Publiziert am: 25.08.2023 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Stenosen und Verschlüsse der intrakraniellen Arterien

Verfasst von: Michael Görtler

Intrakranielle Stenosen und Verschlüsse werden in Europa für etwa 10 % der ischämischen Schlaganfälle verantwortlich gemacht, in Asien liegt dieser Anteil bei etwa 50 %. Sie treten in allen Altersabschnitten auf: als fokale zerebrale Arteriopathie oder als Moyamoya-Erkrankung im Kindes- und Jugendalter, als Dissektion oder reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) im jungen und mittleren Erwachsenenalter, als arteriosklerotische Makroangiopathie oder primäre Angiitis des zentralen Nervensystems (PACNS) im mittleren und höheren Lebensalter und – in allen Altersabschnitten – in Form einer sekundären intrakraniellen Vaskulitis bei systemischen inflammatorischen und immunologischen (Gefäß-)Erkrankungen. Trotz des allen Erkrankungen gemeinsamen Stenoseprozesses zeigen die einzelnen Erkrankungen teils charakteristische Symptomkonstellationen und Gefäßbefunde, deren Erkennen zur Diagnose der zugrunde liegenden Ätiologie führen sollte, da dies Voraussetzung einer adäquaten Therapie ist.

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Ätiologie und Epidemiologie
Symptomatik und Pathophysiologie
Diagnostik
Therapie und Prognose

Ätiologie und Epidemiologie

Arteriosklerotische Makroangiopathie

Intrakranielle arteriosklerotische Stenosen werden für etwa 50 % aller zerebralen Ischämien in der asiatischen, 20 % in der schwarzen amerikanischen und 5–10 % in der weißen europäischen Bevölkerung verantwortlich gemacht (Gutierrez et al. 2022; Hurford et al. 2021). Ihre Prävalenz korreliert in allen Bevölkerungsethnien mit dem männlichen Geschlecht, einem höheren Lebensalter und dem Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Zigarettenrauchen). Die ethnischen Unterschiede verlieren mit höherem Lebensalter und zunehmender Zahl der Gefäßrisikofaktoren an Bedeutung (Leng et al. 2021).

Nicht-arteriosklerotische Erkrankungen

Moyamoya-Erkrankung

Die (pädiatrische Variante der) Erkrankung ist durch eine bis zur Okklusion progrediente, bilaterale Stenose der terminalen intrakraniellen A. carotis interna und der übrigen am Karotis-T beteiligten Arteriensegmente mit reaktiver Bildung eines basalen arteriellen Kollateral- (Moyamoya-)netzes charakterisiert. Histologisch zeigt sich eine konzentrische fibrozelluläre Intimaverdickung bei gleichzeitiger Schrumpfung des Gesamtgefäßdurchmessers. Es besteht ein pädiatrischer Inzidenzgipfel in der ersten sowie ein adulter in der 4. (Asien) bzw. 5. Lebensdekade (Europa). Die Prävalenz beträgt in Asien 0,01 % mit einer weiblichen Prädominanz bis 2:1, in Europa 0,001 % bzw. 3:1 (Shang et al. 2020).

Derzeit sind 17 Einzelgenmutation bekannt, die über verschiedene Pathomechanismen zu einer Moyamoya-Erkrankung führen können. Dem Polymorphismus des Ringfinger123- (RNF123-)Gens scheint hierbei eine besondere Bedeutung zuzukommen. So zeigen dessen Gen-Varianten die höchste Prädisposition für die Erkrankung und werden Mutationen dieses Gens sowohl bei der juvenilen wie auch der adulten Variante in der asiatischen und der europäischen weißen Bevölkerung gefunden. Da hierbei auch andere als intrakranielle Arterien betroffen sein können, wurde 2019 erstmals der Begriff einer RNF123-Gen-assoziierten Vaskulopathie verwendet (Okazaki et al. 2019), bei der eine Dysfunktion des E3-Ligase-Enzyms zu einer Störung der Endothelfunktion und der Angiogenese prädisponiert. Die Ausprägung der Erkrankung erfordert allerdings weitere genetische oder externe, z. B. inflammatorische, autoimmunologische oder arteriosklerotische Faktoren. Diese sind auch für Dynamik und Ausmaß der pathologischen Veränderungen sowie den Zeitpunkt des Erkrankungsbeginns verantwortlich. Diese Koinzidenz mit nicht-genetischen, externen „Trigger“-Faktoren erklärt bei der adulten Variante, bei der das basale Kollateralnetz häufig fehlt, die oft schwierige Abgrenzung gegenüber anderen Ätiologien (Ihara et al. 2022). Liegen externe (Trigger-)Faktoren vor, wird daher von einem Moyamoya-Syndrom gesprochen, ist der Gefäßprozess unilateral, von einem entsprechenden Verdacht.

