Multiple Sklerose: Klinik

Die Optikusneuritis ist ein häufiges, aber für die MS nicht spezifisches Symptom und für die Frühdiagnostik von besonderer Bedeutung. Bei 20–30 % der MS-Erkrankungen ist sie Erstsymptom. Bei Demyelinisierungsherden am Eintritt des Sehnervs in die Retina stellt sich die Papille unscharf, vergrößert und ödematös dar (Papillitis). Die Sehnerv-Papille ist prominent, die Venenstauung gering. Bei im Verlauf des Sehnerven auftretenden Herden (Retrobulbärneuritis) finden sich im Anfangsstadium Schleier- bzw. Verschwommensehen und frühzeitig eine Visusminderung; die Sehkraft kann erloschen sein. Es besteht eine afferente Pupillenstörung mit Mydriasis im Dunkeln. Außerdem treten Bulbusschmerzen und Lichtsensationen auf. Nach einer Retrobulbärneuritis kann es zu einer Restitutio ad integrum kommen, häufig bleibt jedoch ein Defekt übrig, und nach 3–4 Wochen findet sich eine temporale Papillen-Abblassung. Mehrfache Rezidive werden beobachtet. Eine chronische Optikusneurits ist selten, sie führt zu einer Optikusatrophie mit ungünstiger Prognose. Bei rezidivierenden und v. a. bilateralen Optikusneuritiden muss differenzialdiagnostisch eine Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSE) in Betracht gezogen werden.

Auch Chiasma, Tractus opticus und Sehstrahlung können durch Plaques geschädigt werden, und es kommt zu typischen Gesichtsfelddefekten, die auf die Lokalisation der Läsionen schließen lassen.

Die folgende Übersicht fasst die Symptome bei der Optikusneuritis zusammen (Kap. „Sehstörungen“).

Sensible Symptome sind neben der Optikusneuritis das häufigste Initialsymptom. Zumeist werden sensible Störungen als Parästhesien empfunden (40 % der Erstsymptome) mit Störung der Oberflächenqualitäten, z. B. als Ameisenlaufen oder Kribbelparästhesien, gelegentlich aber auch im Sinne von Kältemissempfindungen mit dem Gefühl einer kalten Extremität, das sich aber beim Betasten nicht nachvollziehen lässt. Parästhesien mit gestörter Tiefensensibilität werden als Bandagengefühl oder Schnürgefühl geschildert, gelegentlich mit der Empfindung eines geschwollenen, aufgeblähten Gelenkes (Ballongefühl). Das bereits beschriebene Lhermitte-Zeichen gilt als nahezu pathognomonisch für die MS. Allerdings können auch andere Rückenmarkschädigungen, z. B. nach HWS-Traumen, bei zervikalen Rückenmarktumoren oder Missbildungen am kraniozervikalen Übergang, für dieses Symptom verantwortlich sein.

Es gibt einige „sensible Besonderheiten“: Spinothalamische Läsionen können mit socken- oder handschuhförmigen Sensibilitätsstörungen einhergehen, die von den Sensibilitätsstörungen bei einer Polyneuropathie nur elektrophysiologisch zu unterscheiden sind und somit als „pseudopolyneuropathisch“ bezeichnet werden. Ausfälle im Sinne eines sensiblen Querschnitts sind zumeist mit Pyramidenbahnzeichen vergesellschaftet. Sehr selten kann sich ein inkomplettes Brown-Séquard-Syndrom manifestieren.

Sind Hinterstrangqualitäten im Bereich der Hände gestört, besteht eine Ungeschicklichkeit mit gestörter Stereoästhesie. An einer Hand auftretend, bezeichnet man diese deafferenzierte Hand als „sensory useless hand“ oder „Oppenheim-Hand“. Die Hände können bei geschlossenen Augen nicht seitengleich symmetrisch ausgestreckt werden. Sie machen wegen der fehlenden Propriozeption „pseudoathetoide“ oder besser „pseudodystone“ Bewegungen.

Zumindest im fortgeschrittenen Stadium gehören Lähmungserscheinungen zum Bild der MS. Initial wird gelegentlich eine abnorme Müdigkeit berichtet oder eine Unfähigkeit, z. B. bei einer latenten Parese, einen kurzen Spurt einzulegen. Die Lähmungen betreffen zuerst und häufiger die Beine, oft asymmetrisch, manchmal streng halbseitig. In solchen Fällen sollte vor allem bei älteren MS-Patienten und bei akutem Auftreten eine ischämische Ursache in die Differenzialdiagnose einbezogen werden.

