TIA und ischämischer Schlaganfall

Mit ca. 275.000 Schlaganfällen/Jahr in der Bundesrepublik Deutschland und ca. 65.000 Toten/Jahr stellt der Schlaganfall die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache bleibender Behinderung dar. Der akute Schlaganfall ist somit individuell als auch gesundheitspolitisch von höchster Relevanz. In Deutschland leben etwa 1 Mio. Menschen mit den physischen, mentalen und sozialen Folgen eines Schlaganfalls. Außerdem verursachen Schlaganfälle Folgekrankheiten, die wiederum von großer Relevanz sind. So ist beispielsweise ein wesentlicher Teil der Demenzen, aber auch der Epilepsien des älteren Menschen auf einen zuvor stattgehabten Schlaganfall zurückzuführen. Der akute Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der in der überwiegenden Anzahl der Fälle über die präklinischen Strukturen des Rettungsdienstes prozessiert wird. Dabei dienen präklinische Scores dazu, Patienten mit Verdacht auf einen Schlaganfall zu identifizieren, – durchaus auf Kosten von sog. Stroke Mimics, also Symptomen, die einem Schlaganfall ähneln, aber letztlich eine andere Ursache haben.

Weit verbreitet ist beispielsweise der FAST-Score, der sehr viele Schlaganfälle, aber auch sehr viele Stroke Mimics erfasst (Abb. 1).

Neben der klinischen Untersuchung ist die zerebrale Bildgebung die Basis für die Schlaganfallakutbehandlung. Die Computertomografie liefert dabei eine sichere Unterscheidung zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall, die allein klinisch nicht getroffen werden kann. Zusätzlich sollte bei allen akuten Schlaganfällen eine kontrastmittelgestützte CT-Angiografie erfolgen, die vom Aortenbogen aufwärts alle hirnversorgenden Gefäße miterfasst. Die initiale Bildgebung mittels cMRT ist einerseits weniger weit verbreitet und hat offensichtliche Nachteile aufgrund der Verfügbarkeit und der notwendigen Kooperationsfähigkeit des Patienten. Andererseits kann die cMRT bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt ischämisch geschädigtes Hirngewebe darstellen und sehr gut zwischen Schlaganfällen und Stroke Mimics unterscheiden. Bei erweitertem Zeitfenster oder unklarem Zeitfenster kommt regelhaft eine sog. Mismatch-Bildgebung zum Einsatz. Dabei wird mittels CT-Perfusion eine Differenz von Blutvolumen und Blutfluss berechnet, die den irreversibel geschädigten Bereich des Schlaganfalls (Infarktkern) und den reversibel betroffenen Bereich (Penumbra) visualisiert. Aufgrund dieses sog. Mismatch wird dann die Entscheidung für eine weitere Akuttherapie getroffen. Abb. 2a–d zeigt ein Beispiel multimodaler CT-Bildgebung beim ischämischen Schlaganfall. Analoge Strategien gibt es auch für die cMRT-Bildgebung, die in einer klinischen Studie zeigen konnte, dass eine Entscheidung zur systemischen Thrombolyse mittels MRT bei Wake-up-Schlaganfällen getroffen werden kann (Thomalla et al. 2018). Da die CT-Angiografie vollen Einzug in die klinische Routine genommen hat und nahezu jeder Patient mit V. a. Schlaganfall eine CT-A erhält, ist die vaskuläre Sonografie in der notfallmäßigen Akutsituation von untergeordneter Bedeutung.

Das Ziel der Akuttherapie ist, eine Reperfusion der betroffenen Hirnareale zu erreichen, und zwar so schnell wie möglich („time is brain“). Dazu stehen mit der systemischen Thrombolysetherapie und der mechanischen (endovaskulären) Thrombektomie zwei sehr effektive Verfahren zur Verfügung, die aufgrund ihrer überwältigenden Studienevidenz als Level-1A-Therapien empfohlen werden (Ahmed et al. 2017) . Beide Verfahren sind grundsätzlich als additiv und nicht alternativ zu bewerten. Dabei kommt auf der einen Seite die Lysetherapie alleine zum Einsatz, wenn es keinen mechanisch rekanalisierbaren proximalen Gefäßverschluss gibt. Auf der anderen Seite wird eine mechanische Thrombektomie ohne Lyse durchgeführt, wenn es Kontraindikationen für die Lyse gibt. Gerade bei proximalen Gefäßverschlüssen der A. carotis und der A. cerebri media hat die mechanische Thrombektomie eine so hohe Effizienz, dass ein Drittel bis zur Hälfte der Patienten – trotz dieser sehr schweren Schlaganfälle – eine funktionelle Selbstständigkeit im klinischen Verlauf erreichen (Goyal et al. 2016). Das ist ein Ergebnis, dass vor einigen Jahren noch nicht vorstellbar gewesen wäre. Die mechanische Thrombektomie eines Karotis-T-Verschlusses ist in Abb. 2e–i dargestellt.

