Publiziert am: 30.04.2024 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Venöse Gefäßverschlüsse der Netzhaut

Verfasst von: Claudia Kuhli-Hattenbach und Lars-Olof Hattenbach

Venöse retinale Gefäßverschlüsse zählen neben der diabetischen Retinopathie zu den häufigsten vaskulären Netzhauterkrankungen und können zu einem erheblichen Visusverlust und sogar zur Erblindung führen. Als Erkrankung des fortgeschrittenen Lebensalters werden sie hauptsächlich mit kardiovaskulären Risikofaktoren assoziiert. Dabei beeinflussen Diagnostik und Therapie potenzieller systemischer Ursachen nicht nur den weiteren Verlauf des ophthalmologischen Krankheitsbildes, sondern haben auch weitreichende Konsequenzen im Hinblick auf die Lebenserwartung und Lebensführung der betroffenen Patienten. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen wie Kardiologie, Hämostaseologie, Angiologie oder Immunologie ist somit für Diagnostik und Therapie möglicher kardiovaskulärer Grunderkrankungen sowie die weiterführende spezielle Abklärung angeborener oder erworbener thrombophiler Risikofaktoren essenziell. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über den aktuellen Stand in Diagnostik und Therapie retinaler venöser Gefäßverschlüsse.

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Klassifikation
Epidemiologie
Pathophysiologie
Symptome
Diagnoseverfahren und Erkennung von Risikofaktoren
Behandlung
Prognose

Klassifikation

Netzhautvenenverschlüsse werden aufgrund ihrer Lokalisation in Zentralvenen-, Venenast- und Hemizentralvenenverschlüsse unterteilt. Bei Verschluss eines Netzhautvenenastes (VAV) ist lediglich der venöse Abfluss eines Netzhautquadranten betroffen. Demgegenüber ist ein Zentralvenenverschluss (ZVV) als Verschluss der letzten Netzhautvene am Sehnerv definiert, sodass das gesamte venöse System der Netzhaut betroffen ist. Dementsprechend betrifft ein Hemizentralvenenverschluss (HZV) die Hälfte der venösen Netzhautversorgung. Die Okklusionsstelle bestimmt hierbei das Ausmaß oder die Verteilung der Blutungen und Gewebeschädigung (Hattenbach et al. 2009).

Je nach Schweregrad wird der Zentralvenenverschluss darüber hinaus klinisch in zwei Subtypen (ischämisch und nichtischämisch) unterteilt (Hayreh et al. 1994). Eine solche Unterscheidung ist für den Kliniker relevant, da zwei Drittel der Patienten mit ischämischem Typ Komplikationen wie Makulaödem, Makulaischämie und Neovaskularisation entwickeln, die zur Erblindung führen.

Epidemiologie

Netzhautvenenverschlüsse sind nach der diabetischen Retinopathie die zweithäufigste Ursache für Netzhautgefäßerkrankungen (Klein et al. 2000; Rogers et al. 2010a). Ein Venenastverschluss der Netzhaut betrifft 4 von 1000 Personen, wohingegen ein Verschluss einer zentralen Netzhautvene 0,8 von 1000 Personen betrifft. Die Prävalenz von VAV und ZVV nimmt mit zunehmendem Alter deutlich zu ohne Geschlechtsunterschiede (Christoffersen et al. 2007). Die Beaver-Dam-Studie berichtete über eine Prävalenz von 0,6 % bei Patienten über 43 Jahren, wobei 51 % der Fälle bei Patienten über 65 Jahren auftraten (Klein et al. 2000). Das Risiko, einen Zentralvenenverschluss am Partnerauge zu erleiden, liegt innerhalb von 4 Jahren bei etwa 7 %. Das Risiko für einen zweiten Verschluss am selben Auge beträgt in diesem Zeitraum 2,5 %.