Die Herde in der Pyramidenbahn sind verantwortlich für die mit der Parese kombinierte Spastik und die pathologischen Reflexe. Bei typischer Konstellation ist der Muskeltonus erhöht, die Muskeleigenreflexe sind gesteigert, und das Babinski-Zeichen ist positiv bei abgeschwächten oder fehlenden Bauchhautreflexen. Im fortgeschrittenen Stadium, bei dem hochgradige Paresen vorliegen, besteht die Gefahr von Kontrakturen mit eingesteiften Beinen meist im Hüft- oder Kniegelenk in Beugestellung. In den Hüften sind die Beine zudem in Adduktionsstellung fixiert.

Plötzliche Tonuserhöhungen in den Streckern, die spontan oder nach Haltungsänderungen auftreten und teils nur als unangenehm, teils aber auch als schmerzhaft empfunden werden, bezeichnet man als Streckspasmen. Auch Beugespasmen kommen vor, bei denen die Beine abrupt in den Hüft- und Kniegelenken gebeugt werden. Spasmen werden durch verschiedene mechanische Reize, aber auch durch Blaseninfekte, einen vollen Darm oder eine gefüllte Blase ausgelöst. In dem Stadium, in dem die Streckspastik von der Beugespastik noch nicht völlig abgelöst worden ist, besteht eine Tonuserhöhung, die eher an einen extremen Rigor als an eine Spastik erinnert, ein Zustand, für den der Begriff „progressive encephalomyelitis with rigidity“ geprägt wurde.

Rein zerebellare Symptome sind bei der MS insgesamt selten und als isoliertes Initialsymptom praktisch nicht bekannt. Kombinationen mit motorischen Ausfällen dagegen sind häufig. Besonders häufig und behindernd ist der Intentionstremor, der sich bis zum Intentionsmyoklonus steigern kann, bei dem jede Bewegung, selbst die Intention dazu, heftige, unkontrollierbare myokloniforme Bewegungen aller Extremitäten und des Rumpfes provoziert. Im Gegensatz zum Intentionstremor greift der Intentionsmyoklonus auch auf Körperteile über, die an der intendierten Bewegung selbst gar nicht beteiligt sind. Verantwortlich hierfür sind Herde im „Mollaret-Dreieck“ (Regelkreis zwischen Nucleus ruber, unterer Olive und Nucleus dentatus des Kleinhirns).

Als typisches Kleinhirnsymptom gilt die Dysarthrie im Sinne einer „skandierenden“ Sprache. Silben und Wörter werden ungleichmäßig rasch und ungleichmäßig laut hervorgestoßen, was der Sprache einen fast explosiven Charakter verleiht. Viel häufiger aber ist die verwaschene Sprache (bulbäre und pseudobulbäre), die auf einen Befall des Hirnstamms hinweist.

Nystagmus und Motilitätsstörungen der Augen mit Klagen über Doppelbilder sind häufig bei der MS. Ein charakteristischer und fast typischer Befund für die MS ist die internukleäre Ophthalmoplegie (INO). Sie geht auf eine Läsion im Fasciculus longitudinalis medialis zurück, der im Hirnstamm die Kerne der Augenmuskelnerven miteinander verbindet. Sie ist charakterisiert durch die Hemmung der Adduktion auf der Seite der Läsion und einen dissoziierten Nystagmus auf dem abduzierenden Auge bei erhaltener Konvergenzreaktion. Bei leichteren Formen findet sich gelegentlich nur ein dissoziierter Nystagmus. Die internukleäre Ophthalmoplegie tritt häufig bilateral auf, da die Fasern des medialen Längsbündels beider Seiten dicht nebeneinander verlaufen.

Geht die Schädigung über den Fasciculus longitudinalis medialis hinaus und greift auf das pontine Blickzentrum (paramediane pontine retikuläre Formation [PPRF]) einer Seite über, entsteht ein sog. Eineinhalbsyndrom, das aus einer horizontalen Blickparese zur Seite der Läsion und einer internukleären Ophthalmoplegie beim Blick zur anderen Seite besteht. Zur klassischen Symptomatik bei chronischer MS gehört der Nystagmus, am häufigsten als symmetrischer horizontaler Blickrichtungsnystagmus mit der schnellen Komponente in Blickrichtung. Da ein ähnlicher Nystagmus auch als Folge von Müdigkeit oder fehlender Kooperation vorkommen kann, sollte er als Ausdruck einer zusätzlichen Läsion zur Diagnosesicherung nur vorsichtig interpretiert werden.

Isolierte Augenmuskelparesen sind selten. In absteigender Reihenfolge der Häufigkeit treten Paresen seitens des N. abducens, oculomotorius und trochlearis auf. Weitere seltene Hirnstammsymptome sind eine vertikale Blickparese bei Läsionen mesodienzephal oder eine „skew deviation“ mit divergenter Bulbusstellung in vertikaler Richtung. Eine zentralvestibuläre Störung liegt bei der „ocular tilt reaction“ vor, die eine Kopfneigung zum unten stehenden Auge induziert. Beide Augen weisen eine Rotation in der sagittalen Achse auf („skew deviation“).