Als Zeitfenster für die Lysetherapie gelten 4,5 h nach Symptombeginn und für die Thrombektomie 6–8 h. Allerdings haben zahlreiche Studien in den letzten Jahren sehr gute Hinweise geliefert, dass das Zeitfenster nicht absolut gelten sollte, sondern dass es hier starke interindividuelle Unterschiede gibt und Patienten teilweise bis zu 24 h nach Symptombeginn noch von einer mechanischen Thrombektomie profitieren können (Nogueira et al. 2018; Albers et al. 2018).

Der große Erfolg der Thrombektomie hatte in den letzten Jahren auch Implikationen für die Versorgungsstrukturen, da deutschlandweit Schlaganfall-Netzwerke etabliert wurden, um eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit der Thrombektomie zu gewährleisten, die üblicherweise nur an vaskulären Zentren 24/7 vorgehalten werden kann. Grundsätzlich besteht sowohl die Möglichkeit, den Patienten von einer Klinik geringerer Versorgungsstufe in ein vaskuläres Zentrum zur Thrombektomie zu verlegen (sog. Drip-and-ship-Prinzip) oder den Interventionalisten zu dem Patienten zu bringen (z. B. „flying interventionalists“) (Feil et al. 2020, 2021).

Die Einteilung der Schlaganfallätiologie erfolgt üblicherweise nach den sog. TOAST-Kriterien (Adams et al. 1993; Hart et al. 2014) (Abb. 3). Vorhofflimmern (VHF) als Ursache kardioembolischer Schlaganfälle verursacht dabei altersabhängig bis zu 30 % aller Schlaganfälle. Hier ist die Antikoagulation als effektive Sekundärprophylaxe etabliert – zumeist mit einem nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulans (NOAK) (Ruff et al. 2014; Kap. NOAK). Zahlreiche Studien aus den letzten Jahren haben zeigen können, dass eine Antikoagulation auf Verdacht nicht sinnvoll ist, sondern dass das VHF zunächst nachgewiesen werden sollte (Hart et al. 2018; Diener et al. 2019). Zur Detektion von VHF wird heutzutage ein wesentlich größerer Aufwand betrieben als noch vor einigen Jahren, da Studien belegen konnten, dass eine intensivierte Rhythmusanalyse eine wesentliche höhere Rate an VHF erbringt als nur sporadische Langzeit-EKG-Untersuchungen (Sanna et al. 2014; Wachter et al. 2017). Dabei kommen in der ambulanten Nachsorge nach Schlaganfall implantierbare Herzmonitore (sog. Loop-Rekorder oder Event-Rekorder), Holter-EKGs über 10–30 Tage oder auch „smarte“ Rhythmusanalysen beispielsweise mit Smartwatches zum Einsatz. Der richtige Zeitpunkt des Beginns einer oralen Antikoagulation (OAK) wurde lange und intensiv diskutiert. Mittlerweile legen aktuelle Studienergebnisse nahe, dass Patienten mit kleinen bis mittelgroßen Schlaganfällen, ohne Anzeichen von Einblutungen im Verlaufs-CCT nach 48 h, ohne relevantes Blutungsrisiko eine OAK erhalten können (Fischer et al. 2023). In allen anderen Fällen kommen Thrombozytenfunktionshemmer (TAH) zum Einsatz (Kap. Thrombozytenaggregationshemmer). Dabei hat es in den letzten Jahren zahlreiche Studien gegeben, die für ein bestimmtes Patientenkollektiv eine duale Plättchenhemmung für einen begrenzten Zeitraum nahelegen, v. a. für Patienten mit leichtem Schlaganfall und Hochrisiko-TIA. Zur Abschätzung des Risikos nach TIA dient der ABCD2-Score (Tab. 1), wobei ein Wert von ≥ 4 als Hochrisiko eingestuft wird (Easton et al. 2009). Dabei ist aktuell die Kombinationstherapie aus ASS und Clopidogrel für 3 Wochen, gefolgt von einer Monotherapie mit ASS lebenslang, am besten etabliert (Johnston et al. 2018). Da unter der dualen Plättchenhemmung vermehrt Blutungsereignisse auftraten, wird die Therapie üblicherweise auf 21 Tage begrenzt, – in Abhängigkeit vom individuellen Blutungsrisiko sogar weiter zeitlich limitiert. Alternativ kann bei Unverträglichkeit oder Resistenz gegen ASS oder Clopidogrel auch eine Kombination aus Ticagrelor und ASS eingesetzt werden (Johnston et al. 2020).

