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Klinische Kardiologie
Info
Verfasst von:
Stephanie Könemann, Marcus Dörr und Stephan B. Felix
Publiziert am: 29.12.2022

Kardiale Beteiligung bei immunologischen Erkrankungen

Obwohl eine kardiale Beteiligung bei immunologischen Erkrankungen in der Regel mit einer schlechten Prognose assoziiert ist, wird sie oftmals übersehen. Häufige Manifestationen sind Myokarditiden, Perikarditiden, Rhythmusstörungen, Vaskulitiden oder eine koronare Herzkrankheit. Ein generelles Screening auf kardiovaskuläre Beteiligungen ist in den Leitlinien nicht vorgesehen und erscheint angesichts der geringen Häufigkeit bei den meisten immunologischen Erkrankungen auch nicht sinnvoll. Jedoch sollte bei geringsten kardialen Symptomen eine eingehende Untersuchung inklusive der Bestimmung von Troponin und NT-pro-BNP, Elektrokardiogramm, Echokardiografie und Kardio-MRT erfolgen. Je nach Verfügbarkeit und Grunderkrankung sollten zusätzlich eine PET-CT oder eine kombinierte PET-MRT und/oder eine Myokardbiopsie durchgeführt werden. Der Nachweis einer kardialen Beteiligung zieht in der Regel eine Intensivierung der Therapie, insbesondere der Immunsuppression, nach sich.

Einleitung

Zu den immunologischen Erkrankungen gehören die Autoimmunerkrankungen, deren Ursachen hauptsächlich im erworbenen Immunsystem zu finden sind, sowie autoinflammatorische Erkrankungen, die vorwiegend durch lokale, gewebespezifische Faktoren verursacht werden (Caforio et al. 2017).
Auch bei bisher asymptomatischen Patienten treten gelegentlich kardiale Beteiligungen der Grunderkrankung auf, die meist mit einer relevanten Verschlechterung der Prognose einhergehen. Aktuell gibt es keine Studiendaten dazu, ob auch unabhängig vom klinischen Verdacht ein kardiales Screening bei immunologischen Erkrankungen grundsätzlich sinnvoll ist. Die Arbeitsgruppe für Myokardiale und Perikardiale Erkrankungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt jedoch in ihrem Konzeptpapier, dass bei Patienten mit geringstem klinischem Verdacht auf eine kardiale Beteiligung im Rahmen einer immunologischen Erkrankung ein umfassendes kardiologisches Screening, wie in Abb. 1 dargestellt und entsprechende Verlaufskontrollen erfolgen sollten (Caforio et al. 2017). In diesem Fall wird eine Intensivierung der immunmodulatorischen bzw. immunsuppressiven Therapie empfohlen, wenngleich dazu bisher meist nur Daten aus unkontrollierten Studien oder Registern vorliegen.
Die Bestimmung von kardialen Biomarkern wie den natriuretischen Peptiden (z. B. NT-pro-BNP) sollte nur bei Auftreten kardialer Symptome entsprechend den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Herzinsuffizienz erfolgen (Caforio et al. 2017).
Die Anfertigung eines Elektrokardiogramms dient dem Erkennen von assoziierten Leitungsstörungen wie einem AV-Block oder drohenden Rhythmusstörungen durch Nachweis einer QT-Zeit-Verlängerung.
Klinische Hinweise auf eine kardiale Beteiligung reichen von Palpitationen, nicht anderweitig erklärbarer Dyspnoe, thorakalen Schmerzen mit und ohne Troponinerhöhung, Arrhythmien, Synkopen bis hin zum fulminanten kardialen Schock und plötzlichen Herztod (Caforio et al. 2017). Da immunologische Erkrankungen häufig mit dem vorzeitigen Auftreten einer koronaren Herzkrankheit (KHK) assoziiert sind (Faccini et al. 2016), sollte der Ausschluss einer ischämischen Genese mittels invasiver und nichtinvasiver Diagnostik erfolgen (Caforio et al. 2017).
Bei allen Patienten mit V. a. eine kardiale Beteiligung im Rahmen einer immunologischen Erkrankung sollte eine Echokardiografie erfolgen. Für Patienten mit Lupus erythematodes konnte gezeigt werden, dass sich die Methode der Speckle-Tracking-Echokardiografie zum frühen Nachweis einer linksventrikulären Dysfunktion eignet (Farag et al. 2020).
In unklaren Fällen und wenn der V. a. eine Myokarditis oder eine myokardiale Infiltration besteht, kann eine Untersuchung mittels Kardio-MRT erwogen werden. Insbesondere beim Nachweis einer Myokarditis ist dabei nach den überarbeiteten Lake-Louise Kriterien der Nachweis eines Myokardödems (T2-Wichtung) oder einer Myokardschädigung (z. B. T1-Wichtung, oder Gadolinium-late-Enhancement) von besonderer Bedeutung, s. Abb. 2 (Ferreira et al. 2018). Die Sensitivität der Untersuchung ist jedoch abhängig vom klinischen Beschwerdebild des Patienten, mit der höchsten Sensitivität bei Patienten mit infarktähnlichen Symptomen (Tschöpe et al. 2021).
Zur Darstellung von Entzündungsregionen, z. B. bei der Sarkoidose, eignet sich vor allem die Positronenemissionstomografie (PET). Während bei der Verwendung der [18F]-Fluordesoxyglukose(FDG)-PET das Risiko besteht, dass durch die physiologische FDG-Aufnahme falsch-positive Befunde entstehen (Chareonthaitawee et al. 2017), kann dies durch die Verwendung von [18F]-Fluordesoxyothymidin (FLT) vermieden werden (Martineau et al. 2020).
Für den Nachweis einer spezifischen Organbeteiligung bzw. für die Diagnosestellung der zugrunde liegenden systemischen Immunerkrankung kann eine Endomyokardbiopsie (EMB) von entscheidender Bedeutung sein. Insbesondere bei der eosinophilen Myokarditis, der Sarkoidose und der Riesenzellmyokarditis ist der histopathologische Befund häufig von entscheidendem Wert für die Therapieentscheidung. Bei diesen nichtinfektiösen Myokarditiden sollte eine immunsuppressive Therapie nach Ausschluss relevanter Kontraindikationen wie z. B. extrakardialer Infektionen oder einer malignen Erkrankung in Erwägung gezogen werden (Caforio et al. 2017).

