Kardiale, perioperative Risikobeurteilung

Das operationsassoziierte Risiko setzt sich zusammen aus der Art der geplanten Operation inklusive des geplanten operativen Zugangsweges, der Dringlichkeit sowie des Timings.

Das patientenassoziierte Risiko setzt sich hauptsächlich aus Alter, Risikofaktoren und Vorerkrankungen zusammen (Botto et al. 2014; Visseren et al. 2021). Die Identifizierung von Patienten, bei denen ein Risiko für Herz-Kreislauf-Komplikationen besteht, ist essenziell für die Wahl der Therapie, insbesondere wenn auch nichtchirurgische Optionen zur Verfügung stehen. Bei Notoperationen ist die Möglichkeit zur Risikostratifizierung begrenzt, die meisten klinischen Umstände ermöglichen jedoch in der Regel einen systematischen Ansatz ohne Zeitdruck.

Die Anamnese bildet ein zentrales Element der präoperativen Evaluation. Symptome wie ein Herzgeräusch, Luftnot, Angina pectoris oder Ödeme können auf eine relevante unbekannte kardiovaskuläre Erkrankung hinweisen. Bei nichtbekannten Herzgeräuschen und weiteren Symptomen oder einem erhöhten NT-ProBNP-Wert sollte eine Echokardiografie erfolgen. Bei asymptomatischen Patienten kann eine Echokardiografie ab einem intermediären Operationsrisiko erwogen werden. Eine Angina pectoris sollte in einem elektiven Setting immer leitliniengerecht abgeklärt werden. Ist dies bei zeitsensitiven Operationen nicht möglich, sollte zumindest eine Evaluation mittels Elektrokardiogramm (EKG) und Biomarkern erfolgen. Bei Luftnot und Ödemen sowie erhöhten NT-ProBNP-Werten sollte eine ergänzende transthorakale Echokardiografie präoperativ erfolgen.

Anhand der ersten Evaluation und anhand des Risikos der geplanten Operation kann die weitere präoperative Diagnostik angepasst und zum Beispiel um ein Elektrokardiogramm (EKG) und kardiale Biomarker (Troponin, NT-ProBNP) ergänzt werden (vgl. Abb. 1). Es existieren verschieden Risiko-Scores, die additiv genutzt werden können (Duceppe et al. 2017; Dakik et al. 2019), jedoch eine untergeordnete Rolle nach der ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung einnehmen.

Bei Patienten zwischen 45 und 65 Jahren ohne Risikofaktoren oder Vorerkrankungen kann vor Operationen mit hohem operativen Risiko eine Evaluation mittels Elektrokardiogramm (EKG) und Biomarkern erwogen werden (Botto et al. 2014).

Ab 65 Jahren, mit vorhandenen Risikofaktoren (Hypertonie, Raucheranamnese, Hyperlipoproteinämie, Familienanamnese) sowie bei Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Vorerkrankung werden bereits bei geplanten Operationen mit intermediärem Risiko die Durchführung eines EKGs und die Abnahme von Biomarkern empfohlen. Außerdem sollte die körperliche Belastbarkeit evaluiert werden, zum Beispiel basierend auf dem Duke-Activity-Status-Index (Wijeysundera et al. 2018) oder der Fähigkeit, 2 Treppenetagen zu steigen. Ein Stress-Elektrokardiogramm (EKG) unter physischer Belastung zeigt eine niedrige Spezifität und ist nur alternativ einzusetzen, wenn anamnestisch die körperliche Belastbarkeit nicht valide eruierbar ist (Knuuti et al. 2020). Bei bekannten kardialen Vorerkrankungen sollte die weitere Planung multidisziplinär gemeinsam mit dem behandelnden Kardiologen erfolgen.

Die Evaluation der Gebrechlichkeit, der sog. Frailty, ist besonders bei Patienten höheren Altes (> 70 Jahre) von Bedeutung als ein multidimensionaler Risikofaktor (Hornor et al. 2020). Dieses Patientenkollektiv zeigt besondere Herausforderungen in der Vor- und Nachsorge von Operationen (Delir, eingeschränkte Mobilität) sowie eine erhöhte Mortalität. Ein Gesamtbild kann gut durch generalisierte Bewertungstools wie zum Beispiel die Clinical Frailty Scale erfolgen (Rockwood et al. 2005). Ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit betroffenen Patienten und deren Angehörigen kann helfen, die Erwartungen an die Operation realistisch aufzuzeigen, die zu erwartenden Probleme (Pflege nach der Operation) zu kommunizieren und bereits Lösungen zu initiieren. Hier kann auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Geriatrie helfen (Alvarez-Nebreda et al. 2018).

Ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) ist im klinischen Alltag schnell und einfach zugänglich. Es sollte bei allen Patienten über 65 Jahren oder mit kardialen Symptomen vor einer Intermediär- oder Hochrisikooperation erfolgen und wenn möglich mit Vorbefunden verglichen werden. Als pathologisch und weiter abklärungsbedürftig vor einer geplanten Operation werden eine pathologische Q-Welle, ST-Strecken-Veränderungen, Non-Sinus-Rhythmus und ein Linksschenkelblock gewertet. Eine routinemäßige Durchführung in Niedrigrisikokonstellationen ist nicht empfohlen.