Intrakranielle Dissektion

Hierbei kommt es zu einer Einblutung in die Gefäßwand zwischen Tunica intima und media (spontan oder durch Intima-Einriss; innere Dissektion), Tunica media und adventitia (spontan; äußere Dissektion) oder einer Kombination aus beidem. In 75–90 % der intrakraniellen Dissektionen sind Arterien der hinteren Zirkulation betroffen, insbesondere das intrakranielle Segment der A. vertebralis. Zuverlässige Inzidenzzahlen liegen nicht vor. Die Erkrankung zeigt eine Prädominanz in der asiatischen gegenüber der europäischen Bevölkerung, der Inzidenzgipfel liegt um das 50. Lebensjahr. Zu prädisponierenden Faktoren und zur Ätiologie liegen keine validen Daten vor, eine traumatische Genese dürfte im Gegensatz zu extrakraniellen Dissektionen aber eine untergeordnete Rolle spielen. Eine genetische Prädisposition wird vermutet, inwieweit Bindegewebserkrankungen wie ein Ehlers-Danlos-Syndrom, ein Marfan-Syndrom oder eine fibromuskuläre Dysplasie auch mit intrakraniellen Dissektionen assoziiert sind, ist allerdings unklar, hierzu gibt es nur einzelne Fallberichte (Debette et al. 2015).

RCVS

Der dem reversiblen zerebralen Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) zugrunde liegende Pathomechanismus ist nicht geklärt. Der initiale Kopfschmerz führt – nicht zuletzt durch die Assoziation des RCVS mit einem posterioren reversiblen Enzephalopathiesyndrom – zur Hypothese einer primären Endotheldysfunktion leptomeningealer und kleiner parenchymatöser Arterien mit Störung der Blut-Hirn-Schranke und dadurch einer Stimulation leptomeningealer afferenter trigeminaler Neurone. Der (überlappend) nachfolgende Vasospasmus mittelgroßer und großer zerebraler Arterien wird als reaktive Folge auf die distalen Blutflussabnormalitäten angesehen. Gestützt wird diese Hypothese durch eine Assoziation des RCVS mit einem funktionellen Polymorphismus des das Wachstumshormon BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor) codierenden Gens. Letzteres ist sowohl an der Entstehung einer endothelialen Dysfunktion als auch einer sympathischen Überaktivierung beteiligt (Ducros 2012).

Die Erkrankung tritt zwischen dem 15. und 60. Lebensjahr auf, in 80 % der Fälle sind Frauen betroffen. Prädiktoren sind vasokonstriktive Trigger wie die Einnahme von Vasokonstriktoren (serotonerge/adrenerge Medikamente, Cannabis, Kokain, Amphetamin), Geschlechtsverkehr oder die Postpartalzeit. In bis zu 40 % der Fälle ist das RCVS mit einem posterioren reversiblen Enzephalopathiesyndrom assoziiert, etwa 30 % der Patienten leiden anamnestisch an einer Migräne (Ducros 2012; Rocha et al. 2019).

Fokale zerebrale Arteriopathie

Darunter wird eine nicht-arteriosklerotische unilokuläre Stenose oder Wandirregularität in einem der das Karotis-T bildenden Arteriensegmente verstanden, wie sie häufig bei einem kindlichen bzw. juvenilen Schlaganfall nachgewiesen werden kann. Die fokale zerebrale Arteriopathie stellt allerdings keine eigene Krankheitsentität dar, ätiologisch sind eine virale (Varizellen), postvirale oder idiopathische Gefäßwandinflammation oder auch eine Dissektion beschrieben (Fearn et al. 2020). Der Verlauf ist oft monophasisch, allerdings treten in Abhängigkeit von der Ätiologie auch progrediente und spätere bilaterale Verläufe auf.

Vaskulitiden

Primäre Angiitis des ZNS

Die primäre Angiitis des ZNS (PACNS) ist eine multifokale Autoimmunvaskulitis kleiner und mittelgroßer leptomeningealer und parenchymatöser Arterien und Venen des ZNS ohne systemische Beteiligung. Die Ursache(n) der histologisch als granulomatöse (~60 %), fibrinoid-lymphozytäre (~30 %) oder nekrotisierende Vaskulitis (10–15 %) in Erscheinung tretenden Erkrankung ist (sind) nicht bekannt. Ihre Prävalenz liegt bei 0,2 ‰ mit einer männlichen Prädominanz und einem Inzidenzgipfel in der 6. Lebensdekade (Berlit et al. 2018; Cho et al. 2020; Hajj-Ali et al. 2020).