Spezifische Krankheitsbilder

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Bei über 50 % aller Patienten mit einem Lupus erythematodes tritt im Laufe der Erkrankung eine kardiale Beteiligung auf, die alle Strukturen des Herzens betreffen kann (Caforio et al. 2017), wobei eine Perikarditis am häufigsten ist (Fanouriakis et al. 2021). Im Rahmen eines Antiphospholipidsyndroms kann eine Libman-Sacks-Endokarditis auftreten (Aringer und Johnson 2020).
Bei 3–9 % aller Patienten tritt eine Lupusmyokarditis auf (Miner und Kim 2014) auf. Die unspezifische klinische Präsentation macht die Diagnosestellung schwierig, insbesondere wenn der zugrunde liegende SLE noch nicht gesichert wurde und andere mögliche Ursachen für eine kardiale Schädigung vorliegen (Mohanty und Sunder 2020). Man geht davon aus, dass die SLE-Myokarditis immunkomplexvermittelt ist, da in Autopsien und EMB granuläres Komplement und Immunglobulinablagerungen nachgewiesen werden konnten (Caforio et al. 2017). Bei der nichtinvasiven Diagnostik können ein unerklärlicher Troponin- und/oder ein NT-pro-BNP-Anstieg sowie der Nachweis globaler oder regionaler Hypokinesien in der transthorakalen Echokardiografie auf eine SLE-Myokarditis hinweisen. Mittels Kardio-MRT lassen sich Veränderungen bereits in präklinischen Stadien anhand von nichtischämischen Mustern von myokardialem Late-Enhancement und/oder Ödemen nachweisen (Mavrogeni et al. 2013).
Die Behandlung der SLE-Myokarditis erfordert in der Regel eine Behandlung mit einer Methylprednisolon-Stoßtherapie, gefolgt von einer Kombination aus oralen Kortikosteroiden und immunsuppressiven Medikamenten wie Azathioprin, Cyclophosphamid oder intravenöser Immunglobuline (IVIG) (Caforio et al. 2017).
Die Antimalariamittel (AM) Chloroquin und Hydrochloroquin stellen eine wichtige Säule der SLE-Therapie dar, führen jedoch in einigen Fällen zur Entwicklung einer AM-Kardiomyopathie, unter dem Bild einer hypertroph-restriktiven Kardiomyopathie mit oder ohne Reizleitungsstörungen (Tselios et al. 2018). Daher sollten kardiale Biomarker wie Troponin und NT-pro-BNP bei Patienten mit einer AM-Langzeittherapie regelmäßig kontrolliert werden, da deren Anstieg ein (unspezifischer) Hinweis auf eine AM-Kardiomyopathie sein kann. In diesem Fall sollte die Therapie beendet werden. Den Goldstandard zum Nachweis der AM-Kardiomypathie stellt die Myokardbiopsie dar. Im Unterschied zur eigentlichen Lupusmyokarditis sind bei der AM-Kardiomyopathie Vakuolen der Kardiomyozyten und Autophagolysosomen mit inadäquatem Zellorganellenabbau nachweisbar (Tselios et al. 2019).
Der SLE stellt per se einen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung dar (Fanouriakis et al. 2021). Dazu tragen klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren, jedoch auch lupusspezifische Risikofaktoren wie eine chronische Entzündung, Phospholipidantikörper, Immunkomplexablagerungen und Nebenwirkungen der eingesetzten Therapie bei (Piranavan und Perl 2020). Bei kardialen Symptomen sollte daher auch der Ausschluss einer KHK erfolgen.
Bei SLE-Patienten besteht zum einen im Rahmen der Grunderkrankung selbst, die mit einer primären Immunschwäche assoziiert sein kann, und zum anderen als Therapiefolge der immunsuppressiven Behandlung, die zu einer sekundären Immunschwäche führt, ein deutlich erhöhtes Risiko für Infektionen (Caforio et al. 2017). Daher kann es klinisch wichtig sein, eine infektiöse Myokarditis histologisch, immunhistologisch und mittels Real-time Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR)-Analysen einer EMB auszuschließen.
Es gibt erste Hinweise, dass eine Therapie mit Belimumab, einem monoklonalen Antikörper gegen den B-Zell-aktivierenden Faktor (BAFF) zu einer Verbesserung der kardialen Funktion bei SLE-Patienten mit einer diastolischen Funktionsstörung im Rahmen der Inflammation führt (Baniaamam et al. 2021).

