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Klinische Angiologie
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Publiziert am: 22.04.2022

Qualitätssicherung im stationären Bereich

Verfasst von: Daniel Kretzschmar und Marcus Thieme
Die Qualitätssicherung, welche in die drei Teilbereiche Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterteilt werden kann, spielt auch in der Angiologie eine zunehmende Rolle. Die gefäßmedizinischen Fachgesellschaften tragen dem Thema durch Etablierung entsprechender Kommissionen Rechnung. Inzwischen sind in den ersten gefäßmedizinischen Leitlinien Kapitel zum Thema implementiert.
Eine Möglichkeit, die Strukturqualität zu verbessern, besteht in der Zertifizierung von Gefäßzentren, wofür diverse Ansätze zur Verfügung stehen. Zukünftig wird die Bewertung der Zertifizierungsverfahren selbst einen größeren Stellenwert einnehmen, um die Unabhängigkeit und Vergleichbarkeit verschiedener Verfahren zu gewährleisten.
Die Prozess- und Ergebnisqualität kann durch Teilnahme an Registern analysiert werden. Hier bestehen bereits vom Gesetzgeber initiierte Strukturen für einzelne Teilbereiche der Gefäßmedizin. Die Qualifikation der behandelnden Ärzte und des nichtärztlichen Assistenzpersonals kann durch spezielle Fort- und Weiterbildungscurricula sichergestellt werden.

Einleitung und Definition

Definition
Besonders in der stationären medizinischen Versorgung von Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) besteht in Deutschland eine Lücke zwischen der in Leitlinien empfohlenen, oder nach bestem medizinischen Wissen anzustrebender Versorgung, und der Realität, wie in der Versorgungsforschung eindeutig aufgezeigt werden konnte (Reinecke et al. 2015). Dies hat verschiedene und in den einzelnen Versorgungszentren auch individuell unterschiedliche Gründe. Oft sind diese Diskrepanzen den Beteiligten im Alltagsleben der Patientenversorgung gar nicht eindeutig bewusst. Eine strukturierte Hilfe in der Erkennung nicht optimaler Behandlungspfade stellt hier den ersten Schritt in der Qualitätssicherung (QS) dar. Im Weiteren müssen dann die erarbeiteten Standards im Alltag der einzelnen Organisationseinheiten immer wieder beibehalten werden. Dies gelingt zum Beispiel über die Einführung fachspezifischer Qualitätsindikatoren. Diese müssen sich dazu eignen, die Qualität der Gesundheitsversorgung zu messen, sollen kontinuierlich erhebbar und transparent auswertbar sein sowie regelmäßig zwischen allen Beteiligten offen diskutiert werden. Dies stellt die Grundlage für Initiativen zur Qualitätsverbesserung dar. Über regelmäßige Audits zur Qualitätsbeurteilung durch das Koordinationszentrum gilt es den Ist-Zustand widerzuspiegeln und Handlungsempfehlungen für die Zukunft abzuleiten.
Im Allgemeinen ist die Qualitätssicherung ein Sammelbegriff für Maßnahmen und Ansätze zur Sicherstellung definierter Anforderungen (Wikipedia-Qualitätssicherung o. J.). Die Qualitätssicherung in der Medizin hat zum Ziel, die Qualität ärztlicher Leistungen sicherzustellen und transparenter zu machen. In Deutschland wird diese im fünften Sozialgesetzbuch geregelt (Wikipedia-Qualitätssicherung-Medizin o. J.). Seit 2016 gelten einheitliche Anforderungen für Praxen und Krankenhäuser an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement. Die Qualitätsmanagement-Richtlinie gliedert sich in zwei Teile: Im Teil A werden die für alle Sektoren gültigen Rahmenbedingungen definiert. Im B-Teil weitere Einzelheiten für die jeweiligen einzelnen Sektoren beschrieben (DKGEV-Qualitätssicherung o. J.).
Der Terminus Qualitätssicherung wird in die drei Ebenen Struktur-, Prozess-und Ergebnisqualität eingeteilt.