Sekundäre intrakranielle Vaskulitiden

Im Rahmen systemischer inflammatorischer bzw. immunologischer (Gefäß-)Erkrankungen können die entzündlichen Veränderungen und Ablagerung von Immunkomplexen auch die Gefäßwand intrakranieller Arterien betreffen. Beobachtet wird dies bei systemischen Vaskulitiden (Riesenzellarteriitis, < 2 %; Polyarteriitis nodosa, 10–20 %; ANCA-assoziierten Vaskulitiden, 5–10 %; Behçet-Erkrankung, selten), Autoimmun-Kollagenosen (systemischer Lupus erythematodes, 6–30 %; Sjögren-Syndrom, sehr selten), Virus- (Varizella-Zoster-, Humanes Immundefizienz-, Hepatitis-C-Virus) und anderen Infektionen (Treponema pallidum, Borrelien, Tuberkelbakterien) sowie lymphoproliferativen Erkrankungen (Berlit et al. 2018; Cho et al. 2020).

Symptomatik und Pathophysiologie

Pathophysiologie

Schlaganfälle und transitorische ischämische Attacken (TIA) infolge zerebraler Ischämien, oft mit korrespondierenden Infarkten in der Schnittbilddiagnostik, sind die führende Symptomatik intrakranieller Stenosen und Verschlüsse. Verläuft der Stenosierungsprozess sehr langsam, können neurokognitive Störungen klinisch in den Vordergrund treten. Sie sind Korrelat multipler, konsekutiver, „subklinisch“ verlaufender kleiner Infarkte oder des selektiven Untergangs von auf einen Sauerstoffmangel besonders empfindlich reagierenden Neuronen. Letzteres kann tomografisch als Atrophie der betroffenen Hirnregion in Erscheinung treten. Beim gleichzeitigen Auftreten multipler disseminierter kleiner Infarkte können neuropsychiatrische Symptome (Delir) dominieren. Ist die dem Stenosierungsprozess zugrunde liegende Erkrankung mit einer (endotheliale) Bluthirnschrankenstörung assoziiert oder kommt es zu einer Hyperperfusion kleiner, sekundär zur Kollateralisation rekrutierter Arterien, können darüber hinaus subarachnoidale und intrazerebrale Blutungen auftreten.

Die Pathophysiologie zerebraler Ischämien durch intrakranielle Stenosen umfasst (1) arterio-arterielle Embolien – nach einer vorausgegangenen Endothelverletzung mit konsekutivem Appositionsthrombus oder durch Scherkraft-induzierte Thrombozytenaggregate an der Stenose, (2) eine hämodynamische Minderperfusion distal einer insuffizient kollateralisierten, sehr hochgradigen Stenose und (3) – bei Stenosen der terminalen A. carotis interna, der A. basilaris bzw. der ersten Segmente der Hirnbasisarterien – eine Verlegung/Okklusion der Abgänge kleiner perforierender Hirnarterien. Bei einem abrupten, i. d. R. appositionsthrombotischen Verschluss der stenosierten Arterie ist die resultierende Ischämie Folge einer Kombination dieser 3 Pathomechanismen. Aber auch Patienten mit Stenosen zeigen oft Infarkte, die verschiedenen Pathomechanismen zuzuordnen sind. Eine Erklärung hierfür könnten Appositionsthromben sein, die sich hochfrequent nach einer Endothelverletzung (z. B. Plaqueruptur) bilden, passager zu einer hämodynamisch kritischen Stenosierung führen und rasch nach distal embolisieren (Schreiber et al. 2009) (Abb. 1).

Abb. 1

Frische hämodynamische Endstrominfarkte kraniolateral der Cella media links und frische kortikale Infarkte temporal links bei hochgradiger A.-cerebri-media-Hauptstammstenose links. Kraniales MRT, DWI-Sequenz. (Mit freundlicher Genehmigung Prof. Dr. Behme, Neuroradiologie Universitätsklinikum Magdeburg)

Da die einzelnen Krankheitsentitäten eine für sie charakteristische Dynamik der Stenoseentwicklung und der damit assoziierten Pathophysiologie aufweisen, können daraus resultierende Symptome bzw. Symptomkonstellationen richtungsweisend für die zugrunde liegende Erkrankung sein.

Spezifische Symptomatik

Arteriosklerotische Makroangiopathie

Das Risiko einer zerebralen Ischämie durch eine arteriosklerotische Plaque nimmt mit steigender Lumenstenosierung zu, was allerdings weniger durch eine Minderperfusion distal der Stenose bedingt ist, sondern vielmehr durch eine erhöhte Endothelvulnerabilität hochgradiger Stenosen mit konsekutiver Bildung und Embolisation von Appositionsthromben. Auch wenn in dieser Situation passagere Minderperfusionen auftreten können (s.o.), so sind arterio-arterielle Embolien mit rezidivierenden TIA und leichten Schlaganfällen der hauptsächliche Pathomechanismus. Kommt es zum atherothrombotische Verschluss einer stenosierten Arterie hat dieser i. d. R. einen akuten Schlaganfall mit (schwerer) Hemisphärensymptomatik zur Folge. Okkludierenden Verlegungen der Abgänge penetrierender Hirnarterien mit motorisch dominierter, oft innerhalb der ersten Tage erheblich progredienter Symptomatik, können dagegen bereits durch noch nicht relevant stenosierende Plaques verursacht werden (Jiang et al. 2020).

