Funktionelle Herzbeschwerden

Der Begriff „funktionelle Herzbeschwerden“ deckt ein breites Spektrum von vegetativen Stress- bzw. Angstsymptomen, wie Herzklopfen oder -stolpern, Schmerzen wie Stechen, Brennen oder Ziehen in der Herzregion, bis hin zum Vollbild der „somatoformen autonomen Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems“ (F45.30) nach ICD-10 ab. Wird ärztliche Diagnostik aufgesucht, findet sich auch nach gründlicher organbezogener Diagnostik keine hinreichende organische Ursache. Ein Teil der Betroffenen gibt sich mit der Information des Arztes, dass keine organische Erkrankung vorliegt, zufrieden, der andere – und nur das sind die Patienten mit einer „somatoformen Störung“ nach ICD-10 – bringt hartnäckig die Überzeugung vor, es müsse eine Herzerkrankung vorliegen, und fordert weitere organbezogene Diagnostik bzw. Therapie. Gelingt es nicht, dass sich Arzt und Patient auf eine Diagnose einigen, wechseln die Patienten oft mehrfach den Arzt („doctor hopping“), was auf beiden Seiten zu Unzufriedenheit führt. Grundkenntnisse hinsichtlich der Störung sowie angemessene Behandlungsstrategien können dem Arzt dabei helfen, diese Patientengruppe besser zu betreuen und seine Arbeitszufriedenheit zu erhöhen.

Nach älteren Untersuchungen geben etwa 10–25 % aller Erwachsenen an, gelegentlich Herzklopfen oder Schmerzen in der Herzgegend zu empfinden (Albus und Herrmann-Lingen 2009). Beim Hausarzt geben nach einer neueren Studie etwa 2 % aller Patienten als Konsultationsanlass „Brustschmerz“ an, wobei unter diesen nur in 8,4 % der Fälle eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung (z. B. ein akutes Koronarsyndrom) diagnostiziert wurde (Hoorweg et al. 2017). Als häufigste Ursachen wurden muskuloskelettale Gründe gefunden, eine psychische Erkrankung wurde in 18,3 % diagnostiziert (Hoorweg et al. 2017).

Prognostisch ist relevant, dass das eingangs erwähnte „doctor hopping“ mit extensiver und redundanter Diagnostik assoziiert ist (Albus et al. 2018; Albus 2020).

Eine erhöhte kardiale Sterblichkeit scheint jedoch nicht zu bestehen, einige Studien haben sogar eine inverse Beziehung zwischen (Herz-)Angst und dem Risiko, z. B. an einem Herzinfarkt zu versterben, gezeigt (Albus 2020). Dies kontrastiert deutlich zu den Befunden für eine Depression, Angststörung oder posttraumatische Belastungsstörung mit und ohne gleichzeitige KHK oder Herzrhythmusstörungen; hier ist ein negativer Einfluss sowohl auf die Lebensqualität als auch auf die Morbidität und Mortalität empirisch gut abgesichert (Albus et al. 2018).

Funktionelle Herzbeschwerden können sowohl im Rahmen von Stress bzw. psychovegetativer Aktivierung mit und ohne zugrundeliegender psychischer Störung (z. B. Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörung) auftreten, als auch bei der „somatoformen autonomen Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems“ nach ICD-10 (WHO 1991) bestehen.

Zur Diagnose dieser Störung müssen folgende Kriterien erfüllt sein (s. Übersicht):

Der erste Kontakt mit den Patienten erfolgt oft notfallmäßig. Die Patienten wirken klinisch nicht schwerkrank, aber sehr besorgt. Nach somatischer Ausschlussdiagnostik scheinen die Patienten von der Versicherung des Arztes, dass keine schwere Herzerkrankung vorliegt, zunächst deutlich entlastet. Allerdings stellen sie sich oft schon nach wenigen Tagen erneut notfallmäßig vor; wieder besteht große Angst, an einer Herzerkrankung zu leiden. Zwar führt die erneute somatische Untersuchung wieder zu einer gewissen „Entängstigung“, erfolgt aber die Mitteilung, dass eine psychosomatische Störung vorliegt, wird dies vom Patienten nicht anerkannt. Typischerweise wird schon die Frage nach möglichen Stressoren verneint; die Patienten formulieren z. B. „Wenn ich die Herzbeschwerden nicht hätte, ginge es mir gut.“

Beginnt der Arzt beim nächsten Notfallkontakt weitere somatische Untersuchungen zu verweigern bzw. beharrt auf einer psychosomatischen Störung, reagieren die Patienten enttäuscht und teilweise ärgerlich. Meist bricht danach der Kontakt ab und der Patient wendet sich an eine andere Praxis/Klinik („doctor hopping“).

