Venöse Gefäßverschlüsse der Netzhaut

Netzhautvenenverschlüsse werden aufgrund ihrer Lokalisation in Zentralvenen-, Venenast- und Hemizentralvenenverschlüsse unterteilt. Bei Verschluss eines Netzhautvenenastes (VAV) ist lediglich der venöse Abfluss eines Netzhautquadranten betroffen. Demgegenüber ist ein Zentralvenenverschluss (ZVV) als Verschluss der letzten Netzhautvene am Sehnerv definiert, sodass das gesamte venöse System der Netzhaut betroffen ist. Dementsprechend betrifft ein Hemizentralvenenverschluss (HZV) die Hälfte der venösen Netzhautversorgung. Die Okklusionsstelle bestimmt hierbei das Ausmaß oder die Verteilung der Blutungen und Gewebeschädigung (Hattenbach et al. 2009).

Je nach Schweregrad wird der Zentralvenenverschluss darüber hinaus klinisch in zwei Subtypen (ischämisch und nichtischämisch) unterteilt (Hayreh et al. 1994). Eine solche Unterscheidung ist für den Kliniker relevant, da zwei Drittel der Patienten mit ischämischem Typ Komplikationen wie Makulaödem, Makulaischämie und Neovaskularisation entwickeln, die zur Erblindung führen.

Netzhautvenenverschlüsse sind nach der diabetischen Retinopathie die zweithäufigste Ursache für Netzhautgefäßerkrankungen (Klein et al. 2000; Rogers et al. 2010a). Ein Venenastverschluss der Netzhaut betrifft 4 von 1000 Personen, wohingegen ein Verschluss einer zentralen Netzhautvene 0,8 von 1000 Personen betrifft. Die Prävalenz von VAV und ZVV nimmt mit zunehmendem Alter deutlich zu ohne Geschlechtsunterschiede (Christoffersen et al. 2007). Die Beaver-Dam-Studie berichtete über eine Prävalenz von 0,6 % bei Patienten über 43 Jahren, wobei 51 % der Fälle bei Patienten über 65 Jahren auftraten (Klein et al. 2000). Das Risiko, einen Zentralvenenverschluss am Partnerauge zu erleiden, liegt innerhalb von 4 Jahren bei etwa 7 %. Das Risiko für einen zweiten Verschluss am selben Auge beträgt in diesem Zeitraum 2,5 %.

Mit der Entstehung venöser retinaler Gefäßverschlüsse wurden bisher zahlreiche systemische und okuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Offenwinkelglaukom, eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder Erythrozytenaggregation, eine gesteigerte Plasmaviskosität sowie Gerinnungsstörungen (Kuhli-Hattenbach et al. 2010; Kuhli-Hattenbach et al. 2022; Marcucci et al. 2001; McIntosh et al. 2010; Rogers et al. 2010b) assoziiert. In der Regel handelt es sich jedoch um ein multifaktorielles Geschehen, das an bestimmten Prädilektionsstellen zu einem in der Regel inkompletten Verschluss eines venösen retinalen Gefäßes führt. Wesentliche Mechanismen, die zu einem Sehverlust in Zusammenhang mit venösen retinalen Gefäßverschlüssen führen, sind die seröse Exsudation mit Entwicklung eines Makulaödems, Netzhautblutungen sowie entstehende kapilläre Perfusionsstörungen (Non-Perfusion-Areale), durch die je nach Ausprägungsgrad in ischämische und nichtischämische Verschlüsse unterschieden wird (Remky et al. 1993).

Im Falle des ZVV ist diese Prädilektionsstelle der Zentralkanal des Nervus opticus, in dem sich Arterie und Vene eine Gefäßstrecke mit einer gemeinsamen Adventitia teilen und gemeinsam durch die Lamina cribrosa treten (Abb. 1).

Mehr als 99 % der VAV treten im Bereich arteriovenöser Kreuzungsstellen von Netzhautgefäßen auf, die folgende anatomische Merkmale aufweisen: Abweichung der Venen beim Durchgang unter den Arterien, gemeinsame Adventitiascheide zwischen Arterie und Vene und fokale Adventitiaverdickung.

Sowohl im Optikuskanal als auch an den arteriovenösen Kreuzungsstellen der Retina können primäre Veränderungen des venösen Blutflusses die Elastizität der Venenwand reduzieren oder arteriosklerotische bzw. hypertoniebedingte Veränderungen der Arterienwand sekundär zu Wandveränderungen der Vene führen (Clemett 1974; Weinburg et al. 1990), was mit einer erhöhten Thrombusneigung einhergehen kann.

Bei venösen retinalen Gefäßverschlüssen handelt es sich typischerweise um eine biphasische Erkrankung, die in der Anfangsphase eine Erhöhung des venösen und intrakapillären Drucks, eine Extravasation seröser Flüssigkeit und eine anschließende Ischämie aufweist, gefolgt von einer zweiten Phase angiogener Prozesse (Keane und Sadda 2011). Jeder Schritt der angiogenen Sequenz wird durch ein dynamisches Gleichgewicht zwischen pro- und antiangiogenen Wachstumsfaktoren gesteuert, von denen der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor A (VEG-Faktor-A) den wichtigsten darstellt (Boyd et al. 2002). Eine pathologische Neovaskularisation der Netzhaut kann zu einer Glaskörperblutung oder einer Ablösung der Netzhaut durch Traktion führen, während eine Neovaskularisation der Iris die Entwicklung eines neovaskulären Glaukoms zur Folge hat. Sowohl bei ZVV als auch bei VAV hängt das Ausmaß der damit verbundenen Netzhautischämie von der Schwere und der Lokalisation des Verschlusses ab. Obwohl ein ZVV typischerweise als ischämisch oder nichtischämisch klassifiziert wird, liegt bei beiden Subtypen ein gewisses Maß an retinaler Ischämie vor (Abb. 2).

