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Klinische Angiologie
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Publiziert am: 21.07.2023

Stenosen und Verschlüsse der proximalen Arteria subclavia

Verfasst von: Tareq Ibrahim
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit an der oberen Extremität ist deutlich seltener als an der unteren zu finden und meist distal lokalisiert, wobei in einem Viertel der Fälle die großen proximalen Gefäßabschnitte betroffen sind. Meist liegen arteriosklerotische Veränderungen, gefolgt von entzündlichen und traumatischen Ursachen zugrunde. Ischämie-typische Symptome sind die Claudicatio oder Ruhebeschwerden der Finger. Als Sonderformen können das Vertebralis- sowie das koronare Anzapf-Syndrom bei proximalen Läsionen der A. subclavia auftreten und zu Schwindel und/oder Synkopen bzw. Angina pectoris führen. Eine Blutdruckdifferenz > 15 mmHg kann klinisch auf eine relevanteSubclavia- Läsion hinweisen. Die Farb-Duplex-Sonographie ist die diagnostische Methode der Wahl zur Beurteilung der oberen Extremitätengefäße. Bei symptomatischen Patienten kann eine Revaskularisation indiziert sein, wobei es keine randomisierten Studien gibt, die die operative mit einer interventionellen Therapie vergleicht.

Epidemiologie

Im Vergleich zur unteren Extremität findet sich die Ausbildung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) an der oberen Extremität wesentlich seltener. Sie macht lediglich 10 % aller peripheren arteriellen Gefäßobliterationen aus. Liegt eine pAVK der oberen Extremität vor, ist sie häufig distal am Unterarm und in ca. 25 % der Fälle im Bereich der proximalen Gefäßsegmente (A. subclavia, Tr. brachiocephalicus und A. axillaris) lokalisiert. (Kap. „Arteriosklerotische Verschlussprozesse der Arterien der oberen Extremitäten“) Die Inzidenz von Läsionen der A. subclavia bzw. des Truncus brachiocephalicus liegt in der Allgemeinbevölkerung bei ca. 2 % und nimmt im Alter zu. Bei hospitalisierten Patienten liegt sie höher und kann bis zu 7 % betragen. Die linke A. subclavia ist dabei viermal häufiger betroffen als die Gegenseite bzw. der Tr. brachiocephalicus. Bei Patienten mit dokumentierter pAVK erhöht sich die Häufigkeit auf 11–18 %. Patienten mit pAVK der Armarterien haben häufig Komorbiditäten, weshalb sie ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko aufweisen. Die Hälfte leidet unter einer begleitenden koronaren Herzerkrankung und in 27 % bzw. 29 % der Fälle liegt eine pAVK der unteren Extremität oder der A. carotis vor (Shadman et al. 2004; Aboyans et al. 2018).

Ätiologie

Läsionen der Armarterien sind in den überwiegenden Zahl der Fälle durch Arteriosklerose bedingt. Weitere Ursachen können entzündliche Gefäßerkrankungen (z. B. Riesenzellarteriitis, Takayasu-Arteriitis) oder seltene Erkrankungen der Gefäßwand, wie die fibromuskuläre Dysplasie sein. Darüber hinaus können lokale Kompressionssyndrome im mittleren Gefäßabschnitt (z. B. Thoracic-outlet-Syndrom) sowie Schultertraumen oder Strahlenschäden zu hämodynamisch relevanten Gefäßobstruktionen führen. Zudem können Thromboembolien zu akuten Gefäßokklusionen mit kritischer Ischämie führen.

Anatomie

Anatomisch entspringt die rechte A. subclavia aus dem Tr. brachiocephalicus und die linke direkt aus dem Aortenbogen. In seltenen Fällen hat die rechte A. subclavia als sogenannte A. lusoria ihren Ursprung in der Aorta descendens und verläuft atypisch, meist hinter dem Ösophagus nach rechts kranial, wo sie als A. axillaris zum rechten Arm zieht.