Der präoperativen Erhebung von Biomarkern kommt aktuell eine hervorgehobene Bedeutung zu. Daten zeigen einen prognostischen Zusammenhang von High-sensitive-Troponin- und/oder NT-ProBNP-Erhöhungen mit postoperativen kardiovaskulären Komplikationen wie Tod, akuter Herzinsuffizienz und Tachyarrhythmien (Weber et al. 2013). Troponin ist günstig, flächendeckend einfach zugänglich, schließt bei Normwerten eine kardiale Ischämie aus und hilft bei der Diagnose eines Infarktes (Walter et al. 2020). Es kann abhängig von Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen erhöht sein, sodass der Vergleich mit Vorwerten hilfreich ist. NT-Pro-BNP kann helfen, eine unentdeckte Herzinsuffizienz zu diagnostizieren (Mueller et al. 2019). Werte über 125 pg/ml werden als erhöht gewertet, wobei eine Niereninsuffizienz, Alter und Adipositas ebenfalls zu erhöhten Werten führen können. Eine routinemäßige Bestimmung wird nicht empfohlen.

Echokardiografisch lassen sich die 3 Faktoren mit dem größten perioperativen kardialen Risikopotenzial einfach evaluieren; Linksventriküläre(LV)-Funktion, Herzklappenerkrankung und Kardiomyopathie (Steeds et al. 2017). Mithilfe dieser Informationen können weitere Elemente der Versorgung wie zum Beispiel die Wahl des operativen Zugangsweges (offen versus laparoskopisch), die Wahl der Narkose (lokal versus allgemein) und das postoperative Monitoring risikoadaptiert festgelegt werden. Die Linksventriküläre(LV)-Funktion (systolisch sowie diastolisch) zeigt einen Zusammenhang zu postoperativen kardialen Komplikationen (Halm et al. 1996).

Eine bildgebende Untersuchung unter Belastung hilft bei stabilen Patienten mit schlechter körperlicher Belastbarkeit, Risikofaktoren sowie auffälliger Echokardiografie die Problematik einzugrenzen (Pellikka et al. 2020). Die Wahl der Methode ist hier zweitrangig und von der lokalen Expertise abhängig. Ein Perfusionsdefekt in der Stressbildgebung zeigt eine Assoziation mit einer erhöhten Rate an postoperativen kardialen Komplikationen (Ballal et al. 1999).

Eine Koronarcomputertomografie (CT) als Diagnostik zum Ausschluss einer relevanten Koronare Herzerkrankung (KHK) mit einer intermediären bis niedrigen Prätestwahrscheinlichkeit und einer zu erwartenden guten Bildqualität bietet sich als Alternative zur Koronarangiografie an und ist auch für Patienten im troponinnegativen Akutes koronar Syndrom (ACS) geeignet (Achenbach et al. 2012).

Eine Koronarangiografie und gegebenenfalls eine interventionelle oder operative Revaskularisation ist unabhängig von der geplanten elektiven Operation entlang der Leitlinienempfehlung zu indizieren (Knuuti et al. 2020) (Tab. 1).

Die Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren hat einen hohen Stellenwert vor einer geplanten Operation. Insbesondere das Rauchen sollte vor Operationen reduziert bzw., wenn möglich, mindestens 4 Wochen präoperativ völlig aufgegeben werden. Ab einer Rauchkarenz von 4 Wochen oder mehr zeigt sich ein deutlich verbessertes operatives Outcome, insbesondere in Bezug auf Wundinfektionen. Die medikamentöse Therapie einer arteriellen Hypertonie, Dyslipoproteinämie sowie Diabetes mellitus wird ebenfalls empfohlen, eine Gewichtsreduktion unmittelbar präoperativ jedoch nicht.

Die Variabilität der Art der Vormedikation, der Dosierung sowie das multifaktorielle Zusammenspiel von Risikoprofil und Art der geplanten Operation in verschiedenen Studien zu perioperativer Medikation machen die erhobenen Daten wenig vergleichbar. Die relevanten evidenzbasierten Empfehlungen für das perioperative Vorgehen sind im Folgenden dargestellt (vgl. Tab. 2).

Bei Patienten mit der Einnahme von blutverdünnender Medikation sollte das patientenassoziierte und prozedurassoziierte Blutungsrisiko sowie Thromboserisiko berücksichtigt werden. Darüber hinaus spielen die pharmakokinetischen sowie die pharmakodynamischen Eigenschaften der eingenommenen Präparate eine relevante Rolle. Aufgrund der komplexen multifaktoriellen Aspekte ist eine interdisziplinäre Entscheidungsfindung anzustreben. Das Blutungsrisiko in Verbindung mit den verschiedenen Arten von Eingriffen wird in Hoch-, Intermediär- und Niedrigrisiko unterschieden (vgl. Tab. 3).

Die Transfusion von Blutprodukten ist die präferierte Behandlung von intra- und postoperativem Blutverlust. Besorgniserregend ist jedoch, dass eine unangemessene intraoperative Gabe mit einem erhöhten Risiko für ein schlechteres Outcome und Komplikationen assoziiert zu sein scheint. Daher ist es von besonderer Bedeutung, Risikopatienten schon präoperativ mittels standardisierten Labortests zu identifizieren und deren Ausgangssituation zu optimieren. Insbesondere eine vorbestehende Anämie scheint ein Prädiktor für ein schlechteres Langzeitüberleben zu sein (Musallam et al. 2011).

In bis zu 50 % der Fälle liegt eine Eisenmangelanämie zugrunde (Munoz et al. 2015). Häufig kann dies zu myokardialer Ischämie führen, insbesondere, wenn bereits eine Koronare Herzerkrankung (KHK) vorliegt. Daher ist eine präoperative Eisensubstitution empfohlen. Es können sowohl orale als auch intravenöse Präparate genutzt werden, wobei intravenöse Gaben höher dosiert werden können und daher vor allem vor dringlichen Operationen Anwendung finden sollten (Froessler et al. 2016). Die Gabe von Erythropoetin präoperativ hat noch nicht viele, aber vielversprechend optimistische Daten (Cho et al. 2019).

