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Klinische Kardiologie
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Publiziert am: 14.01.2023

Akutes Koronarsyndrom

Verfasst von: Gert Richardt, Jatinderjit Kaur und Constanze Merten
 Ein akutes Koronarsyndrom (kurz ACS) wird durch eine akute Minderperfusion des Myokards verursacht. Das ACS umfasst den ST-Hebungs-Infarkt (STEMI) und den Nicht-ST-Hebungs-Infarkt (NSTEMI) sowie die instabile Angina pectoris. Ursachen für ein ACS sind in der Regel vulnerable atherosklerotische Plaques, die über Plaqueerosionen oder -rupturen zu koronaren Thrombosen führen. Klinisch äußert sich ein ACS typischerweise durch einen pektanginösen Thoraxschmerz, gelegentlich verbunden mit vegetativen Symptomen. Nur eine Myokardschädigung mit Zeichen einer myokardialen Ischämie wird als Myokardinfarkt bezeichnet. Die Unterscheidung in STEMI und Nicht-ST-Hebungs-ACS (NSTE-ACS) ist von großer Bedeutung für die Akuttherapie: Sie erfordert beim STEMI eine schnelle invasive Koronardiagnostik und Reperfusion. Beim NSTE-ACS ist das Vorgehen abhängig von der Risikokonstellation des Patienten. Alle ACS-Patienten benötigen eine dauerhafte antithrombotische Therapie, die mit einer einjährigen dualen Plättchenhemmung beginnt. Außerdem werden hoch dosierte Statine zur LDL-Senkung und β-Blocker zur Kardioprotektion eingesetzt.

Einführung

Ein akutes Koronarsyndrom (kurz ACS, „acute coronary syndrome“) wird durch eine akute Minderperfusion des Myokards verursacht. Es ist ein klinischer Begriff der Akut- und Notfallmedizin, der auf dem typischen Beschwerdebild beruht und damit nur eine Arbeitsdiagnose darstellt.
Das ACS umfasst sowohl die beiden Unterformen des Herzinfarktes, den ST-Streckenhebungs-Infarkt (STEMI, „ST elevation myocardial infarction“) und den Nicht-ST-Streckenhebungs-Infarkt (NSTEMI, „non-ST elevation myocardial infarction“), als auch die instabile Angina pectoris (IAP). Letztere ist Ausdruck einer akuten Myokardischämie, die aber noch nicht zu einer Myokardnekrose geführt hat.
Der Myokardinfarkt ist histologisch eine Gewebsnekrose, die durch verringerten oder aufgehobenen Blutfluss in einem arteriellen Gefäß (Ischämie) oder durch ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und dem Sauerstoffbedarf des Myokards entsteht.
NSTEMI und IAP werden in den Leitlinien häufig als NSTE-ACS („non-ST elevation acute coronary syndrome“) zusammengefasst, da sich die diagnostische Herangehensweise und Therapie ähneln. Die klinische Verdachtsdiagnose ACS bestätigt sich schließlich nur in ca. 1/3 der Fälle; bei den übrigen Patienten findet man eine der zahlreichen Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes (Tab. 1, Somatische Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes).
Tab. 1
Somatische Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes
Kardiovaskulär
Pulmonal
Gastroösophageal
Muskuloskelettal
KHK (akutes/chronisches Koronarsyndrom)
Pleuritis
Refluxösophagitis
Myalgien
Ulcus duodeni/ventriculi
Interkostalneuralgie
Blutdruckentgleisung
Bronchialkarzinom
Karzinome
Boerhaave-Syndrom
Prellungen
 
Gallenkoliken
Bandscheibenvorfall
Lungenarterienembolie
 
Cholezystitis
 
  
KHK koronare Herzkrankheit, ACS akutes Koronarsyndrom

Kurze Geschichte der Herzinfarktdiagnostik und -behandlung

Schon im 19. Jahrhundert beobachteten Pathologen, dass ein thrombotischer Verschluss einer Koronararterie zum Tode des Patienten führen kann. Anfang des 20. Jahrhundert wurde das klinische Beschwerdebild bei Patienten beschrieben, die einen Herzinfarkt überlebten. Ebenfalls schon zu Beginn des letzten Jahrhunderts wurde die Bedeutung des EKG zur Diagnostik eines Myokardinfarktes erkannt. Die Behandlung bestand über Jahrzehnte nur aus strenger Bettruhe, ergänzt um medikamentöse Therapien, die mit Ausnahme des Morphins heute keine Rolle mehr spielen. Nitropräparate galten aufgrund ihrer blutdrucksenkenden Wirkung sogar als kontraindiziert. Aufgrund des Pathomechanismus der akuten thrombotischen Koronarokklusion konzentrierte sich die Forschung ab Mitte des 20. Jahrhunderts auf gerinnungshemmende Therapien zur Behandlung des akuten Myokardinfarktes. Bereits Ende der 1940er-Jahre wurde eine Therapie mit Antikoagulanzien nach überstandenem Herzinfarkt empfohlen. 1959 kam das Medikament Streptokinase auf den Markt, und in den folgenden Jahrzehnten konnten experimentelle und klinische Daten die Wirkung der Lysetherapie beim akuten Herzinfarkt belegen, die bis zum Ende des 20. Jahrhunderts den Standard in der Infarktbehandlung darstellte. Auch der heutige Standard einer Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) wurde erst in den 1980-Jahren in die Akuttherapie des Herzinfarktes aufgenommen. In den 1990er-Jahren schließlich kam es zum Paradigmenwechsel in der Infarkttherapie: Mit den Verbesserungen des Materials und der medikamentösen antithrombotischen Begleittherapie wurde die katheterinterventionelle Behandlung mit Stentimplantation in das Infarktgefäß zum neuen Therapiestandard. Auch die Diagnostik des Myokardinfarktes wandelte sich in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts grundlegend. Nachdem zunächst nur das klinische Bild und das EKG eine Infarktdiagnose beim lebenden Menschen ermöglichten, erlaubten dann die Bestimmung der kardialen Nekrosemarker im Blut der Patienten eine laborchemische Diagnosestellung. Neben der Bestimmung der unspezifischeren Marker wie CK (Creatinkinase), CK-MB (Creatinkinase Isoenzym MB) und LDH (Laktatdehydrogenase) trat in den 1990er-Jahren die Messung des kardialen Troponins in den Vordergrund, die erstere in der modernen Infarktdiagnostik inzwischen abgelöst hat.
Die Bestimmung kardialer Troponine ist ein wesentlicher Bestandteil der modernen Infarktdiagnostik geworden.

Epidemiologie des akuten Koronarsyndroms

Die häufigste Todesursache in Deutschland im Jahre 2019 und in den Jahren zuvor war eine Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems, welche etwas mehr als ein Drittel (35,3 %) der Gesamttodesfälle ausmachte. Davon starben 22,2 % an den Folgen einer chronisch-ischämischen Herzkrankheit und 13,4 % an den Folgen eines akuten Koronarsyndroms (Statistisches Bundesamt, Gesundheitsberichterstattung des Bundes).
Eine Analyse aller von 2005–2015 in Deutschland hospitalisierten Patienten mit akutem Koronarsyndrom mit einer Gesamtzahl von über 3,7 Mio. Patienten ergab eine insgesamt abnehmende Inzidenz des akuten Koronarsyndroms, mit einer anteilsmäßigen Reduktion der Fälle mit ST-Hebungs-Infarkt oder instabiler Angina pectoris und Zunahme von NSTEMI-Fällen. In Zahlen wurde bei 24 % der Patienten ein STEMI, bei 35 % ein NSTEMI und bei 38 % eine instabile Angina pectoris als führende Diagnose notiert (s. Abb. 1: Verteilung der Subtypen des akuten Koronarsyndroms in Deutschland 2005–2015). Die Patienten waren im Mittel etwa 69 Jahre alt, knapp 2/3 der Patienten waren Männer. Häufig sind als Risikofaktoren ein arterieller Hypertonus, Dyslipidämie und in knapp 1/3 der Fälle ein Diabetes mellitus zu finden.
Die Herzinfarktsterblichkeit ist in den letzten Jahren gesunken, trotzdem bleibt der Herzinfarkt eine der führenden Todesursachen in Deutschland. Die Mortalitätsraten sind im Laufe der Jahre rückläufig (Rückgang von 64,9 auf 54,8 Todesfälle pro 1000 Patientenjahre) (Neumann et al. 2020). Mögliche Gründe sind ein besseres Krankheitsbewusstsein und optimierte Präventionsmaßnahmen wie Lifestyleänderungen und Maßnahmen zur Eindämmung des aktiven und passiven Rauchens. Zusätzlich sorgt eine verbesserte Früherkennung durch sensitivere biochemische Analysen wie dem hochsensitiven Troponin zu einem frühzeitigen Erkennen von Infarkten. Neben diesen Faktoren konnte eine verbesserte Infrastruktur mit Etablierung von Chest Pain Units und einer flächendeckenden Herzkatheterbereitschaft die Infarktsterblichkeit senken. Mit der Weiterentwicklung von Kathetertechniken und adjuvanter Therapie wurde die Sicherheit und Effektivität der primären PCI („percutaneous coronary intervention“, perkutane Koronarintervention) kontinuierlich gesteigert.
Dennoch ist weiterhin eine relevante Krankenhaussterblichkeit im STEMI zu verzeichnen, die in den nationalen Registern der europäischen Länder zwischen 4 % und 12 % variiert (Kristensen et al. 2014). Etwas niedriger lag die frühe Sterblichkeit (im Krankenhaus und nach 28 Tagen) mit ca. 5 % beim NSTEMI. Die Gesamtmortalität im ACS bleibt im ersten Jahr noch deutlich erhöht, und sinkt danach auf eine jährliche Mortalitätsrate von ca. 2 %. Im langfristigen Verlauf liegt die Mortalitätsrate beim STEMI anders als in der Frühphase niedriger als beim NSTEMI. Ein möglicher Grund ist die oftmals eher verzögerte Revaskularisation beim NSTEMI im Vergleich zum STEMI (Bouisset et al. 2021).
Patienten mit STEMI sind jünger und häufiger männlich als solche mit NSTEMI (Townsend et al. 2016). Obwohl sich die koronare Herzerkrankung bei Frauen 7–10 Jahre später als bei Männern manifestiert, ist der Myokardinfarkt auch eine führende Todesursache bei Frauen.
Frauen haben häufiger atypische Beschwerden und begeben sich später in medizinische Behandlung als Männer.
Frauen erfordern daher eine besondere Beachtung bei der Diagnose und Therapie eines Herzinfarkts (Hvelplund et al. 2010).

Pathophysiologie

Vaskuläre Koronarpathologie

Ausgangspunkt für das Entstehen epikardialer Koronarstenosen und -verschlüsse ist das Vorhandensein atherosklerotischer Veränderungen und sogenannter vulnerabler Plaques.
Als Auslöser eines akuten Myokardinfarktes konnten histopathologische und bildmorphologische Studien der letzten Jahre 2 grundlegende Mechanismen identifizieren: Plaqueerosion und Plaqueruptur (Abb. 2).
Die Plaqueruptur ist das bekanntere Phänomen: Hier besteht die Plaque aus einem lipidhaltigen Kern, aus Makrophagen, welche die Lipide abbauen und dann als Schaumzellen bezeichnet werden, sowie aus apoptotischen Resten derselben. Die Plaque wird zum Gefäßlumen hin von einer dünnen fibrösen Schicht („thin-capped fibroatheroma“, TCFA) abgedeckt und stabilisiert. Innerhalb dieser fibrösen Schicht kann ein Ungleichgewicht zwischen Auf- und Abbau des fibrösen Anteils eine Plaqueruptur verursachen. Diese führt zur Ausbildung eines lokalen proinflammatorischen und prokoagulatorischen Milieus, welches zur Anheftung von Thrombozyten und Fibrinogen und somit zur Ausbildung eines Thrombus mit akuter Stenosierung bzw. Gefäßverschluss führen kann. Für die Thrombusformation spielen neben den lokalen Veränderungen auch prokoagulatorische Veränderungen im Blut bei Thrombozyten, Fibrinogen und Plasminogenaktivatorinhibitoren eine wichtige Rolle.
Die Plaqueerosion hingegen tritt bei einer veränderten Zusammensetzung von Plaques auf, welche weniger lipidhaltig sind und weniger Entzündungszellen enthalten. In größerem Maße sind Proteoglykane und Glykosaminoglykane enthalten (Jia et al. 2013). Diese Art von Plaque wird als stabiler angesehen, und es kommt statt zu einer Ruptur eher zu einer oberflächlichen Erosion, welche nicht ganz so stark thrombogen wirkt wie die Plaqueruptur (Abb. 2). Der Mechanismus der Erosion ist noch nicht endgültig geklärt, möglicherweise wird die Erosion durch eine Veränderung der Blutströmung und das Auftreten von Turbulenzen begünstigt. Häufig betroffene Patientengruppen sind jüngere Patienten, Frauen, Diabetiker und Patienten mit einer Hypertriglyzeridämie.
Dank moderner bildgebender Verfahren wie der optischen Kohärenztomografie (OCT) sowie dem intravaskulären Ultraschall (IVUS) lassen sich die einzelnen Plaqueformationen genauer bestimmen. Es ist eine zunehmende Häufigkeit von Plaqueerosionen und Abnahme von Plaquerupturen zu verzeichnen. Zu möglichen Gründen zählt zum einen die frühzeitige Erkennung durch Verwendung hochsensitiver biochemischer Marker wie dem Troponin. Zum anderen spielt aber auch die frühzeitige Gabe von Statinen bei Nachweis von atherosklerotischen Veränderungen noch vor Auftreten eines Infarktereignisses eine wichtige Rolle, welche die Lipidlast u. a. auch im Bereich der Plaques senken und somit der Bildung instabiler Plaques vorbeugen kann (Libby et al. 2019; Libby und Pasterkamp 2015).
Einen geringen Anteil von Gefäßverschlüssen machen Thrombusformationen auf dem Boden von „calcified nodules“ aus. Diese sind Plaques mit kalzifizierten Anteilen und ebenfalls rupturgefährdet. Sie kommen häufig im mittleren Anteil der rechten Koronararterie vor (Torii et al. 2021).

Pathophysiologie der Ischämie und Nekrose

Unter normalen Bedingungen deckt das Myokard seinen Energiebedarf aus freien Fettsäuren, Glukose und Laktat, die sauerstoffabhängig (aerob) zu Adenosintriphosphat (ATP) verstoffwechselt werden. Während einer Ischämie kann ATP nur noch anaerob gebildet werden. Die ATP-Ausbeute ist deutlich geringer; es wird außerdem Milchsäure gebildet, die in Laktat und Protonen dissoziiert, statt Laktat verbraucht. ATP-Mangel und die Gewebsazidose führen zu einer verminderten Kontraktion des ischämischen Myokards. Neben der systolischen Funktionsstörung kommt es auch früh zu einer Beeinträchtigung der Myokardrelaxation in der Diastole; die erhöhten Füllungsdrücke in Ventrikel und Vorhof können zu einer pulmonal-venösen Stauung führen. Klinisch äußert sich die Ischämie typischerweise durch O2-Mangelschmerzen, die Angina pectoris, sowie Dyspnoe infolge der Lungenstauung. Die Erregung der kardialen Nozizeptoren führt nicht nur zu Thoraxschmerzen, sondern auch zur Aktivierung des Sympathikus mit klinischen Symptomen wie Tachykardie, Schweißausbruch und Übelkeit. Allerdings kann eine Myokardischämie auch klinisch stumm verlaufen. Des Weiteren verursacht die Ischämie eine Störung der elektrischen Myokarderregung, die sich im EKG während der Ischämiephase durch Hebung oder Senkung der ST-Strecke sowie Abflachung oder Negativierung der T-Welle darstellt.
Diese Situation ist reversibel, wenn ein aerober Myokardstoffwechsel wieder hergestellt wird, indem die Myokardperfusion verbessert und/oder der myokardiale Sauerstoffbedarf gesenkt wird. Dauert die Ischämie aber an, kommt es durch die progrediente Gewebsazidose auch zu einer Hemmung der Energiegewinnung durch Glykolyse und damit zum kompletten Erliegen der ATP-Bereitstellung. Dies führt nach etwa 1 h zu einer irreversiblen Myokardschädigung, zu Gewebsnekrosen, d. h. zum Herzinfarkt. Folge der Nekrose von Kardiomyozyten ist die Freisetzung intrazellulärer Proteine und Enzyme ins Blut, die zur Diagnostik der Myokardschädigung genutzt werden.
Dem Herzinfarkt mit persistierender ST-Hebung liegt in der Regel ein akuter thrombotischer Koronargefäßverschluss zugrunde. In der Konsequenz kommt es zur Ischämie und schließlich zur Nekrose des abhängigen Myokards.
Ischämie und Nekrose breiten sich von subendokardial wie eine Welle nach subepikardial aus. Schließlich entsteht ein transmuraler Infarkt mit der Ausbildung von Q-Zacken im EKG. Beide Begriffe wurden früher synonym für ST-Hebungs-Infarkt verwendet. Im Tierexperiment unterliegt dieser Prozess der Myokardinfarzierung einer klaren Zeitabhängigkeit und ist nach 96 h abgeschlossen. In der klinischen Praxis ist der Zeitverlauf auch beim unbehandelten Patienten variabler und abhängig von einer möglichen Kollateralisierung, den Arbeitsbedingungen des Herzens und der Vollständigkeit der Koronarokklusion (permanent oder intermittierend). Eine große Infarktnekrose kann im Rahmen von Vernarbung und einem sogenannten Remodeling des Ventrikels zur Ausbildung eines Aneurymas führen (siehe Abb. 3). Ischämie und Nekrose können schließlich auch Arrhythmien begünstigen oder auslösen.
Die Infarktgröße ist eine wichtige Determinante der Prognose des Infarktpatienten. Die Begrenzung der Infarktgröße ist daher das Ziel jeder Infarkttherapie.
Die Reduktion der Herzarbeit zum Beispiel durch β-Blocker war das erste etablierte kardioprotektive Konzept im Herzinfarkt. Die Ausbreitung der Nekrose kann außerdem durch eine vollständige und anhaltende Wiedereröffnung des Koronargefäßes begrenzt werden. So begründet sich das Konzept der Reperfusionstherapie (Jennings und Reimer 1983). Allerdings führt die Reperfusion per se zu einer Schädigung des Myokards („reperfusion injury“) (Wu 2009). Obwohl es wenig Zweifel an der Existenz und Bedeutung des Reperfusionsschadens gibt, fehlen bisher wirksame Maßnahmen gegen diese Form der Myokardschädigung. Außerdem werden im Herzinfarkt vielfältige neurohumorale und inflammatorische Systeme aktiviert, die ihrerseits die Myokardschädigung verstärken und zur Instabilität des Herzrhythmus und der Hämodynamik beitragen (siehe Abb. 32).
Im Rahmen eines Herzinfarkts können auch Kontraktionsstörungen in vitalen Myokardarealen („hibernating myocardium“) auftreten, wenn Stenosierungen im Infarktgefäß verbleiben oder Stenosen in Nichtinfarktgefäßen hämodynamisch wirksam werden. Eine komplette Revaskularisation kann dann zu einer Verbesserung der Pumpfunktion führen.

Definition des Myokardinfarktes und der Myokardschädigung

Die Definition des Myokardinfarktes hat sich in den letzten Jahrzehnten wiederholt gewandelt. Die unterschiedlichen Definitionen spiegeln die sich verbessernden diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten wider. Zuletzt wurde 2018 von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe der Fachgesellschaften ESC/ACC/AHA/WHF die 4. Universelle Definition des Myokardinfarktes veröffentlicht (Thygesen et al. 2018).
Wesentlicher Aspekt der aktuellen Definition ist die Unterscheidung zwischen einem akuten Myokardinfarkt und einer akuten oder chronischen Myokardschädigung nichtischämischer Genese.
Die Diagnose einer Myokardschädigung jeglicher Ursache basiert auf einer Erhöhung des herzspezifischen laborchemischen Biomarkers kardiales Troponin.

Kardiale Troponine und andere Nekrosemarker

Das kardiale Troponin ist ein Proteinkomplex und Teil des kontraktilen Apparates der Herzmuskelzellen. Als regulatorisches Protein steuert es die kalziumvermittelte Interaktion von Aktin und Myosin und damit die Kontraktion der Kardiomyozyten.
Entdeckt wurde das Protein Troponin 1963 vom japanischen Biologen Setsuro Ebashi; die wesentliche Forschung zur Nutzung des kardialen Troponin T in der Infarktdiagnostik wurde von der Arbeitsgruppe des Heidelberger Kardiologen Hugo Katus durchgeführt.
Das kardiale Troponin besteht aus den 3 Untereinheiten Troponin C (kalziumbindend), T (tropomyosinbindend) und I (inhibitorisch) (Abb. 4).
Im relaxierten Zustand verhindert das Protein Tropomyosin das Anheften des Aktinfilaments an den Myosinköpfchen. Die Untereinheit Troponin T bindet an Tropomyosin und unterstützt die Positionierung am Aktin. Kalziumionen binden an die Untereinheit Troponin C, was die räumliche Anordnung des Troponinkomplexes ändert, sodass Tropomyosin die Reaktionsstellen am Aktin für die Myosinköpfe freigibt. Die Untereinheit Troponin I inhibiert im relaxierten Zustand die Bindung von Aktin an Myosin, nach Bindung von Kalzium ans Troponin C disloziert die Untereinheit Troponin I, was die Kontraktion ermöglicht. Lösen sich in der Relaxationsphase die Kalziumionen vom Troponin, hört die Kontraktion wieder auf. Der Prozess ist abhängig von oxidativ gewonnenem ATP, was eine intakte Koronarperfusion voraussetzt.
Von den Untereinheiten Troponin T und Troponin I existiert jeweils eine weitgehend herzmuskelspezifische Isoform, die nicht oder nur minimal in der Skelettmuskultur vorkommt und sich daher hervorragend für die Beurteilung einer Myokardschädigung eignet. Bei der laborchemischen Bestimmung der Troponinwerte kommen Immunassays zur Anwendung. Bei niedergelassenen Ärzten und in einigen Notaufnahmen werden auch immunchromatografische Schnelltests zur Infarktdiagnostik benutzt, die aber in ihrer Sensitivität und Spezifität den Labortests deutlich unterlegen sind.
Auch bei Gesunden sind geringste Troponinkonzentrationen im Blut nachweisbar. Als pathologisch und damit als Nachweis einer Myokardschädigung gelten nach der aktuellen Definition Werte oberhalb der 99. Perzentile des oberen Referenzwertes.