Klinisches Erscheinungsbild

Typische Symptome einer hämodynamisch relevanten Gefäßstenose können eine Arm-Claudicatio oder eine Muskelermüdung bei körperlichen Tätigkeiten, insbesondere bei Überkopfarbeit sein. Neben kalten Fingern kann es bei kritischer Ischämie zu Ruheschmerzen oder bei Thromobembolien zu Nekrosen der Fingerendglieder kommen.
Wenn die Läsion vor Abgang der ipsilateralen A. vertebralis lokalisiert ist, kann sie zu einem Vertebralis-Anzapf-Syndrom (Subclavian-Steal-Syndrom) führen (Abb. 1). Hierbei kommt es aufgrund einer arteriellen Minderperfusion der oberen Extremität zu einem Pendelfluss oder einer Flussumkehr der ipsilateralen A. vertebralis (VA), wodurch die Armischämie kompensiert wird (Kap. „Stenosen und Verschlüsse der A. vertebralis“).
Die Speisung der VA kann über unterschiedliche supraaortale Gefäße erfolgen, was meist über die kontralaterale VA (vertebro-vertebraler Steal) geschieht. Weitere Anzapf-Syndrom können durch einen Zufluss über die A. carotis interna und Circulus arteriosus Willisii (intero-basilärer Steal) bzw. die A. carotis externa und/oder dem Truncus thyreocervicalis (externo-vertebraler bzw. externo-zervikaler Steal) erfolgen. Bei isolierter Stenose des Tr. brachiocephalicus kann es zu einer Speisung über die ipsilaterale A. carotis communis/interna zu einem interno-subklavikulärem Steal kommen.
Die zentrale Symptomatik von Anzapf-Syndromen kann je nach Ursprung des Steals mannigfaltig sein.
Hierzu zählen Schwindel, Übelkeit, Benommenheit bzw. Verwirrtheit, Synkopen, Ataxien sowie fokale Krampfanfälle, Sehstörungen und passagere Paresen oder Parästhesien.
Allerdings weisen nur ca. 15 % der Patienten mit einer Flussumkehr der VA zerebrale Symptome auf.
Patienten mit arterieller Bypassversorgung über die A. mammaria interna können bei relevanten proximalen Läsionen Koronarischämien mit pektanginösen Beschwerden entwickeln, was als Koronares-Anzapf-Syndrom (Coronary-subclavian-Steal) bezeichnet wird. Bei Bypasspatienten liegt die Inzidenz bei ca. 2,5–4,5 % (Abb. 2).

Diagnostik

Körperliche Untersuchung

Neben einer ausführlichen Anamnese sollte die Abklärung der Arterien der oberen Extremität eine eingehende körperliche Untersuchung beinhalten. Bei der Inspektion sollte das Hautkolorit in Ruhe sowie nach Provokation durch Armtätigkeiten oder Faustschlussprobe beurteilt werden und mögliche trophische Störungen der Finger erfasst werden. Die Stärke und Qualität der Pulse der oberen Extremitätenarterien sollte palpatorisch im Seitenvergleich beurteilt werden. Das Vorhandensein von Stenosegeräuschen kann durch Auskultation der Supraklavikulargrube erfasst werden und eine beidseitige Blutdruckmessung der Arme in Ruhe oder ggf. unter Belastung ist obligat. Eine Blutdruckdifferenz ≥ 15–20 mmHg kann auf eine hämodynamisch relevante Stenose der Armarterien hinweisen (English et al. 2001). Zum Ausschluss eines Thoracic-outlet-Syndrom sollten spezielle Provokationstests Anwendung finden. (Kap. „Klinisches Bild und diagnostisches Vorgehen bei PAVK der oberen Extremitäten“)