Die intraoperative Blutungskontrolle mithilfe verschiedener Methoden (sorgfältige Hämostase, minimalinvasive Zugangswege, Elektrochirurgie) sowie die Achtsamkeit des Operateurs bezüglich der Begrenzung des Blutverlustes inklusive der Anwendung von topischen hämostatischen Hilfsmitteln ist essenziell (Menkis et al. 2012). Bei Patienten mit relevanten Blutungen muss die Umkehrung von Antikoagulanzien, die Point-of-care-Diagnostik sowie ein optimiertes Gerinnungsmanagement mit dem Einsatz von Gerinnungsfaktorkonzentraten sichergestellt sein (Kozek-Langenecker et al. 2013). Tranexamsäure als Antifibrinolytikum reduziert ebenfalls den Blutverlust und sollte bei großen Blutungskomplikationen in Erwägung zeitnah gezogen werden (Devereaux et al. 2022). Der Gebrauch eines Cellsafers wird bei Operationen mit einem zum erwartendem Blutverlust über 500 ml empfohlen (Meybohm et al. 2016). Es sollte ebenfalls ein zu hoher Blutverlust durch unnötige oder zu häufige Labortests vermieden werden (Riessen et al. 2015).

Eine koronare Herzerkrankung beeinflusst je nach Schwergrad das perioperative Risiko negativ. Ein akutes Koronarsyndrom sollte immer entlang der Leitlinienempfehlung versorgt und eine elektive Operation verschoben werden (Ibanez et al. 2018). Die Indikation und das Timing der Revaskularisation beim chronischen Koronarsyndrom richtet sich nach Klinik, Dringlichkeit und Risiko der nichtkardialen Operation.

Im chronischen Koronarsyndrom gibt es keine sichere Datenlage für eine Revaskularisation vor einer geplanten nichtkardialen Operation. Es zeigt sich kein Vorteil für Mortalität, Myokardinfarkt oder Schlaganfall in den ersten 30 Tagen (Illuminati et al. 2010). Dennoch sollte eine individuelle Entscheidungsfindung angestrebt werden, zum Beispiel bei Patienten mit relevanter Hauptstammstenose, großen Ischämiearealen oder mit therapierefraktärer Angina pectoris. Insgesamt sollte bei nichtdringlichen, verschiebbaren Operationen die geltenden kardiologischen Leitlinienempfehlungen angewendet werden (Knuuti et al. 2020).

Im Falle eines perioperativen akuten Koronarsyndroms mit Myokardinfarkt sind 3 Mechanismen von Bedeutung:

Bei Koinzidenz eines ST-Hebungsinfarkt (STEMI) mit einer Notfalloperation sollte interdisziplinär das weitere Vorgehen diskutiert und entschieden werden. Falls eine koronare Intervention notwendig wird, sollte die Implantation eines Drug-Eluting-Stents erfolgen. In Einzelfällen kann eine reine Ballonangioplastie erwogen werden.

Die chronische Herzinsuffizienz stellt einen relevanten Risikofaktor für die postoperative Sterblichkeit nach nichtkardialen Operationen dar (Hammill et al. 2008.) Insbesondere die Linksventriküläre(LV)-Funktion und die klinische Symptomatik spielen hier eine Rolle für das Risiko einer akuten Dekompensation. Eine präoperative Echokardiografie, ein Elektrokardiogramm (EKG) sowie die Bestimmung der kardialen Enzyme helfen bei der Risikoeinschätzung. Eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie sollte etabliert und fortgeführt werden (McDonagh et al. 2021). Bei einer akuten Dekompensation sollte eine elektive Operation verschoben werden. Insbesondere Intermediär- und Hochrisikooperationen sind mittels invasiver Blutdruckmessung zu überwachen, in Einzelfällen kann eine Erweiterung des hämodynamischen Monitorings mittels Pulmonalarterienkatheter sinnvoll sein. Ein vorhandener kardial Resynchronisationstherapie (CRT) sollte bis auf die Defibrillationsfunktion nicht deaktiviert werden.

Aufgrund der steigenden Zahlen an ventrikulären Unterstützungssystemen benötigen auch immer mehr Patienten aus dieser Population nichtkardiale Operationen (Roberts et al. 2015). Diese sollten an Zentren mit entsprechender Ausrüstung und unter Begleitung durch entsprechende Experten-Teams erfolgen.

Herzklappenerkrankungen erhöhen das perioperative Risiko für Komplikationen bei nichtkardialen Operationen abhängig vom Schweregrad des Vitiums (Agarwal et al. 2013). Daher wird bei bekanntem Vitium oder begründetem Verdacht eine Echokardiografie empfohlen. Die Risikoabwägung sollte im Herzteam erfolgen. Patienten mit funktionierenden mechanischen Herzklappen können versorgt werden, jedoch muss das Antikoagulationsregime angepasst werden. Es sollte eine leitliniengerechte Endokarditisprophylaxe erfolgen (Habib et al. 2015).

Arrhythmien jeder Art sind verbunden mit einer signifikanten Steigerung der Morbidität und Mortalität. Tachykarde Herzrhythmusstörungen sollten, solange sie nicht hämodynamisch relevant sind, eine dringliche Operation nicht verzögern. Präoperativ ist ein Elektrokardiogramm (EKG) zusammen mit einer kardiologischen Vorstellung sinnvoll. Perioperativ sollte eine kontinuierliche Elektrokardiogramm (EKG)-Überwachung erfolgen. Ein Ungleichgewicht des Elektrolythaushaltes, massiver Blutverlust sowie große Volumenverschiebungen können Trigger für Arrhythmien sein und sind daher zu vermeiden. Eine bereits vorhandene antiarrhythmische Therapie ist fortzuführen.