Pathophysiologie

Mit der Entstehung venöser retinaler Gefäßverschlüsse wurden bisher zahlreiche systemische und okuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Offenwinkelglaukom, eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder Erythrozytenaggregation, eine gesteigerte Plasmaviskosität sowie Gerinnungsstörungen (Kuhli-Hattenbach et al. 2010; Kuhli-Hattenbach et al. 2022; Marcucci et al. 2001; McIntosh et al. 2010; Rogers et al. 2010b) assoziiert. In der Regel handelt es sich jedoch um ein multifaktorielles Geschehen, das an bestimmten Prädilektionsstellen zu einem in der Regel inkompletten Verschluss eines venösen retinalen Gefäßes führt. Wesentliche Mechanismen, die zu einem Sehverlust in Zusammenhang mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen führen, sind die seröse Exsudation mit Entwicklung eines Makulaödems, Netzhautblutungen sowie entstehende kapilläre Perfusionsstörungen (Non-Perfusion-Areale), durch die je nach Ausprägungsgrad in ischämische und nichtischämische Verschlüsse unterschieden wird (Remky et al. 1993).

Im Falle des ZVV ist diese Prädilektionsstelle der Zentralkanal des Nervus opticus, in dem sich Arterie und Vene eine Gefäßstrecke mit einer gemeinsamen Adventitia teilen und gemeinsam durch die Lamina cribrosa treten (Abb. 1).

Abb. 1

Funduskopisches Bild eines massiven ischämischen Zentralvenenverschlusses mit typischer Tortuositas der venösen retinalen Gefäße und disseminierten intraretinalen Blutungen in allen 4 Quadranten, zirkulär randunscharfer Papille (Sehnervenkopf) und ausgeprägtem Ödem der Makula

Mehr als 99 % der VAV treten im Bereich arteriovenöser Kreuzungsstellen von Netzhautgefäßen auf, die folgende anatomische Merkmale aufweisen: Abweichung der Venen beim Durchgang unter den Arterien, gemeinsame Adventitiascheide zwischen Arterie und Vene und fokale Adventitiaverdickung.

Sowohl im Optikuskanal als auch an den arteriovenösen Kreuzungsstellen der Retina können primäre Veränderungen des venösen Blutflusses die Elastizität der Venenwand reduzieren oder arteriosklerotische bzw. hypertoniebedingte Veränderungen der Arterienwand sekundär zu Wandveränderungen der Vene führen (Clemett 1974; Weinburg et al. 1990), was mit einer erhöhten Thrombusneigung einhergehen kann.

Bei allen Patienten mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen sollte interdisziplinär eine Abklärung kardiovaskulärer Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie und Arteriosklerose, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung und Rauchen erfolgen. Im Gegensatz zu arteriellen retinalen Verschlüssen ist jedoch keine Diagnostik zum Ausschluss einer Emboliequelle erforderlich.

Bei venösen retinalen Gefäßverschlüssen handelt es sich typischerweise um eine biphasische Erkrankung, die in der Anfangsphase eine Erhöhung des venösen und intrakapillären Drucks, eine Extravasation seröser Flüssigkeit und eine anschließende Ischämie aufweist, gefolgt von einer zweiten Phase angiogener Prozesse (Keane und Sadda 2011). Jeder Schritt der angiogenen Sequenz wird durch ein dynamisches Gleichgewicht zwischen pro- und antiangiogenen Wachstumsfaktoren gesteuert, von denen der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor A (VEG-Faktor-A) den wichtigsten darstellt (Boyd et al. 2002). Eine pathologische Neovaskularisation der Netzhaut kann zu einer Glaskörperblutung oder einer Ablösung der Netzhaut durch Traktion führen, während eine Neovaskularisation der Iris die Entwicklung eines neovaskulären Glaukoms zur Folge hat. Sowohl bei ZVV als auch bei VAV hängt das Ausmaß der damit verbundenen Netzhautischämie von der Schwere und der Lokalisation des Verschlusses ab. Obwohl ein ZVV typischerweise als ischämisch oder nichtischämisch klassifiziert wird, liegt bei beiden Subtypen ein gewisses Maß an retinaler Ischämie vor (Abb. 2).