Kardiale Nekrosemarker in der Diagnostik des Myokardinfarktes und der (akuten) Myokardschädigung

Seit der Etablierung der kardialen Troponine in den 1990er-Jahren sind die sowohl weniger sensitiven als auch weniger spezifischen Biomarker wie die Kreatinkinase (CK) mit dem Myokardtypisoenzym CK-MB, Myoglobin und Laktatdehydrogenase (LDH) zur Diagnosestellung eines Herzinfarktes zunehmend in den Hintergrund gerückt. Aufgrund ihrer unterschiedlichen Kinetik bei einer akuten Myokardschädigung geben die verschiedenen Biomarker jedoch Hinweise darauf, wie lange der Beginn der Nekrose zurückliegt (Abb. 5). Ist zum Beispiel bei Aufnahme eines Infarktpatienten bereits die LDH erhöht, so weist dies auf ein bereits 12–24 h zurückliegendes Ereignis und damit auf einen subakuten Infarkt hin.
Inzwischen haben sich das hochsensitive Troponin (hsTroponin) T und  I als laborchemische Biomarker für die Diagnostik einer Myokardschädigung etabliert. Sie weisen eine noch höhere Sensitivität als die bisherigen Troponine auf. Diese ermöglicht eine noch frühere Diagnose und Therapie bei Patienten mit Herzinfarkt. Allerdings bedeutet die sehr hohe Sensitivität auch, dass bei vielen Patienten mit nur geringer Myokardschädigung bereits erhöhte Werte für hsTroponin gemessen werden. Sogar nach extremer körperlicher Belastung können die Werte für hsTroponin vorübergehend erhöht sein, ohne dass eine Myokardschädigung anderer Ursache vorliegt.
Kardiale Troponine sind zwar herzspezifisch, können aber nicht zwischen den verschiedenen Mechanismen einer Myokardschädigung, also den verschiedenen Formen eines Herzinfarktes und diversen Ursachen einer nichtischämischen Myokardschädigung, unterscheiden.
Die kritische Einordung der Höhe der Troponinwerte und ihres Verlaufs in den klinischen Kontext sowie die differenzialdiagnostische Abklärung der vielfältigen Ursachen der Myokardschädigung sind von großer Bedeutung für die klinische Kardiologie.
Denn es leiten sich bei einer Troponinerhöhung je nach der zugrunde liegenden Erkrankung ganz unterschiedliche weitere diagnostische und therapeutische Schritte ab (Abb. 6).
Hochsensitives Troponin T und Troponin I sind in der klinischen Routine zur Diagnostik einer akuten Myokardschädigung als gleichwertig einzuordnen. Zusätzlich zur Diagnosestellung eines akuten Myokardinfarktes kann die Höhe der kardialen Nekrosemarker Troponin und CK/CK-MB auch zur groben Abschätzung der Infarktgröße herangezogen werden. Ein starker Anstieg der Nekrosemarker direkt nach Rekanalisation des Infarktgefäßes, gefolgt von einem raschen Abfall, spiegelt allerdings die Auswaschung dieser Proteine als Bestandteile der zugrunde gegangenen Kardiomyozyten ins Blut wider und kann als Hinweis auf eine erfolgreiche Reperfusion angesehen werden.
Neben ihrer Rolle in der Diagnostik akuter Erkrankungen dienen die hochsensitiven Troponine inzwischen auch als prognostische Marker für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen und Todesfälle, das hsTroponin T sogar als prognostischer Marker für das Auftreten nichtkardialer Todesfälle.
Die Erhöhung des laborchemischen Biomarkers Troponin weist die Myokardschädigung nach, lässt aber allein betrachtet keinen Rückschluss auf die Ursache der Myokardschädigung zu. Ein erhöhter Troponinwert allein ist also nicht gleichbedeutend mit einem Myokardinfarkt
Die Diagnosestellung eines Myokardinfarktes beruht auf einem erhöhten Troponinwert zusammen mit mindestens einem weiteren der folgenden 3 Kriterien:
  • Klinik einer Myokardischämie
  • Ischämietypische EKG-Veränderungen
  • Nachweis neu aufgetretener regionaler Wandbewegungsstörungen oder des Verlusts vitalen Myokards in der Bildgebung.
Davon abzugrenzen sind die zahlreichen Ursachen für eine Myokardschädigung nichtischämischer Genese (s. Abschn. 4.6 sowie Abb. 7).
Neben der Kinetik der Troponinwerte – stabil bei chronischer Myokardschädigung, dagegen steigend bzw. schon wieder fallend bei akuter Myokardschädigung – kann auch die absolute Höhe des kardialen Troponins Hinweise auf die Ursache der Myokardschädigung geben. Je höher die Troponinwerte liegen und je schneller sie steigen, desto wahrscheinlicher ist ein Myokardinfarkt Typ 1. Bei einem Myokardinfarkt Typ 2 liegen die Troponinwerte in der Regel niedriger, ebenso bei einer nichtischämischen Myokardschädigung. Ausnahmen können allerdings eine akute Myokarditis und ein Takotsubo-Syndrom darstellen, bei denen das kardiale Troponin auf ähnliche Werte wie beim Myokardinfarkt Typ 1 ansteigen kann.

Myokardinfarkt

Nur eine Myokardschädigung im Zusammenhang mit einer myokardialen Ischämie wird als Myokardinfarkt bezeichnet. Klinisch äußert sich der Myokardinfarkt typischerweise durch plötzlichen, pektanginösen Thoraxschmerz, gelegentlich verbunden mit vegetativen Symptomen wie Kaltschweißigkeit oder Übelkeit; bei manchen Patienten, insbesondere Frauen oder Diabetikern tritt begleitend oder ausschließlich akute Dyspnoe als Anginaäquivalent auf, selten verläuft ein Myokardinfarkt klinisch stumm.
Klinik des Myokardinfarkts:
  • Plötzlicher Thoraxschmerz (Angina pectoris)
  • Vegetative Symptomatik (Kaltschweißgkeit, Übelkeit)
  • Dyspnoe
  • Manchmal auch keine Klinik („stummer Infarkt“)
Treten im EKG ST-Streckenhebungen auf, liegt ein ST-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI) vor, ansonsten spricht man von einem Nicht-ST-Streckenhebungs-Infarkt (NSTEMI). Für die Diagnose eines NSTEMI ist folglich der Nachweis erhöhter Troponinwerte zwingend. Klinische Symptome einer Myokardischämie mit oder ohne ischämietypischen Endstreckenveränderungen wie ST-Streckensenkungen im EKG, aber normwertigen Troponinwerten, werden als instabile Angina pectoris bezeichnet und stellen die mildeste Ausprägungsform des akuten Koronarsyndroms dar (Tab. 2).
Die Unterscheidung in STEMI und Nicht-ST-Hebungs-ACS (NSTE-ACS) ist von großer klinischer Bedeutung, da es Unterschiede in der Akuttherapie gibt.
Die Akuttherapie erfordert beim STEMI nahezu immer eine schnellstmögliche invasive Koronardiagnostik und Intervention (s. Abschn. 6 „STEMI“). Beim NSTE-ACS ist das Vorgehen abhängig von der Risikokonstellation des Patienten (s. Abschn. 7. „NSTEMI“).
Tab. 2
Klinische, laborchemische und elektrokardiografische Unterschiede bei STEMI (ST-Streckenhebungs-Infarkt), NSTEMI Nicht-ST-Streckenhebungs-Infarkt und instabiler AP (IAP)
 
STEMI
NSTE-ACS
IAP
Symptome der akuten Myokardischämie
+
+
+
Troponinerhöhung
+
+
ST-Streckenhebungen
+
ST-Senkungen/T-Negativierungen
(+/−)
+/−
+/−

Klassifikation der Infarkttypen

Die universelle Definition des Myokardinfarktes nimmt eine Klassifizierung der Infarkte aufgrund des zugrunde liegenden Pathomechanismus vor.

Myokardinfarkt Typ 1

Der „klassische“ Myokardinfarkt, der durch eine Ruptur oder Erosion einer atherosklerotischen Plaque mit thrombotischem Verschluss einer Koronararteire entsteht, wird als Myokardinfarkt Typ 1 bezeichnet.
Bei Patienten, die einen Myokardinfarkt Typ 1 erleiden, besteht eine koronare Herzkrankheit (KHK) mit atherosklerotischen Plaques der Koronararterien als kardiale Grunderkrankung. Bei ca. 2/3 der Infarktpatienten liegen vor dem Ereignis keine höhergradig stenosierenden Koronarveränderungen vor. Durch eine Plaqueruptur, also den Einriss der fibrösen Kappe einer vulnerablen Plaque, aber kommt es zu einer akuten intrakoronaren Thrombusformation mit konsekutivem Verschluss oder hochgradiger Stenosierung des Gefäßes. Andere Pathomechanismen sind die Plaqueerosion oder die Ruptur eines sog. Calcified Nodule, einer besonderen, stärker kalkhaltigen Plaque. In anderen Fällen kommt es durch eine progrediente stenosierende Gefäßwandveränderung mit oder ohne zusätzliche Plaqueruptur zu einer subtotalen Stenose oder einem kompletten Verschluss der Koronararterie. Letzterer Pathomechanismus ist vor allem bei älteren Patienten zu beobachten. Meistens spielen beide Komponenten eine Rolle; der relative Anteil von Atherosklerose und Thrombusformation ist sehr variabel (s. Abschn. 3).
Die Diagnose eines Myokardinfarktes Typ 1 kann gestellt werden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:
Akute Myokardschädigung mit Anstieg und/oder Abfall des kardialen Troponins über die 99. Perzentile des oberen Referenzwertes sowie eines der folgen Kriterien:
  • Symptome einer akuten Myokardischämie
  • Neue ischämietypische Veränderungen im EKG
  • Neue Entstehung pathologischer Q-Zacken im EKG
  • Nachweis eines intrakoronaren Thrombus in der Angiografie, der intrakoronaren Bildgebung (IVUS oder OCT) oder in der Autopsie
  • Nachweis eines neu aufgetretenen Verlustes vitalen Myokards oder neuer regionaler Wandbewegungsstörungen passend zu einer ischämischen Genese in der kardialen Bildgebung: Echokardiografie, Kardio-MRT (Magnetresonanztomografie)
Nach der aktuellen universellen Definition des Myokardinfarktes werden nur atherosklerotische, durch Plaqueruptur hervorgerufene Infarkte in dieser Kategorie aufgeführt. Es gibt darüber hinaus aber andere in den Koronarien begründete Pathologien, die einen Myokardinfarkt auslösen können. Dazu zählen eine spontane Koronardissektion, koronare Thrombembolien nichtatherosklerotischer Genese und koronare Vasospasmen. Wie anderen Autoren erscheint es auch uns sinnvoller, diese Pathologien ebenfalls unter Myokardinfarkt Typ 1 zu subsumieren. Ein Myokardinfarkt Typ 1 entspricht nach dieser Definition einem koronar bedingten Infarkt, der in die Subtypen 1A bis 1D unterteilt werden kann (de Lemos et al.), wobei der Typ 1A am häufigsten ist (ca. 80 %) (Abb. 8).

Myokardinfarkt Typ 2

Ursächlich für einen Typ-2-Myokardinfarkt ist eine Imbalance zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot. Faktoren, die den Sauerstoffbedarf des Myokards erhöhen sind z. B. eine anhaltende Tachyarrhythmie, eine schwere Hypertrophie des linken Ventrikels (LV), ein fieberhafter Infekt/eine Sepsis oder eine Hyperthyreose. Bei einer schweren Anämie oder Hypoxämie sinkt dagegen das Sauerstoffangebot.
Das Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot kann zu einer Myokardischämie und bei persistierender Imbalance zu einer ischämischen Myokardzellschädigung, also einem Myokardinfarkt, führen.
Prinzipiell kann ein Myokardinfarkt Typ 2 bei Patienten mit und ohne koronare Herzerkrankung auftreten. Die Ischämieschwelle ist dabei zwischen verschiedenen Patienten sehr stark variabel, abhängig vom Ausmaß der eventuell bestehenden KHK, anderen kardialen Erkrankungen, nichtkardialen Komorbiditäten und natürlich abhängig vom Schweregrad des Stressors. So kann beispielsweise ein Hämoglobin(Hb)-Abfall auf 5g/dl bei einem jungen, gesunden Menschen ohne das Auftreten einer myokardialen Ischämie toleriert werden, während bei einem älteren Menschen mit LV-Hypertrophie und stabiler koronarer 3-Gefäß-Erkrankung ein Hb-Abfall auf 9 g/dl schon einen Typ-2-Infarkt auslösen kann. Je ausgeprägter also die kardiale Grunderkrankung, desto niedriger ist die Ischämieschwelle, die zum Auftreten eines Myokardinfarktes Typ 2 führt. Auch Störungen auf mikrovaskulärer Ebene senken die Ischämieschwelle.
Die Kriterien für die Diagnosestellung eines Myokardinfarktes Typ 2 sind analog zum Typ-1-Infarkt eine akute Myokardschädigung mit Anstieg und/oder Abfall des kardialen Troponins über die 99. Perzentile des oberen Referenzwertes (ORW), im Zusammenhang mit einem Missverhältnis von myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot und mindestens einem der folgenden Kriterien:
  • Symptome einer akuten Myokardischämie
  • Neue ischämietypische Veränderungen im EKG
  • Neue Entstehung pathologischer Q-Zacken im EKG
  • Nachweis eines neu aufgetretenen Verlustes vitalen Myokards oder neuer regionaler Wandbewegungsstörungen passend zu einer ischämischen Genese in der kardialen Bildgebung: Echokardiografie, Kardio-MRT
Typ-2-Myokardinfarkte sind häufig. Daten aus Notaufnahmen zeigen, dass bei 30–60 % aller Infarktpatienten schließlich ein Typ-2-Infarkt diagnostiziert wurde. Der Myokardinfarkt Typ 2 in Abgrenzung vom Typ-1-Infarkt lässt sich eindeutig erst durch eine Koronarangiografie und eben den fehlenden Nachweis einer Infarkt-verursachenden Läsion („culprit lesion“) nachweisen. In einigen Fällen, wenn ein gravierender Stressor vorliegt und der Koronarstatus aus einer nicht zu lange zurückliegenden Diagnostik bekannt ist, kann ein Typ-2-Infarkt jedoch durchaus aus dem klinischen Kontext diagnostiziert werden.
Es bedarf jeweils im Einzelfall einer kritischen Abwägung der kardialen und nichtkardialen Grunderkrankungen, des Schweregrades des Stressfaktors, der Gesamtsituation des Patienten und weiterer Untersuchungsergebnisse wie z. B. der Echokardiografie, um zu entscheiden, ob eine Koronarangiografie sinnvoll ist.
Im klinischen Alltag sind ein Myokardinfarkt Typ 2 und eine nichtischämische Myokardschädigung nicht immer klar voneinander abgrenzbar. Bei einem Patienten mit einer stenosierenden KHK und einer akut dekompensierten hochgradigen Aortenklappenstenose beispielsweise können beide Mechanismen gleichzeitig oder in wechselnden Anteilen zur Myokardschädigung und damit zur Troponinerhöhung beitragen. Ebenso können manche Erkrankungen wie eine akute schwere Herzinsuffizienz sowohl Ursache als auch Folge einer ischämischen und/oder nichtischämischen Myokardschädigung sein.
Dass ein „klassischer“ Myokardinfarkt (Typ 1) mit koronarer Obstruktion eine lebensbedrohliche Erkrankung ist, gehört zum medizinischen Allgemeinwissen. Allerdings bedeutet im Gegenzug das Fehlen einer infarktverursachenden Koronarläsion keinesfalls eine gute Prognose. In vielen Studien waren ein Myokardinfarkt Typ 2 bzw. eine nichtischämische Myokardschädigung sogar mit einer schlechteren Prognose assoziiert als ein Myokardinfarkt Typ 1.
Während es für die Behandlung eines Typ-1-Infarktes eine sehr gute Datenlage und daraus resultierend klare Empfehlungen gibt, fehlen Daten und Leitlinien für die Therapie von Patienten mit Typ-2-Infarkt. Angesichts der heterogenen Gruppe zugrunde liegender Ursachen ist sie jeweils eine Einzelfallentscheidung und abhängig von den kardialen Grunderkrankungen und nichtkardialen Komorbiditäten sowie dem auslösenden Stressor (DeFilippis et al. 2019).

Myokardinfarkt Typ 3

Definitionsgemäß ist der Nachweis erhöhter laborchemischer kardialer Nekrosemarker zur Infarktdiagnose zwingend erforderlich. Es gibt aber Situationen, in denen ein Patient das typische Beschwerdebild eines akuten Myokardinfarktes bzw. einer Myokardischämie aufweist sowie ischämietypische EKG-Veränderungen oder Kammerflimmern und verstirbt, bevor Blut für die Bestimmung der Biomarker abgenommen wurde. Wenn also der hochgradige Verdacht auf einen Herztod infolge einer Myokardischämie besteht, wird ein Myokardinfarkt Typ 3 diagnostiziert. Ein in der Autopsie als Todesursache festgestellter Herzinfarkt wird ebenfalls als Infarkt Typ 3 klassifiziert.

Myokardschädigung im Zusammenhang mit koronaren Interventionen – Myokardinfarkt Typ 4 und Typ 5

Im Zusammenhang mit Eingriffen zur koronaren Revaskularisation, sei es mittels PCI oder Bypass-Operation, kann eine Myokardschädigung auftreten. Diese kann einerseits akut auftreten und vorübergehend durch die Intervention selbst oder durch periprozedurale Komplikationen bedingt sein. Andererseits können auch spätere Komplikationen wie eine frühe oder späte Stentthrombose, eine In-Stent-Restenose oder eine Stenose bzw. ein Verschluss eines Bypass-Gefäßes die Ursache sein.
Die Myokardschädigung durch kardiale Interventionen wird ebenfalls definiert als ein Anstieg des kardialen Troponins >99. Perzentile des ORW bei zuvor normalem Troponinwerten bzw. einen Anstieg um >20 % des Ausgangswertes bei zuvor bereits erhöhten Werten. Das Auftreten einer interventionsassoziierten Myokardschädigung lässt sich nur durch Bestimmung der Troponinwerte vor und 3–6 h nach der Prozedur nachweisen. Postinterventionell ansteigende Werte können allerdings nur als interventionsbedingte Myokardschädigung klassifiziert werden, wenn die Troponinwerte vor dem Eingriff normal bzw. stabil oder bereits wieder fallend waren. Ein Anstieg der Troponinwerte nach einer primären PCI bei akutem Myokardinfarkt ist dagegen auf den Myokardinfarkt selbst und die Ausschwemmung der kardialen Marker nach Reperfusion zurückzuführen.
Für die Diagnose eines mit einer PCI assoziierten Myokardinfarktes (MI Typ 4a) ist ein Anstieg des kardialen Troponins auf mehr als das 5-Fache der 99. Perzentile des oberen Referenzwertes gefordert bzw. bei zuvor bereits erhöhten Werten zusätzliche ein Anstieg um >20 %. Außerdem sollten im EKG oder in der Bildgebung Zeichen einer neuen Myokardischämie nachweisbar oder interventionsbedingte Komplikationen aufgetretenen sein, die zu einem verringerten koronaren Blutfluss führen wie z. B. eine Koronardissektion, der Verschluss eines größeren Seitastes oder eine periphere Koronarembolie.
Kommt es infolge einer Stentthrombose oder Thrombose eines resorbierbaren Koronar-Scaffolds zu einem Infarkt, wird dieser als Myokardinfarkt Typ 4b bezeichnet. Für die Diagnosestellung gelten dieselben Kriterien wir für einen Myokardinfarkt Typ 1. Abhängig vom Zeitpunkt des Auftreten nach der PCI werden die Stentthrombosen in folgende Kategorien eingeteilt: akut (0–24 h nach PCI), subakut (24 h bis 30 Tage), spät (30 Tage bis 1 Jahr), sehr spät (mehr als 1 Jahr nach PCI).
Ist die infarktverursachende Läsion im Koronargefäß eine In-Stent-Restenose oder Restenose nach alleiniger Ballonangioplastie, wird der Infarkt als Myokardinfarkt Typ 4c klassifiziert.
Verschiedene Faktoren führen während einer aortokoronaren Bypass-Operation zu einer akuten Myokardschädigung, sodass eine Troponinerhöhung nach dem Eingriff regelhaft auftritt. Für die Diagnose eines Myokardinfarktes im Zusammenhang mit der Bypass-Operation, einem Myokardinfarkt Typ 5, wird daher ein deutlich höherer Cut-off mit einem Troponinwert von mehr als dem 10-Fachen der 99. Perzentile des oberen Referenzwertes gefordert. Zusätzlich bedarf es des Nachweises einer neu aufgetretenen Myokardischämie bzw. des Verlusts vitalen Myokards in EKG oder Bildgebung oder des Nachweises eines akuten Verschlusses eines Bypass-Gefäßes oder einer nativen Koronararterie in der Angiografie.

Myokardschädigung im Zusammenhang mit anderen kardialen Interventionen

Im Rahmen nichtkoronarer Interventionen am Herzen kann ebenfalls eine akute Myokardschädigung auftreten. Die Ablation von Herzrhythmusstörungen beispielsweise beruht auf einer gewollten, kontrollierten Myokardschädigung durch Wärme oder Kälte und zieht daher immer einen Anstieg des kardialen Troponins nach sich. Bei Klappenoperationen einschließlich des transapikalen Aortenklappenersatzes ist regelhaft ein Troponinanstieg durch direkte mechanische Myokardschädigung zu erwarten. Troponinerhöhungen nach solchen Eingriffen müssen daher im klinischen Kontext interpretiert werden.
Abzugrenzen von bestimmten Eingriffen inhärenten Myokardschädigungen sind Komplikationen, die zu einer Myokardischämie bzw. einem als solchem zu klassifizierenden und zu behandelnden Myokardinfarkt führen können. Dazu zählen u. a. Koronarembolien im Rahmen von Ablationsbehandlungen, Verlegung oder embolischer Verschluss von Koronararterien bei interventioneller Klappentherapie und die akzidentelle Ligatur von Koronarien bei herzchirurgischen Klappeneingriffen.

