Schwangerschaftsassoziierte Thrombembolie

Die venöse Thrombembolie und die daraus resultierende Lungenarterienembolie stellen eine der häufigsten Erkrankungen in der Schwangerschaft dar. Die Inzidenz der Thrombosen liegt insgesamt bei 1,4 pro 1000 Patientenjahren, welche sich in der antepartalen Phase mit 1,0 und in der postpartalen Phase mit 5,0 abbilden lässt (Nijkeuter et al. 2005; Jacobsen et al. 2008). Durch eine frühzeitige Charakterisierung der Risikofaktoren und damit der Patientinnen mit einem erhöhten Risiko kann dieses häufige Krankheitsbild vermieden werden. Bereits durch den Einsatz einer prophylaktischen Antikoagulation ist eine deutliche Minimierung des Auftretens thrombembolischer Komplikationen bei diesen Patientinnen möglich. Bei Eintreten einer Thrombose und/oder Lungenembolie ist die Therapie mit niedermolekularem Heparin ohne Übertreten des Pharmakons auf das Kind möglich. Die spezielle Kenntnis der besonderen Gegebenheiten von Hämostase und Gefäßsystem in der Schwangerschaft und im Wochenbett soll im nachfolgenden Kapitel umfassend vermittelt werden.

Durch die physiologischen Veränderungen im Gefäßsystem und der Hämostase kommt es im Verlauf der Schwangerschaft insgesamt zu einer physiologischen prokoagulatorischen Situation. Diese ist notwendig, um eine adäquate Blutstillung zum Zeitpunkt der Entbindung zu gewährleisten. Im Wesentlichen kann diese physiologische Anpassung des mütterlichen Organismus mit der Virchow’schen Trias charakterisiert werden. Erstens ist die Zunahme der venösen Stase durch Veränderung des Venentonus und durch zunehmenden Druck des gravidierenden Uterus auf die Vena cava inferior und die Iliakalvenen gekennzeichnet. Dabei sollte besonders der linken Beckenachse aufgrund ihrer physiologischen Engstelle durch Überkreuzung der linken Beckenvene durch die rechte Beckenarterie Beachtung geschenkt werden (May-Thurner-Punkt). Des Weiteren zeigen sich im Laufe der Schwangerschaft umfangreiche Veränderungen der Hämostase. Typischerweise werden diese durch eine Zunahme der prokoagulatorischen Faktoren (z. B. Fibrinogen, Faktor VIII, von Willebrand-Faktor, Faktor VII, Faktor IX), Verminderung der Gerinnungsinhibitoren (z. B. Protein-S, Antithrombin) und eine Verminderung der fibrinolytischen Aktivität (z. B. verminderter gewebespezifischer Plasminogenaktivator, erhöhter Plasminogenaktivatorinhibitor) gekennzeichnet (Szecsi et al. 2010; Clark et al. 1998; James et al. 2014).

Als dritter Faktor nach Virchow ist die endotheliale Schädigung zu nennen, die z. B. im Rahmen geburtshilflicher Maßnahmen (z. B. Sectio caesarea) oder eintretender Schwangerschaftskomplikationen (z. B. Gestationsdiabetes, Eklampsie) zu sehen ist (Navarrete et al. 2023).

Neben diesen 3 alleinig schwangerschaftsassoziierten Veränderungen sind weitere zusätzliche Risikofaktoren für die Entstehung einer venösen Thrombembolie zu definieren.

Ein zusätzliches Augenmerk ist auch auf Begleiterkrankungen, wie z. B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen oder Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises, zu legen, da diese eine gewisse chronisch-inflammatorisch bedingte thrombophile Situation darstellen. Die nachfolgende Tab. 1 zu Risikofaktoren/-Situationen für eine schwangerschaftsassoziierte venöse Thrombembolie ist der aktuellen AWMF-Leitlinie (Linnemann et al. 2023) entnommen.

Zur Therapie der thrombembolischen Ereignisse in der Schwangerschaft ist die Auswahl der Antikoagulanzien beschränkt. Aufgrund der Plazentagängigkeit sind die bekannten Nicht-Vitamin-K-Antagonisten (direkte orale Antikoagulanzien, DOACs) und die Vitamin-K-Antagonisten nicht einzusetzen. Zur Verfügung steht die Heparinapplikation, üblicherweise mit niedermolekularem Heparin (NMH). Je nach Präparat ist die 1- bzw. 2-malige Gabe am Tag bei Therapiedosis erforderlich. Nach einer initialen volltherapeutischen Behandlungsphase über 4 Wochen kann je nach Art und Umfang des Ausmaßes des thrombembolischen Ereignisses auf auch eine intermediäre Dosis reduziert werden. Dieses ist allerdings eine Einzelfallentscheidung. Die zur Therapiesteuerung eingesetzte Bestimmung der anti-Xa-Spiegel ist routinemäßig nicht durch Studien belegt. Dies ist u. a. durch die Besonderheit des Verhältnisses von Gefäßvolumen und Anstieg des Körpergewichts durch z. B. die Ödemneigung erkärt. Empfohlen wird derzeit allerdings eine Kontrolle bei Patientinnen mit Unter- (< 50 kg) oder Übergewicht (> 100 kg), ausgeprägter Niereninsuffizienz sowie Rezidivereignissen trotz durchgeführter Antikoagulation und unter bestimmten Aspekten einer zugrunde liegenden thrombophilen Störung (z. B. Antithrombinmangel) (Linnemann et al. 2023).