Abb. 2

a–d Optische Kohärenztomografie (OCT) vor (a, b) und nach (c, d) intravitrealer Therapie eines Makulaödems bei Venenastverschluss mit einem Anti-VEG-Faktor (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor)-Wirkstoff. Nach insgesamt 8 monatlichen Injektionen konnte ein vollständiger Rückgang der Flüssigkeitsansammlung im Bereich der Makula mit Wiederherstellung der zentralen Sehschärfe erreicht werden. Die Therapie des Makulaödems bei venösen retinalen Gefäßverschlüssen erfordert meist eine intensive Behandlung mit durchschnittlich 8–9 Injektionen im ersten Behandlungsjahr

Symptome

Der Verschluss einer Netzhautvene tritt hauptsächlich einseitig auf, es wurden jedoch auch einige Fälle einer gleichzeitigen bilateralen Beteiligung dokumentiert. Die Patienten können asymptomatisch sein, klagen jedoch häufig über einen plötzlichen schmerzlosen Verlust des Sehvermögens bzw. des Gesichtsfelds, und es kann zu Episoden verschwommener Sicht kommen. Im Allgemeinen können die Patienten den Zeitpunkt des Visusverlustes nicht genau angeben, da die Symptomatik häufig subakut verläuft. Die Sehschärfe kann zwischen maximaler Sehschärfe und einem deutlich reduzierten Visus, bei dem lediglich Umrisse wie Handbewegung wahrgenommen werden können, liegen. Patienten mit kleinen Verschlüssen einer Netzhautvene bleiben häufig asymptomatisch, sodass die Aufdeckung eines retinalen Gefäßverschlusses auch ein funduskopischer Zufallsbefund sein kann.

Diagnoseverfahren und Erkennung von Risikofaktoren

Die ophthalmologische Diagnostik umfasst die vollständige bilaterale Augenuntersuchung einschließlich bestkorrigierter Sehschärfe, Messung des Augeninnendrucks, Untersuchung des vorderen Augenabschnitts und Fundusuntersuchung. Ophthalmoskopisch werden Netzhautödeme, oberflächliche Blutungen, Cotton-Wool-Herde sowie venöse Tortuositas und Vasodilatationen festgestellt.

Im weiteren Verlauf sind serielle Ophthalmoskopie, Fundusfotografie, Fluoreszenzangiografie, optische Kohärenztomografie (OCT) und Gonioskopie (Untersuchung des Kammerwinkels) bis zur Auflösung erforderlich, wobei ein besonderes Augenmerk auf eine mögliche Neovaskularisation gelegt werden muss.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Venöse retinale Gefäßverschlüsse gelten als Erkrankung des höheren Alters und weisen eine starke Assoziation mit anderen altersbezogenen Erkrankungen, insbesondere Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Offenwinkelglaukom, auf (Kuhli-Hattenbach et al. 2022).

Die arterielle Hypertonie findet sich unter diesen kardiovaskulären Risikofaktoren als häufigster Risikofaktor, sowohl bei arteriellen als auch bei venösen retinalen Gefäßverschlüssen. Die Häufigkeit einer arteriellen Hypertonie bei Zentralvenen- und Venenastverschlüssen wird in der Gutenberg-Health-Studie mit 75 bzw. 78,7 % angegeben (Ponto et al. 2015).

Die Beobachtung einer signifikanten Assoziation von arterieller Hypertonie und retinalen Venenverschlüssen unterscheidet sich wesentlich von systemischen venösen Thrombosen anderer Lokalisationen, mit denen eine arterielle Hypertonie nicht assoziiert ist.

Die Tatsache, dass es sich bei venösen retinalen Gefäßverschlüssen nicht um ein isoliertes ophthalmologisches Krankheitsbild handelt, wird auch durch die Assoziation mit weiteren systemischen kardiovaskulären Erkrankungen gestützt (Ponto et al. 2015; Janssen et al. 2005; Tsaloumas et al. 2000): So konnte eine retrospektive Analyse von Patienten mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen, die eine Magnetresonanztomografie des Kopfes erhalten hatten, zerebrale Gefäßveränderungen bei über der Hälfte der ophthalmologischen Patienten („small vessel disease“) aufdecken (Cho et al. 2017). Andere Daten zeigen, dass venöse retinale Gefäßverschlüsse mit einem relativen Schlaganfallrisiko von 1,5 assoziiert sind.