Myokardschädigung nichtischämischer Genese

Auch ohne Ischämie kann es zu einer akuten oder chronischen Myokardschädigung kommen. Die Ursachen dafür sind vielfältig, die häufigsten sind in Tab. 3 aufgeführt. Ausdruck der Myokardschädigung und gemeinsames Merkmal der verschiedenen Mechanismen ist die Erhöhung des kardialen Troponins. Bei der akuten Myokardschädigung kommt es wie beim Myokardinfarkt zu einem Anstieg und/oder Abfall des kardialen Troponins; bei einer chronischen Myokardschädigung liegt eine weitgehend konstante Troponinerhöhung vor. Mit wenigen Ausnahmen, wie bei einer Myokarditis oder dem Takotsubo-Syndrom, steigen die Troponinwerte bei der Myokardschädigung weniger an als bei einem akuten Myokardinfarkt. Allerdings ist das Ausmaß der Myokardschädigung in vielen Fällen durch interventionelle Maßnahmen weniger zu beeinflussen als beim Myokardinfarkt.
Tab. 3
Kardiale und systemische Ursachen für eine akute oder chronische Myokardschädigung
Myokardschädigung
 
Kardial akut
Kardial chronisch
Myokarditis
Takotsubo-Syndrom
Dekompensierte Klappenvitien
Lungenarterienembolie
Defibrillation
Ablation von Rhythmusstörungen
Traumatisch/Contusio cordis
Chronische Herzinsuffizienz
Klappenerkrankungen
Kardiale Amyloidose
Kardiale Beteiligung bei entzündlichen/infiltrativen Systemerkrankungen
Systemisch akut
Systemisch chronisch
Schwere Infektion/Sepsis
Ischämischer Schlaganfall/Hirnblutung
Extreme körperliche Anstrengung
Hypotonie/Schock
Schwere systemische Erkrankung
Chemotherapie
Aufgrund der zahlreichen und sehr unterschiedlichen Erkrankungen und Situationen, die eine Myokardschädigung nach sich ziehen können, ist auch die Prognose sehr variabel. Unabhängig von der einzelnen Ursache aber ist in jedem Kontext das Auftreten einer Myokardschädigung mit einer schlechteren Prognose assoziiert, verglichen mit Patienten, bei denen kein Troponinanstieg zu beobachten ist. In den meisten Studien waren die kurzfristige und Langzeitmortalität ähnlich oder sogar höher als bei Patienten mit Typ1-Infarkt. Man nimmt an, dass dies in den zumeist schweren Grunderkrankungen der Patienten begründet liegt sowie in den begrenzten therapeutischen Möglichkeiten.

Klinik des akuten Koronarsyndroms

In der klinischen Symptomatik besteht zwischen NSTEMI/IAP und STEMI ein fließender Übergang. Der Myokardinfarkt geht mit dem Leitsymptom Thoraxschmerz (Angina pectoris) einher.
Hier unterscheidet man zwischen typischen, atypischen und nichtanginösen Beschwerden. Typische Angina besteht, wenn alle der folgenden Kriterien erfüllt sind:
  • Brustenge im Bereich des ventralen Thorax, Hals, Kiefer, Schultern oder Arm
  • Exazerbation der Beschwerden durch körperliche Anstrengung
  • Remission der Beschwerden in Ruhe oder durch Gabe von Nitraten.
Werden nur 2 Kriterien erfüllt, spricht man von atypischer Angina.
Wird nur ein Kriterium oder keines der Kriterien erfüllt, liegt ein nichtanginöser Thoraxschmerz vor [Knuuti et al. 2020].
Der Myokardinfarkt kann nicht nur mit neu aufgetretenem Thoraxschmerz (De-novo-Angina) einhergehen, sondern sich auch als Verschlechterung einer bereits bestehenden stabilen Angina (Crescendo-Angina) äußern.
Die instabile Angina pectoris wird in Abgrenzung zur stabilen Angina pectoris durch eines der folgenden Charakteristika definiert:
  • Angina mit typischer Ausprägung und Lokalisation, welche in Ruhe auftritt, und längere Zeit (>20 min) anhält,
  • Neu aufgetretene Angina bei moderater bzw. schon bei leichter körperlicher Belastung („neu“ beinhaltet einen Zeitraum innerhalb der letzten 2 Monate),
  • Crescendo-Angina: Angina, welche innerhalb kurzer Zeit in ihrer Intensität progredient ist oder bei immer geringerer Belastung auftritt.
Charakteristisch für ein akutes Koronarsyndrom ist die über 20 min anhaltende Angina pectoris, die sich nicht vollständig durch kurz-wirksame Nitrate auflösen lässt. Eine gewisse Abnahme der Angina pectoris durch Nitroglycerin spricht nicht gegen einen Myokardinfarkt. Sollte der Patient unter Nitroglycerin aber komplett beschwerdefrei werden und sollten sich ST-Hebungen im EKG gleichzeitig vollständig zurückbilden, ist ein Koronarspasmus (Prinzmetal-Angina) wahrscheinlich. Auch in diesen Fällen wird eine Koronarangiografie empfohlen, denn Koronarspasmen können auch im Rahmen von instabilen Koronarläsionen auftreten.
Der thorakale Druck beim akuten Koronarsyndrom ist nicht abhängig von Bewegung, Lage oder Atmung. Dies unterscheidet ihn vom Thoraxschmerz bei der Lungenembolie und der Perikarditis, die immer differenzialdiagnostisch bedacht werden müssen. Gelegentlich berichten die Patienten von beschwerdearmen oder -freien Intervallen, die die Angina pectoris unterbrechen. Wahrscheinlich handelt es sich hierbei um Phasen einer spontanen Rekanalisation des Infarktgefäßes. Häufiger verschwinden die Beschwerden bereits nach Gabe von ASS und Heparin, dann findet man in der Koronarangiografie in der Regel ein bereits eröffnetes Infarktgefäß.
Zu beachten sind mögliche atypische Symptome, insbesondere bei älteren Patienten, Frauen, Diabetikern und/oder Patienten nach Bypass-Operation (de Torbal et al. 2006). Als Anginaäquivalent kann auch Dyspnoe auftreten. Zusätzlich können vegetative Symptome wie Übelkeit, Schweißausbrüche oder Kreislaufdysregulation vorkommen.
Es ist unklar, wie häufig es tatsächlich zu klinisch stummen Herzinfarkten kommt. In der Regel finden wir auch bei Patienten, die sich nicht in medizinische Behandlung begeben, eine Symptomatik, die sich rückblickend dem Herzinfarkt zuordnen lässt.
Bei weiteren Komplikationen, wie Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen, ist auf entsprechende klinische Anzeichen einer kardialen Dekompensation oder Hinweise auf einen kardiogenen Schock zu achten.
Kenntnisse über kardiale Vorerkrankungen und vorhandene Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Rauchen oder eine positive Familienanamnese helfen bei der Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden koronaren Herzerkrankung.

Körperliche Untersuchung

Die klinische Untersuchung liefert in der Regel keine spezifischen Befunde, nimmt aber einen wichtigen Stellenwert für das Erkennen von Komplikationen und für die Differenzialdiagnostik von Thoraxschmerzen ein. Bei großen oder komplizierten Herzinfarkten kann es bereits frühzeitig zu auffälligen Auskultationsbefunden kommen: Ein dritter Herzton als Zeichen der akuten Herzinsuffizienz, auffallend leise Herztöne oder ein Perikardreiben bei Mitbeteiligung des Herzbeutels, ein Systolikum bei Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelischämie oder infarktbedingtem Ventrikelseptumdefekt (größenabhängig begleitet von einem Schwirren).

ST-Streckenhebungs-Infarkt (STEMI)

Nach wie vor entfallen zwei Drittel der Gesamtsterblichkeit der STEMI-Patienten auf die Prähospitalphase und davon wieder über die Hälfte in die erste Stunde. Das größte Potenzial zu einer Senkung der Sterblichkeit liegt also in der Prähospitalphase.
Grundsätzlich ist die Effektivität der Behandlung der STEMI-Patienten stark vom Zeitintervall zwischen Symptombeginn und der Einleitung einer definitiven Behandlung abhängig.
„Time is muscle“.
Von größter Bedeutung ist die Verkürzung der Patientenentscheidungszeit bis zur Alarmierung des Rettungsdienstes. Die Öffentlichkeitsarbeit im Sinne einer gezielten Information von Patienten und Angehörigen zum folgerichtigen Verhalten in kardialen Notsituationen wie beim Auftreten von Angina pectoris bzw. der Einleitung einer Laienreanimation beim plötzlichen Herztod ist deshalb von großer Bedeutung (Ibanez et al. 2018).

Diagnostik beim STEMI

Elektrokardiografie

Das EKG mit den 12 Standardableitungen ist definitionsgemäß das Schlüsselinstrument zur Abgrenzung des STEMI von NSTEMI sowie instabiler Angina pectoris und muss daher bei entsprechendem klinischem Verdacht auf ein ACS so schnell wie möglich abgeleitet und interpretiert werden. Die Standardkalibrierung des EKGs ist 10 mm/mV. Daher entsprechen 0,1 mV einem Millimeter. Die Arbeitsdiagnose STEMI und damit die Indikationsstellung zur Reperfusionstherapie basiert auf folgenden EKG-Kriterien: ST-Streckenhebung >0,1 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Ableitungen. In den: Ableitungen V2-V3 gelten differenziertere Kriterien:
  • ST-Streckenhebung >0,1 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Ableitungen
  • In den Ableitungen V2–V3 gelten differenziertere Kriterien:
  • Jüngere Männer unter 40 Jahre 2,5 mm
  • Männer über 40 Jahre 2,0 mm
  • Frauen unabhängig vom Alter 1,5 mm (Thygesen et al. 2018)
Die ST-Hebungen beim STEMI müssen differenzialdiagnostisch von anderen Entitäten abgegrenzt werden. Dazu gehören die Myokarditis und Perikarditis, das chronische Ventrikelaneurysma, das Präexitationssyndrom, bestimmte Kardiomyopathien und die Prinzmetal-Angina.
Bei Patienten mit einem Hinterwandinfarkt empfiehlt es sich, zum Aufspüren einer ST-Streckenhebung die rechten präkordialen Ableitungen (V3R und V4R) aufzuzeichnen, um einen gleichzeitigen rechtsventrikularen Infarkt zu erkennen. Ebenso deutet eine ST-Streckensenkung in den Ableitungen V1–V3 auf eine myokardiale Ischämie im LCX- (left circumflex coronary artery, Ramus circumflexus) Stromgebiet hin, besonders wenn die endständige T-Welle positiv ist (ST-Streckenhebungs-Äquivalent) und außerdem sollte eine damit verbundenen ST-Streckenhebung ≥0,5 mm, in den Ableitungen V7–V9 zur Identifizierung eines posterioren Infarkts genutzt werden.
Ein 12-Kanalableitungs-EKG ist prästationär bzw. spätestens 10 min nach Ankunft im Krankenhaus zu schreiben und von einem geschulten Arzt zu beurteilen. Der Verlauf der Endstreckenveränderungen im EKG bleibt nach erfolgter Reperfusionstherapie durch eine PCI oder Fibrinolyse ein Schlüsselinstrument zur Beurteilung der Prognose. Eine Resolution der ST-Streckenhebungen weist auf eine erfolgreiche Reperfusion hin.
Die EKG-Diagnose eines akuten Myokardinfarkts mit frischer Koronarokklusion kann in bestimmten Konstellationen sehr schwierig sein.
  • Patienten mit Linksschenkelblock und dem klinischen Verdacht auf einen akuten Infarkt sollten wie ein ST-Hebungs-Infarkt behandelt werden, unabhängig davon, ob der Linksschenkelblock zuvor bekannt war. In dieser Situation kann eine schnelle Angiografie die Diagnose erhärten. Darüber hinaus gibt es einige EKG-Zeichen, die auch beim Linksschenkelblock ST-Hebungen erkennbar machen (s. Tab. 4).
  • Patienten mit Rechtsschenkelblock und Myokardinfarkt haben eine schlechte Prognose und sollten schnell eine Angiografie und PCI erhalten unabhängig davon, ob im EKG eine Ischämie erkennbar ist.
  • Bei Patienten mit kontinuierlicher ventrikulärer Stimulation (Schrittmacherhythmus) sind ST-Streckenveränderungen ebenfalls schwer zu interpretieren und man sollte auch hier schnell angiografieren.
Tab. 4
Atypische EKG-Präsentationen des akuten Koronarsyndroms, die zu einer schnellen Reperfusionstherapie veranlassen sollten. (Aus DGK Pocketleitlinie: Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI). Version 2017)
Schenkelblock (Bundle Branch Block)
Kriterien, die zur Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit von STEMI bei LSB genutzt werden können:
• Konkordante ST-Streckenhebung ≥1 mm in Ableitungen mit positivem QRS-Komplex
• Konkordante ST-Streckensenkung ≥1 mm in V1–V3
• Abweichende ST-Streckenhebung ≥5 mm in Ableitungen mit einem negativen QRS-Komplex
Die Anwesenheit eines RSB kann die Diagnose eines STEMI erschweren
Ventrikulärer Rhythmus
Während der RV-Stimulation zeigt das EKG auch einen LSB und die oben genannten Regeln gelten auch für die Diagnose eines Herzinfarkts während der Stimulation, sie sind jedoch weniger spezifisch
Isolierter Hinterwandinfarkt
Isolierte ST-Streckensenkung ≥0,5 mm in den Ableitungen V1-V3 und ST-Streckenhebung (≥0,5 mm) in den hinteren Brustwandableitungen V7–V9
Ischämie aufgrund des Verschlusses der linken Koronararterie oder einer Mehrgefäßerkrankung
ST-Streckensenkung ≥ 1 mm in 8 oder mehr Ableitungen, gekoppelt mit ST-Streckenhebung in aVR und/oder V1, deutet auf einen linken Hauptstamm- oder linken Hauptstamm-äquivalenten Verschluss von Herzkranzgefäßen oder eine schwere 3-Gefäß-Ischämie hin
Es gibt noch andere Patienten, die sich mit den typischen klinischen Zeichen eines Infarkts präsentieren, aber keine diagnostischen ST-Hebungen aufweisen. Dazu gehören Patienten im ganz frühen Herzinfarkt, die typischerweise hohe T-Wellen (Erstickungs-T) haben. Die Tab. 4 führt atypische EKG-Präsentationen auf, die eine schnelle Angiografie benötigen.
STEMI ST-Streckenhebungs-Infarkt, LSB Linksschenkelblock, RSB Rechtsschenkelblock, RV rechter Ventrikel
Das 12-Kanal-EKG liefert auch wichtige Hinweise auf Lokalisation des Thrombus, Zielgefäß der Intervention, gefährdete Myokardmasse, Prognose und Prozedurplanung. Prinzipiell weisen die ST-Streckenhebungen einen Vektor vom nichtbetroffenen Myokard hin zum Infarktgebiet auf. So zeigen sich beispielsweise bei einem ganz proximalen Verschluss der LAD (left anterior descending coronary artery) ST-Streckenhebungen mit einem Vektor von inferior nach superior, da die gesamte Vorderwand eine Ischämie aufweist (Abb. 9a und b). Ein etwas weiter distal gelegener Verschluss der LAD nach Abgang des 1. Septalastes weist typischerweise einen Vektor der ST-Streckenhebungen weiter nach lateral und frontal auf (Abb. 10). Ein Verschluss der LAD nach Abgang der relevanten Septal- und Diagonaläste geht mit inferioren ST-Streckenhebungen einher, da in diesem Fall die Herzspitze von der Ischämie betroffen ist und sie gegenüber den nichtbetroffenen Myokardarealen inferior liegt (Abb. 11).
Weitere Hinweise können zusätzliche rhythmologische Auffälligkeiten wie Erregungsbildungs- und Leitungsstörungen geben. So ist beispielsweise bei einer Sinusknotendysfunktion im Kontext eines Hinterwandinfarkts von einer Ischämie des Sinusknotenareals auszugehen, was auf einen proximalen Verschluss der RCA („right coronary artery“, rechte Koronararterie) (vor Abgang der Sinusknotenarterie) hinweist (Abb. 12).

Biochemische Marker

Bei Patienten mit STEMI und typischen klinischen Symptomen darf aufgrund der zeitlichen Dringlichkeit der Reperfusionsmaßnahmen und des oft fehlenden Nachweises erhöhter biochemischer Marker (Troponine, CK-MB) innerhalb der ersten 2–4 h nach Infarktbeginn deren Anstieg nicht abgewartet werden.
Im Verlauf des Infarktes kann die Messung der CK-MB hilfreich sein, um ein Rezidiv oder einen Zweitinfarkt zu erkennen.
Die Infarktgröße lässt sich grob aus den maximalen Werten für CK, CK-MB und Troponin abschätzen. 

Bildgebende Verfahren

Prinzipiell sind weitere Verfahren zur Diagnosestellung bei STEMI in der Akutphase nicht erforderlich. Die Echokardiografie kann aber die Diagnose schnell erhärten und sollte immer bei nichtdiagnostischem EKG oder bei einer Diskrepanz zwischen dem EKG-Befund und der klinischen Symptomatik durchgeführt werden. Außerdem liefert die Echokardiografie wichtige Hinweise in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung zu anderen Ursachen für thorakale Beschwerden wie Lungenembolie und Aortendissektion. In der subakuten und chronischen Phase kann mithilfe nichtinvasiver bildgebender Verfahren, insbesondere der MRT, irreversibel geschädigtes Narbengewebe von noch vitalem, aber ischämischen Myokard differenziert werden.

Initiale (ggf. präklinische) Maßnahmen

Die Behandlung des STEMI beginnt mit dem ersten medizinischen Kontakt („first medical contact“; FMC). Wenn ein STEMI vermutet wird, muss so schnell wie möglich ein 12-Kanal-EKG geschrieben und interpretiert werden. Bei Patienten mit einem klinischen Verdacht auf myokardiale Ischämie und ST-Streckenhebung muss die Reperfusionstherapie so schnell wie möglich eingeleitet werden. Die Blutentnahme für Serummarker erfolgt routinemäßig in der akuten Phase. Dies sollte jedoch nicht die Reperfusionsbehandlung verzögern. Im Zweifelsfall helfen Bildgebungsverfahren, insbesondere die Echokardiografie, die Diagnose eines sich entwickelnden akuten Herzinfarkts zu erhärten und die rechtzeitige Reperfusionstherapie für diese Patienten zu veranlassen (Ibanez et al. 2018).
Ein wichtiger Bestandteil der ersten Therapiemaßnahmen ist die Behandlung von Schmerz, Angst und Atemnot.
Die Linderung der vom Patienten oft als lebensbedrohlich empfundenen Beschwerden ist nicht nur eine Erleichterung für den Patienten, sondern sie dämpft auch die sympathikoadrenerge Aktivierung, die ihrerseits eine Vasokonstriktion und Steigerung der Herzarbeit auslöst sowie Arrhythmien begünstigt. Die titrierte intravenöse Gabe von Opioiden, in der Regel Morphin, hat sich für die Schmerztherapie bewährt. Man muss aber berücksichtigen, dass Opiate zu einer verzögerten enteralen Resorption und Wirkung der Thrombozytenhemmer Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor führen können (Kubica et al. 2016).
Ein Sedativum, meistens ein Benzodiazepin, sollte bei Patienten mit starker Angst eingesetzt werden. Die früher übliche regelhafte Sauerstoffgabe wird nach neueren Studien nur noch empfohlen, wenn die Sauerstoffsättigung unter 90 % abgefallen ist (Stub et al. 2015).
Die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) und Heparin gehören ebenfalls zur Erstversorgung der Patienten. Außerdem kommen abhängig von Blutdruck und Herzfrequenz Nitroglycerin und β-Blocker zum Einsatz. Die günstigen kardioprotektiven Effekte von β-Blockern und Nitraten sollten bei niedrigem Blutdruck nicht aufgrund einer Hypovolämie des Patienten verpasst werden. Der Volumenmangel kann beim liegenden Patienten einfach durch Anheben der Beine mit konsekutivem Blutdruckanstieg erkannt und dann ausgeglichen werden (s. auch Abschn. 8).

Präklinische Logistik

Es sollte das Ziel sein, die STEMI-Diagnose bereits vor der Krankenhausaufnahme zu stellen und durch frühzeitige Alarmierung eines Katheterlabors Verzögerungen in der Behandlung zu minimieren.
Durch die frühestmögliche Reperfusion kann die Infarktsterblichkeit reduziert werden. Die optimale Behandlung von STEMI-Patienten wird durch die Bildung von Netzwerken zwischen den Krankenhäusern mit und ohne PCI-Bereitschaft ermöglicht (Abb. 13).
Es ist notwendig, dass alle an der Betreuung von STEMI-Patienten teilnehmenden Krankenhäuser eine Intensivstation haben, die so ausgestattet ist, dass sie allen Aspekten der Versorgung von STEMI-Patienten gerecht wird, einschließlich der Behandlung von schwerer Herzinsuffizienz, Arrhythmien und häufigen Komorbiditäten.

