Klinische Angiologie

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Publiziert am: 26.12.2023

Strukturierte Nachsorge nach operativer Revaskularisation

Verfasst von: Anna Luise Tiepner und Norbert Weiss

Das Auftreten koronarer und zerebrovaskulärer Ereignisse und der Extremitätenerhalt bestimmen die Langzeitprognose von Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK). Dies beinhaltet die Diagnose und Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren, die Auswahl und Überwachung der antithrombozytären und antikoagulatorischen Therapie sowie die Überwachung der Ergebnisse des chirurgischen Gefäßeingriffs mit ggf. Indikationsstellung zu Rezidiveingriffen zur Sicherung der Offenheit der chirurgischen Rekonstruktion (d. h. Sicherung der „secondary patency“ der Rekonstruktion). Dieser integrative Ansatz kann die Prognose des Patienten quoad vitam und quoad extremitatem verbessern und damit auch dessen Lebensqualität. Wir fassen in diesem Kapitel evidenzbasierte praktische Ansätze und einen Algorithmus für eine strukturierte langfristige Versorgung von Patienten nach chirurgischem Gefäßeingriff zusammen.

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Einleitung
Chirurgische Eingriffe
Zusammenfassung

Einleitung

Das Auftreten koronarer und zerebrovaskulärer Ereignisse sowie der Extremitätenerhalt bestimmen die Langzeitprognose und Lebensqualität eines Patienten mit symptomatischer pAVK, der mittels eines chirurgischen Verfahrens revaskularisiert wurde (Denegri et al. 2023; El Khoury et al. 2022). Um die Lebensqualität und Prognose der Patienten quoad vitam und quoad extremitatem zu verbessern, sollte daher ein spezielles und strukturiertes Nachverfolgungsprogramm durchgeführt werden.

Das Ziel dieses Nachverfolgungsprogramms ist die Überwachung der kardiovaskulären Risikofaktoren, die Erhaltung der Bypassoffenheit durch eine adäquate Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation (siehe Kap. „Peri- und postoperative medikamentöse Therapie“ und „Prinzipien der antithrombotischen Therapie bei arteriellen Erkrankungen“) und das Erkennen von Restenosen inklusive der Stellung der Indikation für Sekundäreingriffe (Kap. „Endovaskuläre Interventionen“). Die Überwachung anderer arteriosklerotischer Gefäßmanifestationen und ischämischer Ulzera wird ebenfalls durch das Nachverfolgungsprogramm abgedeckt (Weiss und Bergert 2009).

Im folgenden Kapitel werden evidenzbasierte praktische Ansätze und Algorithmen für die Überwachung der Ergebnisse peripherer chirurgischer Gefäßeingriffe vorgestellt.

Chirurgische Eingriffe

Die Offenheitsrate nach infrainguinalen peripheren Gefäßbypassoperationen hängt von mehreren Faktoren ab. Eine längere Offenheit zeigen venöse Bypässe im Vergleich zu prothetischen Bypässen und größere Venentransplantate mit einem Durchmesser > 3.0 mm im Vergleich zu kleineren Transplanten. Die Technik des Venentransplantats und die Lage der distalen Anastomose bestimmt außerdem den Erfolg (Almasri et al. 2019; Hata et al. 2021; Troisi et al. 2022; siehe Kap. „Chirurgische Techniken“). Die Offenheitsrate sinkt bei Patienten mit gewissen Begleiterkrankungen, darunter Diabetes mellitus oder chronisches Nierenversagen (Matsumoto et al. 2023; Chang et al. 2021).

Venentransplantate neigen dazu, Läsionen oder Stenosen zu entwickeln, die den Blutfluss reduzieren und eine Thrombose auslösen können (Owens et al. 2015; Moody et al. 1989; Sayers et al. 2003). Solche Stenosen sind bei 25 % bis 30 % der venösen Bypässe innerhalb des ersten Jahres nachweisbar (Mills 1993; Szilagyi et al. 1973). Wenn sich Restenosen in Venenbypässen entwickeln, entstehen etwa 2/3 im Bypass und etwa 1/3 an den Anastomosen (Mills 1993).

Das Versagen arterieller Rekonstruktionsverfahren ist ein wichtiges klinisches Problem, da ein Transplantatverschluss eine Bedrohung für die Extremität bis hin zur Amputation darstellt. Beim venösen Bypass spielen Umbauprozesse des Gefäßes, die Inflammation, die Entwicklung einer Neointima sowie zelluläre Proliferation und Apoptose eine Rolle bei der Entwicklung von Stenosen (Owens et al. 2015). Auch technische Fehler, verbliebene Klappenstümpfe oder das Fortschreiten der Atherosklerose tragen zur Entstehung von Stenosen bei. Die Korrektur solcher Läsionen kann die Offenheit des Transplantats sichern und den Erhalt der Extremität ermöglichen (Kobayashi et al. 2020; Davies et al. 1994; Moody et al. 1990).

Patienten mit einem Gefäßbypass an der unteren Extremität sollten daher klinisch systematisch nachverfolgt werden. Das Nachverfolgungsprogramm sollte aus Anamnese, klinischer Untersuchung inklusive Palpation der Pulse und ABI-Messung bestehen. Die erste Kontrolluntersuchung sollte direkt postoperativ oder innerhalb eines Monats nach der Entlassung stattfinden. Danach sieht der Algorithmus die Nachverfolgung nach 3, 6 und 12 Monaten vor. Anschließend folgen jährliche Kontrollintervalle für die gesamte Lebensdauer. Diese Empfehlung gilt für Patienten sowohl mit Prothesen- als auch mit Venentransplantaten (Abb. 1).