Cave

Patienten mit retinalen Gefäßverschlüssen sollten somit nicht isoliert als ophthalmologische Patienten betrachtet werden, sondern weisen vielmehr häufig auch ein hohes allgemeines vaskuläres Risiko auf. Eine entsprechende interdisziplinäre Diagnostik ist demnach in vielen Fällen unabdingbar.

Neben einer adäquaten Diagnostik (Tab. 1) erstreckt sich die interdisziplinäre Kooperation auch auf die Einleitung und Durchführung therapeutischer Maßnahmen wie die Initiierung einer antihypertensiven Therapie oder die Gabe von gerinnungswirksamen Medikamenten bei Vorhofflimmern (Kuhli-Hattenbach et al. 2022).

Tab. 1

Übersicht zur Basis- und erweiterten Diagnostik bei venösen retinalen Gefäßverschlüssen. (Kuhli-Hattenbach et al. 2022)

I. Anamnese
Okulär	Trauma, Operationen, Entzündung, Gefäßverschlüsse
Systemisch	Thromboembolische Ereignisse → Alter zum Zeitpunkt des Ereignisses? kardiovaskuläre Risikofaktoren: Hypertonus, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Nikotinabusus vaskuläre Vorerkrankungen entzündliche, immunologische Erkrankungen Voroperationen Medikamente orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft
Familienanamnese	Thromboembolische Ereignisse → Alter zum Zeitpunkt des Ereignisses? kardiovaskuläre Risikofaktoren vaskuläre Vorerkrankungen okuläre Risikofaktoren: Glaukom?
II. Basisdiagnostik
Okulär	Umfassende klinische Untersuchung: Visus, Vorderabschnitt, Fundus, Augeninnendruck, ggf. mit Tensio-Tagesprofil
Internistisch	Differenzial-BB, Nierenretentionswerte, Elektrolyte, BSG, CRP, Fibrinogen Blutdruckmessung, EKG Fettstoffwechsel: HDL-, LDL-, Gesamtcholesterin, Triglyzeride Nüchternblutzucker
III. Erweiterte Diagnostik
Okulär	Erweiterte Glaukomdiagnostik: HRT, OCT, GF Retrobulbäre B-Scan-Echografie, MRT Orbita
Internistisch	Thrombophilie-Screening (< 50 J.) 24-h-EKG 24-h-RR Glukosetoleranztest

*Die Kontrolle der allgemeinen Entzündungsparameter wie BSG oder CRP empfiehlt sich zum Ausschluss entzündlicher Ursachen (z. B. Borreliose) RF Risikofaktor; BB Blutbild; BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit; CRP C-reaktives Protein; HDL „high density lipoprotein“; LDL „low density lipoprotein“; HRT Heidelberg-Retina-Tomograf; OCT optische Kohärenztomografie; GF Gesichtsfeld; MRT Magnetresonanztomografie

Thrombophilie

Als Erkrankung des fortgeschrittenen Lebensalters sind venöse Gefäßverschlüsse maßgeblich mit kardiovaskulären Risikofaktoren assoziiert und werden daher nicht primär mit systemischen Gerinnungsstörungen in Verbindung gebracht. Aufgrund dieser klaren Assoziation wird die Durchführung einer Thrombophiliediagnostik nicht grundsätzlich empfohlen (Tsaloumas et al. 2000).

Etwa 10–15 % der Patienten mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen sind jedoch jünger als 50 Jahre und weisen häufig keine kardiovaskulären Risikofaktoren auf. Interessanterweise findet sich in dieser Altersgruppe nicht selten eine familiäre Häufung oder eine entsprechende Eigenanamnese mit vorangegangenem thromboembolischen Ereignis auch in den großen Gefäßen als Hinweis auf genetisch determinierte Risikofaktoren (Arséne et al. 2005; Kuhli et al. 2002; Kuhli-Hattenbach et al. 2017b; Scott et al. 2001).