Bildgebung

Die Farb-Duplex-Sonografie ist die Methode der ersten Wahl zur Beurteilung der oberen Extremitätenarterien. Flussbeschleunigungen bei relevanten Stenosen können farbkodiert durch Aliasing dargestellt und mittels dopplersonografischer Bestimmung der maximalen Geschwindigkeit beurteilt werden. Eine Peak-Velocity-Ratio (intra-/prästenotisch) > 4 weist dabei auf eine mindestens 70 %ige Stenose hin. Monophasische Flussprofile mit reduzierter Flussgeschwindigkeit (Abb. 3) können auf vorgeschaltete Gefäßokklusionen hinweisen. Eine echoarme Verdickung der Arterienwand („Makkaroni-Zeichen“) kann auf eine Großgefäßvaskulitis hinweisen.
Bei Hinweis auf eine proximale Läsion sollte zudem der Fluss der ipsilateralen A. vertebralis in Ruhe und unter Hyperämie-Testung (Oberarmkompressionstest) auf das Vorliegen eines möglichen Steal-Phänomens hin beurteilt werden. Je nach Ausprägung kann der Fluss in der Vertebralarterie als ein prä Steal- (transiente systolische Entschleunigung), partielles Steal- (Pendelfluss) und komplettes Steal-Phänomen (persistierender retrograder Fluss) eingeteilt werden (Abb. 4).
Weiterführende bildgebende Verfahren (CTA oder MRA) können bei unklaren Duplexbefunden oder vor geplanten weiteren therapeutischen Schritten Verwendung finden. Sie ermöglichen zudem die anatomische Beurteilung einschließlich weiterer supraaortaler Gefäße (Abb. 5). Eine invasive Angiografie kann durch Druckmessung über der Läsion die Diagnose sichern und bei geplanter Revaskularisation durchgeführt werden.
Bei geplanter Herz-Bypassoperation mit Verwendung der A. mammaria interna sollte deshalb zuvor ein Screening der Armarterien auf das Vorliegen signifikanter Läsionen erfolgen (Gutierrez et al. 2001).

Medikamentöse Therapie

Die Datenlage zur medikamentösen Therapie und Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren bei Läsionen der oberen Extremitätenarterien ist limitiert, sodass sich die Empfehlungen an denen zur Behandlung der extrakraniellen Karotisstenose orientieren.
Medikamentös sollten Patienten mit relevanten Stenosen eine antithrombozytäre Therapie mit Aspirin bzw. Clopidogrel sowie eine Statin-Therapie mit einem Ziel-LDL-Cholesterin von < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dl) erhalten. Darüber hinaus wird die Kontrolle des Blutdrucks (< 140/90 mmHg), eine Blutzuckerkontrolle sowie eine Nikotinkarenz empfohlen (Aboyans et al. 2018). Bisher existieren keine randomisierten Studien, die eine konservative mit einer Revaskularisationstherapie verglichen hat.

Revaskularisation

Eine Revaskularisation kann bei symptomatischen Patienten mit vertebro-basilärer Insuffizienz oder stattgehabter zerebraler Ischämie, einem koronaren Anzapf-Syndrom, einer Fehlfunktion eines ipsilateralen Hämodialyse-Shunt oder bei Vorliegen einer Armclaudicatio mit entsprechendem Leidensdruck indiziert sein.
Observationsstudien legen nahe, dass asymptomatische Läsionen nicht aufgrund der Hämodynamik alleine revaskularisiert werden sollten. Bei asymptomatischen Patienten kann eine Revaskularisation dann in Betracht gezogen werden, wenn eine Herz-Bypassoperation unter Verwendung einer ipsilateralen A. mammaria interna geplant ist bzw. ein ipsilateraler Hämodialyse-Shunt besteht oder die Überwachung einer adäquaten Blutdruckeinstellung bei Vorliegen einer beidseitigen Subklavialäsion notwendig ist (Aboyans et al. 2018).
Die häufigste Indikation für eine Revaskularisation in der Praxis stellen Armischämien (57 %), gefolgt von vertebralen- bzw. koronaren Steal-Syndromen (37 % bzw. 21 %) und geplanten Herz Bypassoperationen (8 %) dar.