Reperfusionstherapie

Die Reperfusionstherapie hat das Ziel, den meist thrombotischen Koronargefäßverschluss zu eröffnen, einen prompten Fluss im Infarktgefäß zu erreichen und Reverschlüsse zu verhindern. Für die Reperfusionsbehandlung stehen 2 Strategien zur Verfügung, die primäre PCI und die Fibrinolyse. Die Reperfusionsziele werden mit der PCI effektiver und sicherer erreicht als mit einer Lysetherapie. Ein weiterer wichtiger Vorteil der primären PCI liegt in der Tatsache, dass sie in Kenntnis des angiografischen Koronarbefunds durchgeführt wird. Dadurch werden nur Patienten mit koronarer Obstruktion behandelt, während die Lyse in der Regel ohne angiografischen Befund verabreicht wird und potenzielle Nebenwirkungen auch bei Patienten in Kauf genommen werden, die keine Reperfusionstherapie benötigen.
Die Fibrinolyse reduzierte im Vergleich zu Placebo die Infarktletalität um 18 %, wenn man die entsprechenden Studien in einer Metaanalyse zusammenfasst (Fibrinolytic Therapy Trialists 1994). Bei einem Vergleich zwischen primärer PCI und Lyse ist die PCI klar überlegen und reduziert die Letalität um 35 % (Keeley et al. 2003). Die primäre PCI ist daher bei Patienten mit STEMI innerhalb von 12 h nach Symptombeginn die bevorzugte Reperfusionsstrategie, sofern sie von einem erfahrenen Team innerhalb von 120 min ab Stellung der STEMI-Diagnose durchgeführt werden kann. Ein erfahrenes Team umfasst nicht nur den interventionellen Kardiologen, sondern auch ein qualifiziertes Mitarbeiterteam. Die besten Ergebnisse, d. h. die niedrigste Infarktsterblichkeit, werden dann erzielt, wenn die PCI von erfahrenen Kardiologen in Zentren mit großem Patientenaufkommen („high-volume-centers“) durchgeführt wird.
Das Zeitfenster, in dem die PCI trotz verzögertem Therapiebeginn der Fibrinolyse überlegen ist, wurde breit diskutiert und liegt wahrscheinlich bei 60 min. Der Einfachheit halber wurde eine absehbare absolute Zeitspanne von 120 min von der STEMI-Diagnose zur PCI-vermittelten Reperfusion, d. h. Drahtpassage der Infarktarterie („infarct-related artery“, IRA) anstelle einer relativen PCI-bezogenen Verzögerung gegenüber der Fibrinolyse gewählt. Falls die Fibrinolyse als Reperfusionsstrategie gewählt wird, ist es das Ziel, den fibrinolytischen Bolus innerhalb von 10 min nach STEMI-Diagnosestellung zu injizieren. Die Fibrinolyse von STEMI-Patienten ist in der deutschen Versorgungsrealität erfreulicherweise die Ausnahme. Dies beruht auf einer mittlerweile nahezu flächendeckenden Versorgung mit Herzkatheterlaboren.
Das Zeitfenster von 120 min erlaubt es in vielen Fällen auch, den STEMI-Patienten in ein PCI-Krankenhaus zu verlegen. Die potenziellen Gefahren eines Krankentransports beim akuten Herzinfarkt wiegen den Nutzen der primären PCI nicht auf. Deshalb ist es sinnvoll, Versorgungsnetzwerke zu etablieren (Ibanez et al. 2018).

Perkutane Koronarintervention (PCI)

Beim akuten STEMI kann in mehr als 90 % der Fälle ein thrombotisch verschlossenes Koronargefäß dargestellt werden. In diesen Fällen versucht man, den subtotalen oder kompletten Gefäßverschluss mit Hilfe eines Führungsdrahts zu passieren, um anschließend eine Ballondilatation in Kombination mit einer Stentimplantation durchzuführen. Dadurch wird eine Fragmentierung des Thrombus und eine Beseitigung der präexistenten Gefäßstenose erreicht (siehe Abb. 141516 und 17).
Die primäre PCI ist nicht nur die bevorzugte Reperfusionsstrategie bei STEMI-Patienten, die sich innerhalb von 12 h nach Symptombeginn in Behandlung begeben. Wahrscheinlich profitieren Patienten auch dann noch von der primären PCI, wenn das Intervall bis 48 h erweitert wird (Abb. 18). Eine primäre PCI bei Patienten, deren Symptombeginn mehr als 12 h zurückliegt, wird insbesondere empfohlen, wenn folgende Situationen vorliegen:
  • EKG-Zeichen für eine anhaltende Ischämie
  • Anhaltende oder wiederkehrende Symptome
  • Hämodynamische Instabilität oder maligne Rhythmusstörungen.
Bei asymptomatischen Patienten sollte die PCI einer verschlossenen Infarktarterie mehr als 48 h nach Symptombeginn differenziert bewertet werden, da der Nutzen einer routinemäßigen primären PCI nicht mehr klar belegt ist.
Prozedurale Aspekte der primären PCI
In den letzten Jahren gab es wichtige Neuerungen bei der PCI Technik im Myokardinfarkt. Als Gefäßzugang wird jetzt die transradiale der femoralen Gefäßpunktion vorgezogen. Der transradiale Zugang senkt die Blutungen verlässlich und möglicherweise auch die Infarktsterblichkeit (Valgimigli et al. 2015). In ausgewählten Fällen wird ein Zugang an der Tabatiere gewählt. Dieser distale A.-radialis-Zugang kann bei schwierigen Armlagerungen von Vorteil sein und soll noch geringere Komplikationsquoten aufweisen. Allerdings hängt der Vorteil des radialen Zugangs und das Ausmaß von Konversionen (radial zu femoral) auch von der Erfahrung des Untersuchers für diesen Zugangsweg ab. Zudem müssen Patienten mit zusätzlichen nichtkoronaren, aber gravierenden kardialen Komorbiditäten, z. B. strukturellen Herzerkrankungen oder kardiogenem Schock, welche zusätzlich mechanische Kreislaufunterstützungssysteme oder eine Rechtsherz-Katheteruntersuchung benötigen, doch primär über einen femoralen Zugang versorgt werden.
Die primäre PCI wird fast immer mit der Implantation von Stents abgeschlossen.
Verglichen mit der alleinigen Ballonangioplastie reduziert die Stentimplantation Reinfarkte und Reinterventionen, aber nicht die Gesamtmortalität. Man hat deshalb untersucht, ob es günstiger ist, die Stentimplantation erst 48 h nach einer Angioplastie vorzunehmen, weil dies möglicherweise weniger mikrovaskuläre Obstruktion verursacht als die direkte Stentimplantation. Die verzögerte Stentimplantation war aber in einer großen Studie das unterlegene Konzept, und es wird deshalb empfohlen, bei der Reperfusion mit primärer PCI nicht auf eine Stentimplantation zu verzichten (Kelbæk et al. 2016).
Auch im akuten Myokardinfarkt werden heute die modernen Drug-Eluting Stents (DES) den unbeschichteten Bare-Metal Stents (BMS) vorgezogen. Anfangs bestand die Befürchtung, dass DES höhere Stentthromboseraten haben als BMS. Mittlerweile hat sich gezeigt, dass DES nicht nur weniger Restenosen aufweisen, sondern auch bei den Stentthrombosen dem BMS überlegen sind. Mit modernen DES, die sehr dünne Streben haben, erzielt man wahrscheinlich die besten Ergebnisse (Iglesias et al. 2019).
Bei etwa 50 % der STEMI-Patienten findet man eine Mehrgefäßerkrankung, d. h. neben dem Infarktgefäß sind weitere Herzkranzgefäße („non-infarct-related arteries“ – Non IRAs) angiografisch hochgradig stenosiert. Eine solche Mehrgefäßerkrankung sollte zumeist im gleichen Krankenhausaufenthalt angegangen werden (Wald et al. 2013; Gershlick et al. 2015; Mehta et al. 2019). Zudem kann es in Einzelfällen auch in Abhängigkeit von der LV-Funktion, der koronaren Morphologie und den Komorbiditäten gerechtfertigt erscheinen, den Zweiteingriff erst nach einem Zeitintervall von mehr als einem Monat durchzuführen. In den bisherigen Studien wurde die Entscheidung zur interventionellen Versorgung der Non-IRAs während der primären PCI entweder aufgrund morphologischer Kriterien oder auf der Basis einer funktionellen Testung der Non-IRA mittels FFR („fractional flow reserve“) gefällt. Studien zeigen, dass FFR-Messungen der Non-IRA bei der primären PCI sicher durchführbar sind und aussagekräftige Ergebnisse liefern (Engstrom et al. 2015; Smits et al. 2017).
Zur Beseitigung frischer Thromben und zur Verhinderung distaler Embolisationen sind unterschiedliche Thrombektomiesysteme entwickelt worden. Der intuitiv vernünftige Ansatz einer routinemäßigen Thrombusaspiration aus dem Infarktgefäß hat in Studien keinen Überlebensvorteil gezeigt und führte sogar zu vermehrten zerebralen Ischämien (Jolly et al. 2017). Das Verfahren sollte also auf Ausnahmefälle beschränkt bleiben, zum Beispiel Patienten mit hoher Thrombuslast oder schlechtem Reperfusionserfolg.
Der Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) zur Infarktgrößenreduktion wurde bei der primären PCI von großen Vorderwandinfarkten getestet und hat keinen Vorteil gezeigt (Patel et al. 2011). Der Einsatz einer IABP kann dennoch in bestimmten Situationen sinnvoll sein, zum Beispiel bei technisch aufwendigen Eingriffen und hämodynamischer Instabilität. Die IABP-Implantation sollte in solchen Fällen frühzeitig, d. h. vor der Koronarintervention erfolgen. Als alternatives Linksherzunterstützungssystem kommt eine intraventrikuläre Mikroaxialpumpe wie die Impella® (Abiomed, Danvers, Massachusetts, USA) in Betracht.

Operative Revaskularisation

Die Bypass-Chirurgie hat als Alternative zur frühen Reperfusionsstrategie beim STEMI nahezu keine Bedeutung. Die Gründe dafür sind die beträchtliche Zeitverzögerung bis zum Beginn einer Operation und die hohe Komplikationsrate von Akuteingriffen.
Eine Bypass-Operation kann unter folgenden Umständen beim STEMI dennoch in Betracht gezogen werden:
  • Erfolglose PCI mit persistierendem Verschluss eines Gefäßes, wenn eine hämodynamische Instabilität vorliegt oder die erwartete Letalität des chirurgischen Eingriffs kleiner ist als die einer rein medikamentösen Therapie
  • Koronarmorphologie, die ungeeignet für eine PCI ist (z. B. interventionell nicht angehbare Koronarstenosen oder schwere diffuse 3-Gefäß-Erkrankung ohne klar zu identifizierende „führende Stenose“)
  • Schwere Infarktkomplikationen: Schwere Mitralklappeninsuffizienz durch Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss, Ventrikelperforation, Ventrikelseptumdefekt
Bestehen keine zwingenden Gründe zur sofortigen Operation, sollte eine Operation erst nach einem zeitlichen Intervall durchgeführt werden. Ähnliches gilt für Patienten mit kardiogenem Schock, bei denen mithilfe der PCI eine hämodynamische Stabilisierung erreicht werden kann, aber dennoch aufgrund einer diffusen KHK und einer reduzierten linksventrikulären Funktion die prinzipielle Indikation zu einer chirurgischen Revaskularisation besteht. Vor einer solchen Bypass-Operation sollte auf individueller Basis gegebenenfalls die duale Plättchenhemmung für 3–7 Tage pausiert werden (3 Tage für Ticagrelor, 5 Tage für Clopidogrel, 7 Tage für Prasugrel) (Valgimigli et al. 2018).

Herzstillstand

Viele Herzinfarktpatienten sterben in der frühen Infarktphase an Kammerflimmern. Deshalb ist es wichtig, die Erstversorgung durchgängig in Reanimationsbereitschaft durchzuführen. Patienten nach Herzstillstand sollten möglichst in einem auf solche Patienten spezialisierten Cardiac Arrest Center betreut werden (Scholz et al. 2017). Bei Patienten nach Herzstillstand und ST-Streckenhebung im EKG ist die primäre PCI die Strategie der Wahl. Angesichts der starken Verbreitung von Koronarverschlüssen und des potenziell hohen Schwierigkeitsgrades der Interpretation des EKG von Herzstillstandpatienten sollte auch eine Angiografie bei Überlebenden des Herzstillstandes durchgeführt werden, die ein starkes Verdachtsmoment auf einen andauernden Infarkt haben (wie die Anwesenheit von Brustschmerzen vor einem Herzinfarkt, eine koronare Herzkrankheit in der Anamnese und unnormale oder unbestimmte EKG-Ergebnisse). Bei Patienten ohne ST-Streckenhebung ist jedoch eine schnelle Evaluation in der Notaufnahme oder in einer kardiologischen Intensivstation sinnvoll, um nichtkoronare Ursachen für den Herzstillstand zu erkennen. Eine kürzlich publizierte randomisierte Studie zeigte keinen Überlebensvorteil, wenn reanimierte Patienten ohne ST-Hebungen sofort angiografiert werden im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv, bei dem die Angiografie vom neurologischen Verlauf abhängig gemacht wurde (Lemkes et al. 2019). Aus dem präklinischen Stadium bekannte ungünstige Bedingungen, die eine geringe Wahrscheinlichkeit für eine neurologische Erholung nahelegen, sollten berücksichtigt und als Argument gegen eine invasive koronare Strategie verwendet werden.
Patienten, die nach einem Herzstillstand bewusstlos in die Klinik kommen, haben eine hohe Sterblichkeit, und neurologische Defizite sind häufig bei denen, die überleben.
Solche Patienten profitieren wahrscheinlich von einer sogenannten therapeutischen Hypothermie mit konstanten Temperaturen zwischen 32° und 36 °C für mindestens 24 h. In jedem Fall sollten Patienten nach Reanimation vor Fieber geschützt werden. Die Hypothermie kann allerdings die Gerinnungshemmung beeinträchtigen und sollte auch die primäre PCI nicht verzögern (Monsieurs et al. 2015).
Einen Überblick über die relevanten logistischen, diagnostischen, medikamentösen und interventionellen Maßnahmen bei STEMI-Patienten, die eine primäre PCI erhalten, gibt Abb. 19).

Nicht-ST-Hebungs akutes Koronarsysndrom (NSTE-ACS)

Diagnostik

EKG

Beim NSTEMI findet man häufig subtotale Verschlüsse der Koronarien und eine Ischämie, die auf subendokardiale Myokardanteile begrenzt bleibt, sodass keine typischen ST-Streckenhebungen auftreten.
Es können jedoch – teils auch dynamisch auftretende – EKG-Veränderungen, wie ST-Streckensenkungen, transiente ST-Hebungen, T-Wellen-Abflachungen oder T-Negativierungen vorkommen, so dass bei Verdacht auf das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms auch ohne ST-Hebungen ein engmaschiges Monitoring unabdinglich ist.
Das Auftreten von EKG-Veränderungen, insbesondere von ST-Streckensenkungen, nimmt einen großen Stellenwert in der Risikostratifizierung ein: Diverse Studien beobachteten bei diesen Patienten eine schlechtere Prognose, falls nicht frühzeitig interveniert wurde (Holmvang et al. 2003; Mueller et al. 2004) (Abb. 20).

Biochemische Analyse

Angesichts möglicherweise fehlender oder fluktuierend auftretender EKG-Veränderungen ist im Rahmen der Verdachtsdiagnose NSTE-ACS die Bestimmung von biochemischen Markern, insbesondere des hochsensitiven kardialen Troponins („high sensitive cardiac troponin, hs-cTn“) obligatorisch (s. auch Abschn. 4.1). Das hs-cTn ist bezüglich einer kardialen Schädigung weitaus sensitiver und spezifischer als beispielsweise CK, CK-MB oder Myoglobin und steigt bei einem Myokardinfarkt meist innerhalb einer Stunde an.
Bleibt das hs-cTn auch im Verlauf trotz typischer Klinik für eine Myokardischämie und gegebenenfalls auch ischämietypischen EKG-Veränderungen normwertig, liegt eine instabile Angina pectoris vor.
Ein Anstieg des hs-cTn über die 99. Perzentile hinaus deutet mit hoher Wahrscheinlichkeit auf einen Myokardinfarkt hin, und besitzt bei einem Anstieg über das 5-Fache des 99. Perzentile einen >90 %-igen positiv-prädiktiven Wert für das Vorliegen eines Myokardinfarktes. Geringere Konzentrationen können mit einer chronischen Myokardschädigung, jedoch auch mit einer Reihe anderer Differenzialdiagnosen einhergehen (s. Abschn. 4), hier spielen Serienmessungen und Beobachtung des Verlaufes des Troponinanstieges eine wichtige Rolle. Eine differenzierte Anamnese sowie kritische klinische und differenzialdiagnostische Begutachtung sind zur Abgrenzung möglicher Ursachen notwendig.
hs-cTn-Wert als quantitativer Marker. (Aus DGK Pocketleitlinie Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung (NSTE-ACS) Version 2020, gekürzt)
Der hs-cTn-Wert sollte als quantitativer Marker für eine Kardiomyozytenschädigung interpretiert werden (d. h. je höher der Wert, desto größer die Wahrscheinlichkeit eines MI):
  • Erhöhungen über das 5-Fache des oberen Referenzwerts hinaus, weisen einen hohen (>90 %) positiven Vorhersagewert für einen akuten Myokardinfarkt (AMI) Typ 1 auf.
  • Erhöhungen bis zum Dreifachen des oberen Referenzwerts haben nur einen begrenzten (50–60 %) positiven Vorhersagewert für einen AMI und können differenzialdiagnostisch mit einem breiten Spektrum von Erkrankungen assoziiert sein.
Rule-in- und Rule-out-Algorithmen
Aufgrund des möglicherweise noch nicht lange zurückliegenden Symptombeginns besteht die Möglichkeit, dass die Troponinbestimmung noch negativ ist, obwohl ein Myokardinfarkt vorliegt. Beim Infarkt kommt es zu einer dynamischen Troponinfreisetzung, sodass die Bestimmung des hs-cTn als Serienmessung erfolgen sollte. Die Messintervalle unterscheiden sich je nachdem, ob ein Assay mit Standardsensitivität oder hoher Sensitivität verwandt wird.
Die Verwendung des hochsensitiven Assay (hs-cTn) bietet den Vorteil einer rascheren Bestätigung („rule in“) bzw. eines raschen Ausschlusses („rule out“) der Verdachtsdiagnose Myokardinfarkt.
Empfohlen wird eine Bestimmung bei Erstkontakt und klinischem Verdacht auf einen Myokardinfarkt (0 h), sowie eine zweite Bestimmung im Abstand von 1–2 h (0/1 h- bzw. 0/2 h-Algorithmus). Sollte der Symptombeginn bereits mehr als 3 h zurückliegen, kann auch eine einzelne Bestimmung (0 h) ausreichend sein, da bei Vorliegen eines Myokardinfarktes bereits zu diesem Zeitpunkt ein deutlicher Anstieg zu messen sein müsste.
Bei intermediär erhöhten oder negativen Troponinwerten, nicht eindeutig zuzuordnenden Symptomen und weiterhin bestehendem Verdacht einer ischämischen koronaren Herzerkrankung sollten eine weitere hs-cTn-Bestimmung nach 3 h sowie zur weiteren Differenzierung zusätzliche Tests, wie Echokardiografie, Stressechokardiografie oder CT-Koronarangiografie in Erwägung gezogen werden, um die Diagnostik auf eine breitere Basis zu stellen (Abb. 21).
Das weitere diagnostische und therapeutische Procedere ist abhängig davon, in welche Risikogruppe der Patient eingestuft wird. Von einer Niedrigrisikokonstellation kann ausgegangen werden, wenn eine Remission der Beschwerden erreicht werden kann, keine EKG-Veränderungen und kein Anstieg der Troponinwerte vorliegen und es keine Hinweise auf eine Herzinsuffizienz gibt. In dieser Situation ist eine nichtinvasive Ischämiediagnostik vorzuziehen, auf Basis derer dann die Entscheidung zur Durchführung einer invasiven Diagnostik getroffen wird. Bei Hochrisikokonstellationen, beispielsweise therapierefraktären Thoraxschmerzen, Auftreten von EKG-Veränderungen oder Anstieg des Troponins und/oder Hinweisen auf eine Herzinsuffizienz bzw. hämodynamische Instabilität, ist eine zeitnahe invasive Diagnostik gerechtfertigt (Knuuti et al. 2020).
Weitere Diagnostik
Zur weiteren Risiko- und Komplikationsabschätzung ist die Durchführung einer transthorakalen Echokardiografie empfehlenswert. Diese gibt nicht nur Aufschluss über die linksventrikuläre Pumpfunktion, begleitende Klappenvitien oder mechanische Infarktkomplikationen (s. Abschn. 12), sondern kann bei der Differenzialdiagnostik entscheidende Hinweise liefern (z. B. Rechtsherzbelastungszeichen bei Lungenarterienembolie, Membran bei Aortendissektion, Hinweise auf Perikarditis wie ein Perikarderguss).