Supraventrikuläre Tachykardien können, wenn sie für den Patienten hämodynamisch relevant sind, vor elektiven Operationen zunächst abladiert werden, sollten aber dringliche Operationen nicht verschieben. Vagale Manöver oder ein Adenosinbolus können intraoperativ die Tachykardie limitieren. Ansonsten sind intravenöse β-Blocker, Verapamil oder Diltiazem Mittel der Wahl (Brugada et al. 2020). Bei hämodynamischer Instabilität ist eine elektrische Kardioversion oder die Gabe von Amiodaron indiziert.

Vorhofflimmern und Vorhofflattern ist häufig bereits bekannt und der Patient ist bei vorhandener Indikation oral antikoaguliert. Die Frequenzkontrolle (< 110 Schläge pro Minute) steht an erster Stelle (Hindricks et al. 2021). Eine definitive Rhythmuskontrolle ist perioperativ nur notwendig, wenn trotz Frequenzkontrolle weiterhin Symptome oder eine hämodynamische Einschränkung bestehen. Hier sind ebenfalls β-Blocker, Verapamil oder Diltiazem sowie Amiodaron die Medikamente der Wahl. Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, sind außerdem Propafenon und Flecainid eine Option zur Rhythmuskontrolle. Ist eine Kardioversion nötig, sollte danach so schnell wie möglich eine orale Antikoagulation angestrebt werden. Vorhofflattern hat die Besonderheit, dass die medikamentöse Therapie in der Regel nicht so erfolgreich ist wie bei Vorhofflimmern und häufiger eine Kardioversion notwendig ist.

Ventrikuläre Tachykardien scheinen eine Assoziation mit einem schlechteren Outcome zu haben, wenn sie häufig auftreten (Yang et al. 2014). Eine perioperative Behandlung ist nötig, wenn sie hämodynamisch relevant sind. In erster Linie kann mit einem β-Blocker oder Verapamil oder, wenn das nicht möglich ist, mittels Amiodaron oder elektrischer Kardioversion behandelt werden (Priori et al. 2015). Sind die Rhythmusstörungen bereits präoperativ bekannt, sollte das zu einer weiteren kardiologischen Vorstellung und Diagnostik bis hin zur Herzkatheteruntersuchung und Ablation führen.

Bradyarrhythmien,die eine Schrittmacherindikation aufweisen, sollten zuerst mittels Schrittmacher versorgt werden und eine elektive nichtkardiale Operation sollte verschoben werden (Glikson et al. 2021). Ist das nicht möglich und sind intravenöse chronotrope Medikamente erfolglos, ist die Anlage eines passageren Schrittmachers eine Option, um die Zeit bis zur definitiven Versorgung zu überbrücken. Patienten mit vorbestehenden Blockbildern stellen ein Risikokollektiv dar.

Die intraoperative Überwachung benötigt neben dem Elektrokardiogramm (EKG) auch eine Pulsoxymetrie und eine arterielle Blutdruckmessung. Dies gilt ebenfalls für sondenlose Schrittmacher. Bei thorakalen Operationen und subkutanen ICD sollte die Position des Aggregates und der Sonden bekannt sein und in die Wahl des Zugangsweges miteinbezogen werden. Die Defibrillationstherapie sollte intraoperativ ausgeschaltet werden. Dies kann per Programmierung oder durch Auflage eines Magneten erfolgen, wobei die Magnetvariante präferiert wird, da dann kein Risiko besteht, dass die Rückprogrammierung vergessen wird (Gifford et al. 2017). Ist die Defibrillationstherapie deaktiviert, sollten intraoperative kutane Defibrillationselektroden geklebt werden. Häufig wird bereits die bipolare Elektrokauterisation eingesetzt. Insbesondere bei unipolarer Elektrokauterisation kann es zu Interferenzen mit den implantierten Devices kommen. Um dies zu minimieren, sollte die Gegenelektrode so weit weg vom Device wie möglich und auf der entgegengesetzten Seite des Operationsareals positioniert werden.

Aufgrund der immer besseren Lebenserwartung von Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern steigt auch die Anzahl an Patienten mit einer notwendigen nichtkardialen Operation (Maxwell et al. 2013). In die Risikoabschätzung müssen Aspekte wie das Vorliegen einer Herzinsuffizienz, einer pulmonalen Hypertonie, Arrhythmien und Hypoxie mit einbezogen werden. Hierdurch entsteht eine große Bandbreite von einem niedrigen bis zu einem sehr hohen perioperativen Risiko (Baumgartner et al. 2021). Für eine genaue Evaluation sollten die Vorbefunde sowie die aktuellen Befunde inklusive körperlicher Belastbarkeit, Sauerstoffsättigung, Laborwerte inklusive BNP und die aktuelle Medikation vorliegen. Kleine oder korrigierte, asymptomatische Defekte haben ein niedriges perioperatives Risiko. Symptomatische, hämodynamisch relevante Vitien dagegen weisen ein intermediäres Risiko auf. Zyanotische Herzfehler ebenso wie eine schwere pulmonale Hypertonie und eine schwere Herzinsuffizienz haben ein hohes perioperatives Risiko bezüglich der 30-Tage-Mortalität (Baumgartner et al. 2021). Die präoperative Evaluation sollte durch einen Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH)-Kardiologen erfolgen und die geplante Operation an einem Zentrum mit Erfahrung innerhalb dieses Patientenkollektivs stattfinden. Der Zugangsweg sowie die Narkoseform sollten so wenig invasiv wie möglich gewählt werden.

Das postoperative Monitoring hat einen besonderen Fokus auf dem Volumenmanagement sowie Arrhythmien. Insbesondere Patienten mit einer Fontan-Zirkulation sowie Patienten mit einem zyanotischen Vitium bzw. Eisenmenger-Syndrom stehen hier im Fokus. Bei diesen Patienten ist das Blutungsrisiko erhöht (Lui et al. 2017). Außerdem ist das kardiale Output stark abhängig vom Widerstand in der Lungenstrombahn, sodass Hypothermie, metabolische Azidose, Hyperkapnie und Hypovolämie, die hier zu einem Progress führen würden, vermieden werden sollten (Lui et al. 2017).