Die pathogenetische Bedeutung angeborener oder erworbener thrombophiler Gerinnungsstörungen für die Entstehung venöser retinaler Gefäßverschlüsse wurde über lange Zeit kontrovers diskutiert (Glueck et al. 1999; Gottlieb et al. 1998; Graham et al. 1996). Häufig basieren Beobachtungen über eine fehlende Assoziation thrombophiler Gerinnungsstörungen bei bestimmten ophthalmologischen Patienten jedoch auf methodischen Einschränkungen früherer Studien. So wurden häufig nur sehr kleine Patientengruppen ohne adäquate Kontrollen untersucht, lediglich ein oder wenige Gerinnungsparameter erhoben oder eine retrospektive Studienkonzeption gewählt. Darüber hinaus definierten einige Autoren eine positive Eigen- oder Familienanamnese, also einen klassischen Hinweis auf das Vorliegen eines hereditären Gerinnungsdefektes, als Ausschlusskriterium für die Untersuchung von Patienten im Rahmen von ophthalmologischen Studien.

Erst in jüngerer Zeit konnten prospektive Studien mit adäquaten Kontrollgruppen und geeigneten Kriterien für die Patientenselektion einen signifikanten Zusammenhang zwischen thrombophilen Gerinnungsstörungen und der Entstehung venöser retinaler Gefäßverschlüsse in bestimmten Subgruppen belegen (Hattenbach et al. 1998; Kuhli et al. 2004; Kuhli et al. 2006; Lahey et al. 2002; Larsson et al. 1996). Eine Übersicht über die wesentlichen Gerinnungsstörungen, die bei ausgewählten Patienten mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen untersucht werden sollten, gibt Tab. 2. Eine besondere Bedeutung scheint dem Faktor-XII-Mangel zuzukommen, der in ophthalmologischen Kollektiven mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen und damit offenbar ausschließlich bei einem Krankheitsbild in mikrovaskulärem Stromgebiet signifikant häufiger nachgewiesen werden konnte. Zudem konnte eine Assoziation venöser regionaler Gefäßverschlüsse mit einer erhöhten ADP-induzierten Thrombozytenaggregation (Sticky Platelet-Syndrom) nachgewiesen werden (Rehak et al. 2008; Salomon et al. 1998; Kuhli-Hattenbach et al. 2017a).

Tab. 2

Erweitertes Thrombophilie-Screeningprogramm bei ausgewählten Patienten. (Modifiziert nach Kuhli-Hattenbach et al. 2022)

• Aktivierte Protein-C (APC)-Resistenz (und Genanalyse bzgl. Faktor-V-Leiden-Mutation)

• Prothrombinmutation (Faktor II G20210A)

• Protein-C- und -S-Aktivität, Protein-S-Antigen

• Antithrombinaktivität (AT)

• Faktor-VII-Aktivität und -Antigen

• Faktor-VIII-Aktivität

• Faktor-XII-Aktivität

• Homozysteinspiegel

• Histidinreiches Glykoprotein (HRG)

• Heparin-Kofaktor II

• Lupus-Antikoagulanzien in zwei Testverfahren, Anticardiolipin-Antikörper (IgG, IgM), Beta2-Glykoprotein-I-Antikörper

• Plasminogenaktivität

• Gewebsplasminogenaktivator („tissue plasminogen activator“ = t-PA)-Antigen

• Plasminogenaktivator-Inhibitor (PAI)-Aktivität und -Antigen

• Lipoprotein (a)

Tipp

Da der Verschluss einer Netzhautvene multikausal ist und auf das Zusammenspiel mehrerer genetischer Faktoren und Umwelteinflüsse zurückzuführen ist, sollte das Screening auf thrombophile Störungen bei Patienten mit einem Verschluss der Netzhautvene selektiv erfolgen und sich auf Personen mit thromboembolischen Ereignissen in jungen Jahren, einer auffälligen Familienanamnese und ohne begleitende kardiovaskuläre Risikofaktoren konzentrieren (Tab. 3).

