Die Therapie fußt auf der medikamentösen Immunsuppression
, ggf. flankiert von weiteren medikamentösen Therapieansätzen (Thrombozytenaggregationshemmung, antihypertensive Therapie). Angesichts der in der Regel über viele Jahre fortgeführten medikamentösen Immunsuppression
ist auf die Komplettierung und die regelmäßigen Auffrischung der empfohlenen Impfungen zu achten. Kap. „Immunsuppressive Therapie“. Bei klinischer Dringlichkeit (Organ- oder
Extremitätenischämie) kommen Maßnahmen der katheterinterventionellen oder konventionell offen-chirurgischen Revaskularisation zum Einsatz.
Immunsuppressive Therapie
Wenn auch ohne Nutzennachweis auf hohem Evidenzniveau, sind doch
Glukokortikoide in initial hoher Dosierung (40–60 mg Prednisolonäquivalent pro kg Körpergewicht) nach wie vor zentraler Bestandteil der medikamentösen Therapie der TAK (Hellmich et al.
2020; Hellmich
2020). Während ein Zusatznutzen für noch höhere Initialdosen, z. B. bei kritischen Organischämien nicht existiert und eine Einzelfallentscheidung darstellt, legen retrospektive Daten einen ausreichenden Nutzen einer geringeren Initialdosis (20–30 mg/Tag) bei TAK mit limitierten Gefäßmanifestationen nahe, vorausgesetzt den primären Beginn einer steroidsparenden Therapie (Goel et al.
2018). Es wird eine langsame, schrittweise Prednisolonreduktion empfohlen, mit einer Zieldosis von 15–20 mg/Tag nach 3 Monaten bzw. 10 mg/Tag nach einem Jahr Therapiedauer (Schirmer et al.
2020; Hellmich
2020). Trotz der Verfügbarkeit der im Folgenden ausgeführten Strategien der konventionellen und biologischen Immunsuppression
mit dem Ziel der Steroidersparnis ist häufig ein glukokortikoidabhängiger Verlauf zu beobachten, mit der Konsequenz hoher kumulativer Glukokortikoiddosen. Daher sind Maßnahmen zum Schutz vor Nebenwirkungen der Glukokortikoidtherapie, insb. die der Osteoporoseprophylaxe von großer Bedeutung.
Angesichts einer exorbitant hohen Rezidivrate (bis zu 60–80 %) unter Glukokortikoidmonotherapie empfehlen aktuelle Leitlinien den frühzeitigen Einsatz einer glukokortoikoidsparenden Therapie mit konventionellen
Immunsuppressiva. Ein Nutzennachweis konnte aus prospektiven bzw. retrospektiven Kohortenstudien für
Methotrexat und Myokophenolatmofetil abgeleitet werden, auf Basis kleinerer Fallzahlen für Azathioprin und Leflunomid (Hellmich
2020). Aufgrund verschiedener Limitationen (unter anderem Fehlen von Vergleichsarmen, kleine Fallzahlen, unterschiedliche Endpunkte bzw. Definitionen des Therapieansprechens, unterschiedliche Bildgebung) ist eine vergleichende Beurteilung des Therapieeffekts der einzelnen Substanzen jedoch schwer möglich. Aufgrund einerseits der Toxizität sowie des Fehlens überzeugender Daten für Überlegenheit gegenüber den vorher genannten Substanzen sollte eine Induktionstherapie mit Cyclophosphamid nur in Fällen mit vital bedrohlichen Manifestationen oder refraktärer Erkrankung erwogen werden.
Trotz Einsatz konventioneller
Immunsuppressiva kommt es häufig (bis zu 50 % nach 2 Jahren) zu Rezidiven und zu neuen strukturellen Gefäßläsionen (bis zu 20 % nach 10 Jahren). Hier haben sich off-label eingesetzte biologische Therapiestrategien
als segensreich erwiesen, allen voran die TNF-Blocker, die nicht selten erstmalig eine Remission der Entzündungsaktivität erzielen bzw. die Glukokortikoidabhängigkeit einer TAK durchbrechen lassen. In unkontrollierten Kohortenstudien konnte bei ca. 60–75 % der Patienten eine anhaltende Remission erzielt werden (Mekinian et al.
2015; Molloy et al.
2008). Diese ist häufig mit einer Regredienz der vaskulären Läsionen verbunden. Neben der Abnahme der Wanddicke ist im Einzelfall die Rückbildung von Stenosen oder gar die spontane Rekanalisation von Verschlüssen zu beobachten. Unter den TNFα-Blockern ist Infliximab
die Substanz mit dem überzeugendsten Nutzennachweis (Mekinian et al.