Invasive Therapie

Anders als im STEMI kann bei Vorliegen eines NSTE-ACS die Dringlichkeit der invasiven Untersuchung variieren, diese hängt im Wesentlichen vom vorliegenden Risiko eines kardiogenen Schocks, von Komplikationen durch den Infarkt oder erhöhter Mortalität ab.
Patienten mit einem hohen Risiko sind beispielsweise solche mit Wiederbelebung nach Herzstillstand, hämodynamischer Instabilität, therapierefraktärer Angina, malignen Herzrhythmusstörungen, dynamischen EKG-Veränderungen und/oder GRACE-Score >140, wobei letzterer die Krankenhaussterblichkeit von Herzinfarktpatienten abschätzt (s. Abschn 8.1). Bei diesen Patienten sollte eine sofortige (<2 h) bzw. frühinvasive (<24 h) Strategie verfolgt werden (s. Tab. 5). Bei Niedrigrisikopatienten ist eine elektive invasive Diagnostik vertretbar, gegebenenfalls auch mit vorangehender Ischämietestung.
Tab. 5
Behandlungsstrategie nach Risikokategorie im NSTE-ACS (aus: DGK Pocketleitlinie Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS) Version 2020)
Behandlungsstrategie
Sofort invasiv (<2 h)
Früh invasiv (<24 h)
Ausgewählt invasiv
Sehr hohes Risiko
Hohes Risiko
Niedriges Risiko
Hämodynamische Instabilität oder kardiogener Schock
Verdachtsdiagnose NSTEMI nach den in Abschn. 7.1.2 bzw. Abb. 21 empfohlenen diagnostischen Algorithmen („rule in“)
Fehlen jeglicher sehr hoher oder hoher Risikomerkmale
Wiederkehrende/refraktäre Angina trotz medikamentöser Behandlung
Dynamische oder vermutlich neue ST-/T-Segment-Veränderungen in zusammenhängenden EKG-Ableitungen (symptomatisch oder stumm)
 
Lebensbedrohliche Arrhythmie
Wiederbelebter Herzstillstand ohne ST-Segmenthebung oder kardiogenem Schock
 
Mechanische Infarktkomplikation
GRACE-Risiko-Score >140
 
Akute Herzinsuffizienz als klare Folge des NSTE-ACS
  
ST-Segmentsenkung >1 mm in ≥6 Ableitungen zusätzlich zu einer ST-Segmenthebung in aVr und/oder V1
  
Im Falle einer initialen Versorgung in einem Nicht-PCI-Zentrum ist die Dringlichkeit einer Verlegung in ein PCI-Zentrum ebenso von der Risikoeinstufung abhängig: Bei sehr hohem Risiko sollte eine sofortige Verlegung, bei hohem Risiko eine Verlegung am selben Tag, und bei niedrigem Risiko eine elektive Verlegung erfolgen.
Als Zugangsweg wird der radiale Zugang empfohlen, welcher eine niedrigere Komplikationsrate als der femorale Zugang aufweist, sofern er von einem im radialen Zugangsweg erfahrenen Interventionalisten durchgeführt wird. Ausnahmen gelten im Falle einer absehbaren Notwendigkeit eines femoralen Zugangs, beispielsweise um katheterbasierte Linksherzunterstützungssysteme vorzubringen.
Sollte die Koronarangiografie eine eindeutige Läsion zeigen, ist bei perkutaner Intervention stets ein beschichteter Stent („drug-eluting stent“, DES) zu verwenden. Sollten mehrere Läsionen vorliegen, ist die Behandlungsstrategie vom Zustand des Patienten sowie der anatomischen Komplexität (SYNTAX-Score) abhängig. Bei hämodynamischer Instabilität ist die Versorgung lediglich der Culprit Lesion zu gewährleisten, während bei einem stabilen Patienten auch eine vollständige Revaskularisierung (interventionell oder Bypass-Operation) erfolgen kann. Bei Entscheidung zur aorto-koronaren Bypass („aortocoronary bypass“, ACB)-Operation sollte diese insbesondere bei anhaltenden Symptomen und/oder Ischämiezeichen nicht verzögert werden. Randomisierte Studien, welche beide Strategien (PCI und Bypass-Operation) im NSTE-ACS vergleichen, fehlen bislang. Es können jedoch die Empfehlungen für das chronische Koronarsyndrom auf stabilisierte NSTE-ACS-Patienten übertragen werden. Daneben sind weitere Kriterien, die für oder gegen die jeweilige Therapieoption sprechen, zu berücksichtigen (Tab. 6).
Tab. 6
Argumente für eine perkutane Koronarintervention (PCI) bzw. aorto-koronaren Bypass-Operation (ACB) im ST-Streckenhebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI)
Pro PCI
Pro ACB
• Instabiler klinischer Zustand
• Schwere Nebenerkrankungen
• Fortgeschrittenes Alter/Gebrechlichkeit
• Unzureichende Anschlussmöglichkeiten für Bypass-Grafts
• Anatomische Besonderheiten wie Skoliose oder Trichterbrust
• Verwachsungen, z. B. nach Bestrahlung oder thorakalen Voroperationen
• Porzellanaorta
• Hoher SYNTAX-Score als Ausdruck komplexer Koronarläsionen
Diabetes mellitus
• Kontraindikationen gegen eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT)
• Rezidivierende Instent-Stenosen
• Notwendigkeit eines operativen Kombinationseingriffes (z. B. Papillarmuskelabriss, Klappenvitium)

Pharmakotherapie in der Akutphase

Gerinnungshemmung

Im Rahmen eines Infarktes kommt es zu einer Plaqueruptur oder Plaqueerosion, welche ihrerseits eine vulnerable Region darstellt und zu einer Endothelaktivierung führt. Diese verursacht ein proinflammatorisches und prokoagulatorisches Milieu, das durch eine Aktivierung von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten zu Gerinnseln mit hochgradiger Stenosierung bis hin zum akuten Gefäßverschluss führen kann. Durch systemische Aktivierung der Entzündungsmediatoren und Gerinnungsfaktoren kann es auch zu einem zeitgleichen Auftreten von Gefäßverschlüssen in anderen Organen kommen (Abb. 22).
Bei der Auswahl und Applikation gerinnungshemmender Substanzen sind 2 Aspekte zu beachten: Das Risiko durch ein ischämisches Ereignis sowie das Risiko durch ein Blutungsereignis, welche beide gleichermaßen den Verlauf ungünstig beeinflussen können. Beide Risiken müssen unter Berücksichtigung des individuellen Patienten stets gegeneinander abgewogen werden.
Hierbei können Scores behilflich sein, welche meist auch als Online-Kalkulatoren oder als Smartphone-App erhältlich sind und eine rasche Orientierung ermöglichen.
Zur Abschätzung der Mortalität im Krankenhaus sowie von Tod und Myokardinfarkt im längerfristigen Verlauf wird die Anwendung des GRACE Risk Score (gracescore.org) empfohlen, der anhand der in der folgenden Übersicht genannten Parameter eine bestimmte Anzahl an Punkten ergibt.
Kriterien des GRACE Risk Score, gracescore.​org
  • Alter
  • Puls
  • Systolischer Blutdruck
  • Zeichen einer Herzinsuffizienz (Killip-Klassifikation)
  • Serumkreatinin
  • ST-Streckenveränderung
  • Asystolie bei Aufnahme
Zur Abschätzung des Blutungsrisikos bietet sich der CRUSADE Bleeding Score an, welcher jedoch eine im Vorfeld bestehende orale Antikoagulation nicht berücksichtigt. Häufig wird auch der ARC-HBR-Bleeding Score (Tab. 7) angewandt.
Tab. 7
Haupt- und Nebenkriterien für ein hohes Blutungsrisiko gemäß „Academic Research Consortium – Hohes Blutungsrisiko“-Definition zum Zeitpunkt der perkutanen Koronarintervention
Haupt- und Nebenkriterien für ein hohes Blutungsrisiko gemäß „Academic Research Consortium – Hohes Blutungsrisiko-Definition“ zum Zeitpunkt der perkutanen Koronarinterventiona
Hauptkriterien
Nebenkriterien
Voraussichtliche Langzeit-OAK
Alter ≥75 Jahre
Schwere oder terminale CKD (eGFR <30ml/min)
Moderate CKD (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2)
Hämoglobin <11 g/dl
Hämoglobin 11–12,9 g/dl bei Männern und 11–11,9 g/dl bei Frauen
Spontane Blutung, die eine Hospitalisation und/oder Transfusion erforderten, in den letzten 6 Monaten oder jederzeit, falls wiederholt aufgetreten
Spontane Blutung, die eine Hospitalisation und/oder Transfusion binnen der letzten 12 Monate erforderten und das Hauptkriterium nicht erfüllen
Mittlere oder schwere Baseline-Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl 100 × 109/l
Chronischer Gebrauch von oralen nichtsteroidalen Entzündungshemmern oder Steroiden
Chronische Blutungsdiathese
Jeglicher ischämische Schlaganfall zu jeder Zeit, der das Hauptkriterium nicht erfüllt
 
Aktive maligne Erkrankung (ausgenommen Nichtmelanomhautkrebs) innerhalb der letzten 12 Monate
 
• Frühere spontane intrakranielle Blutung (zu jeder Zeit)
• Frühere traumatische intrakranielle Blutung binnen der letzten 12 Monate
• Vorliegen einer zerebralen arteriovenösen Malformation
• Moderater oder schwerer ischämischer Schlaganfall binnen der letzten 6 Monate
 
Kürzlich erfolgte größere Operation oder schweres Trauma binnen 30 Tagen vor der PCI
Nicht aufschiebbare größere Operation unter DAPT
 
aDas Blutungsrisiko ist hoch, wenn mindestens 1 Haupt- oder 2 Nebenkriterien erfüllt sind
CKD „chronic kidney disease“, eGFR geschätzte („estimated“) glomeruläre Filtrationsrate, DAPT duale antithrombozytäre Therapie, OAK orale Antikoagulation, PCI perkutane Koronarintervention
Zusätzlich sollten bekannte Risikofaktoren bestmöglich eingedämmt werden, beispielsweise mit der Gabe eines Protonenpumpeninhibitors bei bekannter Gastritis bzw. Refluxbeschwerden oder die Wahl eines transradialen statt transfemoralen Zugangsweges.

Gerinnungshemmung in der Akutphase:

Steht die Verdachtsdiagnose eines Myokardinfarktes im Raum, ist eine rasche Gerinnungshemmung zur Verhinderung des Fortschreitens sowie weiterer Komplikationen wichtig.
Hier steht die intravenöse Gabe von ASS 75–250 mg i.v. oder 150–300 mg oral als Einmalgabe sowie von unfraktioniertem Heparin (70–100 IE/kg KG i.v.-Bolus, gefolgt von kontinuierlicher intravenöser Gabe bis zum invasiven Eingriff, falls dieser nicht sofort stattfindet) im Vordergrund. In Deutschland wird in der Regel zur vereinfachten präklinischen Handhabung eine feste Dosis von ASS 300 mg i.v. und Heparin 5000 IE i.v. unabhängig vom Körpergewicht gegeben.
Während der Koronarintervention ist die weitere Heparingabe in Abhängigkeit von der aktivierten Gerinnungszeit („activated clotting time“, ACT) zu titrieren, angestrebt wird eine ACT von 250–350 s (bzw. 200–250 s bei gleichzeitiger Applikation eines GP-IIb-/IIIa-Rezeptorantagonisten).
Alternativ können Enoxaparin oder bei bekannter Unverträglichkeit oder Allergie gegenüber Heparin auch Bivalirudin verabreicht werden.
Bei Patienten, die im Vorfeld bereits mit Fondaparinux subkutan behandelt worden sind, sollte periprozedural Heparin appliziert werden, da Fälle von Thrombenbildungen im Katheter unter Fondaparinuxgabe beschrieben sind.
Zur Thrombozytenaggregationshemmung wird nach der initialen ASS-Gabe eine tägliche Dosis von ASS von 75–100 mg/Tag empfohlen. Zusätzlich wird die Gabe eines P2Y12-Rezeptor-Inhibitors empfohlen. Prasugrel und Ticagrelor weisen eine schnellere und sicherere Plättchenhemmung als Clopidogrel auf und sollten daher als zusätzliche Plättchenhemmung bevorzugt eingesetzt werden (Brandt et al. 2007; Wiviott et al. 2007; Gurbel et al. 2009; James et al. 2010).
Im direkten Vergleich zwischen Prasugrel und Ticagrelor als Bestandteil einer doppelten Plättchenhemmung weist Prasugrel einen günstigeren Effekt in Bezug auf die Reduktion von Myokardinfarkten, Tod und Schlaganfall nach 12 Monaten bei vergleichbarem Blutungsrisiko auf und sollte deswegen bevorzugt eingesetzt werden (Schüpke et al. 2019).
Clopidogrel sollte aufgrund seiner vergleichsweise geringeren Potenz und variablen Effekten auf die Plättchenhemmung nur in Ausnahmefällen im akuten Koronarsyndrom gegeben werden, beispielsweise bei sehr hohem Blutungsrisiko, Kontraindikationen gegen Prasugrel/Ticagrelor oder Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation.
Bei STEMI-Patienten sollte ein Loading mit dualer Plättchenhemmung noch vor oder spätestens bei der Koronardarstellung erfolgen. Demgegenüber wird ein präinterventionelles Loading mit einem P2Y12-Rezeptor-Inhibitor noch vor Durchführung einer Koronarangiografie bzw. Intervention bei Patienten mit NSTE-ACS nicht empfohlen. Die präinterventionelle Gabe bot keinen Vorteil bei den ischämischen Ereignissen, führte aber zu vermehrten Blutungskomplikationen (Montalescot et al. 2013). In Ausnahmefällen kann bei absehbar verzögerter Koronarintervention und bei vertretbarem Blutungsrisiko ein präinterventionelles Loading mit Ticagrelor erfolgen.
Sollte der Patient nicht in der Lage sein, einen P2Y12-Rezeptor-Inhibitor oral einzunehmen, z. B. wegen Bewusstlosigkeit oder invasiver Beatmung, kann alternativ Cangrelor intravenös appliziert werden. Cangrelor hat allerdings nur eine kurze Wirkdauer, sodass im Anschluss an die Intervention zügig auf eine orale Therapie umgestellt werden muss.
Im Falle einer intraprozeduralen thrombotischen Komplikation und/oder Anzeichen eines „no-reflow“ kann die zusätzliche Gabe von GP-IIb-/IIIa-Antagonisten erwogen werden, insgesamt hat jedoch angesichts der modernen Thrombozytenaggregationshemmer die Inzidenz intraprozeduraler thrombembolischer Komplikationen abgenommen (Tab. 8).
Tab. 8
Dosierungsschema von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS)
ASS
Loading von 150–300 mg oral oder 75–250 mg i.v., wenn eine orale Einnahme nicht möglich ist, gefolgt von einer oralen Erhaltungsdosis von 75–100 mg 1-mal täglich
P2Y12-Rezeptorantagonisten (oral oder i.v.)
Clopidogrel
Loading von 300–600 mg oral, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 75 mg 1-mal täglich; keine spezifische Dosisanpassung bei CKD-Patienten
Prasugrel
Loading von 60 mg oral, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 10 mg 1-mal täglich. Bei Patienten mit einem Körpergewicht <60 kg und einem Alter ≥75 Jahren wird eine Erhaltungsdosis von 5 mg 1-mal täglich empfohlen.
. Keine spezifische Dosisanpassung bei CKD-Patienten. Ein früherer Schlaganfall ist eine Kontraindikation für Prasugrel
Ticagrelor
Loading von 180 mg oral, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 90 mg 2-mal täglich; keine spezifische Dosisanpassung bei CKD-Patienten
Cangrelor
Bolus von 30 μg/kg KG i.v., gefolgt von 4 μg/kg/min Infusion für mindestens 2 h oder die Dauer des Eingriffs (je nachdem, welcher Zeitraum länger ist)
GP-IIb-/IIIa-Rezeptorantagonisten (i.v.)
Eptifibatid
Doppelter Bolus von 180 μg/kg KG i.v. (in einem 10-minütigen Intervall verabreicht), gefolgt von einer Infusion von 2,0 μg/kg KG/min für bis zu 18 h
Tirofiban
Bolus von 25 μg/kg KG i.v. über 3 min, gefolgt von einer Infusion von 0,15 μg/kg KG/min für bis zu 18 h
Antikoagulanzien
UFH
70–100 U/kg KG i.v. Bolus, wenn kein GP-IIb-/IIIa-Inhibitor geplant ist, gefolgt von einer i.v.-Infusion bis zum invasiven Eingriff. 50–70 U/kg KG i.v.-Bolus mit Glykoprotein-IIb-/IIIa-Inhibitoren
Enoxaparin
0,5 mg/kg KG i.v.-Bolus
Bivalirudin
0,75 mg/kg KG i.v.-Bolus, gefolgt von einer i.v.-Infusion von 1,75 mg/kg KG/h für bis zu 4 h nach dem Eingriff, wie klinisch erforderlich
Fondaparinux
2,5 mg/Tag subkutan (nur vor PCI)
Rivaroxaban
Sehr niedrige Erhaltungsdosis von 2,5 mg 2-mal täglich (in Kombination mit ASS) für eine langfristige, ausgedehnte antithrombotische Behandlung im Rahmen der Sekundärprävention bei KHK-Patienten
ASS Acetylsalicylsäure, CKD „chronic kidney disease“, chronische Niereninsuffizienz, GP Glykoprotein, KG Körpergewicht, KHK koronare Herzkrankheit, PCI perkutane Koronarintervention, UHF unfraktioniertes Heparin

Langfristige gerinnungshemmende Therapie:

Alle Patienten mit ACS sollten unabhängig davon, ob eine Intervention erfolgte, eine doppelte Plättchenhemmung über mindestens 12 Monate erhalten. Die Dauer kann modifiziert, d. h. verlängert und verkürzt werden, falls nach Evaluation des individuellen Ischämie- und Blutungsrisikos eine doppelte Plättchenhemmung über eine Dauer von 12 Monaten nicht sinnvoll erscheint.
Bei hohem bzw. sehr hohem Blutungsrisiko ist beispielsweise eine Beendigung der Therapie mit einem P2Y12-Inhibitor und Fortführung mit ASS-Monotherapie bereits nach 3 Monaten bzw. 1 Monat möglich.
Bei hohem ischämischem Risiko und guter Verträglichkeit ist auch nach 12 Monaten eine Fortführung der Gerinnungshemmung entweder mit ASS und P2Y12-Inhibitor oder mit ASS und niedrig dosiertem Rivaroxaban möglich (Abb. 23).

Abweichungen von der Standardtherapie

Neben der oben bereits angesprochenen Abweichung von der empfohlenen Therapiedauer kann in begründeten Fällen ein Wechsel der P2Y12-Inhibitoren erfolgen. Mögliche Gründe sind Unverträglichkeiten (z. B. Dyspnoe unter Ticagrelor) oder Blutungskomplikationen, welche auch eine Deeskalation von Prasugrel oder Ticagrelor auf Clopidogrel notwendig machen können. Jedoch sollte eine Deeskalation, falls klinisch vertretbar, nicht innerhalb der ersten 30 Tage nach Koronarintervention erfolgen, da während dieser Zeit ein recht hohes Risiko für ischämische Ereignisse besteht.
Daneben kann die gerinnungshemmende Therapie bei Patienten mit hohem ischämischen und geringem Blutungsrisiko auch um eine 3. Säule der Gerinnungshemmung erweitert werden, nämlich niedrig dosiertes Rivaroxaban als Faktor Xa-Inhibitor (Steffel et al. 2020).
Ist die Entscheidung für eine Tripletherapie, bestehend aus oralem Antikoagulans sowie doppelter Plättchenhemmung, gefallen, sollte diese nur kurz- bis mittelfristig gegeben werden, d. h. entweder bereits im Verlaufe des stationären Aufenthaltes oder innerhalb eines Monats auf orale Antikoagulation (OAK) plus P2Y12-Inhibitor deeskaliert werden.
Eine Übersicht über mögliche Faktoren, die das thrombotische Risiko erhöhen und somit eine verlängerte und/oder zusätzliche Gerinnungshemmung notwendig machen könnten, bietet die nachfolgende Auflistung. Neben den Patientencharakteristika sind zudem prozedurbezogene Faktoren zu berücksichtigen: mit zunehmender Stentstrecke, Anzahl der Stents und Komplexität der Läsion (beispielsweise Hauptstamm, Bifurkationen, letztes verbleibendes Gefäß) steigt das Risiko einer thrombotischen Komplikation.
Mögliche Argumente für eine erweiterte antithrombotische Therapie
  • Chronische Niereninsuffizienz (eGFR 15–59 ml/min/1,73 m2)
  • Diabetes mellitus, medikamentenpflichtig
  • Rezidivierende Myokardinfarkte
  • Mehrgefäß-KHK
  • Atherosklerotische Manifestationen in anderen Territorien (cAVK, pAVK)
  • Junges Alter (<45 Jahre)
  • Rasch progrediente KHK
  • Inflammatorische Systemerkrankung (HIV; SLE, chronische Arthritiden)
eGFR geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, KHK koronare Herzkrankheit, cAVK zerebrale arterielle Verschlusskrankheit, pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit, HIV humanes Immundefizienzvirus, SLE systemischer Lupus erythematodes

Besonderheiten bei dauerhafter oraler Antikoagulation

Patienten, die bereits unter oraler Antikoagulation stehen, erhalten unabhängig vom Zeitpunkt der Einnahme initial einen Bolus unfraktionierten Heparins und müssen im Rahmen einer Intervention ebenfalls nach den oben genannten Kriterien heparinisiert werden. Der Zeitpunkt der invasiven Maßnahmen ist unabhängig von einer möglicherweise kürzlich erfolgten Einnahme eines oralen Antikoagulans. Ein Abbruch oder eine Pausierung der oralen Antikoagulation wird nicht empfohlen.
Sollte sich erst nach der Intervention die Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation ergeben, so ist ein neues orales Antikoagulans (NOAK) den Vitamin-K-Antagonisten wegen des niedrigeren Blutungsrisikos vorzuziehen und sollte im Falle von Vorhofflimmern in der für die Schlaganfallprophylaxe notwendigen Dosis eingenommen werden. Empfehlungen zur Dosisreduktion hängen davon ab, welches NOAK zum Einsatz kommen soll, und wie das Ischämie-/Blutungsrisiko des Pateinten eingeschätzt wird. Bei Gabe eines Vitamin-K-Antagonisten ist während der parallelen Einnahme von Plättchenhemmern eine INR („international normalized ratio“) von 2,0–2,5 anzustreben. In den meisten Studien ist Clopidogrel zur Plättchenhemmung in Kombination mit oraler Antikoagulation verwandt worden, daher sollte dieses bei notwendiger OAK vorrangig eingesetzt werden. Bei sehr hohem Stentthromboserisiko und niedrigem Blutungsrisiko kann allerdings die Gabe von Ticagrelor oder Prasugrel mit einer OAK erwogen werden, oder eine Tripletherapie bestehend aus OAK plus ASS plus P2Y12-Inhibitor angesetzt werden. Im letzteren Fall dürfen weder Prasugrel noch Ticagrelor Bestandteil einer Tripletherapie sein (Abb. 24).