Tab. 3

Kriterien für die Durchführung einer erweiterten Thrombophiliediagnostik bei Patienten mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen (Kuhli-Hattenbach et al. 2022)

Kriterien	Definition
Alter ≤ 45 Jahre	Zeitpunkt des ersten thromboembolischen Ereignisses
Fehlen kardiovaskulärer Risikofaktoren	Ausschluss arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Rauchen
Positive Familienanamnese	Thromboembolische Ereignisse bei Verwandten 1. Grades ≤ 45. Lebensjahr

Patienten, die zum Zeitpunkt ihres Netzhautvenenverschlusses oder eines ersten thromboembolischen Ereignisses ≤ 45 Jahre alt sind, weisen eine signifikant hohe Prävalenz von Gerinnungsstörungen auf, wohingegen ein venöser retinaler Gefäßverschluss bei Patienten > 60 Jahren meist mit kardiovaskulären Risikofaktoren assoziiert ist.

Behandlung

In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Therapie der retinalen venösen Gefäßverschlüsse grundlegend gewandelt. Bis dahin lag das primäre Therapieziel v. a. in der kausalen Behandlung des Verschlusses durch Verbesserung der rheologischen Eigenschaften, z. B. durch systemische Hämodilution, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer oder Fibrinolytika sowie der Gabe von Kortikosteroiden (Hansen et al. 1985; Hattenbach et al. 2009; Hayreh et al. 2011; Lazo-Langner et al. 2010). Auch im Einzelfall angewandte chirurgische Optionen (McIntosh et al. 2007; Mohamed et al. 2007) sollten die retinale Perfusion im betroffenen Areal verbessern. Trotz einiger ermutigender Daten blieb jedoch die Evidenz, die eine breite Anwendung dieser Behandlungsansätze hätte rechtfertigen können, unklar.

Neben den o. g. Ansätzen zur akuten Verbesserung der Perfusion konzentrierte sich die Spätphasetherapie hauptsächlich auf die Behandlung bzw. Prävention neovaskulärer Prozesse. Hierzu wurden sowohl panretinale Lasertherapien als auch umschriebene „Grid (Gitter)-Laserkoagulationen“ der Makula durchgeführt.

Moderne Therapien zur Behandlung venöser retinaler Gefäßverschlüsse fokussieren hingegen mit großem Erfolg auf die Behandlung des maßgeblich visusrelevanten Makulaödems als Folge der meist bestehenden Schrankenstörung (Brown et al. 2010, 2013; Campochiaro et al. 2010, 2011). Hierbei haben sich in der Therapie grundsätzlich neue Behandlungsoptionen etabliert, die sich im Wesentlichen auf die intravitreale Injektion von Steroiden oder Hemmstoffen des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (Anti-VEGF) stützen. Bis heute ist die intravitreale Anwendung dieser Medikamente, deren Wirksamkeit in großen Studien sicher belegt werden konnte, schnell zum Behandlungsstandard für Patienten mit Netzhautvenenverschluss und Makulaödem geworden.

Intravitreale Applikation von Medikamenten

Steroide

Kortikosteroide haben entzündungshemmende und die Gefäßpermeabilität reduzierende Wirkung, stabilisieren Tight Junctions von Endothelzellen und hemmen die Synthese von VEGF, Prostaglandinen und anderen Zytokinen. Triamcinolonacetonid wird als erstes intravitreal appliziertes Steroid bereits seit vielen Jahren in der Off-label-Verwendung zur Therapie des Makulaödems bei vaskulären Netzhauterkrankungen eingesetzt. In einer randomisierten multizentrischen Studie (SCORE-Studie) wurden vergleichbare Ergebnisse bei VAV-Patienten festgestellt, die entweder mit Gitterlaser-Photokoagulation oder freiem, intravitrealem Triamcinolon behandelt wurden. Allerdings traten bei den Patienten, die intravitreal Triamcinolon erhielten, häufiger unerwünschte Ereignisse wie ein erhöhter Augeninnendruck oder ein Fortschreiten der Kataraktentwicklung auf. Im Gegensatz dazu führte die Behandlung mit intraokularem Triamcinolon bei Patienten mit Makulaödem als Folge eines nichtischämischen ZVV zu besseren Ergebnissen als die alleinige Beobachtung (Ip et al. 2009; Scott et al. 2009).