2015; Molloy et al.
2008). Dem stand bisher gegenüber der Nachteil der intravenösen Anwendung in mehrwöchentlichen Infusionsintervallen. Eine subkutane Darreichungsform steht seit 2020 zur Verfügung, wenngleich bislang keine spezifischen Erfahrungen mit sc. Infliximab bei der
Takayasu-Arteriitis publiziert wurden. Für ein Infliximab-Biosimilar wurde in einer kleineren Fallserie zufriedenstellende Wirksamkeit und Sicherheit gezeigt (Campochiaro et al.
2021a). Hohe klinische Erfolgsraten können auch mit Adalimumab
erzielt werden, dass ebenfalls den Vorteil der sc.-Injektion und damit der Selbstanwendung durch die Patienten hat (Tatò et al.
2005). Andere TNFα-Blocker sind weitaus schlechter untersucht.
Auch der monoklonale
Antikörper gegen der Interleukin-6-Rezeptor, Tocilizumab
, hat in Kohortenstudien hohe, mit TNFα-Blockern vergleichbare klinische Ansprechraten erzielt (bis zu 70 % nach 2 Jahren Therapie), einhergehend mit einer signifikanten Ersparnis an
Glukokortikoiden (Mekinian et al.
2015; Mekinian et al.
2018). Jedoch erreichte Tocilizumab im Vergleich mit Placebo in einer prospektiven, randomisierten Studie (TACT-Studie) an 36 Patienten mit
Takayasu-Arteriitis knapp nicht den primären Endpunkt (Zeit bis zum ersten Rezidiv) (Nakaoka et al.
2018). In der Langzeitbeobachtung der Studienpatienten (unverblindete Gabe von Tocilizumab
bei 28 Patienten) wurde gleichwohl ein deutlicher steroidsparender Effekt und ein positiver Einfluss auf die gesundheitsbezogene
Lebensqualität dokumentiert. Andererseits wurde bildgebend nur bei weniger als einem Fünftel der Patienten ein Rückgang der entzündlichen Läsionen erzielt, immerhin aber bei zwei Dritteln Stabilität im Hinblick auf die vaskulären Läsionen erreicht (Nakaoka et al.
2020).
In diesem Zusammenhang sind einige Fallberichte von Bedeutung, die unter Tocilizumab
eine teils klinisch stumme Progression von vaskulären Läsionen bei
Takayasu-Arteriitis berichtet haben (Czihal et al.
2018).
Neben der Akuttherapie von Rezidiven (Steigerung des Glukokortikoids auf die letzte effektive Dosis bei leichtem Rezidiv, hoch dosierte Therapie wie bei Erstdiagnose im Falle schwerer Rezidive mit klinischen Zeichen der Ischämie oder aber progredienten aortalem Strukturschaden) wird bei refraktärer Erkrankung daher der Beginn einer Medikation mit einem TNFα-Blocker oder Tocilizumab
empfohlen (Schirmer et al.
2020).
In manchen Fällen kommt es im Verlauf trotz Einsatz eines Biologikums zusätzlich zu konventionellen
Immunsuppressiva zu Rezidiven, oder aber es ist aufgrund von Unverträglichkeit keine Fortführung der initialen Biologikatherapie möglich. In diesen Fällen können verschiedene Strategien erwogen werden (Dosissteigerung oder Verkürzung der Dosisintervalle; Wechsel von einem auf einen anderen TNFα-Blocker; Wechsel von TNFα-Blocker auf Interleukin-6-Blockade bzw. vice versa) (Campochiaro et al.
2021b). Eine Dosiseskalation von Infliximab
hat sich als grundsätzlich sicher erwiesen, bringt jedoch ein erhöhtes Infektionsrisiko mit sich (Tomelleri et al.
2022). In weiterhin refraktären Fällen müssen weitere Strategien der Immunsuppression
erwogen werden, etwa auf Basis von kleineren Beobachtungsstudien und Fallberichten die medikamentöse Hemmung der Januskinase (sog. JAK-Inhibitoren) (Rathore et al.
2022).
Besondere Herausforderungen ergeben sich auch im Falle des Eintritts einer Schwangerschaft bei Patientinnen mit
Takayasu-Arteriitis. Gemäß aktuellem Kenntnisstand werden hier vorrangig
Glukokortikoide und TNFα-Blocker eingesetzt. Die Therapie sollte spätestens in solchen schwierigen klinischen Situationen in enger Abstimmung mit der Rheumatologie erfolgen.