Operative Revaskularisation

Obwohl heutzutage die interventionelle Behandlung von Läsionen der oberen Extremitätenarterien meist die Standardtherapie darstellt, kann eine operative Therapie bei ausgewählten Patienten, beispielsweise bei akutem Gefäßverschluss oder ungünstiger Läsions-Lokalisation bzw. nach frustranem Rekanalisationsversuch indiziert sein, wenn ein vertretbares Operationsrisiko besteht.
Für das chirurgische Vorgehen stehen grundsätzlich die Gefäßtransposition, die Bypassanlage sowie die lokale Thrombendarteriektomie zur Verfügung, die alle mit einer hohen technischen Erfolgsrate durchgeführt werden können. Die Transposition der A. subclavia auf die A. carotis ist sicher und bei proximalen Läsionen heutzutage die chirurgische Therapie der Wahl. Sie weist eine hohe Fünfjahres-Offenheitsrate von > 90 % auf (Duran et al. 2015). Die Anlage eines orthotopen Bypasses von der A. carotis auf die A. subclavia unter Verwendung von autologen oder alloplastischen Materialien kann bei Patienten mit einer ausgeprägten Gefäßsklerose oder Stent-Verschlüssen zum Einsatz kommen. Darüber hinaus können extra-anatomische Bypass-Verfahren entweder zwischen beiden Aa. axillares bzw. beiden Aa. carotides oder von einem der beiden Gefäßen zum anderen angelegt werden. Die Offenheitsraten von Bypassverfahren liegen aber unter denen der Transposition und die extra-anatomische Rekonstruktion unter denen von orthotopen Verfahren.
Da bei orthotopen und lokalen Verfahren häufig eine Sternotomie notwendig ist, sind sie mit einer erhöhten perioperativen Morbidität verbunden (Daniel et al. 2014). Extra-anatomische Bypassverfahren sind hingegen weniger belastend und können bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko zum Einsatz kommen.