Moyamoya-Erkrankung

Die langsame Stenoseprogredienz bis zur Okklusion prädisponiert bei insuffizienter Kollateralisation zu hämodynamischen Ischämien, die durch eine Hyperventilation (aufgrund Hypokapnie-induzierter zerebraler Vasokonstriktion) oder durch einen systemischen Perfusionsdruckabfall induziert werden können. Klinisch ist dieser Pathomechanismus mit sog. „limb shaking“ TIA, schnittbildtomografisch mit Grenz- und Endstrominfarkten assoziiert bzw., nach langem Verlauf, mit einer Atrophie der betroffenen Hemisphäre. Ein „nur“ leichter bis mittelschwerer akuter Schlaganfall trotz eines akut diagnostizierten Verschlusses eines großen Hirnarteriensegments weist auf den vorbestehenden chronischen Stenosierungsprozess hin. Bei der juvenilen Variante und der adulten Variante mit basalem Moyamoya-Netz treten intrazerebrale Blutungen auf.

Intrakranielle Dissektion

Etwa 80 % der Patienten mit einer intrakraniellen Dissektion als Ursache einer zerebralen Ischämie oder einer Subarachnoidalblutung (SAB), den beiden Hauptmanifestationen der Erkrankung, zeigen als Prodromalsymptom Kopfschmerzen (Debette et al. 2015).

RCVS

Klinisch charakteristisch ist ein einmaliger oder über 2–4 Wochen rezidivierend auftretender sehr starker Kopfschmerz, der sein Maximum rasch (innerhalb einer Minute) erreicht und für 1–3 h anhält („Donnerschlagkopfschmerz“, engl. „Thunderclap Headache“). Schlaganfallsymptome, die Vasospasmus-induziert innerhalb von 2 Wochen nach einer erstmaligen Kopfschmerzattacke und auch nach Abklingen der Kopfschmerzphase auftreten können, finden sich bei 30–50 % der Patienten (Rocha et al. 2019).

Fokale zerebrale Arteriopathie

Die dominierende Erscheinungsform der Erkrankung ist die akute, im Fall eines Verschlusses der erkrankten Arterie auch schwere Hemisphärensymptomatik.

Primäre Angiitis des ZNS

Der multifokale Entzündungsprozess mit Stenosen, Verschlüssen und Thrombosen der betroffenen Gefäße und daraus resultierenden Infarkten und Hämorrhagien verursacht fokal-neurologische und neuropsychiatrische Symptome jedweder Art, die nicht krankheitsspezifisch sind. Ein erträglicher Kopfschmerz und auftretende Verwirrtheitszustände (Delir) grenzen die Erkrankung insbesondere gegenüber einem RCVS ab (Cho et al. 2020).

Sekundäre intrakranielle Vaskulitiden

Die zentral-neurologische Symptomatik ist, vergleichbar zur PACNS, unspezifisch. Richtungsweisend sind Symptome einer systemischen inflammatorischen bzw. immunologischen (Gefäß-)Erkrankung mit ggf. charakteristischer extrazerebraler Organbeteiligungen.

Diagnostik

Die Zahl der detektierten intrakraniellen Stenosen und Verschlüsse hat mit der breiten Verfügbarkeit von nicht- bzw. gering-invasiven Untersuchungsverfahren wie der transkraniellen Duplexsonografie (TCDx), der CT- und der MR-Angiografie (CTA, MRA) erheblich zugenommen. Die zuvor lange dominierende, invasive digitale Subtraktionsangiographie (DSA) kommt heute primär diagnostisch nur noch bei (vermuteten) Erkrankungen kleiner distaler intrakranieller Arterien zum Einsatz, da ihre räumliche Auflösung den schnittbildangiografischen Routinetechniken aktuell noch überlegen ist. Alle angiografischen Verfahren liefern ein Abbild des (noch) blutdurchströmten Gefäßlumens. Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Ätiologie von Stenosen und Verschlüssen, wie sie lange Zeit mangels diagnostischer Alternativen gezogen wurden, werden heute zunehmend infrage gestellt, womit auch die diskrepanten epidemiologischen Häufigkeiten einzelner Krankheitsentitäten in jüngeren Publikationen gegenüber der bisherigen Literatur zu erklären sind. Allerdings gelingt die Darstellung der Binnenstruktur der Gefäßwand intrakranieller, 2–3,5 mm durchmessender Arterien auch mittels hochauflösender MR-Tomografie (hrMRT) bei einer heute zunehmend zum Einsatz kommenden Feldstärke von 3 Tesla noch nicht. Eine konzentrische/exzentrische Stenoselokalisation und der Gesamtgefäßdurchmesser lassen sich damit zwar identifizieren (Obusez et al. 2014; Harteveld et al. 2017), weitergehende Aussagen zur Stenosemorphologie dürften allerdings erst mit der bisher nur experimentell verfügbaren 7 Tesla-Feldstärke möglich sein.