Systemische Sklerose

Bei der systemischen Sklerose (SSc) handelt es sich um eine heterogene Autoimmunerkrankung des Bindegewebes, die durch Störungen des angeborenen und des erworbenen Immunsystems, Gefäßverletzungen und Fibroblastenreaktivität gekennzeichnet ist und neben anderen Organen auch das Herz betreffen kann (Cutolo et al. 2019).
Die kardiale Beteiligung kann lange subklinisch bleiben, in späteren Stadien treten jedoch mit einer Prävalenz von 15–35 % kardiale Symptome auf (Lambova 2014). Die Herzbeteiligung bei der SSc kann alle kardialen Strukturen betreffen und ist mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet, so sind 31 % aller Todesfälle mit einer kardialen Beteiligung assoziiert. Dabei kann die kardiale Funktionsstörung eine direkte Folge der SSc sein oder sekundär als Folge einer pulmonalen Hypertonie, einer interstitiellen Lungenfibrose oder eines Nierenversagens auftreten. Zudem fördert die SSc die Entwicklung von Atherogenese, einer mikrovaskulären Ischämie sowie einer Myokardhypertrophie und -fibrose, was wiederum zu einer myokardialen Dysfunktion führen kann (Agoston-Coldea et al. 2021). Bei 5,4 % aller Patienten mit einer SSc-assoziierten pulmonalen Hypertonie konnte eine systolische Herzinsuffizienz nachgewiesen werden (D’Alto et al. 2019). Einige Studien zeigen eine Prävalenz der linksventrikulären diastolischen Funktionsstörung von bis zu 60 % sowie eine Korrelation mit der Dauer der Erkrankung (Agoston-Coldea et al. 2021). Der Nachweis einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfunktion (HFpEF) erfordert fortgeschrittene echokardiografische Methoden, wie zum Beispiel einen Gewebedoppler und die Strain-Analyse mit der Speckle-Tracking Echokardiografie (Caforio et al. 2017). Das Kardio-MRT stellt aktuell die beste nichtinvasive diagnostische Methode dar, mit der zwischen akuter und chronischer Myokarditis unterschieden werden kann (Smulders et al. 2019). Das myokardiale T1-Mapping und die Quantifizierung des extrazellulären Volumens stellen dabei potenzielle neue Biomarker zur Abschätzung der kardialen Fibrose im Sinne einer Risikostratifizierung dar (Bordonaro et al. 2021). Zudem konnte gezeigt werden, dass das T2-Verhältnis und das Late-Enhancement als unabhängiger Prädiktor von Rhythmusstörungen genutzt werden können (Mavrogeni et al. 2020).
Vorhofflimmern und Vorhofflattern sowie supraventrikuläre paroxysmale Tachykardien treten in 20–30 % und ventrikuläre Rhythmusstörungen in 67 % der SSc-Fälle auf (Plastiras und Moutsopoulos 2021). Die häufig auftretende QTc-Verlängerung gilt als größter Risikofaktor für lebensbedrohliche ventrikuläre Arrhythmien. Diese können die erste Manifestation einer kardialen Beteiligung darstellen. Maligne ventrikuläre Tachykardien sind mutmaßlich für das hohe Risiko eines plötzlichen Herztodes (21–54 %), insbesondere bei der kutanen Form, verantwortlich (Bernardo et al. 2011).
Die pulmonale Hypertonie gilt als häufige und schwerwiegende Komplikation der SSc, sodass sie unbedingt ausgeschlossen werden sollte. Entstehen kann sie sekundär im Rahmen von Lungen- oder Herzerkrankungen oder Thrombembolien oder primär durch Beeinträchtigung der arteriolären pulmonalen Zirkulation, wobei diese dann mit einer besonders schlechten Prognose, jedoch einem gutem Therapieansprechen einhergeht. Die Patienten mit einer pulmonalen Hypertonie sollten entsprechend ihres Risikoprofils kategorisiert und behandelt werden (Attanasio et al. 2020).
Die klinischen und paraklinischen Hinweise auf eine Myokarditis ähneln denen beim SLE und beinhalten einen nichterklärten, mehr als 3fachen Anstieg der Kreatininkinase oder des Troponins, den Nachweis einer systolischen und/oder diastolischen linksventrikuläre Dysfunktion und nichtischämietypische abnormale myokardiale Befunde im Kardio-MRT (Caforio et al. 2017). Dabei gilt das Kardio-MRT als beste nichtinvasive Diagnostikmethode einer Myokarditis im Rahmen der SSc, die auch eine Differenzierung zwischen akuter und chronischer Myokarditis ermöglicht (Pussadhamma et al. 2020). Bei V. a. eine Myokarditis im Rahmen einer SSc sollte zusätzlich eine Myokardbiopsie erfolgen.
Eine Autoimmunmyokarditis bei SSc mit negativem Virusnachweis erfordert den Einsatz einer immunsuppressiven Therapie, während Herzinsuffizienz, Arrhythmien und Leitungsstörungen entsprechend den entsprechenden ESC-Leitlinien therapiert werden sollten (Caforio et al. 2017). Neuere Untersuchungen zeigen, dass Patienten ohne Nachweis einer kardialen Dysfunktion von einer mittleren Dosis Prednisolon profitieren (30 mg/Tag über 24 Wochen ausgeschlichen), während das für Patienten mit dem Nachweis von hohen hochsensitiven Troponin-T- und NT-pro-BNP-Spiegeln oder einer Einschränkung der systolischen Funktion nicht gilt (Pussadhamma et al. 2020).