Eine aktive Perikarditis ist, wenn auch selten vor nichtkardialer Operation, potenziell prognoselimitierend und sollte daher diagnostiziert und leitliniengerecht behandelt werden (Adler et al. 2015). Elektive Operationen sollten verschoben werden. Ist dies nicht möglich, müssen die Medikamenteninteraktionen berücksichtigt werden. Colchizin wird vor allem hepatisch eliminiert und kann die Wirkung der Anästhetika beeinflussen. Immunsuppressiva wie Steroide oder Interleukin-1-Rezeptorantagonisten können zu einem erhöhten Risiko für Infektionen führen (Tuck und Townsley 2019). Ein relevanter Perikarderguss sollte präoperativ immer entlastet werden. Kleine Ergüsse sowie eine konstriktive Perikarditis müssen engmaschig überwacht und die Vorlast sollte mithilfe von Flüssigkeitsgabe optimiert werden. Insbesondere intubierte Patienten sind hier durch den Beatmungsdruck besonders sensibel. Der Inspirationsdruck sollte dementsprechend so niedrig wie möglich gehalten werden. Ketamin ist aufgrund seiner geringen kardialen Wirkung eines der Anästhetika der Wahl.

Patienten mit pulmonaler Erkrankung haben vor allem postoperativ pulmonale Komplikationen, insbesondere nach thorakalen oder großen abdominellen Eingriffen. Ein erhöhtes Risiko zeigen vor allem Patienten mit Raucheranamnese. Die Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) spielt hier eine wesentliche Rolle und ist assoziiert mit erhöhter Morbidität und Mortalität. Die präoperative Zeit sollte daher genutzt werden, die medikamentöse Therapie und damit die Lungenfunktion zu verbessern, das Rauchen zu pausieren (mindestens 2 Monate), Physiotherapie und Atemtherapie zu erlernen sowie Gewicht aufzubauen, falls nötig. Die inhalative Therapie sollte für die Operation nicht pausiert werden. Bei akuten Lungenentzündungen sollte eine elektive Operation bis nach der abgeschlossenen antibiotischen Behandlung verschoben werden (Edrich und Sadovnikoff 2010).

Das Adipositas-Hypoventilations-Syndrom, definiert als Trias aus Adipositas, Hypoventilation tagsüber und gestörter Schlafatmung, ist auch häufig vergesellschaftet mit obstruktiver Schlafapnoe. Diese Patienten haben ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und sollten präoperativ zur Einleitung eine continuous positive airway pressure (CPAP)-Therapie einem Schlafmediziner vorgestellt werden (Chau et al. 2012).

Die pulmonale Hypertonie ist ebenfalls ein Risikofaktor mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität bei Patienten mit nichtkardialen Operationen (insgesamt 3–18 %). Eine präoperative Evaluation mittels Echokardiografie, insbesondere der rechtsventrikulären Funktion, und gegebenenfalls einer Rechtsherzkatheteruntersuchung sind wegweisend für die Risikoabschätzung. Bei Rechtsherzinsuffizienz muss mit empfindlichen Reaktionen auf Änderungen des Volumenstatus sowie auf eine Erhöhung der Nachlast gerechnet werden (Bowker und Banks 2019). Entsprechend sollte vor einer Operation eine optimale leitliniengerechte medikamentöse Therapie erfolgen und perioperativ fortgeführt werden (Humbert et al. 2022). Die Patienten sollten an einem Zentrum mit Erfahrung interdisziplinär evaluiert, operiert sowie postoperativ mindestens 24 h lang überwacht werden. Bei einer akuten Rechtsherzverschlechterung kann inhalatives Stickstoffmonoxid als Akutmaßnahme zur Vasodilatation eingesetzt. Diuretika und Inotropika wie Levosimendan, Dobutamin oder Milrinon sowie intravenöse Prostazyklinanaloga wie Iloprost können ebenfalls erwogen werden.

Patienten mit einem schlecht eingestellten Blutdruck zeigen eine deutlich erhöhte postoperative Mortalität (Im et al. 2020). Bei Werten über 180 mmHg systolisch sowie 110 mmHg diastolisch sollte eine elektive Operation bis zur optimierten, leitliniengerechten medikamentösen Einstellung verschoben werden (Howell et al. 2004). Bei der Narkose ist die Schwankungsbreite relativ zum individuellen Ausgangswert der Patienten relevant. Intraoperative Blutdruckschwankungen führen zu einer höheren Mortalität, kardialen Komplikationen und Nierenversagen. Bei Patienten, die an hohe Blutdruckwerte adaptiert sind, treten diese Komplikationen bei höheren Werten auf (Futier et al. 2017). Bei einem hypertensiven Notfall perioperativ kann zum Beispiel Nifedipin oder Nitroglycerin eingesetzt werden. Diuretika sowie angiotensin converting enzyme (ACE-Hemmer) sollten am Operationstag vermieden werden.

Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit haben meist weitere kardiovaskuläre Erkrankungen und dementsprechend ein ausgeprägtes Risikoprofil. Das perioperative Risiko unterscheidet sich abhängig davon, ob eine vaskuläre oder nichtvaskuläre Operation geplant ist.

Nichtvaskuläre Operationen sollten, insbesondere bei Patienten mit chronischer Ischämie, unter perioperativem Monitoring der Extremitätenperfusion erfolgen (Conte et al. 2019). Bei einem abdominellen Aortenaneurysma sollte präoperativ zunächst eine Größenevaluation erfolgen. Ab 5 cm bei Frauen bzw. 5,5 cm bei Männern ist eine präoperative Versorgung anzustreben (Brown et al. 2012). Ansonsten ist hier die Schmerzkontrolle und damit die Blutdruckkontrolle essenziell.