Ozurdex® ist ein „slow-release“ intravitreales Dexamethason-Implantat, das über mehrere Monate nach dem Einsetzen in das Auge schrittweise die Gesamtdosis an Dexamethason freisetzt (Kuppermann et al. 2007). Das intravitreale Dexamethason-Implantat hat sich in großen klinischen Studien als wirksam erwiesen und wurde von der FDA für die Behandlung von Augen mit Sehverlust aufgrund eines Makulaödems in Zusammenhang mit VAV und ZVV zugelassen. Zwei Studien (GENEVA und LOUVRE) mit ZVV- und VAV-Patienten zeigten signifikante Visusverbesserungen mit einer einzigen Behandlung durch Dexamethason-Implantate. Die Verbesserungen der Sehschärfe hielten länger an als die im OCT gemessene Verringerung der Netzhautdicke. Dies deutet daraufhin, dass neben der erhöhten zentralen Netzhautdicke auch andere Faktoren einen Einfluss auf die Sehschärfe bei venösen retinalen Gefäßverschlüssen haben könnten, die mit Dexamethason-Implantaten behandelt werden.

Anti-VEGF-Wirkstoffe

Im Wesentlichen stehen hier folgende Antikörper zur Verfügung: Bevacizumab und Ranibizumab zur Bindung des freien VEGF-A und Aflibercept, ein rekombinantes Fusionsprotein aus VEGF-Bindungsdomänen, das zusätzlich den Plazentawachstumsfaktor (PGF) bindet.

Zahlreiche kleinere Studien haben gezeigt, dass intravitreal verabreichtes Bevacizumab das Sehergebnis bei Patienten mit Makulaödem als Folge eines retinalen venösen Gefäßverschlusses verbessern kann.

Die CRUISE-Studie (Brown et al. 2010), eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Phase-III-Studie, zeigte, dass monatliche Injektionen von Ranibizumab einen hervorragenden Einfluss auf das Sehergebnis und die zentrale Netzhautdicke haben, wobei die bedarfsweise Gabe in den Monaten 6 und 11 nach retinalem venösen Gefäßverschluss das Ergebnis stabilisiert. Zu ähnlichen Ergebnissen kam die BRAVO-Studie (Campochiaro et al. 2010).

Aflibercept bietet theoretisch eine längere, höhere Affinität und eine vollständigere Wirkungsdauer gegen VEG-Faktor und wurde in mehreren Phase-III-Studien (COPERNICUS) (Brown et al. 2013) und GALILEO (Korebelnik et al. 2014) untersucht. In diesen Studien führten monatliche Injektionen von 2 mg intravitrealem Aflibercept in Woche 24 zu erheblichen funktionellen und anatomischen Vorteilen, die bei intravitrealer Aflibercept-Dosierung nach Bedarf bis Woche 52 weitgehend erhalten blieben.

Leitlinienempfehlungen

In den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften zur Therapie des Makulaödems bei venösen retinalen Gefäßverschlüssen wird die zügige Einleitung intravitrealer Injektionen empfohlen. Alle verfügbaren Anti-VEGF-Wirkstoffe können gleichwertig genutzt werden, wobei verschiedene Studien auf einen initial intensiven Behandlungsbedarf mit einer Häufigkeit von durchschnittlich 9 Injektionen im ersten Jahr nach Verschlussereignis hinweisen.

Cave

Hinsichtlich der Reduktion des Makulaödems haben injizierte Steroide eine vergleichbare Wirksamkeit, aufgrund ihrer potenziell kataraktogenen und in etwa 20 % der Fälle intraokulardrucksteigernden Wirkung werden sie jedoch bei jüngeren Patienten und Patienten mit einem Glaukom nicht als Primärtherapie empfohlen.