Kardiovaskuläre Differenzialdiagnosen werden an dieser Stelle aus Platzgründen nicht aufgeführt. Auch ein „non cardiac chest pain“ verlangt aufgrund multipler möglicher somatischer Ursachen (u. a. muskuloskelettal, gastrointestinal, pulmonal) nach einer gründlichen Differenzialdiagnostik (Frieling 2018), die hier ebenfalls nicht dargestellt wird.

An psychischen Störungen müssen in erster Linie die folgenden Störungen abgegrenzt werden (s. Übersicht, Kernsymptome in Klammern):

Häufiger liegt auch eine gleichzeitige depressive Störung (mit den Hauptsymptomen gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit und Antriebsstörung) vor, auf deren Boden die Wahrnehmung und Bewertung körperlicher Symptome – psychogener oder somatischer Ursache – noch negativer gefärbt ist.

Doch allein schon die Zuweisung zur Diagnostik muss sehr gut vorbereitet werden, sonst fühlen sich die Patienten abgeschoben (s. Abschn. 7).

Diese komplexen Wechselwirkungen werden zusammenfassend in der nachfolgenden Übersicht skizziert.

Es kann jedoch schon mit Techniken der psychosomatischen Grundversorgung gelingen, die Patienten zu stabilisieren bzw. eine Besserung auf Symptomebene zu erwirken (DKPM et al. 2018; Albus 2020). Patienten mit schwereren Symptomen können sich im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung besser zu einer Psychotherapie entschließen, was ohne diesen Zwischenschritt in der Regel nicht gelingt.

Eine biopsychosoziale Anamnese ist neben einer angemessenen Organdiagnostik und Befundmitteilung auch von entscheidender Bedeutung, um eine zutreffende Diagnose und einen geeigneten Therapieansatz zu konsentieren („shared decision making“).

Die Diagnostikphase gliedert sich in drei Schritte (modifiziert nach Albus 2020):

Die nachfolgende Übersicht listet Beispielformulierungen für die biopsychosoziale Anamnese auf.

Während der Anamnese muss aufmerksam alles erfasst und ggf. kommentiert werden, was der Patient verbal und nonverbal mitteilt. Bei der Schilderung herzbezogener Symptome sollte z. B. auf den begleitenden Affekt (z. B. übermäßige Angst, auffällig suggestive Schilderung etc.) geachtet werden. Bei der Exploration psychosozialer Auslöser kann vorsichtig eine mögliche Belastung markiert werden („Sie haben aber eine schwere Zeit hinter sich“).

Bei der Aufklärung über notwendige somatische Untersuchungen kann jedoch schon mitgeteilt werden, dass bei den geschilderten Beschwerden im Prinzip sowohl organische, als auch funktionelle Störungen in Frage kommen.

Hier erfordert die kritische Abwägung möglicher Interaktionen viel Erfahrung. Im Zweifel gilt, dass jedes neu aufgetretene Symptom Anlass zu einmaliger Diagnostik sein sollte. Auch bei z. B. komorbider KHK sollte jedoch zunächst die geduldige Zuwendung und eine körperliche Untersuchung ggf. unter Zuhilfenahme nichtinvasiver Diagnostik im Vordergrund stehen (BÄK et al. 2019).

Die Therapie funktioneller Herzbeschwerden basiert auf drei Säulen, von denen im kardiologischen Kontext besonders die erste von besonderer Bedeutung ist (s. Übersicht) (Albus 2020; DKPM et al. 2018):

Die psychosomatische Grundversorgung integriert eine dieser Störung angemessene Diagnostik und Therapie und ist die Basis sowie der wichtigste Baustein in der Therapie funktioneller Herzbeschwerden.

Die Prinzipien der psychosomatischen Grundversorgung bei funktionellen Herzbeschwerden werden in der nachfolgenden Übersicht (modifiziert nach Albus 2020) ausformuliert:

Diese notwendige Reihenfolge einzuhalten, schützt auch den Arzt vor eigenem Ärger angesichts der ansonsten sehr „schwierigen“ Patienten.