Fibrinolyse

Die Fibrinolyse ist eine wichtige Reperfusionsstrategie beim STEMI in Situationen, in denen die primäre PCI nicht rechtzeitig angeboten werden kann.
Bei Kontraindikationen für die fibrinolytische Behandlung ist es wichtig, die potenziell lebensrettende Wirkung der Fibrinolyse gegen potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkungen abzuwägen und die Alternative einer verzögerten PCI nicht zu vergessen. Beim NSTE-ACS wird eine Fibrinolyse nicht empfohlen. Davon ausgenommen ist die Lysetherapie als Ultima-ratio-Behandlung bei sehr instabilen Patienten und hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eine Koronarthrombose (oder Lungenarterienembolie) als Ursache.
Eine fibrinolytische Therapie sollte innerhalb von 10 min nach Diagnosestellung starten. Nach Einleitung der Lysetherapie wird empfohlen, die Patienten in ein PCI-Krankenhaus zu verlegen. Im Falle einer fehlgeschlagenen Fibrinolyse oder wenn es Hinweise auf Reokklusion oder Reinfarkt mit Wiederholung der ST-Streckenhebung gibt, ist eine sofortige Angiografie und sogenannte Rescue-PCI geboten. Von einer erneuten Fibrinolyse wird abgeraten. Selbst wenn die Fibrinolyse wahrscheinlich erfolgreich war, wird die Strategie der routinemäßigen frühen Angiografie (2–24 h nach Fibrinolyse) empfohlen, sofern es keine Kontraindikationen gibt (Ibanez et al. 2018).
Die am gründlichsten untersuchte antithrombotische Kombinationstherapie besteht aus einer dem Körpergewicht angepassten Dosierung von Tenecteplase i.v., ASS und Clopidogrel oral sowie Enoxaparin i.v., gefolgt von s.c.-Verabreichung bis zum Zeitpunkt der PCI.
Kontraindikationen gegen die fibrinolytische Therapie. (Aus DGK Pocketleitlinie: Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI). Version 2017)
Absolute Kontraindikationen
  • Vorherige intrakranielle Blutung oder Schlaganfall unbekannter Ursache und zu beliebigem Zeitpunkt
  • Ischämischer Schlaganfall in den vorangegangenen 6 Monaten
  • Verletzung des Zentralnervensystems oder Neoplasien oder arteriovenöse Missbildung
  • Kurz zurückliegendes Trauma/Chirurgie/Kopfverletzung (im Vormonat)
  • Magen-Darm-Blutung im letzten Monat
  • Bekannte Blutungsstörung (ausgenommen Menses)
  • Nichtkomprimierbare Punktion in den letzten 24 h (z. B. Leberbiopsie, Lumbalpunktion)
Relative Kontraindikationen
  • Transitorisch-ischämische Attacken in den vorangegangenen 6 Monaten
  • Orale Antikoagulation
  • Schwangerschaft oder Entbindung innerhalb der letzten Woche
  • Refraktäre Hypertonie (systolischer Blutdruck > 180 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck > 110 mmHg)
  • Fortgeschrittene Lebererkrankung
  • Aktives Magengeschwür
  • Langwierige oder traumatische Reanimation

Besondere Patientengruppen

Ältere Patienten

Aufgrund der Alterung der Bevölkerung wird in Zukunft auch ein höherer Anteil älterer Patienten von STEMI und nicht NSTE-ACS betroffen sein. Da sich diese Patienten nicht selten mit atypischen Symptomen vorstellen, kann die Diagnose des Myokardinfarkts verzögert oder verpasst werden. Ältere Patienten sind besonders Blutungsgefahren und anderen Komplikationen ausgesetzt. Es ist daher wichtig, spezifische Strategien zu verwenden, um das Blutungsrisiko zu verringern. Dazu gehören der, wenn möglich, radiale Zugang und ein Augenmerk auf eine an das Alter, die Nierenfunktion und das Gewicht angepasste antithrombotische Therapie.
Bei sehr alten Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand müssen Risiko und Nutzen einer Reperfusionstherapie sorgfältig abgewogen werden. Es gibt aber keine formale obere Altersgrenze, insbesondere nicht für die primäre PCI beim STEMI. Dasselbe gilt für Patienten mit NSTE-ACS. In diesem Patientenkollektiv sollte außerdem das mögliche, und im Verhältnis häufigere, Vorliegen eines Myokardinfarkts Typ 2 oder einer nichtischämischen Myokardschädigung in Betracht gezogen werden und in diesem Fall die Indikation zur invasiven Koronardiagnostik noch strenger gestellt werden.

Patienten mit Diabetes mellitus

Patienten mit Diabetes haben häufiger atypische Beschwerden als solche ohne Diabetes, was die Diagnostik und Therapie verzögern kann. Außerdem haben sie in der Regel bereits eine fortgeschrittenere und diffusere koronare Arteriosklerose. Dennoch profitieren die Diabetiker in gleichem Maße von der Reperfusionstherapie und der modernen antithrombotischen Therapie.
Bei Aufnahme sollte der Glykämiestatus aller Patienten erhoben werden. Bei vielen Diabetikern wird die Erkrankung erstmals im Rahmen eines Herzinfarkts diagnostiziert.
In der akuten Infarktphase müssen Hypoglykämien vermieden und der Blutzucker regelmäßig kontrolliert werden. Ein Blutzucker bis zu 200 mg/dl gilt als akzeptabel.

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz haben ein besonders hohes Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen und daran zu versterben. Gleichzeitig können Diagnostik und Therapie in dieser Patientengruppe erschwert sein. So weisen niereninsuffiziente Patienten häufig ein chronisch erhöhtes kardiales Troponin auf. Dieses spiegelt sehr wahrscheinlich eine chronische Myokardschädigung wider und ist ein prognostischer Marker für kardiale Morbidität und Mortalität. Zur Diagnosestellung eines akuten Myokardinfarktes müssen jedoch eine Dynamik der Troponinwerte und weitere diagnostische Kriterien wie eine ischämietypische Symptomatik, neue EKG-Veränderungen oder der Nachweis neuer Wandbewegungsstörungen hinzukommen. Ischämischetypische Beschwerden bei konstant erhöhten Troponinwerten sind in diesem Patientenkollektiv als instabile Angina pectoris einzustufen. Die invasive Koronardiagnostik und -therapie sind bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit dem Risiko einer kontrastmittelinduzierten weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion verbunden. Dennoch sollte eine invasive Diagnostik und Therapie nicht aufgrund der Niereninsuffizienz unterbleiben
„Herz vor Niere“.
Letztlich ist in diesen Fällen immer eine abwägende Einzelfallentscheidung notwendig, die Alter und Gesamtsituation des Patienten, die aktuelle Nierenfunktion, kardiale Befunde und das individuelle Risiko im ACS sowie den Patientenwunsch berücksichtigt. Bei niereninsuffizienten Patienten, die kein Hochrisiko-ACS aufweisen und damit nicht sofort einer invasiven Koronardiagnostik bedürfen, kann eine präinterventionelle Hydrierung zur Minimierung des Kontrastmittel-induzierten Nierenschadens sinnvoll sein, sofern LV-Funktion und Volumenstatus dies zulassen.
Neuerdings können Koronarinterventionen auch IVUS-geführt ohne bzw. mit sehr geringer Menge an Kontrastmittel durchgeführt werden (Allali et al. 2021).

MINOCA

Als MINOCA („myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries“) bezeichnet man ein Krankheitsbild, das sich klinisch und laborchemisch, häufig auch im EKG, als akuter Myokardinfarkt präsentiert und die Infarktkriterien nach der universellen Infarktdefinition erfüllt. In der Koronarangiografie aber stellen sich keine höhergradigen Koronarstenosen mit einem Stenosegrad >50 % dar.
Dies kann z. B. bei einer Myokarditis der Fall sein oder bei einem embolischen Myokardinfarkt, bei dem es bereits vor der Gefäßdarstellung spontan oder unter gerinnungshemmender Therapie zu einer Auflösung des Thrombus gekommen ist.
Dabei beschreibt der Begriff MINOCA keine eigenständige Erkrankung, sondern nur eine vorläufige Arbeitsdiagnose, die eine Vielzahl verschiedener Pathologien umfasst.
Diese lassen sich in verschiedene Gruppen unterteilen:
1.
Atherosklerotische koronare Erkrankungen (Plaqueruptur ohne Koronarverschluss, mikrovaskuläre Erkrankung, angiografisch unterschätzte stenosierende KHK)
 
2.
Nichtatherosklerotische koronare Erkrankungen (spontane Koronardissektion, Koronarspasmen, koronare Thrombembolien)
 
3.
Imbalance zwischen myokardialem Sauerstoffbedarf und -angebot (Typ-2-Myokardinfarkt)
 
4.
Nichtischämische kardiale Erkrankungen (Myokarditis, Takotsubo-Syndrom)
 
5.
Nichtkardiale Erkrankungen (z. B. Lungenarterienembolie, Aortendissektion).
 
Aus den vielfältigen möglichen Ursachen für einen MINOCA wird deutlich, dass eine endgültige Diagnose gefunden werden muss, um dem Patienten eine zielgerichtete Therapie zukommen zu lassen.
Die Arbeitsdiagnose MINOCA wird unmittelbar nach der Koronarangiografie gestellt. Der Begriff sollte nur so lange verwendet werden, bis die zugrunde liegende Ursache des Myokardinfarktes oder der Myokardschädigung mittels weiterer bildgebender Diagnostik geklärt wurde. Dazu dienen zum einen Methoden der intravaskulären Bildgebung wie IVUS (intravaskulärer Ultraschall) und OCT (optische Kohärenztomografie), die bereits im Katheterlabor zum Einsatz kommen. Damit lassen sich die koronaren Ursachen wie z. B. eine nichtokkludierende Plaqueruptur, eine spontane Koronardissektion (Abb. 26), intrakoronare Thromben oder Emboli darstellen. Zum anderen kommt die „klassische“ kardiale Bildgebung wie LV-Angiografie, Echokardiografie oder kardiale Magnetresonanztomografie (MRT) zum Einsatz, die insbesondere bei den nichtkoronaren Ursachen in der Diagnosestellung hilfreich sind. In der Akutsituation lassen sich mittels LV-Angiografie und transthorakaler Echokardiografie die LV-Funktion beurteilen, echokardiografisch auch Rechtsherzbelastungszeichen nachweisen, die auf eine Lungenarterienembolie hindeuten, ebenso Klappenvitien beurteilen und mögliche Hinweise auf eine Aortendissektion finden. Lässt sich damit keine eindeutige Diagnose stellen, ist die Durchführung einer kontrastmittelgestützten kardialen MRT-Untersuchung sinnvoll. Damit lässt sich die Verdachtsdiagnose einer Myokarditis sichern (Abb. 29), lassen sich Infarktnarben nach koronarthrombotischem oder embolischem Infarkt darstellen (Abb. 28), in Zusammenschau von typischer Wandbewegungsstörung und dem Fehlen von Narben die Verdachtsdiagnose eines Takotsubo-Syndroms stützen sowie die verschiedenen Kardiomyopathien und kardialen Speichererkrankungen diagnostizieren. Einen Überblick über die erforderlichen diagnostischen Schritte bei MINOCA gibt Abb. 25.
Der Anteil von MINOCA an den akuten Koronarsyndromen ist abhängig davon, ob Diagnosen wie eine Myokarditis oder Lungenarterienembolie in Studien unter MINOCA subsumiert wurden (etwa 5–25 % aller ACS) oder nur MINOCA koronarer Ursache betrachtet wurden (etwa 5–10 %). Ein MINOCA wird häufiger bei NSTEMI als bei STEMI, häufiger bei Frauen und jüngeren Patienten diagnostiziert. Daten zur Prognose bei MINOCA sind rar und angesichts des heterogenen Patientenkollektivs variabel. Die akute Sterblichkeit scheint geringer zu sein als bei Infarktpatienten mit obstruktiver KHK, die Langzeitsterblichkeit bei Patienten mit (fast) normalen Koronarien scheint dagegen erhöht im Vergleich mit Patienten mit Typ-1-Infarkt. Die Todesursachen sind häufig nichtkardial, was unterstreicht, dass die Troponinerhöhung als Zeichen der Myokardschädigung bei vielen Patienten Ausdruck einer schweren nichtkardialen Grunderkrankung ist.
Die interventionelle und medikamentöse Therapie bei MINOCA ist abhängig von der endgültigen Diagnose, die nach sorgfältiger Diagnostik gestellt wird. Bei den koronaren Ursachen erscheint, obwohl die Datenlage dazu dünn ist, eine duale Plättchenhemmung für 12 Monate analog zum Myokardinfarkt mit höhergradigen Koronarläsionen sinnvoll. Bei den nichtkoronaren Ursachen für MINOCA kann in der Regel die als Akuttherapie begonnene Plättchenhemmung wieder abgesetzt werden, sofern eine alternative Diagnose wie z. B. Myokarditis gestellt werden konnte. Bei Nachweis eines embolischen Myokardinfarktes sollte eine orale Antikoagulation erwogen werden (Agewall et al. 2017, ESC working group position paper on MINOCA).

Koronare Ursachen von MINOCA

Plaqueruptur/-erosion

Gelegentlich führt die Ruptur einer vulnerablen Plaque mit konsekutiver Thrombusbildung nicht zum Gefäßverschluss bzw. es kommt zu einer raschen Lyse des Thrombus, entweder spontan oder durch die Gabe gerinnungshemmender Medikamente wie ASS und Heparin in der Notfallmedizin. In der Koronarangiografie fallen diese Plaques häufig kaum auf. Trotz nur geringer Stenosewirkung sind die Plaques häufig besonders vulnerabel und instabil, zeigen bei großem Lipidkern nur eine sehr dünne fibröse Kappe. Diese instabilen Plaques lassen sich mit Hilfe der intravaskulären Bildgebung nachweisen. Für die Therapie instabiler Plaques, die nicht zum Gefäßverschluss oder höhergradiger Stenose führen, fehlen bislang aussagekräftige Daten. Aufgrund des Pathomechanismus wird häufig dennoch eine Stentimplantation durchgeführt, um die vulnerable Plaque zu versiegeln. Außerdem werden eine duale Plättchenhemmung für 12 Monate gefolgt von einer dauerhaften Monotherapie sowie eine Statintherapie empfohlen.

Spontane Koronardissektion/intramurales Hämatom

Bei bis zu 2 % der Patienten mit akutem Koronarsyndrom lässt sich angiografisch eine spontane Koronardissektion als Infarktursache nachweisen; in Untersuchungen, in denen eine zusätzliche intravaskuläre koronare Bildgebung zum Einsatz kam, lag die Rate sogar doppelt so hoch. Diese nichtatherosklerostische Erkrankung der Koronararterien betrifft ganz überwiegend, je nach Studie zu 60–95 %, Frauen. In der Subgruppe der ACS-Patientinnen jünger als 50 Jahre lag der Anteil der spontanen Koronardissektionen sogar bei 10–35 %.
Bei den Betroffenen finden sich in aller Regel nicht die typischen kardiovaskulären Risikofaktoren. Vielmehr erhöhen das Vorliegen einer fibromuskulären Dysplasie, eine Schwangerschaft und Geburt, die Einnahme von Hormonen und entzündliche Systemerkrankungen das Risiko. Hinzu tritt in den meisten Fällen ein auslösender Trigger.
Hier sind z. B. starke körperliche Belastung, intensives Valsalva-Manöver, Erbrechen, Husten, schweres Heben, Wehen und Geburt, starker emotionaler Stress oder gewisse Drogen (Kokain, Amphetamine) zu nennen.
Hinsichtlich des Mechanismus bestehen 2 Theorien: die 1. nimmt an, dass es zu einem Intimaeinriss mit konsekutiver Einblutung kommt, die 2. postuliert eine spontane intramurale Blutung aus den Vasa vasorum. Jedenfalls kommt es zur spontanen Bildung eines intramuralen Hämatoms, das zu einer Verengung des Koronarlumens führt (Abb. 26). Typische Stellen für das Auftreten einer spontanen Koronardissektion sind die mittleren und distalen Gefäßsegmente.
Klinisch äußert sich eine spontane Koronardissektion als typisches ACS mit Thoraxschmerz als Leitsymptom. In der Regel ist eine Erhöhung des kardialen Troponins nachweisbar. In den bisher untersuchten Fallserien präsentierten sich 25–85 % der Patienten als STEMI, 15–70 % als NSTEMI. Das Risiko für Frühkomplikationen wie kardiogener Schock und maligne Rhythmusstörungen ist ähnlich wie bei einem STEMI. Die spontane Koronardissektion zählt zu den Ursachen für einen plötzlichen Herztod bei jüngeren Erwachsenen, insbesondere Frauen.
Die Diagnose wird im Katheterlabor gestellt. Angiografisch lassen sich 3 Typen unterscheiden: (1) die klassische Dissektion mit mehreren Lumina in ca. 30 %, (2) eine diffuse Stenosierung in 2/3 der Fälle, (3) eine fokale oder tubuläre Stenosierung in ca. 3 %. Gerade bei Typ 2 und Typ 3 ist eine intrakoronare Bildgebung zur Bestätigung der Diagnose sinnvoll, wenn das angiografische Bild nicht eindeutig ist, wobei die OCT die bevorzugte Technik darstellt (Abb 27).
Hinsichtlich der Therapie wird für die Mehrzahl der Fälle ein abwartendes, konservatives Procedere empfohlen, da es bei bis zu 90 % der Patienten innerhalb von Wochen bis Monaten zu einer spontanen Abheilung der Dissektion kommt.
Die PCI hingegen ist verglichen mit atherosklerotischen Gefäßläsionen mit besonderen Risiken und schlechteren Ergebnissen sowohl periinterventionell als auch im Langzeitverlauf verbunden. Dazu zählen die Gefahr einer Drahtfehllage im falschen Lumen oder einer Ausdehnung der Dissektion und des Wandhämatoms nach distal und/oder proximal infolge einer Stentimplantation. Die Spontanheilung des Wandhämatoms kann im Verlauf eine Malapposition des Stents nach sich ziehen; auch die häufig lange Stentstrecke erhöht das Risiko für Stentthrombosen. Daher wird nur bei Patienten mit persistierender Ischämie, hämodynamischer Instabilität, im kurzfristigen Verlauf progredienter Dissektion oder einer Lokalisation der Dissektion im Hauptstamm eine primäre Revaskularisation mittels PCI oder aortokoronarer Bypass-Operation empfohlen. Zur medikamentösen Therapie gibt es bislang wenig Daten: ASS wird empfohlen, nach Stentimplantation eine duale Plättchenhemmung; bei reduzierter LV-Funktion Angiotensin-converting-Enzym(ACE)-Hemmer/Angiotensinrezeptor-1(AT1)-Blocker; β-Blocker scheinen außerdem eine protektive Wirkung in Bezug auf Rezidive zu haben; symptomatisch helfen Antianginosa; eine routinemäßige Statintherapie ist nicht empfohlen. Die Rezidivrate in Langzeitbeobachtungen über 4–10 Jahre ist mit bis zu 30 % erneuten spontanen Koronardissektionen hoch (Hayes et al. 2019).

Koronare Thrombembolien

Zu den Risikofaktoren für das Auftreten embolischer Myokardinfarkte gehören Vorhofflimmern, Klappenprothesen, Endokarditiden und Gerinnungsstörungen. Hinweise in der Koronarangiografie auf einen embolischen Infarkt sind sichtbare Gefäßstümpfe, besonders in distalen Koronararterien und in Seitenästen, sowie viel thrombotisches Material in den proximalen Gefäßabschnitten. Jedoch schließen angiografisch unauffällige Koronarien einen embolischen Infarkt nicht aus, da es spontan oder unter gerinnungshemmender Therapie bereits zu einer Lyse des Thrombus gekommen sein kann oder die Gefäßverschlüsse durch kleinste Thromben auf der Ebene der Mikrozirkulation stattfinden. Findet sich angiografisch und in der intravaskulären Bildgebung kein Hinweis auf koronare Thromben, liegt also ein MINOCA vor, sollte im Anschluss eine kardiale MRT durchgeführt werden. Lässt sich dabei ein Myokardinfarkt nachweisen, muss sich die Suche nach Emboliequellen und prädisponierenden Gerinnungsstörungen anschließen. Zur Emboliequellensuche gehören ein oder mehrere Langzeit-EKGs zur Detektion von Vorhofflimmern sowie eine transösophageale Echokardiografie mit der Frage nach intrakardialen Thromben sowie einem persistierenden Foramen ovale oder einem Vorhofseptumdefekt, über die paradoxe Embolien aus dem venösen ins arterielle System auftreten können.

Koronare Vasospasmen

Vasospasmen können bei Patienten mit und seltener auch ohne signifikante Koronarstenosen auftreten. Ursächlich ist eine Hyperreagibilität der glatten Gefäßmuskulatur einzelner Gefäßsegmente, gelegentlich auch mehrerer Koronararterien. Auslöser können endogene und exogene Faktoren (z. B. Kokain, Amphetamine, Chemotherapeutika wie 5-Fluoruracil und seine Prodrugs) sein. Charakteristisch für Vasospasmen sind pektanginöse Beschwerden, die besonders auch in Ruhe und nachts auftreten, verbunden mit passageren ST-Streckenveränderungen im EKG. Beschwerden und EKG-Veränderungen zeigen typischerweise ein gutes Ansprechen auf kurzwirksame Nitrate. Länger anhaltende und rezidivierende Ischämien können auch zu einer Troponinerhöhung führen. Die Diagnose lässt sich durch Provokationstests mittels intrakoronarer Injektion von Acetylcholin bestätigen. In verschiedenen Studien mit Provokationstest ließen sich bei 25–50 % der Patienten mit MINOCA Vasospasmen induzieren. Diese Provokationstests sind allerdings während der Akutphase eines ACS kontraindiziert. Außerdem können mikrovaskuläre Gefäßspasmen auftreten, bei denen typische Symptome und EKG-Veränderungen, aber keine signifikanten Veränderungen der epikardialen Gefäße zu beobachten sind. Therapeutisch kommen Nitrate, Kalziumantagonisten und Ranolazin zum Einsatz.