Strukturqualität

Definition
Diese umfasst für den klinischen Bereich sowohl die apparative und räumliche Ausstattung der Abteilung als auch die fachliche Qualifikation des Ärzteteams und des nicht-ärztlichen Assistenzpersonals (KV-Sachsen Qualität o. J.).
Eine zentrale Möglichkeit des Nachweises einer bestimmten Strukturqualität im klinisch-angiologischen Stationsbetrieb ist die Zertifizierung zum Gefäßzentrum. Dafür stehen diverse Ansätze bzw. Zertifizierungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Interdisziplinäre Gefäßzentren-zertifiziert von DGA, DGG und DRG

Um einen ganzheitlichen Ansatz zur Behandlung eines individuellen Gefäßproblems des einzelnen Patienten zu erarbeiten und um die Interdisziplinarität zu fördern, ist die Bildung eines multidisziplinären Gefäßzentrums eine anzustrebende Lösung. Hierbei werden Qualitätsparameter festgelegt, überprüft und regelmäßig kontrolliert bzw. nachjustiert.
Die Deutschen Gesellschaften für Angiologie (DGA) und Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) führen gemeinsam mit der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) eine Zertifizierung von interdisziplinären Gefäßzentren durch.
Die Leiter der drei Kerndisziplinen des Gefäßzentrums (Angiologie, Gefäßchirurgie und Radiologie) verpflichten sich zu einer aktiven, konstruktiven und interdisziplinären Zusammenarbeit. Hierzu werden durch die Fachgesellschaften verschiedene Anforderungen an die jährlichen Behandlungsfälle, die nicht-invasive und invasive apparative Ausstattung, Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Weiterbildungsermächtigung, Organisation und die Personalstärke erstellt, welche als Mindestanforderungen für eine qualitätsmedizinische Patientenversorgung gelten. Diese Anforderungen werden regelmäßig nach wissenschaftlichen Erkenntnissen angepasst. Die Vorgaben sind auf den Homepages der Fachgesellschaften aufgelistet und dienen als Kriterien zur Zertifizierung zum Gefäßzentrum (DGA-Gefäßzentren o. J.).
Falls in einer Klinik nicht alle drei Abteilungen adäquat vertreten sein sollten, ist prinzipiell die Zertifizierung durch zwei oder eine Fachgesellschaft möglich. Dies sollte jedoch allenfalls als Zwischenlösung auf dem Weg zu einem von allen drei Gesellschaften zertifizierten vollwertigen Gefäßzentrum gesehen werden.
Die genannten Varianten haben den Nachteil, dass die Zentren zwar von durch die Fachgesellschaften bestimmten Gutachtern geprüft werden, eine unabhängige Zertifizierungsorganisation jedoch nicht vertreten ist.

Zertifizierung nach DIN ISO oder Erwerb des RAL-Gütezeichens

Einen selten genutzten Weg stellt die Zertifizierung nach der international gültigen Norm „DIN EN ISO 9001“ dar welche z. B. über den TÜV erfolgt. Dies stellt eine Möglichkeit dar zumindest bzw. alleinig die Prozessqualität der Einrichtungen von einer neutralen Instanz überprüfen zu lassen. Die Qualitätsmanagementnormenreihe EN ISO 9000 ff definiert dabei die Grundsätze für Maßnahmen zum Qualitätsmanagement (Uniklinikum Dresden Zertifizierung o. J.).
Neben der ISO-Zertifizierung besteht die Möglichkeit des Erwerbs eines RAL-Gütezeichens (RAL-GZ). Dies kennzeichnet neben der Qualität von Waren auch die von Dienstleistungen. Die Vergabe soll anhand von objektiven und transparenten Kriterien neutral erfolgen. Mit dem RAL-GZ 908 werden „Einrichtungen der Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin“ von der Gütegemeinschaft Einrichtungen der Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. zertifiziert (RAL-Gütezeichen o. J.). Die Verleihung eines Gütezeichens durch eine Gütegemeinschaft ist für eine Einrichtung im Gesundheitswesen eine Seltenheit.

Zertifizierung als Shuntzentrum

Eine beispielhafte Zertifizierungsoption stellt die Initiative zur Zertifizierung von Interdisziplinären Zentren für Dialysezugänge dar. Die Durchführung des Zertifizierungsprozesses erfolgt dabei über das unabhängige, akkreditierte internationale Zertifizierungsinstitut für Management und Personal ClarCert. Zudem sind die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), die DGG, die Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR) innerhalb der DRG und die DGA in den Prozess eingebunden. Dadurch wird eine größtmögliche Objektivität im Zertifizierungsprozess bei gleichzeitiger Einbindung aller an der Versorgung dieser Patienten beteiligten Fachdisziplinen gewahrt. Je nach Anforderungsprofil ist die Zertifizierung als Interdisziplinäres Regionales Shuntzentrum oder Interdisziplinäres Shunt-Referenzzentrum möglich (Clarcert-Dialysezugänge o. J.).