Bei Vorliegen von Kontraindikationen gegen den Einsatz von Heparinen besteht die Möglichkeit der Gabe von Fondaparinux oder Danaparoid, allerdings unter entsprechender Aufklärung der Patientin und engmaschiger Anbindung an eine diesbezüglich erfahrene Einrichtung.

Bei Einsatz einer therapeutischen Dosis von Antikoagulanzien zum Zeitpunkt der Entbindung sollte ein abgestimmtes Procedere mit den behandelnden Gynäkologen/Geburtshelfern erfolgen, um Blutungen und/oder Wundheilungsstörungen zu verhindern. Prinzipiell besteht bei einer Manifestation eines thrombembolischen Ereignisses vor der 37. Schwangerschaftswoche die Möglichkeit einer entsprechenden Pausierung der Antikoagulation bis zu 24 h vor dem Ereignis. Die aktuelle Leitlinie zu Thrombose und Lungenembolie (Linnemann et al. 2023) empfiehlt, mit spontanem Einsetzen von Wehen in der Regel kein Heparin mehr zu geben. Zur Vermeidung von hohen Peak-Spiegeln und zur Minimierung des postpartalen Blutungsrisikos kann für die Endphase der Schwangerschaft (z. B. nach der 37. SSW) ein Dosisregime mit 2-mal täglicher NMH-Gabe erwogen werden. Bei prolongiertem Geburtsverlauf und bei hohem Risiko für VTE-Rezidive können zusätzliche prophylaktische oder intermediäre Heparindosen gegeben werden, wobei der voraussichtliche Geburtszeitpunkt und das mütterliche Blutungsrisiko zu berücksichtigen sind. Postpartal sollte die Antikoagulation 6–12 h nach vaginaler Entbindung und 12–24 h nach Sectio wieder aufgenommen werden. Bei hohem Blutungsrisiko ist es probat, zunächst mit einer prophylaktischen Dosierung zu beginnen und mit sinkendem Blutungsrisiko die Dosis schrittweise zu erhöhen.

Bei Auftreten einer Thrombose und/oder Lungenembolie nach der 37. Schwangerschaftswoche können, je nach Umfang und Ausmaß des Ereignisses, eine Umstellung auf die Gabe von hochmolekularen Heparinen und eine entsprechende 4- bis 6-stündige Pause zum Entbindungszeitpunkt abgestimmt werden. Diese sind allerdings Einzelfallentscheidungen und gehören in die Hand eines interdisziplinären Teams. Der Einsatz von Vena-cava-Filtern sollte sehr seltenen Einzelfällen vorbehalten werden (Khan et al. 2017).

Die häufige Frage nach der Anlage einer Periduralanästhesie (PDA) ist nach der letzten Applikation des Antikoagulans zu entscheiden. Bei einer therapeutisch notwendigen Antikoagulation muss häufig darauf verzichtet werden.

Für den postpartalen Zeitraum ist eine therapeutische Antikoagulation für mindestens 3 Monate nach dem Ereignis in der Schwangerschaft erforderlich. Auch hier steht der Übergang der oralen Antikoagulanzien in die Muttermilch im Vordergrund. Bei möglichem Beenden nach 3 Monaten postpartal kann je nach Umfang des Ereignisses eine Fortführung der Gabe von niedermolekularem Heparin bis zu diesem Zeitpunkt erfolgen. Bei einer längerfristigen Notwendigkeit zur Antikoagulation sollte eine Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten unter entsprechender Beachtung einer Vitamin-K-Prophylaxe des Kindes empfohlen werden. Der Einsatz von DOACs wird nicht empfohlen.

Bei gesicherter Thrombose ist eine Kompressionstherapie obligat, bei vorbestehender ausgeprägter Varikosis ist bei den schwangeren Patientinnen ebenfalls unbedingt auf eine entsprechende suffiziente Kompressionstherapie im Rahmen der Schwangerschaft zu achten. Gegebenenfalls ist der Einsatz von niedermolekularem Heparin in Prophylaxedosis bei aufgetretener Phlebitis, meist auch über einen längeren Zeitraum aufgrund der fortschreitenden Schwangerschaft und der entsprechenden Veränderungen im Gefäßsystem und der Hämostase, zu erwägen (Wiegers et al. 2023).

Zusammenfassend stellt die schwangerschaftsassoziierte venöse Thrombembolie eine der häufigsten Erkrankungen in der Schwangerschaft und im Wochenbett dar. Durch entsprechende Abklärungen vor Eintritt der Schwangerschaft sind diese häufig zu vermeiden. Wenn das Ereignis der Thrombembolie allerdings eingetreten ist, besteht sofortiger Handlungsbedarf über den gesamten Zeitraum der Schwangerschaft bis Ende des Wochenbettes und zum Entscheid der Antikoagulation nach 3 Monaten. Das Ereignis einer Thrombose in dieser speziellen Situation ist auch für den weiteren Lebensweg der Patientin hinsichtlich der Auswahl der Kontrazeption und einer entsprechenden vorbereitenden Thromboseprophylaxe in weiteren Risikosituationen (z. B. ausgeprägte Immobilität, operative Maßnahmen) zu beachten.