Patienten vor vaskulären Operationen sollten leitliniengerecht präoperativ evaluiert werden. Die körperliche Belastbarkeit ist hier ein relevanter Parameter, der jedoch durch die Klaudikatiosymptomatik häufig schwierig zu erheben ist. Eine routinemäßige kardiale Revaskularisation präoperativ ist bei fehlendem prognostischen Nutzen nicht empfohlen (McFalls et al. 2004). Low-dose-Rivaroxaban zusammen mit Acetylsalicylsäure (ASS) nach Revaskularisation der unteren Extremitäten reduziert das Risiko postoperativer Gefäßverschlüsse sowohl peripher als auch kardial (Bonaca et al. 2020).

Patienten mit neurologischen Symptomen innerhalb der letzten 6 Monate sollten präoperativ neurologisch vorgestellt und inklusive Bildgebung genau untersucht werden. Bei Patienten mit symptomatischer Karotisstenose > 70 % und transitorische ischämische Attacke (TIA) oder Schlaganfall in den letzten 3 Monaten sollte zunächst eine leitliniengerechte vaskuläre Versorgung erfolgen (Aboyans et al. 2018). Bezüglich einer asymptomatischen Karotisstenose fehlen aktuell noch verlässliche Daten.

Die Niereninsuffizienz ist assoziiert mit einigen kardiovaskulären Komorbiditäten wie Bluthochdruck, Koronare Herzerkrankung (KHK), Herzinsuffizienz, Arrhythmien, und dementsprechend zeigt sich in diesem Kollektiv auch eine erhöhte Rate an postoperativen kardiovaskulären Komplikationen. Daher ist präoperativ die Erfassung der Nierenfunktion mittels Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) oder wenn möglich Cystatin C empfohlen. Bei Patienten mit initial normaler Nierenfunktion zeigt sich eine Reduktion des Langzeitüberlebens bei einem intraoperativ induzierten akuten Nierenversagen (Romagnoli et al. 2018). Hierfür sind vor allem kardial vorerkrankte Patienten besonders sensibel, sodass dem eine besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte. Niedriger intraoperativer Blutdruck, geringes kardiales Output, ein hoher zentralvenöser Druck sowie die Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel sind die häufigsten Kausalzusammenhänge. Die perioperative Kontrastmittelgabe sollte auf das Notwendigste reduziert werden und vorher eine Hydratation mittels isotonischer Flüssigkeit erfolgen.

Adipositas definiert als Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m² ist verknüpft mit einer höheren Prävalenz an kardiovaskulären Risikofaktoren und einer höheren Sterblichkeit. Ebenso handelt es sich hier um ein Patientenkollektiv mit einem größeren Prozentsatz an relevanten chirurgischen Komplikationen wie zum Beispiel Wundheilungsstörungen. Dennoch zeigt sich zumindest bei leichtem Übergewicht eher ein Vorteil bezüglich der perioperativen Sterblichkeit und der Zahl an perioperativen Myokardinfarkten im Vergleich zu normal- oder untergewichtigen Patienten (Hidvegi et al. 2020). Anstatt des BMI sollte daher zur Risikoevaluation möglichst die Cardiorespiratory Fitness mit der VO_2max als messbarem Parameter zuhilfe genommen werden, welcher das tatsächliche perioperative Risiko objektiver erfasst (Ross et al. 2016).

Patienten mit Diabetes mellitus haben eine höhere Inzidenz für eine Koronare Herzerkrankung (KHK) und sind ein Risikokollektiv für stille Myokardischämien aufgrund der durch die diabetische Polyneuropathie fehlenden Schmerzempfindung (Sarwar et al. 2010). Es zeigt sich eine höhere Mortalität nach nichtkardialen Operationen. Neben dem Risiko für einen Koronare Herzerkrankung (KHK) ist Diabetes ebenso ein Risikofaktor für Schlaganfälle sowie für Herzinsuffizienz und Wundinfektionen und eine eingeschränkte Nierenfunktion. Daher sollte vor elektiven Eingriffen der Zuckerhaushalt stabil medikamentös eingestellt sein. Dies reduziert postoperativ die Inzidenz für kardiovaskuläre Komplikationen. Der HbA_1c sollte innerhalb der letzte 3 Monate vor der Operation als Parameter für den aktuellen Status erhoben werden. Ein Wert > 8,5 ist therapiebedürftig, und eine elektive Operation sollte dann postponiert werden. Intraoperative Hypoglykämien sollten durch regelmäßige Blutzuckermessungen vermieden werden.

Patienten mit malignen Erkrankungen sind häufig aufgrund ihres höheren Alters auch Patienten mit einem erhöhten kardiovaskulären Risikoprofil. Neben der regulären Risikostratifizierung müssen bei einer malignen Vorerkrankung noch weitere Aspekte mit einbezogen werden, die das individuelle Risiko erhöhen. Zum einen sollte nach vorangegangenen kardiotoxischen Chemotherapien gefragt werden. Zum anderen führt eine thorakale Bestrahlung auch schon bei jüngeren Patienten zu einer erhöhten Inzidenz für eine Koronare Herzerkrankung (KHK) und Vitien. Insgesamt tritt bei Malignomoperationen, vor allem bei pulmonaler Chirurgie, gehäuft Vorhofflimmern auf. Weiterhin ist diese Patientengruppe besonders betroffen von venösen Thrombembolien. Nach abdomineller und Beckenchirurgie ist daher eine Thromboseprophylaxe für bis zur 4 Wochen postoperativ empfohlen (Lyon et al. 2022).