Prozess- und Ergebnisqualität

Definition
Die Prozessqualität umfasst die Güte der Abläufe in der Klinik bzw. Praxis. Diagnostik und Therapie bestimmter Erkrankungsbilder werden anhand der Anamneseerhebung, der Medikamentenverordnung, dem Einsatz apparativer Verfahren, der Dokumentation, der Einhaltung von Leitlinien zur Indikationsstellung und Therapie sowie dem Vorhandensein von SOPs (standard operating procedures) bewertet.
Die Güte der Behandlung umfasst die Ergebnisse des Behandlungsprozesses. Indikatoren wie Verbesserung des Gesundheitszustandes, die Zufriedenheit der Patienten und die Beeinflussung von Morbidität und Mortalität helfen bei der Bewertung der Ergebnisqualität (KV-Sachsen Qualität o. J.).
Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG o. J.) mit Sitz in Berlin ist die zentrale Einrichtung für die gesetzlich verankerte Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen. Dieses Institut wurde 2015 von der vom gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) initiierten Stiftung für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen auf der Grundlage des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG) gegründet. Die Arbeitsschwerpunkte des Instituts sind u. a. die Erarbeitung von Instrumenten der Qualitätssicherung sowie die Weiterentwicklung bereits bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen (IQTIG o. J.).
Während in der Kardiologie und Herzchirurgie die Qualitätssicherung die Implantation von Herzschrittmachern und Defibrillatoren, Koronarangiografien und -interventionen sowie die Koronarchirurgie und Klappeneingriffe umfasst (IQTIG-QS-Verfahren o. J.), konzentriert das IQTIG in der Gefäßmedizin seine Arbeit aktuell lediglich auf die Versorgung von Karotisstenosen und Bauchaortenaneurysmen (BAA).

Qualitätssicherung Karotisrevaskularisation

Das Qualitätssicherungs-Verfahren Karotis-Revaskularisation (QS KAROTIS) konzentriert sich dabei auf zwei Ziele. Vier Qualitätsindikatoren überprüfen zum einen die korrekte Indikationsstellung für eine Thrombendarterektomie bzw. Karotis-PTA (perkutane transluminale Angioplastie). Das zweite Ziel ist eine Evaluation der Komplikationsrate mit Focus auf prozedurassoziierte Raten für Schlaganfall und Tod. Das QS-Verfahren Karotis-Revaskularisation ist zum 01.01.2021 von der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern in die Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) überführt worden. Die Beschreibung der Qualitätsindikatoren und Kennzahlen nach DeQS-RL für die Karotis-Revaskularisation kann auf der Homepage des IQTIG eingesehen werden (IQTIG-QS-Verfahren Karotis o. J.).

Qualitätssicherung Bauchaortenaneurysma

Die Behandlung des BAA wird in der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) des G-BA geregelt. Dabei werden sowohl für offen-chirurgische als auch für endovaskuläre Eingriffe an behandlungsbedürftigen BAAs u. a. die personellen und strukturellen Voraussetzungen aufgelistet (G-BA Richtlinien o. J.).
Das Deutsche Institut für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung (DIGG), das 2009 als Tochter der DGG gegründet wurde, hat es sich zur Aufgabe gemacht u. a. die Dokumentation und Bewertung von Qualitätsindikatoren der gefäßmedizinischen Versorgung kontinuierlich zu erfassen. Im Rahmen dessen wurde ein Qualitätssicherungs-Register für die Behandlung des BAAs (QS-BAA-Register) etabliert. Das Register erfasst dabei Patientendaten, Risikofaktoren, intraprozedurale Daten, Ergebnisse und Verlaufsdaten. Eine Qualitätsbewertung für die jeweiligen Kliniken ist dabei im Rahmen eines Vergleiches zu anderen Einrichtungen möglich und ein wichtiger Bestandteil der Qualitätsverbesserung (DIGG-DGG o. J.). Schwachstelle der genannten QS-Verfahren ist die Eingabe der Daten durch die Behandler selbst. Hier sollen künftig Möglichkeiten der Überprüfung der Datenqualität geschaffen werden.