Endovaskuläre Therapie

Interventionstechnik oberen Extremitätenarterien

Der häufigste Zugangsweg erfolgt über die Femoralarterie, um die Intervention der Armarterien in antegrader Technik durchzuführen (Abb. 6). In selteneren Fällen, beispielsweise bei antegrad schwer passierbarem Verschluss, kann ein radialer bzw. brachialer Zugang notwendig werden, um die Läsion von retrograd passieren zu können oder als Rendevousverfahren von beiden Seiten zu überwinden (Abb. 7). Der Eingriff erfolgt entweder über eine lange Schleuse (mind. 6 F; 90 cm) oder über einen Führungskatheter (7–8 F; z. B.: IMA-, JR-, Hockey-stick- oder Multipurpose-Guiding). Die Größe sollte immer so gewählt werden, dass Kontrastinjektionen zur Positionierung von Stents möglich sind. Angiografisch sollte zunächst der Aortenbogen und die Abgänge der supraaortalen Gefäße einschließlich der Vertebralarterie in 2 Ebenen (z. B. LAO 0–20° und 40–60°) dargestellt werden. Bei Stenosen werden optimalerweise lange 0,035″-Drähte verwendet, da diese eine gute Stabilität gewährleisten und die Nutzung von over-the-wire Materialien ermöglicht. Subtotale Stenosen können mittels hydrophiler 0,014″ bzw. 0,018″ Drähte passiert werden, chronische Verschlüsse mit speziellen Rekanalisationsdrähten derselben Stärken.
Ein zerebraler Embolieschutz beispielsweise mit einem distalen Filter-Device in der A. vertebralis kann bei weichen Plaques bzw. bei Verdacht auf das Vorliegen von thrombotischen Material optional verwendet werden, insbesondere dann, wenn die ipsilaterale Vertebralarterie noch einen residuellen antegraden Fluss aufweist.
Nach Drahtpassage der Läsion erfolgt in der Regel zunächst eine Prädilatation mit langen Over-the-wire- bzw. Mono-rail-Ballons. Eine Flussumkehr der ipsilateralen Vertebralarterie stellt einen hämodynamischen Schutz vor zereblalen Embolien dar. Dies kann entweder durch eine Vordehnung mit kleinen Ballongrößen oder durch ein Direktstenting genutzt werden, was das Risikoeiner Embolisierung vermindert (Abb. 8).
Die Wahl und Größe der Stents sollte sich an den Läsionscharakteristika und der Lokalisation orientieren. Proximale und kalzifizierte Läsionen des Tr. brachiocephalicus bzw. der A. subclavia werden in der Regel mit Ballon-expandierbaren Stents versorgt, da diese eine hohe Radialkraft aufweisen und sich gut im Abgangsbereich aus dem Aortenbogen positionieren lassen.
Bei Ostiumläsionen sollte sichergestellt sein, dass der Stent ca. 1–3 mm in die Aorta ragt, um eine komplette Abdeckung der Läsion zu erreichen. Der Stentdurchmesser sollte dabei den tatsächlichen Gefäßdimensionen entsprechen oder leicht unterhalb diesen liegen (Abb. 9).
Flexible selbstexpandierbare Stents werden hingegen meist bei längeren Läsionen im medialen oder distalen Gefäßsegment verwendet, wo höhere Anforderungen an Bewegungen erforderlich sind. Der Stentdiameter sollte den anatomischen Dimensionen entsprechen oder leicht über diesen liegen und üblicherweise sollte eine Nachdilatation zur Anlage des Stents an die Gefäßwand vorgenommen werden. Bei erfolgreicher Intervention sollte kein nennenswerter Druckgradient mehr nachweisbar sein.
Bei Behandlung im medialen Subclaviaabschnitt, die den Abgangsbereich der Vertebralarterie miteinbezieht, kann eine Bifurkationsintervention notwendig werden. Dies kann entweder mittels Ballondilatation in Kissing-Technik oder durch eine Stent-Implantation Vertebralarterienabganges in T-Stent-Technik erfolgen (Schneider et al. 2020). Bei einem akuten Gefäßverschluss oder Nachweis von frischem thrombotischen Material können verschiedene weitere Therapieverfahren, wie eine lokale Thrombolyse, eine Aspirations- oder eine Rotationsthrombektomie Anwendung finden (Abb. 10).
Die postinterventionelle antithrombotische Therapie mit einer dualen Plättchen-Hemmung sollte nach Stenting für 4 Wochen eingenommen werden. Bei der Verwendung Medikamenten-beschichteter Stents in der Peripherie sollte man sich an den Empfehlungen nach Koronarintervention (mind. 3 Monate) orientieren, da es keine belastbaren Daten gibt.