In dem Kollektiv an Patienten, die mit Covid-19 infiziert sind oder eine kurzzeitig zurückliegende Infektion haben, zeigt sich eine höhere Anzahl an Thrombembolien sowie eine höhere Sterblichkeit bei nichtkardialen Operationen. Dieses Risiko hält bis zu 7 Wochen nach der Diagnosestellung an und ist insbesondere dann gesteigert, wenn die Patienten noch symptomatisch sind (COVIDSurg Collaborative 2022). Darüber hinaus führt die Covid-19-bedinge kardiale Belastung und das damit assoziierte „myocardial injury“ zu einem erhöhten perioperativen Risiko für kardiale Ereignisse (Guzik et al. 2020). Neben der generellen Risikostratifizierung sollte daher auch die Schwere der Covid-19-Erkrankung, eventuelle kardiovaskuläre Komplikationen sowie die körperliche Belastbarkeit nach Genesung erfragt werden, um so die weitere Behandlung zu planen. Elektive Operationen sollten bis zur vollständigen Genesung der Covid-19-Erkrankung verschoben werden. Es fehlen noch Daten für Empfehlungen zum Beispiel bei geimpften Patienten.

Routinemäßig sollte ein Elektrokardiogramm (EKG), die nichtinvasive Blutdruckmessung sowie die Sättigung und Kapnometrie zu einem intraoperativen Monitoring gehören. Bei größeren Eingriffen gehört auch eine invasive Blutdruckmessung zum Standard. Temperatur und Tiefe der Narkose sind ebenfalls Parameter, die bei ausgedehnteren Eingriffen empfohlen werden. Der zentralvenöse sowie der pulmonalarterielle Druck können hilfreich sein, um die kardiale Funktion intraoperativ zu evaluieren. Blutverlust sowie die Urinausscheidung sollten ebenfalls nachgehalten werden. Wie ausgedehnt die intraoperative Überwachung ist, wird anhand der Operationsgröße sowie des Zustandes des Patienten entschieden. Sinnvolle akustische Alarme für die Überschreitung von Grenzwerten helfen, adäquat und zeitgerecht zu reagieren und sollten daher entsprechend eingestellt werden.

Die Wahl der Narkose ist eine interdisziplinäre Entscheidung anhand der gesammelten Informationen über den klinischen Zustand sowie die Operationsform. Volatile versus intravenöse Narkosen scheinen bei kardiovaskulären Risikopatienten keinen Unterschied im Langzeit-Outcome zu machen (Lurati Buse et al. 2012). Regionale neuroaxiale Analgesie können den Vorteil einer besseren postoperativen Schmerzkontrolle und damit assoziiert einer schnelleren Genesung haben (Rodgers et al. 2000). Jedoch kann eine hohe Regionalanästhesie ab Dermatom T4 auch zu kardiovaskulären Nebenwirkungen wie einer Reduktion der Herzfrequenz oder des Schlagvolumens führen. Zu den möglichen Auswirkungen auf das Outcome der Patienten fehlen noch Daten. Weiterhin muss bei regionalen Anästhesieverfahren eine orale Antikoagulation oder eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit in die Risikoabwägung einbezogen werden (Gogarten et al. 2010). In dem Zusammenhang wird ebenfalls der Vorteil anderer regionaler Verfahren wie intravenöse Analgesie, Wundinfiltration, paravertebraler Blöcke sowie selektive Nervenblockaden diskutiert und untersucht. Die Schmerzkontrolle ist von besonderer Bedeutung, da sich eine Assoziation von postoperativen Schmerzen mit postoperativem Myocardial Injury gezeigt hat (Turan et al. 2020). Orale nichtsteroidale Antiphlogistika, insbesondere Diclofenac, zeigen als Schmerzmedikation bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten ein hohes Risiko und sollten daher nicht verwendet werden (Schmidt et al. 2016).

Das hämodynamische Management, insbesondere bei Operationen mit größerer Wundfläche, spielt eine entscheidende Rolle. Die Narkose führt in den meisten Fällen zu einem reduzierten Sympathikotonus, einer Vasodilatation und damit zur einem erniedrigten Blutdruck. Allgemein, aber insbesondere bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten, muss ein ausreichender Perfusionsdruck aufrechterhalten werden. Intraoperative Hypotension hat eine Assoziation mit einem schlechteren postoperativen Outcome (De Hert und Moerman 2018).

Daher sollte dem vorgebeugt und bei intraoperativer Hypotension nach der Ursache gesucht werden, um diese zu beheben. Hier kommen sowohl Vasodilatation aufgrund der Narkose, Hypovolämie als auch andere Gründe wie perioperatives Herzverssagen in Frage (Roshanov et al. 2017). Postoperative Hypotension beeinflusst das Outcome ebenfalls negativ, sodass auch hier auf ein adäquates Blutdruckmanagement geachtet werden muss (Sessler et al. 2019). Bezüglich eines oberen Grenzwertes fehlen noch Daten, jedoch ist ein systolischer Druck über 160 mmHg verbunden mit einer erhöhten Inzidenz an Myocardial Injury und Myokardinfarkten (Sessler et al. 2019). Neben dem Blutdruck spielt bei den Vitalparametern die Herzfrequenz eine wichtige Rolle. Tachykardien sollten initial als Indikator und Warnsignal für eine hämodynamische Einschränkung gewertet und weiter abgeklärt werden. Bei ausgewählten Risikopatienten kann eine Diagnostik mittels Pulmonalarterienkatheter oder weniger invasiv zum Beispiel mittels Thermodilution zu einer zielgerichteten Flüssigkeitstherapie und damit einer erniedrigten postoperativen Morbidität und Mortalität führen (Hamilton et al. 2011). Die postoperative Überwachung hat einen besonderen Stellenwert vor dem Hintergrund, dass bis zu 70 % der postoperativ intrahospital verstorbenen Patienten vorher nie einer intensivmedizinischen Überwachung zugeführt worden waren (Taenzer et al. 2011).