Qualitätssicherung der Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Wichtig
Ein Qualitätssicherungssystem wie für die Versorgung von Karotisstenosen und BAAs existiert für die Behandlung der pAVK, sei es operativ oder katheterinterventionell, aktuell noch nicht.
Ein Meilenstein in Richtung strukturierter Versorgungsforschung über die Behandlung der symptomatischen pAVK in Deutschland war die IDOMENEO-Studie. Dieses mehrstufige und multimethodale Projekt verfolgte dabei zwei Ziele: Neben der Erweiterung der Evidenzbasis zur Behandlung der pAVK sollten zusätzlich Instrumente zur Optimierung der Patientenversorgung herausgearbeitet werden. Dabei wurden in retrospektiven Analysen von Versichertendaten als auch über prospektiv erhobene Registerdaten bereits existierende und neu zu entwickelnde Qualitätsindikatoren getestet (Riess et al. 2018).
Einen weiteren wichtigen Schritt geht das von der DGA initiierte RECCORD-Register (Malyar et al. 2017): In diesem für alle Kliniken in Deutschland offenen All-Comers-Register werden prospektiv und ohne Begrenzung des Nachbeobachtungszeitraumes Qualitätsindikatoren abgefragt; mit einer flexibel gestalteten Datenbank können jederzeit neue Parameter eingepflegt werden; das Register verspricht, einen Real World Datensatz für die interventionelle Versorgung von Patienten mit einer pAVK in Deutschland zu generieren. Ein Feedback-Mechanismus unter Verwendung prädefinierter Qualitätsindikatoren für die eigenen Patienten bietet dabei für das einzelne Zentrum zusätzlich die Möglichkeit der Auswertung im eigenen Qualitätsmanagement und im Rahmen von Benchmarkanalysen. Die vorbestimmten sieben Qualitätsindikatoren sind in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1
Qualitätsindikatoren periphere PTA (nach Malyar et al. 2017)
 
Prozessqualität
1.
Angemessenheit der Indikation zur Revaskularisation
2.
Einhaltung der leitliniengerechten Sekundärprävention
(adäquate Behandlung der kardiovaskulären
Risikofaktoren, evidenzbasierte Medikation, Nikotinabstinenz,
und regelmäßige körperliche Aktivität)
 
Ergebnisqualität nach der Revaskularisation
3.
Peri- und post-interventionelle Komplikationen
(Komplikationen an der Einstichstelle & interventionsbedingte
Komplikationen über 30 Tage)
4.
Amputationsfreies Überleben bis zu einem Jahr
5.
Überleben nach einem Jahr bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
6.
Verbesserung der Lebensqualität nach einem Jahr
7.
Anzahl der Re-Interventionen bis zu einem Jahr
Die Feedbackanalysen erfolgen in vierteljährlichem Turnus. Somit wird es teilnehmenden Zentren möglich sein, Veränderungen in der Qualität der aktuellen endovaskulären Versorgung im longitudinalen Ansatz zu erkennen und ggf. Maßnahmen zu deren Optimierung zu ergreifen. Dieser Ansatz des kurzfristigen Feedbacks war bereits in der Kardiologie im Rahmen des FITT (Feedback Intervention and Treatment Times)-STEMI-Projektes sehr erfolgreich. Durch eine Erhebung des Ist-Zustandes und nachfolgend regelmäßigen Zwischenauswertungen konnten kardiologische Zentren mit PTCA (perkutane transluminale coronare Angioplastie)-Bereitschaft zur Versorgung von STEMI Patienten ihre Prozesse optimieren und somit die engen Zeitgrenzen in der Akutversorgung der Infarktpatienten erreichen und beibehalten (Scholz et al. 2018).
Für die bereits erwähnten Shuntzentren wurde in Analogie ein EDV-Tool zur Qualitätskontrolle im Rahmen eines Shunt-Registers etabliert, welches sich aktuell in der Pilotphase befindet (Clarcert-Shuntregister o. J.).