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen bei MINOCA

Mindestens 2 weitere wichtige, da potenziell lebensbedrohliche Differenzialdiagnosen eines akuten Koronarsyndroms müssen beim klinischen Bild eines ACS, aber fehlendem Nachweis infarktverursachender Läsionen in der Koronarangiografie, immer bedacht werden:
  • Lungenarterienembolie
  • Akutes Aortensyndrom
  • Weitere Differentialdiagnosen s. Tab. 1

Takotsubo-Syndrom

Das Takotsubo-Syndrom (Synonyme sind Takotsubo-Kardiomyopathie, Stresskardiomyopathie, Broken-heart-Syndrom, Apical Ballooning) ist eine weitere Erkrankung, die sich klinisch, laborchemisch und elektrokardiografisch als akutes Koronarsyndrom präsentiert, aber nicht durch stenosierte Koronararterien verursacht ist. Bei 2–5 % der akuten Koronarsyndrome wird schließlich ein Takotsubo-Syndrom diagnostiziert.
Betroffen sind zu etwa 90 % postmenopausale Frauen. Daraus werden hormonelle und genetische Risikofaktoren abgeleitet; gehäuft finden sich bei Patienten mit Takotsubo-Syndrom neurologische oder psychiatrische Grunderkrankungen. Oft geht der Erkrankung ein starker emotionaler Stress (durch psychisch sehr belastende Ereignisse, seltener auch durch besonders positive Ereignisse) oder aber physischer Stress (durch schwere Erkrankungen, Verletzungen oder Operationen) voraus.
In ca. einem Drittel der Fälle aber lässt sich kein Auslöser eruieren.
Als zugrunde liegenden Mechanismus nimmt man eine passagere Myokardschädigung durch hohe Katecholaminspiegel an, die zu einer charakteristischen, in der Regel apikal betonten, Kontraktionsstörung des linken Ventrikels führt (Abb. 30). Der genaue pathophysiologische Hintergrund der Erkrankung ist noch nicht verstanden. Es gibt Vermutungen, dass der hohe Katecholaminspiegel zu Gefäßspasmen führt bzw. eine endotheliale Dysfunktion oder Störung der koronaren Mikrozirkulation hervorruft; auch eine direkte Toxizität der Katecholamine auf Kardiomyozyten wird diskutiert sowie eine Überladung der Kardiomyozyten mit Kalzium. Man nimmt an, dass diese Mechanismen in einer ischämischen oder funktionellen Verminderung der Kontraktilität des Herzmuskels münden. Die basale Hyperkontraktilität bzw. die hohen ventrikulären Füllungsdrücke könnten außerdem zur Myokardschädigung beitragen. Es wird vermutet, dass es apexnah eine höhere Dichte von Katecholaminrezeptoren gibt, was dazu führt, dass der Ventrikelapex in besonderem Maß betroffen ist.
Im EKG können diffuse Endstreckenveränderungen auftreten oder ST-Streckenhebungen, die meist über das Versorgungsgebiet einer einzelnen Koronararterie hinausgehen. Laborchemisch zeigt sich ein Anstieg und später Abfall der Troponinwerte als Ausdruck einer akuten Myokardschädigung.
In der Koronarangiografie zeigen sich in der Regel unauffällige oder nur gering veränderte Koronararterien. Eine signifikante KHK schließt ein Takotsubo-Syndrom nicht aus, allerdings kommt definitionsgemäß keine infarktverursachende Läsion zur Darstellung, und die Wandbewegungsstörung lässt sich durch den Koronarstatus nicht erklären. Wird somit ein MINOCA diagnostiziert, sollte sich eine angiografische und echokardiografische Darstellung des linken Ventrikels anschließen.
Typisch für das Erkrankungsbild ist eine die apikalen und teils auch mittventrikulären Ventrikelabschnitte betreffende Wandbewegungsstörung, meist in Kombination mit einer Hyperkontraktilität der basalen Manschette des linksventrikulären Myokards. Die Hypo- bis Akinesie ist typischerweise zirkulär und lässt sich anders als beim Myokardinfarkt nicht dem Versorgungsgebiet einer Koronararterie zuordnen. Inzwischen sind seltenere, atypische Lokalisationen der Wandbewegungsstörung wie eine rein mittventrikuläre ringförmige Kontraktionsstörung beschrieben worden (Ghadri et al. 2018).
Bei einigen Patienten führt die basale Hyperkontraktilität des Septums zu einer dynamischen Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts analog zum Pathomechanismus einer hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM). Wie bei dieser kann eine funktionelle Mitralklappeninsuffizienz resultieren (Pathophysiologie: Flussbeschleunigung – Venturi-Effekt – SAM-Phänomen – Mitralklappeninsuffizienz). Die Wandbewegungsstörung ist innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen komplett reversibel.
Der charakteristischen Wandbewegungsstörung verdankt das Krankheitsbild auch seinen Namen: Takotsubo ist der Name eines japanischen Tintenfischfanggefäßes in Form eines Kruges mit engem, kurzem Hals, an das sich die japanischen Erstbeschreiber durch die Ventrikelform während der Systole wohl erinnert fühlten. Auch die englische Bezeichnung „apical ballooning“ nimmt Bezug auf die typische Kontraktionsstörung.
Die Verdachtsdiagnose Takostubo-Syndrom wird anhand von Koronarangiografie und Ventrikulografie gestellt. Eine kardiale MRT kann diesen Verdacht durch Darstellung der typischen Kontraktionsstörung bzw. deren rascher Erholung in Zusammenschau mit fehlendem Nachweis von KM-Anreicherungen erhärten.
In der Akutphase eines Takotsubo-Syndroms haben die Patienten ein ähnliches Risiko für Komplikationen durch maligne Rhythmusstörungen oder einen kardiogenen Schock wie andere ACS-Patienten und müssen daher ebenso engmaschig überwacht werden und gegebenenfalls dieselbe intensivmedizinische Behandlung dieser Komplikationen erhalten. Nach Überstehen der Akutphase verbleiben aufgrund der passageren Natur der Erkrankung keine Residuen am Myokard. Erste Daten zum Langzeitverlauf nach Takotsubo-Syndrom ergaben eine im Vergleich zu einem gematchten Normalkollektiv ähnliche Mortalität. Neuere Registerdaten legen aber nahe, dass es im Langzeitverlauf doch erhöhte Raten für Todesfälle und kardiovaskuläre Ereignisse, vor allem transitorische ischämische Attacken und Schlaganfälle, gibt (Templin et al. NEJM 2015). Rezidive kommen in ca. 5–10 % der Fälle vor.
Hinsichtlich der Therapie gibt es nur wenige Daten. Aufgrund der reduzierten LV-Funktion wird in der Akutphase eine medikamentöse Herzinsuffizienztherapie mit β-Blocker und ACE-Hemmern/AT1-Blockern empfohlen; vom β-Blocker erhofft man sich zudem eine protektive Wirkung durch Abschirmung des Herzens von den erhöhten Katecholaminspiegeln (weiterführende Literatur: Ghadri et al. 2018).

Kardiale Magnetresonanztomografie in der Abklärung von Myokardinfarkten und MINOCA

Lässt sich bei einem akuten Koronarsyndrom in der Koronarangiografie und der intravaskulären Bildgebung keine Ursache für das Ereignis finden, ist die Durchführung einer kardialen MRT indiziert.
Diese stellt zum einen den Goldstandard zur Beurteilung der globalen und regionalen linksventrikulären Funktion dar. Zum anderen lassen sich ein myokardiales Ödem sowie nach Kontrastmittelgabe die Perfusion des Myokards und die späte Anreicherung des Kontrastmittels im Myokard (Delayed Contrast Enhancement, DCE) darstellen.
Nach einem Typ-1-Infarkt kann ein Kardio-MRT helfen, die linksventrikuläre Pumpfunktion genau zu quantifizieren und die Infarktgröße darzustellen. In der Frühphase nach einem Myokardinfarkt lassen sich zudem weitere prognostisch relevante Faktoren wie das Vorliegen einer mikrovaskulären Obstruktion oder einer intramuralen Hämorrhagie erkennen. Außerdem ist die kardiale MRT die zuverlässigste Methode zur Darstellung ventrikulärer Thromben. Diese treten am häufigsten nach großen Vorderwandinfarkten mit apikaler Aneurysmabildung im dyskinetischen Apex auf.
Eine besondere Rolle spielt die kardiale MRT in der weiterführenden Diagnostik von Patienten mit MINOCA. Anhand möglicher regionaler Wandbewegungsstörungen und dem Vorhandensein und Muster einer KM-Anreicherung lassen sich die verschiedenen Erkrankungen, die zu einem MINOCA führen können, differenzieren:
Lässt sich trotz vermeintlich unauffälliger Koronarien ein infarkttypisches, nämlich subendokardiales oder transmurales, Delayed Contrast Enhancement (DCE) nachweisen, bestätigt sich die Diagnose eines Myokardinfarktes (Abb. 28). Der Infarkt kann embolisch bedingt oder durch eine Plaqueruptur oder spontane Koronardissektion ausgelöst sein. Der Infarktnachweis mittels MRT sollte eine kritische zweite Sichtung der Koronarangiografie und gegebenenfalls eine weitere Diagnostik zur Emboliequellensuche nach sich ziehen.
Eine wichtige Differenzialdiagnose zum Myokardinfarkt stellt gerade bei jungen Patienten die akute Myokarditis dar. Die kardiale MRT kann erstens die teilweise nur diskreten regionalen Kontraktionsstörungen darstellen, zweitens ein myokardiales Ödem als Zeichen der akuten Inflammation und drittens nichtischämisches DCE, das typischerweise subepikardial und intramural lokalisiert ist und sich durch dieses Muster vom Infarkt unterscheiden lässt. Außerdem sieht man häufig ein multifokales oder diffuses Enhancement, das anders als beim Infarkt keiner Koronararterie zuzuordnen ist. Im Falle einer Perimyokarditis lassen sich auch ein möglicher Perikarderguss und eine KM-Aufnahme des Perikards nachweisen (Abb. 29). Ergibt sich aus dem klinischen Kontext (junger Patient, kürzlich durchgemachter Infekt, Troponinerhöhung, über ein koronares Versorgungsgebiet hinausgehende ST-Streckenveränderungen) der dringende Verdacht auf eine Myokarditis, kann die umgehende Durchführung einer kardialen MRT die Verdachtsdiagnose bestätigen und damit auf eine invasive Koronardiagnostik verzichtet werden.
Auch bei Verdacht auf ein Takotsubo-Syndrom sollte eine kardiale MRT durchgeführt werden. In der Frühphase der Erkrankung zeigt sich die typische Wandbewegungsstörung; erfolgt die Untersuchung erst nach Tagen bis Wochen, hat sich die Kontraktilität meist schon wieder normalisiert. Dabei ist die rasche Erholung der linksventrikulären Pumpfunktion ein typisches Merkmal des Takotsubo-Syndroms. Des Weiteren lässt sich häufig in den apikalen Ventrikelabschnitten, die von der Wandbewegungsstörung besonders betroffen sind, ein myokardiales Ödem nachweisen. Dagegen stellt sich nach KM-Gabe kein DCE als Zeichen einer Myokardzellnekrose dar, was den funktionellen und passageren Charakter der Myokardschädigung beim Takotsubo-Syndrom unterstreicht (Abb. 30).

Postinfarktphase

Stationäre Versorgung und Nachsorge von Infarktpatienten

Es ist notwendig, dass alle Infarktpatienten auch nach Koronarintervention eine kontinuierliche EKG-Überwachung für mindestens 24 h erhalten. Es ist auch notwendig, dass selbst Patienten mit erfolgreicher Reperfusionstherapie und unkompliziertem klinischen Verlauf mindestens 24 h auf einer Intensivstation oder speziellen Coronary Care Unit betreut werden, danach sollte sich bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Herzrhythmusstörungen für weitere 24–48 eine Monitorüberwachung anschließen.
In der Regel können die Patienten bereits am ersten Tag wieder mobilisiert werden, was durch die Verwendung des radialen Zugangs erleichtert wird. Eine verlängerte Bettruhe kann bei großen Infarkten oder bei Komplikationen erforderlich werden.
Die Patienten sollten eine Verlaufskontrolle der kardialen Marker und eine tägliche körperliche Untersuchung mit Auskultation des Herzens und der Lunge erhalten, um mögliche Infarktkomplikationen frühzeitig zu erkennen.
Eine frühe Entlassung (innerhalb von 48–72 h) sollte auf ausgewählte Patienten mit geringem Risiko begrenzt werden, wenn frühzeitige Rehabilitation und eine adäquate Nachkontrolle sichergestellt sind.

Klinische Risikoabschätzung

Alle Infarktpatienten sollten eine frühzeitige Einschätzung von kurzfristigen Risiken erhalten, einschließlich einer Bewertung des Ausmaßes der Myokardschädigung, des Erfolgs des Reperfusionvorgangs und der Anwesenheit von klinischen Merkmalen für ein hohes Risiko weiterer Ereignisse. Eine Routineechokardiografie nach primärer PCI empfiehlt sich, um die LV-Funktion in Ruhe sowie die RV- und Klappenfunktion zu beurteilen und um frühe mechanische Komplikationen nach dem Infarkt sowie einen LV-Thrombus zu erkennen.
Das Ausmaß der linksventrikulären Funktionseinschränkung ist der entscheidende prognostische Faktor nach einem Herzinfarkt (Abb. 31).
Deswegen sollte vor Entlassung der Patienten immer eine Echokardiografie zur Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion erfolgen (LVEF). Bei einer LVEF unter 35 % müssen engmaschige Kontrollen erfolgen und bei fehlender Erholung der LVEF nach 6–12 Wochen eine primärprophylaktische Defibrillatorimplantation (ICD) erwogen werden.

Medikamentöse Therapie

Ähnlich wie bei der Herzinsuffizienz greifen die prognostisch bedeutsamen Medikamente im Herzinfarkt in die neurohumoralen Systeme ein (Abb. 32) und blockieren die schädliche Aktivierung von Sympathikus und Renin-Angiotensin-Aldosteron System.
Neuerdings gibt es auch Hinweise, dass die Hemmung einer aktivierten Inflammation im Infarkt kardioprotektiv sein kann. Demgegenüber haben sich die großen Hoffnungen in die Stammzelltherapie nicht erfüllt.

β-Rezeptorenblocker

Im akuten Myokardinfarkt wird das sympathische Nervensystem auf mehreren Ebenen aktiviert: Systemisch findet sich ein Anstieg von Adrenalin und Noradrenalin. Kardial werden autonome Reflexe aktiviert und im ischämischen Myokard kommt es zu einer ischämieinduzierten lokalen Noradrenalinfreisetzung (Schömig et al. 1995). In der Folge wird der ischämische Herzschaden über verschiedene Mechanismen verstärkt und das Infarktgeschehen beschleunigt. Die Pathophysiologie der sympathischen Stimulation begründet eine frühe β-Rezeptorblockade im Herzinfarkt. Tatsächlich war die Gabe von β-Adrenorezeptorenblockern, kurz β-Blocker, die erste pharmakologische Intervention, die neben dem ASS bereits in den 90er-Jahren eine wirksame Mortalitätsreduktion in großen Studien zeigen konnte. Es ist nicht klar, ob die β-Blocker-Therapie auch in der Ära der Reperfusionstherapie noch die gleiche Bedeutung hat. Eine frühe i.v.-Gabe von β-Blockern wird dennoch empfohlen, sofern die Patienten hämodynamisch stabil oder gar hypertensiv sind.
Eine orale β-Blocker-Therapie sollte bei allen Patienten mit Herzinfarkt innerhalb von 24 h begonnen werden, wenn keine Zeichen einer Herzinsuffizienz bzw. keine Gefahr eines kardiogenen Schocks besteht.
Weiterhin sollten Kontraindikationen, insbesondere AV-Blockierungen und Asthma bronchiale, beachtet werden. Patienten mit mittelgradig und hochgradig reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktionsstörung sollten β-Blocker in Form einer langsamen Dosissteigerung im Rahmen der Herzinsuffizienztherapie erhalten. Bei Patienten, deren linksventrikuläre Pumpfunktion sich nach dem Infarkt nicht wieder normalisiert (LVEF ≤40 %), sollten die β-Blocker dauerhaft gegeben werden.
Bei Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion kann die Gabe ein Jahr nach dem Infarkt beendet werden.

ACE-Hemmer/AT1-Blocker

Patienten mit Myokardinfarkt, bei denen eine reduzierte LVEF nachgewiesen wird oder es zur Ausbildung von Herzinsuffizienzzeichen kommt, sollten bei klinischer Stabilität ACE-Hemmer bereits in den ersten Tagen erhalten. Dies führt zu einem geringeren Remodeling und zu einer signifikanten Reduktion der 30-Tage-Sterblichkeit. Die Gabe innerhalb der ersten 24 h nach Infarkt ist nicht zwingend notwendig. Patienten nach Herzinfarkt und einer EF ≤40 % sollte dauerhaft ein ACE-Hemmer gegeben werden. Dies gilt auch für Patienten mit Hypertonie, Diabetes und chronischen Nierenerkrankungen. Die Gabe von ACE-Hemmern wird auch bei Patienten mit geringem Risiko, normaler EF nach STEMI und erfolgreicher Revaskularisation empfohlen. Patienten mit einer ACE-Hemmer-Unverträglichkeit können auf Angiotensinrezeptorblocker (AT1-Blocker) ausweichen, die sich im Vergleich zum ACE-Hemmer als ebenso wirksam gezeigt haben.
Jüngst wurde auch die Angiotensin-Neprilysin-Inhibition (ARNI) mit einem ACE-Hemmer (Ramipril) bei Herzinfarktpatienten verglichen. Es wurden Patienten mit Lungenstauung und/oder einer LVEF ≤40 % eingeschlossen, sofern sie mindestens einen prognostisch ungünstigen Risikofaktor hatten. Die Randomisierung erfolgte innerhalb der 1. Woche nach Herzinfarkt. 76 % der Patienten hatten einen STEMI. Am Ende der Studie kam es zu einer nichtsignifikanten Reduktion der kardialen Endpunkte um 10 % unter der Behandlung mit ARNI und es gab sekundäre Endpunkte und bestimmte Subgruppen mit einer signifikanten Überlegenheit mit ARNI. Es fanden sich keine Unterschiede in der Verträglichkeit der Medikamente (Pfeffer et al. 2021).

Mineralokortikoidrezeptorantagonist

Die Gabe von Mineralokortikoidrezeptorantagonisten bei Myokardinfarktpatienten wird empfohlen, wenn keine signifikante Nierenfunktionsstörung und keine Hyperkaliämie vorliegen und die LVEF ≤40 % beträgt. Eplerenon, ein selektiver Mineralokortikoidrezeptorblocker, senkte die Mortalität und Morbidität bei diesen Patienten deutlich.
Eplerenon und Aldosteron wurden auch bei Postinfarktpatienten mit erhaltener systolischer LV-Funktion getestet und hatten widersprüchliche Ergebnisse, sodass die Aldosteronantagonisten bei dieser Patientengruppe nicht regelhaft zum Einsatz kommen sollten.

Statine

Eine Behandlung mit hoch dosierten Statinen sollte so früh wie möglich im Herzinfarkt beginnen, sofern keine gesicherte Statinunverträglichkeit besteht.
Die Statinbehandlung erfolgt unabhängig von den Lipidwerten des Patienten.
Sofern die Patienten mit einer niedrigen Statindosis vorbehandelt sind, empfiehlt es sich, die Intensität der Statintherapie zu verstärken.

Antiinflammatorische Medikamente

Experimentelle und klinische Studien belegen einen Zusammenhang zwischen Inflammation und Progression der koronaren Herzkrankheit. Eine Studie mit dem Interleukin-1β-Antikörper Canakinumab wurde bei Postinfarktpatienten mit hohem CRP durchgeführt und zeigte eine deutliche Senkung erneuter kardiovaskulärer Ereignisse (Ridker et al. 2017). Ebenfalls bei Postinfarktpatienten aber unabhängig vom CRP wurde Colchizin getestet und es fand sich auch eine signifikante Senkung kardiovaskulärer Ereignisse (Tardif et al. 2019).

Andere Substanzen

Der regelhafte Langzeiteinsatz von Nitraten nach STEMI führt nicht zu einer signifikanten Sterblichkeitsreduktion, sodass keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden kann. Der individuelle Einsatz in der Akutphase zur Behandlung von Angina pectoris, Lungenstauung oder zur Blutdrucksenkung ist weiterhin angezeigt, sofern kein Rechtsherzinfarkt vorliegt und keine Phosphodiesterase-Typ-5-Inhibitoren (z. B. Sildenafil) in den vorausgegangenen 48 h eingenommen wurden.
Metaanalysen zum Einsatz von Kalziumantagonisten in der akuten Infarktphase zeigen ebenfalls keinen Vorteil, sodass diese Substanzgruppe für diese Indikation nicht empfohlen werden kann. Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp sollten nur in Kombination mit einem β-Blocker eingesetzt werden, wenn dies zum Beispiel für die Behandlung einer Angina pectoris oder eines arteriellen Hypertonus erforderlich erscheint. Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp können eine Alternative zum β-Blocker sein, wenn der β-Blocker nicht vertragen wird und die linksventrikuläre Funktion intakt ist.
In den großen randomisierten Studien zum Einsatz von Magnesium bei Patienten mit STEMI konnte auch kein Vorteil nachgewiesen werden.

Infarktkomplikationen

Rhythmusstörungen

Rhythmusstörungen und Reizleitungsstörungen sind typische Phänomene in der Frühphase des Herzinfarkts und häufig lebensbedrohlich. Eine frühe Reperfusion senkt das Risiko, maligne Arrhythmien zu erleiden. Falls maligne Rhythmusstörungen zu beobachten sind, ist eine schnelle und komplette Revaskularisation erforderlich.
Mit Ausnahme der β-Blocker sollten antiarrhythmische Medikamente im Infarkt sehr zurückhaltend eingesetzt werden und nichtmedikamentöse Behandlungsoptionen bevorzugt werden.
Dazu gehört auch eine abwartende Strategie bei Rhythmusstörungen ohne hämodynamische Auswirkung („wait and see“). In bestimmten Situationen kann eine elektrische Kardioversion bzw. Defibrillation, eine passagere elektrische Stimulation oder eine Ablation von Rhythmusstörungen erforderlich werden (Gorenek et al. 2014).