Sarkoidose

Die Sarkoidose ist eine inflammatorische granulomatöse Multisystemerkrankung, die vermutlich bei Vorliegen einer genetischen Prädisposition durch externe Stimuli ausgelöst werden kann (Pabst et al. 2012).
Bei der häufig in der 2.–5. Dekade auftretenden Erkrankung sind primär die Lunge und hiläre Lymphknoten, aber auch die Augen und die Haut betroffen (Baughman und Grutters 2015; Facco et al. 2011). In etwa jedem 10. Fall tritt eine klinisch manifeste kardiale Beteiligung auf, die besonders häufig mit Manifestationen von ZNS, Haut und Augen vergesellschaftet ist (Skowasch et al. 2020). In autoptischen Studien wurde jedoch sogar in bis zu 30 % der Fälle eine kardiale Beteiligung nachgewiesen (Schupp et al. 2018). Die Diagnose der Grunderkrankung basiert auf klinischen und paraklinischen Befunden und wird vom histologischen Nachweis nichtnekrotisierender Granulome unterstützt, die in allen Strukturen des Herzens zu finden sein können, aber vor allem das Myokard des linken Ventrikels und das Reizleitungssystem betreffen (Schupp et al. 2018). Sarkoidosepatienten mit ventrikulären Tachykardien oder AV-Blockierungen haben ein hohes Risiko für kardiale Ereignisse.
Patienten unter 55 Jahre mit Sarkoidose und AV-Block haben im Vergleich zu Patienten ohne kardiale Sarkoidose innerhalb von 2 Jahren ein 10fach erhöhtes Risiko (39 % versus 2 %) für kardialen Tod, Herztransplantation, anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern (Kandolin et al. 2011). Bereits asymptomatische Patienten mit kardialer Beteiligung scheinen ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod zu haben (Skowasch et al. 2020).
An eine kardiale Manifestation muss gedacht werden, wenn Patienten mit einer bekannten Sarkoidose Leitungsblockaden, Tachyarrhythmien, eine Herzinsuffizienz, eine Perikarditis oder eine dilatative Kardiomyopathie entwickeln. Die Prognose ist abhängig von der Ausprägung der kardialen Granulomatose (Kusano und Satomi 2016). Bei Verdacht auf eine kardiale Beteiligung sollte eine nichtinvasive kardiale Diagnostik erfolgen. Langzeit-EKG und Echokardiografie zeigen häufig auffällige Befunde, die aber wenig spezifisch sind. Kardio-MRT und PET spielen eine entscheidende Rolle bei der Diagnosestellung und dienen insbesondere in Form einer kombinierten PET-MRT-Untersuchung dem Nachweis einer aktiven kardialen Sarkoidose und der Abgrenzung von chronischen Narben (Wicks et al. 2018). Im Rahmen einer PET-CT Untersuchung zum Nachweis einer systemischen Sarkoidose sollte auch eine kardiale Beteiligung untersucht werden. Während es kein pathognomonisches Muster für die [18F]-FDG Aufnahme bei der kardialen Sarkoidose gibt, sind eine rein fokale oder eine fokale Verdichtung bei diffuser Aufnahme suggestiv für eine kardiale Beteiligung. Mit Hilfe semiquantitativer Analysen kann eine Sensitivität von 97 % und eine Spezifität von 84 % erreicht werden (Casali et al. 2021). Während die EMB früher aufgrund des punktuellen Verteilungsmusters der kardialen Veränderungen im Rahmen der Erkrankung mit einem großen Stichprobenfehler behaftet war, kann heute mittels moderner Bildgebung die genaue Lokalisation des Inflammationsherdes vor der Biopsie bestimmt werden. Zudem ist für die bioptische Sicherung einer Sarkoidose nicht mehr der direkte Nachweis von Granulomen erforderlich, sondern mittels Quantifizierung von Zellen im Bereich nichtgranulomatöser Entzündungsareale möglich (Honda et al. 2016).
Kortikoide bewirken eine Suppression von proinflammatorischen Zytokinen und Chemokinen, die immunologische Reaktionen und die Granulombildung vermitteln und stellen daher die Therapie der ersten Wahl bei einer nachgewiesenen kardialen Beteiligung bei Sarkoidose dar (Skowasch et al. 2020). Optionen zur Therapieeskalation stellen Methotrexat und Azathioprin dar. In seltenen Fällen kommen Anti-Tumornekorsefaktor (TNF)-α-Antikörper zum Einsatz (Skowasch et al. 2020). Der AV-Block zählt zu den häufigsten Leitungsstörungen bei der kardialen Sarkoidose, sodass häufig eine Schrittmachertherapie notwendig wird. Beim Auftreten von Rhythmusstörungen sollten die antiarrhythmische Therapie sowie die Primär- und Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes entsprechend den ESC-Leitlinien erfolgen (Priori et al. 2015; Birnie et al. 2014).

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (früher Churg-Strauss-Syndrom)

Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) ist eine seltene Vaskulitis der kleinen und mittleren Gefäße, die durch das Auftreten einer Eosinophilie und einer nekrotisierenden Granulomatose charakterisiert ist.
Die Pathogenese der EGPA ist multifaktoriell. Sie kann durch Medikamente oder Allergene getriggert werden, es scheint jedoch auch ein genetischer Hintergrund zu bestehen (Caforio et al. 2017). Die klassische Trias der Erkrankung beinhaltet Asthma bronchiale, allergische Rhinitis und eine deutliche Eosinophilie des peripheren Blutes, es können jedoch auch andere Organe betroffen sein (Jennette et al. 2013; Vaglio et al. 2013). Die EGPA gehört zum Spektrum der Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCA)-assoziierten Vaskulitiden (AAV), dennoch treten ANCA nur in 30–40 % der Fälle und damit deutlich seltener als bei anderen AAV auf (Caforio et al. 2017). Als die beiden Hauptunterarten werden die ANCA-positive EGPA mit einer die kleinen Gefäße betreffenden Vaskulitis und eine ANCA-negative Form, bei der die Organschädigung hauptsächlich durch die Infiltration des Gewebes mit Eosinophilen verursacht wird, unterschieden (Mahr et al. 2014; Vaglio et al. 2013). Eine myokardiale Beteiligung, insbesondere als Endomyokarditis oder Endomyokardfibrose, ist mit hohen Eosinophilenzahlen und dem Fehlen von ANCA im peripheren Blut assoziiert (Comarmond et al. 2013; Brucato et al. 2015).
Verschiedene Studien konnten zeigen, dass kardiale Beteiligungen bei bis zu 90 % aller EPGA-Patienten auftreten, einen größeren Einfluss auf die Verschlechterung der Prognose haben als alle andere Organbeteiligungen und eng mit der Mortalität korrelieren (Lagan et al. 2021; Sridharan et al. 2020).
Die kardiale Diagnostik beinhaltet eine laborchemische Untersuchung des Creatinkinase-Isoenzyms CK-MB und Troponin, ein EKG sowie eine Echokardiografie zum Nachweis regionaler Wandbewegungsstörungen, intrakavitärer Thromben und eines Perikardergusses (Caforio et al. 2017). Das Kardio-MRT stellt die sensitivste Methode zum Nachweis einer kardialen Beteiligung bei EGPA dar und sollte frühzeitig bei Verdacht auf das Vorliegen einer EGPA und im Rahmen von Verlaufskontrollen unter der Therapie erfolgen (Sridharan et al. 2020). Die Gewebecharakterisierung mittels Kardio-MRT ermöglicht unter anderem den Nachweis einer Myokarditis oder einer Myokardfibrose.
Auffälligkeiten im Bereich der Koronarien sollten mithilfe einer Koronarangiografie ausgeschlossen werden. Der Ausschluss anderer Syndrome mit Eosinophilie und kardialer Beteiligung bzw. der Nachweis einer EGPA-Myokarditis gelingt mittels EMB, insbesondere bei ANCA-negativen Patienten mit einer frühen und/oder einer im Vordergrund stehenden kardialen Beteiligung, s. Abb. 3 (Caforio et al. 2017).
Bei der Standardtherapie der EPGA kommen hohe Dosen von Kortikosteroiden und immunsuppressiven Medikamente wie z. B. Cyclophosphamid zum Einsatz. Das Vorliegen einer EGPA-Myokarditis stärkt die Indikation für eine Immunsuppression (Brucato et al. 2015; Moosig et al. 2013). Der Einsatz der Interleukin-5-Antikörper Mepolizumab oder Benralizumab ermöglicht häufig eine Reduktion der Kortisondosis und den damit assoziierten Nebenwirkungen (Holle und Moosig 2021; Bleecker et al. 2016; FitzGerald et al. 2016).

Granulomatose mit Polyangiitis (früher Wegener-Granulomatose)

Die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) ist eine seltene, nekrotisierende granulomatöse AAV, die insbesondere kleine und mittlere Gefäße und in der Regel den oberen und den unteren Respirationstrakt betrifft, jedoch auch andere Organe befallen kann (Caforio et al. 2017).
Während die zugrunde liegenden Ursachen der GPA noch nicht gut verstanden sind, wird davon ausgegangen, dass die vorliegenden Antikörper, die in der Mehrzahl der Fälle gegen die Proteinase-3 gerichtet sind, für die Entwicklung der Inflammation verantwortlich sind (Garlapati und Qurie 2021). Die Angaben hinsichtlich einer kardialen Beteiligung bei GPA schwanken stark (zwischen 3 % und 40 %) (Czaplinska et al. 2021). Die häufigste kardiale Manifestation ist die Perikarditis (50 %), gefolgt von der Myokarditis (25 %), Klappenbeteiligungen (21 %), Leitungsblöcken (17 %) und Myokardinfarkten (11 %) (Mukhopadhyay et al. 2010).
Einige Studien zeigen eine Assoziation zwischen einer kardialen Beteiligung und einer schlechten Prognose sowie einem reduzierten Therapieansprechen und Rückfällen, sodass bei einer kardialen Beteiligung eine intensivierte immunsuppressive Therapie erwogen werden sollte (Caforio et al. 2017). Die Therapie beinhaltet eine 3- bis 6-monatige Induktionsphase, eine Erhaltungsphase von bis zu 48 Monaten und das lebenslange Langzeit-Follow-up, um Rückfälle zeitnah zu erkennen und wieder mit einer Induktionstherapie zu beginnen. Glukokortikoide in Kombination mit Cyclophosphamid oder Rituximab kommen in der Induktionsphase zur Anwendung und werden je nach Verlauf über 4–36 Monate ausgeschlichen. Cyclophosphamid wird in der Induktionsphase und der Erhaltungsphase (nach Erreichen einer Remission) jeweils 3–6 Monate gegeben. Alternativ können 2–4 Dosen Rituximab zur Induktion gegeben werden. Rituximab, Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat-Mofetil werden im Rahmen der Erhaltungstherapie eingesetzt (Kitching et al. 2020).