Unabhängig vom verwendeten Wirkstoff ist die frühzeitige Therapie mit einem besseren funktionellen Ergebnis assoziiert. Bei venösem retinalen Gefäßverschluss ohne Vorliegen eines Makulaödems sind intravitreale Injektionen nicht indiziert.

Systemische Therapie

Thrombozytenaggregationshemmer

Es gibt nur begrenzte Hinweise darauf, dass systemische Antikoagulanzien oder Rheologika den Verlauf einer akuten ZVV oder VAV wesentlich beeinflussen können. Zwar zeigten Troxerutin und Ticlopidin tendenziell positive Effekte, aufgrund der geringen Anzahl rekrutierter Patienten und einer kurzen Nachbeobachtungszeit konnte jedoch keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden. Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS oder Antikoagulanzien waren bei Patienten mit ZVV und HZV sogar mit einem schlechteren Sehergebnis verbunden. Konsumenten von ASS zeigten einen signifikant höheren Schweregrad der Netzhautblutungen als Nichtkonsumenten. Auch die anfängliche Sehschärfe und die Gesichtsfelder waren unter ASS signifikant schlechter als ohne ASS (Hayreh et al. 2011). Nach aktueller Datenlage bringt der Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien in der akuten Behandlung von RVO also offenbar keinen eindeutigen Nutzen, bei gleichzeitig bestehendem Risiko okulärer Nebenwirkungen.

Auch die Wirksamkeit einer Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin (NMH) konnte für die akute Behandlung venöser retinaler Gefäßverschlüsse bisher nicht eindeutig belegt werden.

Thrombolyse

Bisher berichteten mehrere Forscher über eine positive Wirkung der systemischen Thrombolyse beim Verschluss zentraler Netzhautvenen (Hattenbach et al. 2009; Lazo-Langner et al. 2010). In einer prospektiven, randomisierten, multizentrischen Studie zeigte sich ein signifikant besseres Sehergebnis bei Patienten mit ZVV nach Behandlung mit rt-PA in einer Dosis von 50 mg im Vergleich zur Hämodilution (Hattenbach et al. 2009). Das systematische Blutungsrisiko und das limitierte Zeitfenster schränken jedoch die Möglichkeit einer Anwendung dieser Therapie ein.

Prognose

Die Prognose venöser regionaler Gefäßverschlüsse wird nicht unerheblich vom generellen kardiovaskulären Risikoprofil der Patienten bestimmt.

Cave

Zusätzlich spielt jedoch bei venösen retinalen Gefäßverschlüssen, die in ihrer Akutphase von den Patienten häufig nicht sofort wahrgenommen werden, die Entwicklung von Netzhautödemen oder Blutungen eine maßgebliche Rolle für das langfristige Sehergebnis. Daher hängt die Prognose eines Netzhautvenenverschlusses hauptsächlich von der Lage, dem Ausmaß und der Dauer der Netzhautveränderungen ab (Rogers et al. 2010b; McIntosh et al. 2010).

Nichtischämische Zentralvenenverschlüsse können in etwa 10 % aller Fälle vollständig und ohne Komplikationen ausheilen. Bei etwa 50 % der Patienten vom nichtischämischen Typ ist das Sehvermögen jedoch 0,1 oder schlechter. Ein Drittel der Patienten kann darüber hinaus zum ischämischen Typ fortschreiten, üblicherweise in den ersten 6–12 Monaten nach der Erstvorstellung (McIntosh et al. 2010).

Der ischämische Typ ist mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziiert. Mehr als 90 % dieser Patienten weisen im Spontanverlauf eine endgültige Sehschärfe von 0,1 oder schlechter auf. In mehr als 60 % der Fälle entwickeln sich ohne Therapie Neovaskularisationen des vorderen Augenabschnitts mit einem damit verbundenen neovaskulären Glaukom. Dies kann innerhalb weniger Wochen oder auch erst nach Jahren geschehen und verdeutlicht das Ausmaß der Gewebeschädigung.

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