Die Duplexsonografie ist die sensitivste Methode, um während des Nachverfolgungsprogramms Stenosen zu erkennen (Zubair und Lotfollahzadeh 2023). Eine Beurteilung der Bypassfunktion anhand eines Abfalls des Knöchel-Arm-Indexes (ABI) um mehr als 0,15 hingegen erreicht nur eine Sensitivität von weniger als 30 % für die Erkennung einer relevanten Bypassstenose (Idu et al. 1999; Moody et al. 1990; Papanicolaou et al. 1995; Wölfle et al. 1992).

Das frühzeitige Erkennen von Stenosen im Bypass mittels Duplexsonografie ermöglicht ein Eingreifen, bevor es zum Transplantatverschluss kommt.

Um eine Stenose sensitiv zu erkennen, muss die gesamte Länge des venösen Bypasses einschließlich der proximalen und distalen Anastomose untersucht werden. Eine hochgradige Bypassstenose kann durch eine Beschleunigung des systolischen Blutflusses (PSV) von intrastenotischer/prästenotischer PSV > 3 mit einer Sensitivität und Spezifität von 80 % bzw. 84 % nachgewiesen werden (siehe Kap. „Vaskulärer Ultraschall: arterielles System“). Die Messung des Flusses im distalen Teil des Bypasses mit einer PSV < 45 cm/s weist auf einen verschlussgefährdeten Bypass hin. Ein niedriger Bypassfluss kann auf Zufluss- oder Abflusshindernisse, aber auch auf systemische Ursachen wie ein niedriges Herzzeitvolumen zurückzuführen sein (Davies et al. 1994; Idu et al. 1999; Mills et al. 1990; Papanicolaou et al. 1995; Östergren 2004).

Eine intrastenotische/prästenotische PSV > 3 im Bypass zeigt eine hochgradige Stenose an, ein distaler Bypassfluss mit einer PSV < 45 cm/s weist auf einen verschlussgefährdeten Bypass hin.

Ob die routinemäßige Duplexsonografie zusätzlich zur klinischen Überwachung allein zu einer besseren Bypassoffenheit und somit zum Extremitätenerhalt führt, wird noch diskutiert (Bandyk 2007; Brumberg et al. 2007; Davies et al. 2005; Tinder et al. 2008). Eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie hat gezeigt, dass die regelmäßige duplexsonografische Untersuchung von venösen femoralen Bypässen, die sechs Wochen nach der Operation offen waren, nach 18 Monaten nicht zu signifikanten klinischen Vorteilen wie einer höheren Offenheitsrate, niedrigeren Amputationsrate und Sterblichkeit oder einer Verbesserung der Lebensqualität führte. Darüber hinaus hat sich die routinemäßige Duplexuntersuchung nach einem autologen Bypass der unteren Extremitäten in dieser Studie als nicht kosteneffektiv erwiesen (Davies et al. 2005). In der Metaanalyse von Dabrh et al. war eine duplexsonografische Nachkontrolle ebenfalls nicht mit einer signifikanten Verbesserung der Offenheitsrate oder Senkung der Sterblichkeit assoziiert. Die Autoren beschreiben den Evidenzgrad dieser Empfehlung aber insgesamt als niedrig und empfehlen eine individuelle Entscheidungsfindung (Dabrh et al. 2017).

In einigen Studien wurden Untergruppen von Bypässen identifiziert, die von einer regelmäßigen Kontrolle mittels Duplexsonografie profitieren könnten. Dazu gehören Bypässe mit anormalen Duplexbefunden postoperativ, Komposittransplantate, offene Transplantate nach einer aktuellen Bypassrevisionsoperation und Bypässe mit einem Transplantatdurchmesser < 3,5 mm (Mofidi et al. 2007, 2009; Tinder et al. 2008). Insgesamt schlagen die Autoren einen Algorithmus für die Nachverfolgung von infrainguinalen Venenbypässen vor, wie in Abb. 1 dargestellt.

Infrainguinale Prothesentransplantate sollten in regelmäßigen Abständen klinisch überwacht werden und eine duplexsonografische Untersuchung nur bei Anzeichen für Restenosen durchgeführt werden. Ob eine routinemäßige Duplexsonografie bei prothetischen Transplantaten nützlich ist, wurde noch nicht untersucht.

Bypässe mit postoperativ anormalen Duplexbefunden, Komposittransplantate, offene Transplantate nach einer aktuellen Bypassrevisionsoperation und Bypässe mit einem Transplantatdurchmesser < 3,5 mm könnten von einer regelmäßigen Kontrolle mittels Duplexsonografie profitieren.

Zusammenfassung

Die strukturierte Nachverfolgung eines chirurgischen Gefäßeingriffs ist ein wesentlicher Bestandteil der Betreuung von Patienten mit peripheren Arterienerkrankungen durch den Angiologen oder Gefäßchirurgen. Vor der Entlassung und in regelmäßigen Abständen während der Nachsorge des gefäßkranken Patienten müssen die kardiovaskulären Risikofaktoren und die gerinnungshemmende Therapie optimiert werden (siehe Kap. „Prinzipien der antithrombotischen Therapie bei arteriellen Erkrankungen“ und „Management kardiovaskulärer Risikofaktoren“. Außerdem müssen die Ergebnisse der Revaskularisation überwacht und gegebenenfalls die Indikation zur Sekundärintervention gestellt werden. Dieser integrative Ansatz in der Patientenversorgung wird die Prognose der Patienten quoad vitam und quoad extremitatem sowie ihre Lebensqualität verbessern.

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