Fasst ein Patient Vertrauen und kann sich von der Überzeugung einer organischen Herzerkrankung lösen, kann damit begonnen werden, angemessene Therapieansätze zu diskutieren. Die Therapie kann in Abhängigkeit von der Symptomschwere entweder in einer Fortführung der psychosomatischen Grundversorgung und/oder als Fachpsychotherapie erfolgen. Medikamentöse Ansätze sind nachrangig (s. u.).

Weiterhin ist hilfreich, bei der Zuweisung von einem „therapeutischen Dreieck“ zu sprechen, indem der Arzt auch weiterhin mit niederfrequenten Kontakten den Patienten begleitet. Da besonders in Anfangsphasen einer Psychotherapie körperliche Beschwerden immer wieder auftauchen können, kann der Arzt Zweifel und Bedenken mit dem Patienten diskutieren und ihn in der Sinnhaftigkeit der Psychotherapie bestärken, damit es nicht zu einem Therapieabbruch kommt.

Kann ein Patient zu einer Psychotherapie motiviert werden, ist eine ambulante Behandlung indiziert, sofern die Symptomatik nicht zu schwer ist. Bei sehr ausgeprägten Symptomen (z. B. weitgehender Unfähigkeit, allein das Haus zu verlassen), sehr häufiger Inanspruchnahme kardiologischer Notfallambulanzen oder psychischer Komorbidität (z. B. einer Depression) ist jedoch primär eine stationäre Therapie in einer psychosomatischen Fachklinik, gefolgt von einer ambulanten Psychotherapie, indiziert (DKPM et al. 2018; Albus 2020).

Zur Psychotherapie liegen gute Belege für eine kurz- und mittelfristige Besserung der Symptomatik vor (DKPM et al. 2018; Albus 2020).

Nach klinischer Erfahrung ist für das Behandlungsergebnis wichtig, dass der Psychotherapeut kardiologische Grundkenntnisse aufweist, um sich auf die „schwierigen“ Patienten besser einstellen zu können.

Bei chronifizierten Störungen klingen die Symptome leider trotz Therapie oftmals nicht vollständig ab. Therapieziel ist dann eine Stabilisierung des Befindens auf dem besten erreichbaren Niveau, z. B. dass sich der Patient nicht mehr in Notfallambulanzen vorstellt (DKPM et al. 2018; Albus 2020).

Lediglich bei „atypischem Brustschmerz“ (funktionelle Herzbeschwerden ohne wesentliche vegetative Symptome) scheinen SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer), SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) und tri- oder tetrazyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) eine moderate Effektivität zu haben (DKPM et al. 2018). Antidepressiva sind v. a. dann indiziert, wenn eine komorbide depressive Störung oder Angststörung vorliegen (DKPM et al. 2018; Albus 2020).

Eine Behandlung ist zusätzlich problematisch, weil sie einer Fixierung auf eine organische Herzerkrankung Vorschub leisten kann.

Die Substanzen sollten deshalb nur unter fachärztlicher Kontrolle und bei bestimmten komorbiden psychischen Erkrankungen (v. a. psychotische Syndrome, schwere Angststörungen) eingesetzt werden (DKPM et al. 2018; Albus 2020).

Abschließend wird darauf hingewiesen, dass die Implementierung der psychosomatischen Grundversorgung leider durch die derzeitigen Strukturen und Prozesse in der kardiologischen Versorgung erschwert wird. Dies betrifft sowohl die strukturellen Rahmenbedingungen als auch die Qualifizierung des ärztlichen Personals, sodass auf beiden Ebenen ein klarer Verbesserungsbedarf besteht. Positiv hervorzuheben ist, dass es seit längerem sehr gut evaluierte Qualifizierungsangebote in der ärztlichen Fortbildung gibt (z. B. Kurs „Psychokardiologische Grundversorgung“ der Akademie für ärztliche Fortbildung der DGK; Herrmann-Lingen 2020), durch die zumindest die persönliche Qualifikation sehr gefördert wird. Die aktuelle Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie enthält neuerdings mehrere Inhalte zum Thema „Psychokardiologie“, sodass ein diesbezüglicher Kompetenzerwerb schon für angehende Fachärzte gefordert wird.