Inflammatorische Myopathien

Bei den inflammatorischen Myopathien (IM) handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Krankheiten, die in erster Linie den Skelettmuskel betreffen. Dazu gehören die Dermatomyositis, die Polymyositis, die nekrotisierende Autoimmunmyositis, die Einschlusskörpermyositis und die Overlap-Myositis, die durch spezifische IM-Autoantikörper charakterisiert sind und klinische und/oder labormedizinische Manifestationen anderer Kollagenosen aufweisen (Dalakas 2015).
Eine kardiale Beteiligung bei der IM bleibt klinisch häufig unerkannt, da die kardialen Symptome meist wenig ausgeprägt sind und Manifestationen der Skelettmuskeln klinisch dominieren und diese häufig nicht mit der Schwere der kardialen Beteiligung korrelieren (Lilleker et al. 2020). Dem gegenüber steht, dass eine Myokarditis in bis zu 30 % aller Autopsiebefunde nachgewiesen wird. Zudem tritt diese zum Teil in Kombination mit einer koronaren Vaskulitis oder einer Gefäßvaskulitis auf (Dalakas 2015). Eine mittels Biopsie nachgewiesene Riesenzellmyokarditis oder eine lymphozytäre Myokarditis kann bei IM-Patienten mit oder ohne myositisspezifischen (Anti-tRNA-Synthetase-)Autoantikörpern gefunden werden und stellt einen negativen prognostischen Faktor dar (Caforio et al. 2017). Troponin-I scheint spezifisch für eine kardiale Beteiligung bei der IM zu sein und eignet sich möglichweise für ein Screening (Lilleker et al. 2018). Die Speckle-Tracking-Echokardiografie ermöglicht den frühzeitigen Nachweis einer subklinischen systolischen Funktionsstörung, die häufig im Rahmen einer Myokarditis auftritt (Lilleker et al. 2020). In den ersten 5 Jahren nach Indikationsstellung besteht ein höheres Atheroskleroserisiko als in der Allgemeinbevölkerung, welches sich danach einer Studie zufolge wieder normalisiert. Arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus, Dyslipidämie und Adipositas treten, mutmaßlich aufgrund gemeinsamer ätiologischer Faktoren, bei der IM gehäuft auf und tragen zur vermehrten Entwicklung der Atherosklerose im Rahmen der Erkrankung bei (Lilleker et al. 2020). Die häufigsten Ursachen für die kardiovaskuläre Mortalität stellen der Myokardinfarkt, die Herzinsuffizienz und die Myokarditis dar (Zhang et al. 2012).
Die Immunsuppression stellt die Hauptsäule der Therapie dar und sollte bei IM mit kardialer Beteiligung frühzeitig eingesetzt werden, um die myokardiale Entzündung zu hemmen und die Entwicklung von Fibrose und Herzinsuffizienz zu reduzieren (Lilleker et al. 2020).

Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (RA) betrifft ca. 1 % der Weltbevölkerung und beinhaltet ein 2- bis 3 fach erhöhtes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis und Mortalität im Vergleich zu Patienten ohne eine RA (Jamthikar et al. 2020). Das ist nicht allein durch die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren zu erklären, die sich zum Teil gegensätzlich bei der RA verhalten, sondern auch durch die chronische Entzündung und den vermehrten oxidativen Stress bedingt (Avouac et al. 2014). Im Karotisultraschall nachgewiesene atherosklerotische Veränderungen sind mit RA-spezifischen Entzündungsmarkern assoziiert (Khanna et al. 2019). Die Entwicklung von Modellen zur Risikoeinschätzung einer KHK bei RA unter Verwendung von traditionellen, bildgebungsbasierten und Entzündungsmarkern wird aktuell vorangetrieben (Jamthikar et al. 2020). Alle kardialen Strukturen können von der RA betroffen sein. In der Literatur werden Perikarditiden, Myokarditiden, myokardiale Fibrose, Brady- und Tachyarrhythmien, Klappenerkrankungen (in der Regel als Insuffizienz einer solitären Klappe, seltener als Stenose), eine pulmonale Hypertonie und Kardiomyopathien berichtet (Caforio et al. 2017). Kardiale Granulome können im Bereich der Klappen, im Einzelfall auch im Rahmen einer paradoxen Reaktion unter Therapie mit einem Tumornekrosefaktorinhibitor, oder des Myokards, hier besonders im Bereich des linken Ventrikels, auftreten (Ngoufack et al. 2021; Caforio et al. 2017).
Im Vergleich zur Normalbevölkerung weisen RA-Patienten eine erhöhte Inzidenz an Herzinsuffizienz auf. Dafür werden Entzündungsmediatoren, antirheumatische Medikation (Glukokortikoide, nichtsteroidale Antiphlogistika und Antimalariamittel), ischämische Kardiomyopathie und Amyloidosen verantwortlich gemacht (Khalid et al. 2018).