Supraventrikuläre Arrhythmien

Die häufigste supraventrikuläre Arrhythmie ist Vorhofflimmern. Bei bis zu 20 % der STEMI- und NSTE-ACS-Patienten beobachtet man Vorhofflimmern. Es ist wichtig zu unterscheiden, ob das Vorhofflimmern bereits bestand oder sich im Rahmen des Infarkts entwickelt.
Die Frequenzkontrolle ist in der Akutphase des Infarkts zunächst das bevorzugte Therapiekonzept, bei normalen Kammerfrequenzen wird das Vorhofflimmern in der Regel gut toleriert und außer einer Antikoagulation sind zunächst keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Eine elektrische Kardioversion sollte in der Akutphase aufgrund der hohen Rezidivquote nicht erzwungen werden.
Bei hämodynamischer Instabilität muss allerdings rasch elektrisch oder medikamentös kardiovertiert werden. Oft ist zusätzlich zur elektrischen Kardioversion Amiodaron (i.v.-Bolus oder Kurzinfusion) notwendig, um das Vorhofflimmern in einen stabilen Sinusrhythmus zu überführen. Bei tachyarrhythmischem Vorhofflimmern ist eine Therapie mit β-Blockern sinnvoll, um die Kammerfrequenz zu verlangsamen. Auch Amiodaron kann eine wirksame Ergänzung zur Frequenzkontrolle der Tachyarrhythmie sein. Vorhofflattern sollte bei hohen Ventrikelfrequenzen durch Überstimulation bzw. externe Kardioversion in den Sinusrhythmus konvertiert werden. Bei typischem Vorhofflattern kann in der Postinfarktphase auch eine Ablation erwogen werden.
Einige Studien haben gezeigt, dass β-Blocker, Angiotensinrezeptorblocker und auch die frühe Statintherapie die Entstehung von infarktbedingtem Vorhofflimmern unterdrücken können.
Patienten mit Vorhofflimmern und Risikofaktoren für einen Schlaganfall benötigen eine Antikoagulation. Dabei muss das Blutungsrisiko im Hinblick auf die ebenfalls erforderliche duale Thrombozytenhemmung beachtet werden. Eine Tripletherapie mit subkutanem Heparin kann für einige Tage eine sinnvolle Strategie sein, bis ein längerfristiges Regime festgelegt wird.
Andere supraventrikuläre Tachykardien wie fokal atriale Tachykardien oder AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT) sind seltener. AVNRT können meist durch intravenöse Adenosingabe terminiert werden.
Bei hämodynamischer Instabilität sollte auch bei supraventrikulären Tachykardien eine frühe elektrische Kardioversion erwogen werden. Im Notfall ist dies auch ohne vorherigen Thrombenausschluss zulässig.

Ventrikuläre Arrhythmien

Die Notwendigkeit einer speziellen Therapie ist in erster Linie von der hämodynamischen Auswirkung der Rhythmusstörungen abhängig. Ektope ventrikuläre Arrhythmien können innerhalb der ersten Infarkttage als multiforme komplexe Extrasystolen oder kurze selbstterminierende Salven auftreten. Ihre prognostische Bedeutung wird unterschiedlich diskutiert. Eine spezielle antiarrhythmische Therapie ist in der Regel nicht notwendig, aber es sollten hochnormale Kaliumspiegel angestrebt werden.
Auch in der Ära der Reperfusionstherapie entwickeln 6–8 % der Infarktpatienten hämodynamisch relevante ventrikuläre Tachykardien (VT) oder Kammerflimmern. Sie sollten mit β-Blockern behandelt werden bzw. die β-Blocker-Dosierung gesteigert werden. Abzugrenzen davon sind die meist harmlosen akzelerierten idioventrikulären Rhythmen nach erfolgreicher Reperfusion mit Frequenzen bis etwa 120/min, die in der Regel nicht behandlungsbedürftig sind.
Bei anhaltenden VT und bei repetitivem Kammerflimmern trotz Defibrillation ist Amiodaron (300 mg i.v.-Bolus) die effektivste und darum bevorzugte Substanz. Darüber hinaus sollten die Elektrolyte (Kalium und Magnesium) ausgeglichen werden. Außerdem kann es notwendig sein, eine komplette Revaskularisation vorzunehmen, um eine Ischämie als Trigger der Arrhythmien zu beseitigen. Weitere Eskalationsschritte der antiarrhythmischen Therapie sind die transvenöse Überstimulation, die zusätzliche Gabe von Lidocain oder auch die Radiofrequenzablation.
Rhythmusstörungen in der Akutphase des Infarkts (<48 h) haben wahrscheinlich im Gegensatz zu später auftretenden Rhythmusstörungen keine eigenständige prognostische Bedeutung. Sind wiederholt lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien aufgetreten, sollte in der weiteren Postinfarktphase eine Abklärung durch eine Langzeit-EKG-Registrierung, gegebenenfalls auch durch eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU), erfolgen. Unabhängig von der etablierten Indikation zu ICD-Implantation nach Herzinfarkt (s. Abschitt 11.2), kann auch bei bestimmten Konstellationen vor Ablauf von 40 Tagen nach Infarkt ein ICD oder eine Defi-Weste erforderlich werden: Vorbekannt reduzierte linksventrikuläre Funktion, inkomplette Revaskularisation oder ventrikuläre Tachykardien/Kammerflimmern später als 48 h nach Infarkt.

Sinusbradykardie und atrioventrikulärer Block

Sinusbradykardien und nodale AV-Blockierungen, die sich bei Bedarf durch die i.v.-Gabe von 0,5 mg Atropin auf normale Herzfrequenzen anheben lassen, finden sich insbesondere beim Hinterwandinfarkt. Nur bei nicht ausreichender Ansprechbarkeit und gleichzeitiger Hypotension ist eine passagere Schrittmachersonde indiziert. Bei höhergradigen, meist infranodal lokalisierten, AV-Blockierungen wird Atropin nicht empfohlen, da es die Blockierung verstärken kann. Daher sollte bei hämodynamischer Instabilität frühzeitig eine temporäre Schrittmachersonde platziert werden.
AV-Blockierungen als Folge von Hinterwandinfarkten sind meist suprahissär lokalisiert, in der Regel innerhalb von 48 h reversibel und stellen dann keine Indikation zur Versorgung mit einem permanenten Schrittmacher dar. AV-Blockierungen bei Vorderwandinfarkten haben demgegenüber meist einen infrahissären Ursprung, zeigen eine große Myokardnekrose an und sind mit einer hohen Infarktmortalität assoziiert. Ähnliches gilt auch für einen neuen Schenkelblock.

Rechtsventrikulärer Infarkt

Der rechtsventrikuläre Infarkt ist durch die klinische Trias Hypotension, fehlende Lungenstauung und erhöhter Jugularvenendruck charakterisiert. Die Ursache ist meist ein Hinterwandinfarkt mit proximalem RCA-Verschluss. Die Diagnose kann durch ST-Strecken-Hebung in den rechtspräkordialen Ableitungen und/oder die Kombination der Zeichen eines inferioren Infarkts mit ST-Elevation in V1 gestellt werden. Im Echokardiogramm finden sich folgende Zeichen: Dilatierter rechter Ventrikel mit Hypo- bzw. Akinesie und Dilatation des rechten Vorhofs und Ausbildung einer Trikuspidalklappeninsuffizienz.
Am Anfang der Therapie steht die Reperfusion vorzugsweise mit primärer PCI. Therapeutisch sollten Vasodilatatoren (z. B. Nitrate, Diuretika, ACE-Hemmer) vermieden werden. Stattdessen ist eine i.v.-Flüssigkeitsgabe unter hämodynamischem Monitoring notwendig. Der zentrale Venendruck sollte mit der Flüssigkeitsgabe auf ca. 20 mmHg angehoben werden. Oft ist es zusätzlich notwendig, die Hämodynamik mit inotropen Medikamenten (z. B. Suprarenin) zu unterstützen. Bei dennoch persistierender Hypotonie und Zeichen der Hypoperfusion (Anurie, Laktatanstieg) sollte die Anlage einer ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) erwogen werden. Das häufig auftretende Vorhofflimmern sollte frühzeitig durch medikamentöse oder elektrische Kardioversion in den Sinusrhythmus überführt werden.

Akute Herzinsuffizienz und kardiogener Schock

Die Charakteristika typischer hämodynamischer Zustände bei akutem Myokardinfarkt und die therapeutischen Konsequenzen sind in einer Tabelle zusammengefasst (Tab. 9).
Tab. 9
Hämodynamische Zustände bei akutem Myokardinfarkt. (Aus Erdmann (Hrsg.) Klinische Kardiologie, 8. Auflage 2011)
Zustand
Klinisches Bild
Therapie
Normal
Normaler Blutdruck, HF und Atemfrequenz. Ungestörte periphere Durchblutung
Standardtherapie
Hyperdynamischer Zustand
Tachykardie, laute Herztöne, normale periphere Durchblutung
Bradykardie/Hypotonie
Normaler zentraler Venendruck, reduzierte periphere Durchblutung häufig bei Hinterwandinfarkt
Atropin, ggf. passagerer Schrittmacher
Niedriger zentraler Venendruck, reduzierte periphere Durchblutung
Flüssigkeit
Rechtsventrikulärer Infarkt
Niedriger zentraler Venendruck, schlechte periphere Durchblutung, Schock, Bradykardie, Hypotonie
Flüssigkeit, ggf. positiv-inotrop wirksame Substanzen
Linksherzinsuffizienz
Tachykardie, Tachypnoe, Hypoxie, schlechte periphere Durchblutung, Lungenödem
Positiv-inotrope Substanzen, Diuretika
Hypotonie, Oligurie, Tachykardie, schlechte periphere Durchblutung, Lungenödem
Positiv-inotrope Substanzen, mechanische Herzkreislaufunterstützung, ggf. maschinelle Beatmung, Revaskularisation
HF Herzfrequenz
Der Schweregrad der Herzinsuffizienz kann mithilfe der Killip-Klassifikation (Tab. 10) dokumentiert werden. Der kardiogene Schock stellt eine hochkomplexe Regulationsstörung dar, bei der neben dem Verlust kontraktilen Myokards die Mikrozirkulationsstörung und die Aktivierung von Entzündungsprozessen über Zytokine zu einer Organschädigung beitragen (Abb. 33: Pathophysiologie des kardiogenen Schocks).
Tab. 10
Killip-Klassifikation
Killip Klasse I
Keine Zeichen der Herzinsuffizienz
Killip Klasse II
Feinblasige Rasselgeräusche, 3. Herzton, Jugularvenenstauung
Killip Klasse III
Lungenödem
Killip Klasse IV
Kardiogener Schock oder ausgeprägte Hypotonie und Zeichen der peripheren Vasokonstriktion
Hämodynamisch ist der kardiogene Schock durch einen systolischen Blutdruck unter 90 mmHg trotz ausreichender linksventrikulärer Füllung und Zeichen der Hypoperfusion gekennzeichnet. Vom kardiogenen Schock sollte nur dann gesprochen werden, wenn andere Ursachen für eine Hypotension, wie z. B. Hypovolämie oder eine vasovagale Reaktion ausgeschlossen sind.
Etwa 6–10 % der STEMI-Patienten erleiden einen kardiogenen Schock, der mit einer Letalität von ca. 50 % der führende Grund für den infarktbedingten Tod im Krankenhaus darstellt.
Bei NSTEMI-Patienten treten kardiogene Schocks seltener auf (etwa in 2 % der Fälle) (Vallabhajosyula et al. 2021). Eine frühzeitige Reperfusionstherapie verringert die Häufigkeit von kardiogenen Schockzuständen und ist andererseits die einzige Intervention im kardiogenen Schock, für die eine Verbesserung der Prognose gezeigt werden konnte. Es ist jüngst berichtet worden, dass bei kardiogenem Schock und einer Mehrgefäßerkrankung ad hoc keine komplette Revaskularisation erforderlich ist (Thiele et al. 2017).
In der Akutphase sollte unbedingt eine Auskultation von Herz und Lunge erfolgen. Ein lautes Systolikum kann der erste Hinweis auf eine mechanische Komplikation wie Infarkt-Ventrikelseptumdefekt (VSD) oder Papillarmuskelabriss sein. Die Echokardiografie ist der nächste unerlässliche diagnostische Schritt, der typischerweise eine erheblich reduzierte linksventrikuläre Funktion (z. B. großer Vorderwandinfarkt) zeigt und auch die Klappenfunktion sowie den Füllungszustand des Herzens beurteilen kann. Außerdem kann mit dem Echo ein Infarkt-VSD oder ein Papillarmuskelabriss nachgewiesen werden (Rihal et al. 2015).
Ein erweitertes invasives hämodynamisches Monitoring wird ebenfalls empfohlen. Mit einem Pulmonaliskatheter (Swan-Ganz-Katheter) kann man unklare Schockzustände klassifizieren, die Füllungsdrucke exakt messen und den Verlauf des Schockgeschehens beurteilen.
Abhängig von den konkreten hämodynamischen Befunden kommen unterschiedliche vasoaktive und inotrope Medikamente zum Einsatz, mit dem Ziel einer ausreichenden Organperfusion. Die Wirkung von Levosimendan ist unabhängig von der β-adrenergen Stimulation; und daher kann Levosimendan in Kombination mit β-Blockern eine sinnvolle inotrope Substanz sein.
Der Einsatz der IABP bei Schockpatienten ohne mechanische Komplikationen wurde in einer großen randomisierten Studie (Thiele et al. 2012) untersucht und hat keinen Überlebensvorteil durch die IABP gezeigt. Der regelhafte Einsatz der IABP bei Schockpatienten wird daher nicht mehr empfohlen. Das gleiche gilt wahrscheinlich auch für die axiale linksventrikuläre Pumpe (Impella®).
Die Implantation von mechanischen Unterstützungssystemen bleibt allerdings oft die letzte Therapieoption bei Patienten im refraktären kardiogenen Schock. Die Kenntnis über die Indikationsstellung, den differenzierten Einsatz und den korrekten technischen Gebrauch von mechanischen Unterstützungssystemen ist ein wichtiger Bestandteil der Schocktherapie (Rihal et al. 2015).

Mechanische Infarktkomplikationen

Eine subakute Wandruptur (gedeckte Ruptur) ist durch einen hämorrhagischen Perikarderguss mit klinischen Zeichen eines Reinfarktes mit erneuten ST-Streckenhebungen im EKG gekennzeichnet und kann zur Perikardtamponade führen. Die akute Ruptur der freien Myokardwand führt innerhalb weniger Minuten zum Pumpversagen mit elektromechanischer Entkoppelung. Reanimationsmaßnahmen sind erfolglos, und nur in einigen Fällen gelingt es, eine kardiochirurgische Operation vorzunehmen. In seltenen Fällen kann eine inkomplette oder gedeckte Ruptur der freien Wand auch zur Ausbildung eines Pseudoaneurysmas führen. Das Pseudoaneurysma hat in der Regel eine schmale Basis und seine Wand besteht aus Thrombus und Perikard. Das Rupturrisiko ist hoch, und das Pseudoaneurysma sollte chirurgisch reseziert werden.
Der postinfarzielle VSD kann als sehr seltene Komplikation innerhalb der ersten Wochen auftreten und hat ohne chirurgische oder in Einzelfällen interventionelle Therapie durch Schirmchenimplantation eine Einjahressterblichkeit von über 90 %. Die Diagnose wird durch ein neues systolisches Herzgeräusch und durch die Echokardiografie gestellt. Neben pharmakologischen Therapieversuchen mit Vasodilatatoren ist die IABP insbesondere bei Schockzuständen als Kreislaufunterstützung das effektivste Therapieverfahren bis zur notfallmäßigen Operation. Die Krankenhaussterblichkeit des postinfarziellen VSD liegt zwischen 25 und 60 %.
Die Entwicklung einer akuten Mitralklappeninsuffizienz ist nach Myokardinfarkt eher häufig und beruht auf folgenden Mechanismen: (1) Dilatation des Mitralklappenrings aufgrund der postinfarziellen linksventrikulären Dilatation und Dysfunktion, (2) ischämische Papillarmuskeldysfunktion oder Papillarmuskelabriss. Letztere tritt vor allem bei Lateralwandinfarkten auf.
Bei höhergradiger Mitralinsuffizienz kommt es zum kardiogenen Schock mit Lungenödem. Bei Papillarmuskelabriss kommt therapeutisch nur eine sofortige Mitralklappenersatz- oder eine Rekonstruktionsoperation infrage. Präoperativ ist der Einsatz der IABP oder anderer Herzunterstützungssysteme zur Kreislaufstabilisierung (Linksherz-Bypass, Impella®) zu empfehlen.
Bei Patienten mit großem bzw. spät oder nicht revaskularisiertem Infarkt kommt es häufig zur Ausbildung eines Ventrikelaneurysmas. Das nekrotische Myokard wird durch dünnes Narbengewebe, also Bindegewebe, ersetzt. Daraus resultiert ein kompletter Funktionsverlust des betroffenen Ventrikelareals, der sich in einem a- bis dyskinetischen Kontraktionsmuster äußert. Bei Infarkten im LAD-Stromgebiet bildet sich typischerweise ein Aneurysma von Vorderwand und anteriorem Septum und Herzspitze, das bei großem Versorgungsgebiet den Apex bis zur Hinterwand umgreifen kann; die basalen Abschnitte von Vorderwand und Septum bleiben dabei meist ausgespart. Bei Infarkten im RCA-Stromgebiet ist typischerweise die basale Hinterwand von der Aneurysmabildung betroffen. Neben der ausgeprägten Einschränkung der Ventrikelfunktion durch das Aneurysma besteht aufgrund der stark herabgesetzten Flussgeschwindigkeit des Blutes die Gefahr der Thrombusbildung im Aneurysmasack, vor allem in der dyskinetischen Herzspitze.

Perikarditis

Eine Perikarditis kann sich bei großen Infarkten bereits in der ersten Woche entwickeln. Man spricht von der Perikarditis epistenocardica. Transmurale Infarkte breiten sich per Definition bis zum Epikard aus und können eine lokale Entzündungsreaktion auslösen. Der Schmerz der Perikarditis kann mit den Schmerzen eines Infarktrezidivs verwechselt werden. Die Ausstrahlung der Schmerzen zwischen die Schulterblätter und die Bewegungsabhängigkeit können einen Hinweis geben. Oft lassen die Schmerzen im Sitzen nach und auch das charakteristische Perikardreiben ist meist nur in bestimmten Körperpositionen zu auskultieren.
Im EKG zeigen sich häufig neue, meist ubiquitäre ST-Streckenhebungen, die von einem Reinfarkt abzugrenzen sind.
Eine orale Antikoagulation erhöht das Risiko einer hämorrhagischen Perikarditis und sollte unterbrochen werden.
Das Auftreten der Perikarditis epistenocardica ist immer ein Hinweis auf einen großen Herzinfarkt mit ungünstiger Prognose. Zur symptomatischen Therapie werden erhöhte ASS-Dosen empfohlen. NSAR und Kortikoide sollten nicht gegeben werden, weil sie sich ungünstig auf die Narbenbildung des Infarkts auswirken können.

Dressler-Syndrom

Das Dressler-Syndrom tritt 1–8 Wochen nach großen transmuralen Myokardinfarkten auf. Die Patienten haben Fieber und hohe Entzündungswerte. Es findet sich meist neben dem Perikarderguss eine Polyserositis. Die Ursache ist unklar. Man vermutet eine durch den Infarkt getriggerte Autoimmunpathogenese. Die Häufigkeit des Dressler-Syndroms hat in den letzten Jahrzehnten mit Einführung der Reperfusionstherapie deutlich abgenommen. Die Patienten werden symptomatisch (wie Perikarditis epistenocardica) behandelt (Tab. 11).

Ventrikelthromben

Insbesondere bei spät oder nicht reperfundierten Myokardinfarkten und nicht antikoagulierten Patienten kann es durch Gerinnungsaktivierung im Bereich einer ausgedehnten transmuralen Infarzierung zu Thrombenbildung im linken Ventrikel kommen. Am häufigsten ist dies bei ausgedehnten Vorderwandinfarkten der Fall, selten auch bei Infarkten anderer Lokalisation. Es können rundliche, teilweise auch mobile, Thromben entstehen und sich auch flächige Schalenthromben ausbilden. Ist ein Ventrikelthrombus nach Myokardinfarkt nachweisbar, sollte zumindest passager eine orale Antikoagulation erfolgen, um thrombembolischen Komplikationen vorzubeugen.
Tab. 11
Vergleich der Perikardsyndrome
 
Pericarditis epistenocardia
Dressler-Syndrom/Postmyokardiotomiesyndrom
Auftreten
Nach Infarkt
Nach Infarkt oder Herz-OP (dann Postmyokardiotomiesyndrom)
Zeitlicher Abstand
In den ersten 7 Tagen
1–8 Wochen später
Pathogenese
Lokale Entzündungsreaktion durch Nekrose
Autoimmunreaktion

Kardiologische Rehabilitation und Langzeitverlauf

Die Rehabilitation nach einem Herzinfarkt beginnt bereits mit der Frühmobilisation auf der Intensivstation und findet im Anschluss an die stationäre Akutbehandlung entweder ambulant oder stationär als sog. Anschlussheilbehandlung (AHB) ihre Fortsetzung. Es sollte eine lebenslange Nachsorge bzw. Betreuung durch niedergelassene Ärzte erfolgen.
Neben der medikamentösen Therapie ist es wichtig, dass die betroffenen Patienten über Charakter und Prognose ihrer Erkrankung informiert werden. Bezüglich der körperlichen Belastbarkeit nach einem Myokardinfarkt herrscht unter den Patienten oft große Verunsicherung.
Die AHB gibt ihnen die Möglichkeit, bezüglich ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit und einer möglichen Gefährdung durch Alltagsbelastungen eine ausreichende Sicherheit zu erlangen. Das herzspezifische Training kann danach im Rahmen von ambulanten Herzgruppen (Koronarsportgruppe) fortgesetzt werden.
Während die Maßnahmen zur Sekundärprävention der KHK für alle Patienten mit Myokardinfarkt gelten, richten sich die Empfehlungen zu körperlicher Aktivität und Training in jedem Einzelfall nach dem Ausmaß der Herzmuskelschädigung und der individuellen Leistungsfähigkeit.
Nach einem Myokardinfarkt und nach einer Bypass-Operation senken Rehabilitationsprogramme die Letalität und verbessern die Langzeitprognose. Darüber hinaus können das kardiovaskuläre Risikoprofil, die körperliche Belastbarkeit, die Lebensqualität und die berufliche Wiedereingliederung positiv beeinflusst werden.
Langzeitverlauf
Im Anschluss an die stationäre Behandlung eines akuten Koronarsyndroms und die idealerweise folgende Anschlussheilbehandlung sind eine dauerhafte Anbindung der Patienten beim niedergelassenen Kardiologen und regelmäßige ambulante Kontrollen erforderlich, auch bei Beschwerdefreiheit. In aller Regel kann nach einem Jahr, das ohne weitere kardiale Ereignisse verstrichen ist, die duale Plättchenhemmung zugunsten einer Monotherapie mit ASS oder Clopidogrel beendet werden. Bei guter linksventrikulärer Pumpfunktion kann nach einem Jahr auch der β-Blocker abgesetzt werden.
Nach aktueller Auffassung geht der Patient dann vom akuten Koronarsyndrom in ein chronisches Koronarsyndrom über (Abb. 34), und es gelten die für dieses Krankheitsstadium anzuwendenden Prinzipien für Therapie und Sekundärprävention.
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