Qualitätssicherung akute Extremitätenischämie

Cave
Ein besonderes Klientel stellen Patienten mit einer akuten Extremitätenischämie dar. Als Endpunkte einer Erhebung sind hier unter anderem die Sterblichkeit, die Amputation, die Höhe der Amputation und die Fasziotomierate zu nennen. Es gilt, Faktoren wie die Zeit von der Vorstellung bis zur Revaskularisation, die Interdisziplinarität der Therapieentscheidung und der Nachsorge, die Struktur der Nachsorge, wie zum Bsp. eine explizite Angiografie nach operativem Vorgehen, zu erfassen und mit den Endpunkten zu assoziieren. Faktoren, die in den o. g. prospektiven Registerdatenerhebungen als unabhängig mit der Qualität der Intervention assoziiert identifiziert werden, können dann in der Folge als Ziele zur Qualitätsverbesserung verwendet werden. Damit diese Faktoren einen maximalen Einfluss auf das Gesundheitssystem haben, müssen Kliniker, Krankenhäuser und Netzwerke ausreichend Zeit und Ressourcen für die Messung ihrer Leistung in Bezug auf die Indikatoren aufwenden.
Dies mündet in der eigenständigen Leitlinienempfehlung (mit der Evidenzklasse IIa, Level C), dass für Patienten mit akuter Extremitätenischämie Qualitätsverbesserungsprojekte in Betracht gezogen werden sollen (Bjorck et al. 2020). Als Richtlinie kann dabei die Auflistung in Tab. 2 dienen.
Es wäre wünschenswert, dass sich in Analogie zur Kardiologie überregionale Initiativen (Scholz et al. 2018) und regionale Projekte, wie das Thüringer-Infarktnetzwerk (Uniklinikum Jena o. J.) für Patienten mit akuter Extremitätenischämie bilden.

Nachsorge Gefäßpunktion

Tipp
Mit der Zunahme der katherinterventionellen Behandlungen rückt die Thematik von punktionsbedingten Komplikationen, wie Hämatome, Ausbildung von Pseudoaneurysmen, arteriovenöse Shunts und/oder Stenosen, in den Vordergrund. So konnte gezeigt werden, dass die 30-Tages-Mortalität von Patienten mit akuten Komplikationen an der Punktionsstelle um das Vierfache erhöht ist (Cacuci et al. 2021). Um diese proaktiv zu erkennen und frühzeitig behandeln zu können, sollten Einrichtungen, die katheterinterventionelle Verfahren anbieten, ein strukturiertes Vor- und Nachsorgeprogramm etablieren. Siehe dazu auch Punkt 3 in Tab. 1.