Spondyloarthritis

Spondyloarthritis (SA) bezeichnet eine Familie entzündlicher rheumatischer Erkrankungen, von denen die ankylosierende Spondylitis die wichtigste Subgruppe darstellt.
Die anderen Subtypen sind durch das Auftreten einer Psoriasis, einer entzündlichen Darmerkrankung und einer vorbestehende Infektion im Sinne einer reaktiven Arthritis gekennzeichnet (Braun et al. 2017). Die SA betrifft hauptsächlich die Gelenke und das Achsenskelett und ist mit einer gesteigerten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität assoziiert (Gensler 2015).
Während eine Langzeitschmerztherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert ist, weisen einige Daten darauf hin, dass ihr Einsatz bei der Behandlung chronischer Entzündungen das Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung sogar senken kann und hier eher klassische Risikofaktoren eine Rolle spielen (Braun et al. 2020).
Bei der Psoriasisarthritis ist die KHK mit über 30 % die führende Todesursache und das Mortalitätsrisiko im Vergleich zur Gesamtbevölkerung erhöht. Der Beginn einer Statintherapie bei SA Patienten scheint mit einer signifikanten Senkung des Mortalitätsrisikos einherzugehen, die den Effekt in der Gesamtbevölkerung und bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zu übertreffen scheint (Oza et al. 2017). Weitere kardiovaskuläre Manifestationen beinhalten Aortitiden, die häufig den Bereich der Aorta ascendens und dabei insbesondere die Aortenwurzel, aber auch subaortale Strukturen, wie den membranösen Anteil des interventrikularen Septums und die Basis des anterioren Mitralklappensegels betreffen und je nach Lokalisation häufig zu einer Aortenklappeninsuffizienz und in einigen Fällen zu Mitralklappeninsuffizienzen führen können (Balciunaite et al. 2020). Histologisch zeigt sich dabei zum einen eine Zerstörung der Tunica media und zum anderen eine Verdickung der Intima und Adventitia im Sinne fibrotischer Veränderungen. Für Reizleitungsstörungen, insbesondere im Sinne höhergradiger AV-Blockierungen, lässt sich, auch unabhängig vom Vorhandensein einer SA, eine Assoziation mit dem Humanen-Leukozyten-Antigen B27 (HLA-B27) nachweisen (Braun et al. 2017).
Im Rahmen einer retrospektiven populationsbasierten Kohortenstudie über 10 Jahre konnte nachgewiesen werden, dass die Anwendung von Sulfsalazin das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen reduziert. Zudem zeigen Untersuchungen, dass mit der Gabe von Statinen eine 37 %ige Reduktion der Gesamtmortalität einhergeht (Oza et al. 2017).

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis (MG) ist eine Autoantikörper- und T-Helferzellen-vermittelte Autoimmunerkrankung, die am häufigsten mit einer Thymushyperplasie oder Thymomen und weniger häufig (bis zu 8 %) mit Schilddrüsenerkrankungen, RA und SLE vergesellschaftet ist und Menschen jeden Alters und Geschlechtes betreffen kann (Berrih-Aknin und Le Panse 2014).
Die Diagnose wird anhand klassischer Symptome wie z. B. dem Auftreten fluktuierender Muskelschwäche, Ergebnissen der Elektromyografie und dem Nachweis von Autoantikörpern, die mit dem Acetylcholinrezeptor (AChR) interferieren, gestellt (Berrih-Aknin und Le Panse 2014). Patienten ohne Nachweis von AChR-Autoantikörpern weisen häufig Autoantikörper gegen den muskelspezifischen Tyrosinkinaserezeptor und andere postsynaptische neuromuskuläre Verbindungskomponenten auf. Zusätzlich können, fast ausschließlich bei Patienten mit Thymomen, Antikörper gegen Antigene gestreifter Muskulatur wie z. B. Anti-Titin, Anti-Ryanodin und Anti-Kv 1.4 nachgewiesen werden. Als Ursache für eine Kardiomyopathie bei der MG werden immunologische Reaktionen gegen Antigene wie Titin und Ryanodin sowie inflammatorische Infiltrate angenommen (Caforio et al. 2017). Mittels der MRT können lokale fibrotische Prozesse nachgewiesen werden und bildgestützte Myokardbiopsien erfolgen (Giallafos et al. 2016). Im Rahmen von Langzeit-EKG-Untersuchungen sind häufig vermehrte ventrikuläre Extrasystolen nachweisbar, was mutmaßlich mit fibrotischen Veränderungen und der Beeinträchtigung des autonomen Nervensystems im Rahmen der Grunderkrankung erklärt werden kann (Giallafos et al. 2016). Bei Patienten mit Thymomen werden dabei sowohl Beeinträchtigungen des parasympathischen oder sympathischen Systems als auch eine Hyperreaktivität des sympathischen Systems berichtet, an deren Entstehung CD4+-Lymphozyten abhängige Immunmechanismen und Autoantikörper gegen β1- und β2-adrenerge Rezeptoren sowie Titin- und Ryanodinrezeptor Antikörper beteiligt sind (Giallafos et al. 2016; Kocabas et al. 2018). Es konnte gezeigt werden, dass der frühe Nachweis einer autonomen Dysfunktion mittels Untersuchung der Baroreflexsensitivität und der Herzfrequenzvariabilität mit zeitnaher Behandlung der kardiovaskulären Erkrankung die Morbidität und Mortalität reduzieren können (Kocabas et al. 2018). Takotsubo- oder stressinduzierte Kardiomyopathien treten insbesondere bei älteren Patienten und dann typischerweise im Rahmen von myasthenen Krisen auf (Bansal et al. 2011).
Da Acetylcholin zu einer Dilatation der Koronarien führt, wurde von Fällen diffuser Koronarspasmen unter der Therapie mit Anticholinesterase berichtet (Niazi et al. 2020). Eine Myokarditis betrifft in der Regel ältere Patienten mit Thymomen und ist vergesellschaftet mit striatalen Anti-Herz-Autoantikörpern, die mit Skelettmuskulatur kreuzreagieren (Suzuki et al. 2014). Die Diagnose wird häufig dadurch verzögert, dass Herzinsuffizienzsymptome fehlinterpretiert werden. Myokarditispatienten sollten umgehend entsprechend des Alters und des klinischen Zustandes immunsuppressiv behandelt werden (Caforio et al. 2017).
Die Behandlung der Myasthenia gravis richtet sich nach dem Alter des Patienten beim Beginn der Erkrankung, der Schwere und dem Voranschreiten der Symptome sowie dem Subtyp der Erkrankung. Es wird unterschieden zwischen einer symptomatischen Behandlung (Pyridostigmin), einer schnellen bzw. einer Überbrückungstherapie (Plasmapherese und intravenöser Immunglobulingabe), chronischer Immunmodulation (Kortikosteroide, Azathioprin, Methotrexat, Etanercept und Rituximab) sowie der operativen Thymektomie. Bei 40–90 % der Patienten mit Thymomen und Thymushyperplasie kann mittels der kompletten Entfernung des Thymus eine Remission der Symptome erreicht werden (Cata et al. 2019).