Klinische Ergebnisse

Die erste Ballondilatation im Bereich der oberen Armarterien wurde Anfang der 1980er-Jahre durchgeführt und erwies sich in der Folgezeit als sicheres und effektives Verfahren, wobei die Langzeit-Offenheitsrate deutlich unter der der operativen Revaskularisation lag. Aus diesem Grund wurden seit den 1990er-Jahren zunehmend Stents implantiert, um den Rückstellkräften von arteriosklerotischen Läsionen entgegenwirken zu können. Obgleich ein randomisierter Vergleich zwischen beiden Verfahren bislang fehlt, zeigte sich in einem systematischen Review die alleinige Ballondilatation dem Stenting hinsichtlich der Offenheitsrate (OR 2,37) und dem erneuten Auftreten von Symptomen signifikant unterlegen (Chatterjee et al. 2013).
Die technischen Erfolgsraten für Interventionen der A. subclavia sind hoch und werden für Stenosen mit bis zu 100 % und für Okklusionen zwischen 80–90 % angegeben (Aboyans et al. 2018). Ähnliche Ergebnisse finden sich auch für Eingriffe im Bereich des Truncus brachiocephalicus (Paukovits et al. 2010).
Läsionen der A. subclavia können in unterschiedlichen Segmenten lokalisiert sein. In einer retrospektiven Studie mit 196 Patienten und erfolgter Intervention, fand sich der überwiegende Anteil mit 83 % im proximalen Gefäßsegment. Der mediale Gefäßabschnitt im Abgangsbereich der Vertebralarterie war in 14 % und der distale Bereich in 3 % betroffen (Schneider et al. 2020).
Periprozedural kann es bei endovaskulären Prozeduren der A. subclavia potenziell zu einer zerebralen Embolisation ins vertebrobasiläre Stromgebiet oder bei Läsionen des Truncus brachiocephalicus ins Karotisstromgebiet kommen.
In einer Metaanalyse älterer Studien wurden eine TIA- und Schlaganfallsrate von 1,8 % bzw. 2,0 % sowie eine Mortalität von 2,4 % ermittelt. Jüngere Beobachtungsstudien berichten hingegen von Insultraten < 1 %, sodass vermutlich davon ausgegangen werden kann, dass die periprozedurale Schlaganfallrate unter der bei Karotisintervention liegt. Komplikationen treten meist im Bereich der Punktionsstelle auf (Hämatome, Pseudoaneurysmen).
In den Beobachtungsstudien finden sich unterschiedliche Angaben zum Auftreten von Restenosen nach endovaskulärer Therapie. Nach alleiniger Ballondilatation liegt die Rate zum Teil bei über 20 %, nach Stenting mit 5–15 % deutlich darunter. Eigene Daten (n = 130 Interventionen) zeigen eine vergleichbare Restenoserate von 12 % über einen mittleren Beobachtungszeitraum von 28 Monaten, wobei alle Ereignisse innerhalb der ersten 12 Monate zu verzeichnen waren (Bradaric et al. 2015). Prädiktoren für das Auftreten einer Instent-Restenose waren in unserem Kollektiv u. a. die Stentlänge, der Stentdiameter, eine alleinige Ballondilatation und das Verbleiben einer residuellen Stenose nach Intervention. Derzeit gibt es für die Anwendung im Bereich der oberen Extremitätenarterien keine speziell entwickelte Medikamenten-beschichtete Stents, allerdings können Medikamenten-beschichtete Ballons in Verbindung mit Stentimplantationen oder alleinig für die Behandlung relevanter Instent-Reststenosen verwendet werden.
Die Angaben zu Langzeitergebnisse nach Intervention der oberen Extremitätenarterien schwanken. In einer Metaanalyse mit 1726 Patienten zeigte sich nach 2 Jahren eine Offenheitsrate von 89 % (Ahmed et al. 2016). Eine vergleichbare hohe Rate mit 90 % fand sich auch in eigenen Untersuchungen für einen vergleichbaren Nachbeobachtungszeitraum (Bradaric et al. 2015).

Vergleich Intervention vs. Operation

Randomisierte Untersuchungen, die eine interventionelle mit der operativen Revaskularisation vergleichen, existieren nicht. In einer kürzlich erschienenen Metaanalyse wurden beide Therapieoptionen bei 760 Prozeduren analysiert. Eine operative Revaskularisation (n = 463) wurde häufiger bei Gefäßverschluss, eine endovaskuläre Therapie (n = 297) häufiger bei Gefäßstenosen durchgeführt. In der Frühphase zeigten sich keine Unterschiede hinsichtlich der Erfolgs-und schweren Komplikationsraten, allerdings war die Operation mit einer erhöhten Verletzungsgefahr peripherer Nerven assoziiert (OR 7,01). Nach 5 Jahren zeigte sich eine signifikant höhere primäre Offenheitsrate für das operative Vorgehen (87 % vs. 75 %; OR 4,27), wobei sich kein Unterschied für das Auftreten von Rezidivsymptomen oder für das Überleben zwischen beiden Gruppen zeigte (Galyfos et al. 2019). In den aktuellen Empfehlungen der europäischen Gesellschaft für Kardiologie werden bei entsprechender Indikation gegenwärtig sowohl Stenting als auch die Operation als mögliches Therapieverfahren empfohlen (Aboyans et al. 2018). Aufgrund der hohen Erfolgsrate und der relativ niedrigen Komplikatiosrate wird die endovaskuläre Therapie in der Praxis aber meist als Therapie der ersten Wahl angewendet.
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