Neben der medikamentösen Sekundärprophylaxe spielt bei jüngeren Patienten (< 60 Jahre) der Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO) eine Rolle. Hier konnten Studien zeigen, dass bei kryptogenen Schlaganfällen und dem Vorhandensein eines relevant großen PFO der Verschluss einer alleinigen Thrombozytenfunktionshemmung in der Sekundärprophylaxe überlegen ist (Vidale et al. 2019). Vor einem PFO-Verschluss sollten allerdings in interdisziplinärer Zusammenarbeit aus Neurologen und Kardiologen alternative Schlaganfallursachen ausgeschlossen werden (Diener et al. 2018). Bei diesen Patienten gehört die Suche nach tiefen Venenthrombosen (TVT) zur klinischen Routine, – ist allerdings meist ergebnislos. Das gleiche gilt für eine Thrombophiliediagnostik, die in den allermeisten Fällen keine relevanten Ergebnisse erbringt. Zur genaueren Einschätzung, ob das PFO tatsächlich für den Schlaganfall verantwortlich ist, dienen der ROPE-Score bzw. der PASCAL-Score (Kent et al. 2021). Bei Patienten mit sehr niedrigem ROPE-Score kommt als langfristige Sekundärprophylaxe eine Thrombozytenaggregationshemmung und nicht die OAK in Betracht.

Ein hohes Rezidivrisiko haben symptomatische extra- und intrakranielle Stenosen. Für intrakranielle Stenose ist bereits seit 2008 nach der sog. SAMMPRIS-Studie die optimale medikamentöse Therapie (duale Plättchenhemmung plus Hochdosis-Statin) die erste Wahl und nur bei wiederholten Ereignissen oder hochgradig hämodynamisch relevanten Stenosen kommt noch eine Stentangioplastie in Betracht (Derdeyn et al. 2014; Kap. Intrakranielle Stenosen und Verschlüsse).

Extrakraniell spielen v. a. Stenosen der A. carotis eine bedeutende Rolle in der Entstehung von Schlaganfällen. Bei höhergradigen symptomatischen Stenosen ist die zeitnahe gefäßchirurgische oder interventionelle Revaskularisation eine dringende Empfehlung. Bei asymptomatischen Stenosen bleibt die Revaskularisierung weiterhin eine individuelle Entscheidung und abhängig von der Progredienz der Stenose, dem Geschlecht, dem Lebensalter und der bisherigen Therapie (Kap. Karotisstenose).

Zusätzlich zur TAH oder OAK erhält jeder Schlaganfallpatient ein LDL-cholesterinsenkende Therapie. Hier geben die Fachgesellschaften LDL-Cholesterin-Zielwerte in Abhängigkeit von der Risikoeinschätzung vor. Für Patienten mit frischem Schlaganfall gilt dabei eine LDL-Ziel von < 70 mg/dl, – bei besonders risikoreichen Konstellationen wie intrakraniellen Stenosen sogar von < 55 mg/dl (Mach et al. 2020; Hamann et al. 2022). Zur Erreichung des LDL-Ziels sind weiterhin die Statine die erste Wahl, flankiert von Ezetemib, Bempedoinsäure und PSCK9-Inhibitoren (Kap. Management kardiovaskulärer Risikofaktoren). v