Der Verschluss einer Netzhautvene tritt hauptsächlich einseitig auf, es wurden jedoch auch einige Fälle einer gleichzeitigen bilateralen Beteiligung dokumentiert. Die Patienten können asymptomatisch sein, klagen jedoch häufig über einen plötzlichen schmerzlosen Verlust des Sehvermögens bzw. des Gesichtsfelds, und es kann zu Episoden verschwommener Sicht kommen. Im Allgemeinen können die Patienten den Zeitpunkt des Visusverlustes nicht genau angeben, da die Symptomatik häufig subakut verläuft. Die Sehschärfe kann zwischen maximaler Sehschärfe und einem deutlich reduzierten Visus, bei dem lediglich Umrisse wie Handbewegung wahrgenommen werden können, liegen. Patienten mit kleinen Verschlüssen einer Netzhautvene bleiben häufig asymptomatisch, sodass die Aufdeckung eines retinalen Gefäßverschlusses auch ein funduskopischer Zufallsbefund sein kann.

Die ophthalmologische Diagnostik umfasst die vollständige bilaterale Augenuntersuchung einschließlich bestkorrigierter Sehschärfe, Messung des Augeninnendrucks, Untersuchung des vorderen Augenabschnitts und Fundusuntersuchung. Ophthalmoskopisch werden Netzhautödeme, oberflächliche Blutungen, Cotton-Wool-Herde sowie venöse Tortuositas und Vasodilatationen festgestellt.

Im weiteren Verlauf sind serielle Ophthalmoskopie, Fundusfotografie, Fluoreszenzangiografie, optische Kohärenztomografie (OCT) und Gonioskopie (Untersuchung des Kammerwinkels) bis zur Auflösung erforderlich, wobei ein besonderes Augenmerk auf eine mögliche Neovaskularisation gelegt werden muss.

In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Therapie der retinalen venösen Gefäßverschlüsse grundlegend gewandelt. Bis dahin lag das primäre Therapieziel v. a. in der kausalen Behandlung des Verschlusses durch Verbesserung der rheologischen Eigenschaften, z. B. durch systemische Hämodilution, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer oder Fibrinolytika sowie der Gabe von Kortikosteroiden (Hansen et al. 1985; Hattenbach et al. 2009; Hayreh et al. 2011; Lazo-Langner et al. 2010). Auch im Einzelfall angewandte chirurgische Optionen (McIntosh et al. 2007; Mohamed et al. 2007) sollten die retinale Perfusion im betroffenen Areal verbessern. Trotz einiger ermutigender Daten blieb jedoch die Evidenz, die eine breite Anwendung dieser Behandlungsansätze hätte rechtfertigen können, unklar.

Neben den o. g. Ansätzen zur akuten Verbesserung der Perfusion konzentrierte sich die Spätphasetherapie hauptsächlich auf die Behandlung bzw. Prävention neovaskulärer Prozesse. Hierzu wurden sowohl panretinale Lasertherapien als auch umschriebene „Grid (Gitter)-Laserkoagulationen“ der Makula durchgeführt.

Moderne Therapien zur Behandlung venöser retinaler Gefäßverschlüsse fokussieren hingegen mit großem Erfolg auf die Behandlung des maßgeblich visusrelevanten Makulaödems als Folge der meist bestehenden Schrankenstörung (Brown et al. 2010, 2013; Campochiaro et al. 2010, 2011). Hierbei haben sich in der Therapie grundsätzlich neue Behandlungsoptionen etabliert, die sich im Wesentlichen auf die intravitreale Injektion von Steroiden oder Hemmstoffen des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (Anti-VEGF) stützen. Bis heute ist die intravitreale Anwendung dieser Medikamente, deren Wirksamkeit in großen Studien sicher belegt werden konnte, schnell zum Behandlungsstandard für Patienten mit Netzhautvenenverschluss und Makulaödem geworden.

Die Prognose venöser regionaler Gefäßverschlüsse wird nicht unerheblich vom generellen kardiovaskulären Risikoprofil der Patienten bestimmt.

Nichtischämische Zentralvenenverschlüsse können in etwa 10 % aller Fälle vollständig und ohne Komplikationen ausheilen. Bei etwa 50 % der Patienten vom nichtischämischen Typ ist das Sehvermögen jedoch 0,1 oder schlechter. Ein Drittel der Patienten kann darüber hinaus zum ischämischen Typ fortschreiten, üblicherweise in den ersten 6–12 Monaten nach der Erstvorstellung (McIntosh et al. 2010).

Der ischämische Typ ist mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziiert. Mehr als 90 % dieser Patienten weisen im Spontanverlauf eine endgültige Sehschärfe von 0,1 oder schlechter auf. In mehr als 60 % der Fälle entwickeln sich ohne Therapie Neovaskularisationen des vorderen Augenabschnitts mit einem damit verbundenen neovaskulären Glaukom. Dies kann innerhalb weniger Wochen oder auch erst nach Jahren geschehen und verdeutlicht das Ausmaß der Gewebeschädigung.