Stenose und Stenosegrad

Alle in Tab. 1 genannten Untersuchungsverfahren können unter Berücksichtigung der dort genannten methodenspezifischen Limitationen zur Detektion und Quantifizierung intrakranieller Stenosen und Verschlüsse herangezogen werden (Abb. 2).

Tab. 1:

Angiografische Untersuchungsverfahren und ihre spezifischen Limitationen

Untersuchungsmethode	Methodenspezifische Limitationen
TCDx	• Fehlendes knöchernes Schallfenster, insbesondere bei älteren Frauen • Keine/insuffiziente Diagnostik der A. carotis interna in der Schädelbasis, der Hirnbasisarterien ab den 2. bzw. 3. Segmenten sowie der A. basilaris im mittleren Abschnitt • Nur indirekte Differenzierung von Stenose und Hyperperfusion
CTA	• Nur grobe Stenosegraduierung aufgrund geringer Auflösung • Artefakte durch Plaquekalk und benachbarte Schädelbasisknochen
ToF-MRA	• Signalverlust infolge von Strömungsstörungen/Hyperperfusion/atypische Flussrichtung (in der Peripherie der zerebralen Stromgebiete zunehmend) • Überlagerung durch „Nicht“-Flusssignale (T2-Durchscheineffekt) • Artefakte an Knochen-Weichteil-Übergängen
ceMRA	• Nur grobe Stenosegraduierung aufgrund geringer Auflösung • Überlagerung durch „Nicht“-Flusssignale (T2-Durchscheineffekt) • Artefakte an Knochen-Weichteil-Übergängen
DSA	• Nur eine auswertbare Ebene für die ersten Segmente der Hirnbasisarterien

Abb. 2

Knapp hochgradige A.-cerebri-media-Hauptstammstenose (systolische Spitzengeschwindigkeit 231 cm/s) (oben) mit poststenotisch normaler Strömungsgeschwindigkeit (systolisch 78 cm/s) und -charakteristik (unten). Farbkodierte transkranielle Duplexsonografie

Differenzialdiagnostik

Arteriosklerotische Makroangiopathie

Eine exzentrische Lumeneinengung in angiografischen Verfahren wie auch im hrMRT der Gefäßwand und der Nachweis von Kalk in der Stenose sprechen für deren arteriosklerotische Ätiologie. Das Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren kann eine arteriosklerotische Ätiologie stützen, schließt andere Ursachen aber nicht aus.

Moyamoya-Erkrankung

Der Nachweis einer für die Erkrankungen charakteristischen Stenoselokalisation und des typischen Kollateralnetzes ist mittels DSA bzw. der Kombination von MRT und ToF-MRA zuverlässig möglich. Sind diese Charakteristika insbesondere bei der adulten Variante nicht vollständig ausgeprägt oder liegen ätiologisch konkurrierende externe Faktoren vor, ist der hrMRT-Nachweis einer konzentrischen Gefäßwanderkrankung (in Abgrenzung zur Arteriosklerose) mit einer damit einhergehenden Kaliberreduktion des Gesamtgefäßdurchmessers in der Stenose (in Abgrenzung zu inflammatorischen Gefäßwanderkrankungen) richtungsweisend (Ihara et al. 2022).

Intrakranelle Dissektion

Pathognomonische Befunde für eine durch eine Dissektion verursachte Stenose sind ein (1) Wandhämatom, ein (2) ins Lumen ragender Intima-Flap und ein (3) Doppellumen. Im Fall eines Gefäßverschlusses, bei dem anhand des MRT-Signals nicht zwischen einem okkludierenden intraluminalen Thrombus und einem intramuralen Hämatom differenziert werden kann, ist die für eine Dissektion ebenfalls pathognomonische (4) Erweiterung des Arteriendurchmessers wegweisend. Befundkonstellationen, die eine Dissektion zumindest nahelegen, sind zudem die (5) Kombination einer fusiformen oder atypisch (d. h. nicht an einer Gefäßgabelung) lokalisierten aneurysmatischen Dilatation mit einer benachbarten segmentalen Stenose, wie auch, (6) bei Patienten mit einer SAB, der Nachweis einer segmentalen Stenose bzw. eines segmentalen Verschlusses noch vor Eintritt der Vasospasmusphase. Zur Sicherung der Diagnose sind daher oft Lumen- (DSA, ToF-MRA) und Wandbildgebung (hrMRT) erforderlich, bisweilen auch in Form von Follow-up-Untersuchungen, um die für eine Dissektion charakteristischen Veränderungen o. g. Erscheinungsbilder zu erkennen (Debette et al. 2015).