Akute Traumata wie chirurgische Eingriffe bedingen eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems, Inflammation, Hypotension und Hyperkoagulabilität, die allesamt zu kardialen Komplikationen führen können. Der perioperative Myokardinfarkt ist eine der häufigsten kardiovaskulären Komplikationen. In 90 % der Fälle bleibt er aufgrund der Anästhesie und der Analgesie zunächst oft asymptomatisch oder wird durch andere Symptome, wie zum Beispiel den Wundschmerz überdeckt und ist damit schwer zu diagnostizieren (Devereaux und Sessler 2015). Daher ist die Sensibilisierung gerade bei Hochrisikopatienten besonders wichtig. Die Zahl an kardiovaskulären Komplikationen ist insbesondere direkt postoperativ besonders hoch. Es besteht jedoch eine vulnerable Phase von bis zu 5 Monaten mit erhöhter Inzidenz (Sazgary et al. 2020).

Die 30-Tage-Mortalität von Patienten mit perioperativem Myokardinfarkt beträgt 10 % (Devereaux et al. 2011). Für das Verständnis der Pathophysiologie und um eine kausale Therapie zu definieren ist eine systematische Aufarbeitung inklusive Echokardiografie notwendig (vgl. Abb. 5). Bei bis zu 50 % der Fälle ist eine definitive Zuordnung der Pathophysiologie aufgrund der vorhandenen Dokumentation und der multikausalen Zusammenhänge nicht sicher möglich. Diese Fälle sind am ehesten durch einen Myokardinfarkt Typ II bei zum Beispiel nicht dokumentierter Hypotension, einen abgelaufenen unerkannten Typ-I-Infarkt oder durch eine unerkannte Lungenarterienembolie zu erklären (Borges et al. 2020.) Ebenso ist eine Takotsubo-Kardiomyopathie auszuschließen.

Die Lungenarterienembolie ist assoziiert mit einer hohen postoperativen Sterblichkeit in bis zu 17 % der Fälle) (Gangireddy et al. 2007). Ein erweitertes Monitoring sowie Bildgebung und eine echokardiografische Beurteilung des rechten Ventrikels sind wichtig, um die Aggressivität der folgenden Therapie festzulegen. Eine systemische Rescue-Lyse kann durch das Blutungsrisiko limitiert sein. Alternativ sind bei großen Befunden eine chirurgische Thrombektomie sowie eine katheterbasierte Therapie möglich (Neely et al. 2015). Eine orale Antikoagulation sollte so zeitnah wie möglich eingeleitet und für mindestens 3 Monate fortgeführt werden (Konstantinides et al. 2020).

Vorhofflimmernsowie andere relevante Arrhythmien treten bei 2–30 % der Patienten am häufigsten zwischen Tag 2–4 postoperativ neu auf (Al Turki et al. 2020). Es zeigt sich eine Assoziation zu Schlaganfällen, Myokardinfarkt sowie Tod im Vergleich zu Patienten ohne Vorhofflimmern. Ebenso sind die Inzidenzen für einen längeren Krankenhausaufenthalt, Infektionen, Nierenversagen, Blutungen, sowie hämodynamische Instabilität höher (Al Turki et al. 2020). Präventiv sollten Patienten mit vorbestehender β-Blocker-Therapie diese fortführen. Eine weitere Möglichkeit der Prävention ist ein Monitoring und gegebenenfalls ein Ausgleich des Elektrolythaushaltes. Bei hämodynamisch instabilen Patienten unter Vorhofflimmern ist eine pharmakologische oder elektrische Kardioversion indiziert (Hindricks et al. 2021). Stabile Patienten sollten ebenso wie bei bekanntem vorbestehendem Vorhofflimmern suffizient frequenzkontrolliert eingestellt werden. Geeignet sind β-Blocker oder Digoxin bzw. Kalziumkanalblocker, falls die Linksventriküläre(LV)-Funktion nicht reduziert ist. Postoperatives Vorhofflimmern zeigt sich häufig spontan sistierend. Eine eventuelle Kardioversion sollte nur unter den bekannten Sicherheitsvorkehrungen (Ausschluss eines Vorhofohrthrombus) erfolgen. Entsprechend des individuellen Risikos sollte eine orale Antikoagulation so früh wie möglich eingeleitet werden. Hervorzuheben ist, dass postoperatives Vorhofflimmern nach einer nichtkardialen Operation mit einem erhöhten Langzeitschlaganfallrisiko assoziiert ist (Lin et al. 2019). Neue orale Antikoagulanzien sind Vitamin-K-Antagonisten vorzuziehen (Hindricks et al. 2021).

Ein perioperativer Schlaganfall ist assoziiert mit einer Sterblichkeitsrate von 18–26 % (Macellari et al. 2012). Meist handelt es sich um einen ischämischen oder kardioembolischen Infarkt, häufig auch bei zugrunde liegendem Vorhofflimmern. Weitere Ätiologien sind von der Aorta oder supraaortalen Gefäßen ausgehende arterielle Embolien bei Vorliegen einer zerebralen arteriellen Verschlusskrankheit. Zur Risikooptimierung sollte die Einnahme der Thrombozytenaggregationshemmer oder der oralen Antikoagulation entsprechend dem Blutungsrisiko fortgeführt werden. Bei einem perioperativen Schlaganfall müssen sofortige Maßnahmen wie Bildgebung und eine neurologische Abklärung mit dem Ziel einer möglichen Revaskularisierung erfolgen.