise mit Antiseptika durchzuführen, ohne den Verband zu lösen, sodass die Vakuumtherapie ggf. auch bei klinisch infizierten Wunden eingesetzt werden kann.

Schmerzen verschlechtern die Lebensqualität der Betroffenen erheblich, wirken sich ungünstig auf die Adhärenz/Compliance aus und verzögern als eigenständiger Risikofaktor die Wundheilung. Die Schmerzintensität kann schnell und unkompliziert über Skalen wie beispielsweise die visuelle Analogskala (VAS) erfasst werden. Die meisten Patienten mit chronischem Ulcus cruris haben zumindest temporär Schmerzen, die durch die Wunden und/oder Therapie verursacht werden (Briggs et al. 2012). Es sollte daher immer versucht werden, das Auftreten von Schmerzen zu vermeiden. Für die schmerzfreie Entfernung von klebenden Verbänden gibt es Pflasterlöser. Festhaftende Verbände können weitestgehend schmerzfrei abgenommen werden, wenn sie zuvor für mindestens 30 min beispielsweise mit Ringer-Lösung eingeweicht wurden. Lokalanästhetika in Form von beispielsweise Lidocain- und Prilocain-Creme eignen sich sehr gut vor einem Debridement. Die Creme sollte dafür mindestens 60 min vor der Intervention aufgetragen und möglichst mit einer Wundfolie abgedeckt werden (Leren et al. 2020). Ein Morphin-Hydrogel kann als effektives Schmerztherapeutikum direkt auf Wunden aufgetragen und für 24 h als kombinierte Wund- und Schmerztherapie belassen werden (Tab. 4). Bei ausgeprägten Schmerzen ist zudem meist eine systemische Therapie entsprechend dem WHO-Stufenschema sinnvoll.

Für einen dauerhaften Therapieerfolg von Patienten mit chronischem Ulcus cruris ist die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen auf der Basis einer adäquaten Diagnostik essenziell. Zudem sollte eine feuchte, an den Phasen der Wundheilung orientierte lokale Wundbehandlung durchgeführt werden. Diese trägt dazu bei, Komplikationen zu vermeiden, die Wundheilung zu fördern und somit die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.