RCVS

Eine SAB über der Konvexität der Hemisphäre kann bereits bei der initialen Schnittbilddiagnostik in etwa 50 % der Fälle nachgewiesen werden. Die angiografische Diagnostik (CTA, MRA, DSA) zeigt (nach Einsetzen der Vasospasmusphase) segmentale Stenosen der ersten bis dritten Segmente der Hirnbasisarterien, die intrakranielle A. carotis interna ist hiervon i. d. R. ausgenommen. Diagnostisch wegweisend sind auch rasche, bereits nach wenigen Tagen zu beobachtende Kaliberänderungen der betroffenen Arteriensegmente in seriellen angiografischen Untersuchungen, bis zu deren vollständigen Remission 3 Monate vergehen können (Ducros 2012). MRT und CT zeigen im Fall resultierender parenchymatöser Schädigung hämodynamisch entstandene Grenz- oder Endstrominfarkte.

Fokale zerebrale Arteriopathie

Der Nachweis einer Stenose/Wandirregularität eines das Karotis-T bildenden Arteriensegments im Rahmen eines pädiatrischen bzw. juvenilen Schlaganfalls, ggf. auch erst nach der rekanalisierenden Notfallbehandlung eines akuten Verschlusses, legt eine fokale zerebrale Arteriopathie nahe. Die zugrunde liegende Ätiologie muss mittels erweiterter Gefäß- (hrMRT) bzw. Umfelddiagnostik (u. a. Liquor) ermittelt werden.

Primäre Angiitis des ZNS

Multifokale Infarkte (und Hämorrhagien) im MRT in Verbindung mit oft perlschnurartig aufgereihten, konzentrischen Stenosen zahlreicher kleiner und mittelgroßer Arterien in der DSA ohne begleitende systemische Entzündungszeichen legen den Verdacht auf eine PACNS nahe. Da die Diagnosesicherung mittels leptomeningealer und/oder parenchymatöser Biopsie primär bei der die kleinen Gefäße betreffenden Verlaufsform gelingt, ist bei der sich an den mittelgroßen Arterien abspielenden Variante der Ausschluss sekundärer Vaskulitiden (Umfelddiagnostik) und eines RCVS (Dynamik des Stenoseverlaufs) entscheidend (Berlit et al. 2018; Cho et al. 2020).

Sekundäre intrakranielle Vaskulitiden

Der Nachweis einer Beteiligung auch extrazerebraler Gefäße und Organe und deren ätiologische Zuordnung mithilfe (1) operationalisierter Kriterienkataloge, (2) mikrobiologischer, inflammatorischer und immunologischer Laborparameter und (3) ggf. extrazerebrale Histologiebefunde erlauben die Diagnose einer sekundären Vaskulitis und deren Ätiologie.

Therapie und Prognose

Therapieprinzipien

Die Prognose intrakranieller Stenosen wird durch die therapeutische Beeinflussbarkeit der verursachenden Grunderkrankung und der damit assoziierten Prävention ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfälle bestimmt.

In der Situation eines akuten Schlaganfalls tritt dessen Akutbehandlung, die Rekanalisation eines intrakraniellen Gefäßverschlusses, in den Vordergrund. Der raschen Reperfusion noch rettbaren Hirnparenchyms kommt prognostisch eine derart hohe Bedeutung zu, dass intravenöse Thrombolyse und endovaskuläre Thrombektomie i. d. R. Ätiologie-unabhängig zum Einsatz kommen – nicht zuletzt, da die Ätiologie der Gefäßwanderkrankung innerhalb des therapeutischen Zeitfensters beider Behandlungen und vor der Rekanalisation des Verschlusses nur bei einem Teil der Patienten sicher zu diagnostizieren wäre. Allerdings sollten ein chronischer Stenosierungsprozess (Moyamoya-Erkrankung) und eine multilokuläre Vaskulitis als Verschlussätiologie zumindest unwahrscheinlich sein, da eine endovaskuläre Thrombektomie in beiden Situationen und eine intravenöse Thrombolyse zumindest bei einer Vaskulitis komplikationsträchtig bzw. mindestens frustran sein dürften.