Primäres Sjögren-Syndrom

Beim Sjögren-Syndrom (SS) handelt es sich um eine systemische Autoimmunerkrankung, die durch eine Entzündung exokriner Drüsen gekennzeichnet ist. Charakteristisch sind eine lymphoplasmazytäre Infiltration der Speicheldrüsen und der Tränendrüsen sowie das Auftreten einer Sicca-Symptomatik und/oder systemischer Manifestationen in Assoziation mit einem spezifischen Autoantikörperprofil.
Nach der RA ist das primäre SS eine der häufigsten Bindegewebserkrankungen und betrifft 0,3–3 % der Population. Frauen sind in einem Verhältnis von 9:1 häufiger betroffen als Männer (Parisis et al. 2020). Das SS ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen mit einem vermehrten Auftreten von Schlaganfällen und Myokardinfarkten assoziiert (Bartoloni et al. 2019). Mittels Kardio-MRT konnten kardiale Auffälligkeiten in 21 % der asymptomatischen SS-Patienten nachgewiesen werden, am häufigsten eine myokardiale Fibrose (Nishiwaki et al. 2020). Diese Patienten sollten gezielt eine immunmodulatorische bzw. immunsuppressive Therapie erhalten, um die Immunantwort im kardialen Milieu besser kontrollieren zu können (Markousis-Mavrogenis und Mavrogeni 2021). Beim Raynaud-Syndrom handelt es sich um die häufigste vaskuläre Manifestation des SS, die 15 % der Patienten betrifft (Retamozo et al. 2019). Eine kardiale Beteiligung im Sinne einer Perikarditis, eines pulmonalen Hochdrucks und einer Kardiomyopathie sind selten (<1 %) (Retamozo et al. 2019). Als Folge von Störungen im Ionenhaushalt, einer Dysautonomie oder einer direkten Beeinträchtigung (Parisis et al. 2020). Einige Kinder, meist jünger als 2 Jahre oder älter als 10 Jahre, mit AV-Block entwickeln eine endokardiale Fibroelastose, die zum Teil trotz früher Herzschrittmacherimplantation zur Herzinsuffizienz führt. Daher sollten Kinder von Müttern mit Anti-SSA-/SSB-Autoantikörpern über einen langen Zeitraum regelmäßig nachuntersucht werden (Caforio et al. 2017).

Autoinflammatorische Erkrankungen

Monogene autoinflammatorische Erkrankungen beginnen in der Regel im Kindesalter und betreffen häufig die Haut, seröse Membranen, Gelenke, den Gastrointestinaltrakt, die Augen und, weniger häufig, des Nervensystems. Sie sind assoziiert mit erhöhten Spiegeln an Akute-Phase-Proteinen, z. B. CRP. Gleichzeitig besteht ein relativer Mangel an hohen Autoantikörpertitern oder antigenspezifischen T-Zellen (Kastner et al. 2010).
Komplikationen beinhalten eine schwere inflammatorische Anämie und eine AA-Amyloidose, welche in der Regel nicht das Herz betrifft (Kastner et al. 2010). Zu den nichterblichen polygenen autoinflammatorischen Erkrankungen gehören die „adult-onset Still’s disease“ (AOSD) und die „systemic-onset juvenile idiopathische Arthritis“ (sJIA) sowie andere immunvermittelte Erkrankungen wie der Morbus Behçet und entzündliche Darmerkrankungen, bei denen es Überschneidungen mit Autoimmunerkrankungen gibt (Kastner et al. 2010; Hedayatfar 2013). Eine Perikarditis tritt bei der AOSD (3–37 %), dem Morbus Behçet (<5 %) sowie bei den monogenen autoinflammatorischen Erkrankungen „familiäres Mittelmeerfieber“ (2–30 %) und dem TNF-Rezeptor-assoziierten periodischen Syndrom (7 %) auf (Krusche et al. 2021). Fälle von Myokarditis wurden im Rahmen des Morbus Behçet (Kechida et al. 2020; Hammami et al. 2021), AOSD (Bodard et al. 2021), des Morbus Crohn (McGrath-Cadell et al. 2020) und sehr selten bei dem TNF-Rezeptor-assoziierten periodischen Syndrom (Roubille et al. 2009) beschrieben.

Zusammenfassung

Bei Diagnosestellung einer immunologischen Erkrankung sollte generell an das Auftreten einer kardialen Beteiligung gedacht werden. Bereits geringe kardiale Symptome sollten eine eingehende Diagnostik nach sich ziehen. Eine kardiale Beteiligung geht in der Regel mit einer relevanten Prognoseverschlechterung einher, sodass in diesem Fall grundsätzlich eine Intensivierung der Therapie diskutiert werden muss.

Leitlinien

Es gelten die Leitlinien der einzelnen Fachgesellschaften hinsichtlich der jeweiligen zugrunde liegenden Erkrankungen. Darüber hinaus sollte das Konzeptpapier der Arbeitsgruppe für Myokardiale und Perikardiale Erkrankungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie hinsichtlich der Diagnostik und Therapie der jeweiligen kardialen Erkrankung, wie zum Beispiel einer Herzinsuffizienz und Myokarditis berücksichtigt werden.
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