Sekundärprophylaxe

Die kardiovaskuläre Sekundärprophylaxe der Gefäßpatienten spielt eine enorme Bedeutung. Es gilt, Leistungskennzahlen in der Versorgung von pAVK-Patienten zu erheben. Wichtige Kenngrößen sind hier:
  • Der Anteil der Patienten, der eine hochdosierte Statin-, bzw. ggf. weiterführende Therapie mit Ezetemibe und/oder PCSK9-Inhibitoren, um den LDL-Zielwert <1,4 mmol/l zu erreichen (Mach et al. 2020).
  • Der Anteil der Patienten, der auf einen Diabetes mellitus gescreent bzw. bei Vorhandensein eines Diabetes mellitus eine Therapieempfehlung (SGLT2-Inhibioren, GLP-Analoga) anhand der aktuellen Leitlinien erhält (Cosentino et al. 2020).
  • Der Anteil der Patienten, der eine adäquate Einstellung des arteriellen Hypertonus erhält (Williams et al. 2018).
  • Der Anteil der Patienten, der raucht und eine konsekutive Beratung zur Raucherentwöhnung erhält (Piepoli et al. 2016).
  • Der Anteil der Patienten, der eine moderne blutverdünnende Medikation (Eikelboom et al. 2017; Bonaca et al. 2020) erhält.
Übersicht
Tab. 2
Qualitätsindikatoren für Patienten mit akuter Extremitätenischämie
Strukturqualität
Zentrum sollte in einem Netzwerk integriert sein, welches der schnellen und effizienten Versorgung von Patienten mit akuter Extremitätenischämie dient; es sollten für folgende Punkte schriftliche Protokolle vorliegen:
• Eine Telefonnummer für Patienten zur Erleichterung des Erstkontaktes im Notfall
• 24/7 Bereitschaft mit der Möglichkeit einer umgehenden gefäßmedizinischen klinischen und apparativen (Doppler, Duplexsonografie, CT-Angiografie) Diagnostik
• 24/7 Bereitschaft mit der Möglichkeit einer zeitnahen interventionellen/operativen Versorgung
Prozessqualität für Entlassmedikation und Ratschläge
• Anteil der Patienten, welche eine Hochdosisstatintherapie erhalten und die Empfehlung ein LDL-Ziel <1,4 mmol/l zu erreichen
• Anteil der Diabetiker, die auf einen SGLT2-Inhibitor oder GLP1-Analogon eingestellt werden
• Anteil der Raucher, denen empfohlen wird den Nikotinabusus zu beenden und die in ein strukturiertes Entwöhnungsprogramm integriert werden
• Anteil der Patienten, bei denen der arterielle Hypertonus adressiert wird
Ergebnisqualität
Komplikationsraten (Zugangsweg)
Amputationsraten
30-Tages Mortalität
Auch an diesen Themen zeigt sich die herausragende Bedeutung der interdisziplinären Therapie von Gefäßpatienten zur Vermeidung einer rein auf die Gefäßläsion bezogenen Behandlung. Zusätzlich gilt es herauszufiltern, in welchem Umfang die Patienten einen Hinweis zur erhöhten sportlichen Aktivität und idealerweise eine Integration in eine Gehsportgruppe erfahren (AWMF-Leitlinien o. J.; Aboyans et al. 2018). Dies spielt gerade unter dem Aspekt eine wichtige Rolle, als dass in Deutschland nur wenige Gefäßsportgruppen etabliert sind (Rumenapf et al. 2020). Schließlich sollte auch die Patientenperspektive berücksichtigt werden. Die Angaben zur Behandlung ihrer Schmerzen, die Qualität der Erklärungen von Ärzten und Pflegepersonal während des Krankenhausaufenthalts in Bezug auf die Krankheit, die Nutzen-Risikoabwägung von Behandlungen und die Qualität und Genauigkeit der Informationen, die vor der Entlassung bezüglich Selbstpflege, Lebensstilberatung (einschließlich Raucherentwöhnung und Ernährungsberatung), Rehabilitationsprogramme, Medikamente zur Sekundärprävention und medizinische Nachsorge bereitgestellt wurden, sind potenzielle Instrumente zur globalen Qualitätsverbesserung.

Qualitätssicherung in den vaskulären Leitlinien

In Analogie zur europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), die in ihren Leitlinien zur Behandlung von Akutpatienten mit ST-Hebungs-(Ibanez et al. 2018) und Nicht-ST-Hebungsinfarkt (Collet et al. 2021) das Thema Qualitätssicherung jeweils in einem eigenständigen Kapitel diskutiert, greifen die Verfasser der Leitlinien zum Management der akuten Extremitätenischämie (Bjorck et al. 2020) erstmals das Thema in einer gefäßmedizinischen Leitlinie auf. Ein Problem in diesem Kontext ist die Tatsache, dass gefäßmedizinische Probleme von diversen Fachrichtungen wie Angiologie, Kardiologie, Gefäßchirurgie und Radiologie behandelt werden. Demzufolge geben auch mehrere kontinentale Fachgesellschaften wie die ESC, die European Society for Vascular Surgery (ESVS) und die European Society of Vascular Medicine (ESVM) Empfehlungen und Leitlinien heraus. Eine Harmonisierung der Empfehlungen und Implementierung des Themas Qualitätssicherung sowohl für die akute Extremitätenischämie als auch für weitere vaskuläre Problemfelder wie pAVK und Aortenaneurysmen bis hinunter zu den nationalen Fachgesellschaften ist dringend anzustreben.