Da das Rezidivrisiko zeitnah nach einer vorangegangenen Ischämie hoch ist und erst im Verlauf wieder das langfristige Niveau erreicht, sollten frühe sekundärpräventive Maßnahmen rasch, mit hoher Intensität und auf den führenden Pathomechanismus zielend begonnen werden. Hinweise auf den Pathomechanismus erlauben die Schnittbildmorphologie resultierender Infarkte und funktionelle sonografische und nuklearmedizinische Verfahren. So sprechen kortikale/territoriale Infarkte und detektierte Mikroemboliesignale für eine erhöhtes arteriell-emboligenes Ischämierisiko, Grenz-/Endstrominfarkte und eine reduzierte zerebrovaskuläre Reservekapazität distal der Stenose für ein erhöhtes hämodynamisches Ischämierisiko (Blaser et al. 2002; Noh et al. 2015; Wong et al. 2010; Yamauchi et al. 2013).

Spezifische Therapie

Arteriosklerotische Makroangiopathie

Eine konsequente Behandlung aller modifizierbaren vaskulären Risikofaktoren (inklusive Einnahme eines Statins) und eine dauerhafte Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) mit z. B. Acetylsalicylsäure (ASS) sind die grundlegenden Therapien zur Prävention der Stenoseprogredienz und von zerebrovaskulären Komplikationen. Nach einer zerebralen Ischämie wird die rasche Einleitung einer TAH bzw., bei vorbestehender ASS-Einnahme, Eskalation auf eine duale TAH (ASS und Clopidogrel, begonnen mit einem Aspisol-Bolus 500 mg i. v. bzw. einer Clopidogrel-Ladedosis 300 mg p. o.) empfohlen. Die optimale Dauer einer dualen TAH in dieser Situation ist nicht bekannt, dürfte aber im oberen Bereich (6–12 Monate) der bei zerebrovaskulären Erkrankungen empfohlenen Zeitintervalle liegen. Anhand der derzeitigen Datenlage besteht keine generelle Indikation für eine Stent-geschützte Angioplastie, Ausnahmen stellen rezidivierende Ischämien unter bestmöglicher medikamentöser Therapie und eine hämodynamische Minderperfusion des Hirnparenchyms distal der Stenose dar. Trotz o. g. Therapien liegt das jährlichen Rezidivrisikos für eine Stenose-assoziierte Ischämie bei 5–10 %, weshalb weitergehende medikamentöse und endovaskuläre Therapien Gegenstand aktueller Studien sind (Gutierrez et al. 2022; Hurford et al. 2021).

Moyamoya-Erkrankung

Eine die Progredienz des stenosierenden Prozesses beeinflussende Therapie gibt es nicht. Ein extra-intrakranieller Arterienbypass senkt langfristig das Rezidivrisiko hämodynamischer Ischämien und zerebraler Hämorrhagien. Er ist einer indirekt revaskularisierenden Enzephalomyosynangiose beim Fehlen einer geeigneten extrakraniellen Spender- und/oder intrakraniellen Empfängerarterie überlegen. Eine Operation wird dabei frühestens einen Monat nach einer zerebralen Ischämie/einem frischen Infarkt und mehrere Monate nach einer intrazerebralen Blutung empfohlen. Die Revaskularisation asymptomatischer Patienten i. S. einer Primärprävention ist umstritten. In der Regel keine Eingriffsindikation wird bei Patienten ohne hämodynamische Minderperfusion, mit überlagerter Arteriosklerose, älteren Patienten mit Komorbiditäten und solchen mit einem erhöhten Eingriffsrisiko gesehen (Ihara et al. 2022). Der Nutzen von Thrombozytenaggregationshemmer ist unklar, ihr Einsatz in der Frühphase nach einer Ischämie und bei Patienten mit überlagerter Arteriosklerose erscheint aber plausibel.

Intrakranielle Dissektion

Die medikamentöse Sekundärprävention – vergleichbar der einer arteriosklerotischen Stenose – wird als Therapie der Wahl nach einer Ischämie angesehen. Eine operative oder endovaskuläre Therapie wird erwogen, wenn (1) es unter bestmöglicher medikamentöser Therapie zu Rezidivereignissen kommt, (2) ein Dissektions-bedingtes Aneurysma größenprogredient ist bzw. benachbarte Strukturen komprimiert, oder (3) die Dissektion in Form eine SAB symptomatisch geworden ist (Debette et al. 2015). Ziel ist dabei der Verschluss des die Dissektion tragenden Gefäßes oder die endovaskuläre „Stabilisierung“ der Gefäßwand z. B. mittels eines Flow-Diverters.

RCVS

Vasokonstriktive Trigger sollten vermieden bzw. abgesetzt und eine symptomatische Kopfschmerztherapie begonnen werden. Ein Effekt einer gegen Vasospasmen gerichteten Therapie vergleichbar der nach einer Subarachnoidalblutung (Nimodipin für 4–12 Wochen p.o. oder intravenös, in Einzelfällen auch intraarteriell) konnte bisher nicht gezeigt werden, auch wenn ein derartiger Therapieversuch plausibel erscheint. Glukokortikoide zeigen keine Vorteile und sollten nicht zum Einsatz kommen. Die Prognose eines RCVS wird wesentlich durch die residuale Symptomatik nach einem erlittenen Schlaganfall bestimmt.

Fokale zerebrale Arteriopathie

Die schlechte Prognose eines persistierenden Verschlusses einer großen Hirnarterie (s. o.) lässt den (Off-Label-)Einsatz einer intravenösen Thrombolyse und einer endovaskulären Thrombektomie bei einem Schlaganfall auch im Kindes- und Jugendalter angebracht erscheinen, was durch Fallberichte unterstützt wird. Eine u. U. zugrunde liegende Dissektion oder fokale Inflammation mit möglicherweise erhöhtem Perforations- und Blutungsrisiko sollten bei der Indikationsstellung und der Therapiedurchführung berücksichtigt werden. Die frühe Sekundärprävention erfolgt in Analogie zu arteriosklerotischen Stenosen mit Thrombozytenaggregationshemmern. Die generelle Gabe von Glukokortikoiden wird nicht empfohlen, da sie Ätiologie-abhängig keinen Nutzen (Dissektion) oder sogar Nachteile erwarten lässt (Varizellen-bedingte Vaskulitis). Eine antivirale Therapie bei letzterer Ätiologie ist Gegenstand einer aktuellen Studie (Fearn et al. 2020). Die Prognose der fokalen zerebralen Arteriopathie wird wesentlich durch die residuale Symptomatik nach einem erlittenen Schlaganfall bestimmt.

Primäre Angiitis des ZNS

Zur Remissionsinduktion ist die kombinierte Gabe von Glukokortikoiden (initial als intravenöse Pulstherapie, danach 1 mg/kg KG/Tag) und Cyclophosphamid (als monatliche intravenöse Pulstherapie für 6 Monate) die Therapie der Wahl. Cyclophosphamid wird aufgrund seiner Nebenwirkungen bei der sich anschließenden Erhaltungstherapie oft durch Metotrexat, Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil ersetzt. Aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils von Rituximab gegenüber Cyclophosphamid und dessen Nicht-Unterlegenheit bei der Behandlung von ANCA-assoziierten Vaskulitiden wird es bei der PACNS zunehmend zur Remissionsinduktion an Stelle von Cyclophosphamid eingesetzt, die notwendige Behandlungsdauer ist jedoch unklar. Inwieweit Tocilizumab, welches zur Behandlung der Riesenzellarteriitis zugelassen wurde, auch bei der Behandlung der PACNS wirksam ist, bleibt abzuwarten. Das Monitoring von Intensität und Dauer der Erhaltungstherapie erfolgt mittels MRT sowie ggf. Liquor und Angiografie (Berlit et al. 2018).

Sekundäre intrakranielle Vaskulitiden

Zur Therapie sekundärer Vaskulitiden, die häufig mit einer Beteiligung intrakranieller Arterien einhergehen, wird auf die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie verwiesen (Berlit et al. 2018).

Literatur

Berlit P et al (2018) Zerebrale Vaskulitis und zerebrale Beteiligung bei systemischen Vaskulitiden und rheumatischen Grunderkrankungen, S1-Leitlinie, 2018. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. www.dgn.org/leitlinien. Zugegriffen am 14.11.2022

Blaser T et al (2002) Risk of stroke, transient ischemic attack, and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis. Stroke 33:1057–1062. https://doi.org/10.1161/01.str.0000013671.70986.39CrossRefPubMed

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Stenosen und Verschlüsse der intrakraniellen Arterien

Ätiologie und Epidemiologie

Arteriosklerotische Makroangiopathie

Nicht-arteriosklerotische Erkrankungen

Moyamoya-Erkrankung

Intrakranielle Dissektion

RCVS

Fokale zerebrale Arteriopathie

Vaskulitiden

Primäre Angiitis des ZNS

Sekundäre intrakranielle Vaskulitiden

Symptomatik und Pathophysiologie

Pathophysiologie

Spezifische Symptomatik

Arteriosklerotische Makroangiopathie

Moyamoya-Erkrankung

Intrakranielle Dissektion

RCVS

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Diagnostik

Stenose und Stenosegrad

Differenzialdiagnostik

Arteriosklerotische Makroangiopathie

Moyamoya-Erkrankung

Intrakranelle Dissektion

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Primäre Angiitis des ZNS

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Therapie und Prognose

Therapieprinzipien

Spezifische Therapie

Arteriosklerotische Makroangiopathie

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RCVS

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