Qualitätssicherung der Interventionalisten

Die Qualifizierung der die Kathetereingriffe durchführenden Interventionalisten spielt in der angiologischen Qualitätssicherung, im Sinne der bereits erwähnten Strukturqualität, eine zentrale Rolle. Auf Grund der zunehmenden Spezialisierung der katheterbasierten Therapie in den einzelnen Gefäßprovinzen, welche über die jeweilige Facharztausbildung weit hinausgehen, werden aber ergänzende theoretische und praktische Fähigkeiten gefordert. Insbesondere in Anbetracht der Tatsache, dass periphere Interventionen von einer Vielzahl von Untersuchern mit unterschiedlichen Facharztqualifikationen durchgeführt werden: Angiologen, Kardiologen, interventionell tätige Gefäßchirurgen und Radiologen. Um die Durchführung dieser Kathetereingriffe zu standardisieren und die Qualität auf ein einheitlich hohes Niveau zu bringen, hat die DGA in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) ein Positionspapier herausgebracht, in welchem die Voraussetzungen und Standards definiert werden. Gleichzeitig wird das modular aufgebaute Curriculum Interventionelle Therapie der arteriellen Gefäßerkrankungen vorgestellt, in dem der Ausbildungsprozess, Mindestzahlen sowie Kenntnisse der nichtinvasiven Diagnostik, Materialkunde, Gefäßanatomie, Pathophysiologie und des Strahlenschutzes beschrieben werden (Schulte et al. 2012).

Qualitätssicherung nichtärztliches Assistenzpersonal

Auch das nichtärztliche Assistenzpersonal sollte an die zunehmenden Herausforderungen der Gefäßmedizin durch spezielle Weiterbildungen herangeführt werden. Als eine der ersten Fachgesellschaften hat dies die DGG erkannt und bereits 2006 die Sektion „Weiterbildung Gefäßassistent/In“ gegründet. Diese hat ein strukturiertes Programm zur Erlangung der Fachqualifikation „Gefäßassistent/In DGG®“ etabliert. Zusätzlich besteht die Möglichkeit sich in einer einjährigen berufsbegleitenden Weiterbildung zum endovaskulären Assistenten ausbilden zu lassen (DGG-Akademie o. J.).
In Analogie zum Curriculum Interventionelle Therapie der arteriellen Gefäßerkrankungen hat die DGA die Zusatzqualifikation Angiologieassistent*in DGA konzipiert. Diese berufsbegleitende Fortbildung besteht aus 6 Blöcken theoretischen und praktischen Pflichtunterrichts sowie aus einer praktischen Tätigkeit an einem zertifizierten Gefäßzentrum (DGA-Gefäßmedizin o. J.).

Fazit

Es bleibt festzuhalten, dass eine Diversität der Qualitätssicherung in Bezug auf die Zertifizierungsmöglichkeiten besteht. Ein Problem diesbezüglich ist die Vergleichbarkeit der unterschiedlichen Zertifizierungen und Gütezeichen. Welche Kriterien kommen zur Anwendung und wie werden diese gewichtet? Welche Vor- und Nachteile bieten Zertifizierungen, die von Fachgesellschaften (z. B. DGA, DGG, DRG) verantwortet werden, gegenüber Zertifikaten unabhängiger Zertifizierungsorganisationen? Eine Beurteilung der verschiedenen Zertifizierungen durch Patienten und Zuweiser ist in der aktuellen Situation kaum möglich. Daher arbeitet das IQTIG zurzeit an der Entwicklung von Methoden, anhand derer Zertifizierungsmaßnahmen bewertet werden. Dabei ist zu erwarten, dass Kriterien für unabhängige Zertifikate erarbeitet und in Zukunft implementiert werden. Schlussendlich stellt auch die Freiwilligkeit der Teilnahme an den vorgestellten Registern ein Problem dar. Es besteht die Möglichkeit, dass die Versorgung der Gefäßpatienten verzerrt dargestellt wird. Für die Qualitätssicherung ist eine vollständige Dokumentation aller Interventionen und operativer Eingriffe von immenser Bedeutung. Das SGB V fordert in § 137 Absatz 2 den GB-A auf in der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern eine Dokumentationsrate von 100 % festzulegen. Bei selbst verschuldeter Unterschreitung dieser Quote sind Vergütungsabschläge nach § 8 Absatz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder § 8 Absatz 4 der Bundespflegesatzverordnung vorgesehen (Sozialgesetzbuch o. J.).
Auch das Thema Indikationsqualität operativer und interventioneller Maßnahmen wird weiter an Bedeutung gewinnen.
Die DGA trägt dem zunehmend an Bedeutung gewinnenden Thema Rechnung und hat folgerichtig eine eigenständige Kommission für Leitlinien und Qualitätssicherung gebildet (DGA-Kommissionen o. J.). Das chirurgische Pendant dazu ist die Kommission für Qualitätssicherung und Patientensicherheit der DGG (Gefäßchirurgie-Kommissionen o. J.).
Literatur
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