Schwindelerscheinungen im Verlauf der MS sind nicht selten. Zentralvestibuläre Herde können zu einem Drehschwindel führen, der als „pseudolabyrinthärer“ Schwindel kaum von dem Schwindel bei einer Neuropathia vestibularis unterschieden werden kann. Meist aber treten bei der MS zusätzliche neurologische Symptome auf. Ein zentraler Lagerungsschwindel kann durch vestibuläre Herde verursacht sein. Gelegentlich kommt es bei Hirnstammherden zu anfallsartigen Schwindelerscheinungen, die als „Schiefsehen“ beschrieben werden. Die Patienten sehen die Umwelt plötzlich um einen festen Winkel verdreht, ohne dass die Gegenstände verzerrt gesehen werden.

Bulbäre Störungen können auch mit einer entsprechenden bulbären Dysarthrie einhergehen, sind dann aber meistens mit Schluckstörungen vergesellschaftet.

20–50 % der Patienten mit MS leiden in irgendeiner Form an Schmerzen. Die Schmerzen können akut oder subakut auftreten, z. B. bei Beugespasmen, schmerzhaften tonischen Hirnstamm- oder spinalen Anfällen, als paroxysmale Dysästhesien, als Trigeminusneuralgie, beim Lhermitte-Zeichen und als retrobulbärer Schmerz im Rahmen der Optikusneuritis (Tab. 5).

Chronische Schmerzen können als einziges Symptom einer benignen Form der MS jahrelang als Dysästhesien in verschiedenen Körperregionen auftreten. Läsionen im Tractus spinothalamicus sind vermutlich verantwortlich für einen diffusen spontanen Brennschmerz insbesondere in den Füßen, aber auch in kompletten Extremitäten. Auch eine ausgeprägte Spastik oder Kontrakturen gehen mit Schmerzen einher. Ein segmental lokalisierter Schmerz (häufig thorakal) ist Folge einer Läsion im Bereich der Eintrittszone der Hinterwurzel.

Blasenstörungen stellen ein Hauptproblem für Patienten mit MS dar, da sie zum einen erhebliche Konsequenzen für die Gestaltung des alltäglichen Lebens haben, andererseits Hauptursache für Sekundärerkrankungen sind. Zwischen 50 und 80 % der Patienten klagen im Verlauf ihrer Krankheit über Blasenstörungen, selten sind sie Teil der initialen Krankheitsmanifestation.

Vom klinischen Standpunkt aus empfiehlt es sich, die Blasenstörung von MS-Patienten in Probleme der Blasenfüllung bzw. Kontinenz und solche der Blasenentleerung einzuteilen. Füllungs- bzw. Kontinenzprobleme gehen meist mit imperativen Symptomen einher wie häufigem Wasserlassen, imperativem Harndrang bis zur Inkontinenz (Urge-Inkontinenz) und Dysurie. Ihnen liegt meist eine Hyperaktivität des Detrusors oder eine Sphinkterinsuffizienz zugrunde. Störungen bei der Blasenentleerung führen zu obstruktiven Symptomen wie Harnverhalt, vermindertem Strahl oder zum Gefühl einer noch vollen Blase nach erfolgter Miktion. Ursache hierfür ist eine verminderte Detrusoraktivität oder ein Abflusshindernis, z. B. bei ausgeprägter Beckenbodenspastik. Auch lang dauernde Blasenüberdehnungen führen zu verminderter Detrusoraktivität. In den meisten Fällen aber gehen Blasenstörungen bei MS-Patienten auf eine fehlerhafte Koordination von Detrusor und Sphinkter zurück im Sinne einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mit Stakkatomiktionen, Restharnbildung und Gefahr eines vesikourethralen Refluxes (Kap. „Blasenfunktionsstörungen in der Neurologie“).

Störungen der Darmfunktionen treten häufig in Form von Obstipationen auf. Selten ist ein imperativer Stuhldrang.

Häufiger noch als Blasenstörungen sind sexuelle Funktionsstörungen, die bei Männern teilweise schon im Frühstadium als erektile Dysfunktion in Erscheinung treten. Läsionen im Tractus spinothalamicus führen zu herabgesetzter Empfindungs- und Orgasmusfähigkeit. Störungen der sympathischen Efferenzen gehen mit Ejakulationsstörungen einher, während die gestörte Erektion durch Läsionen der parasympathischen Efferenzen bedingt ist. Eine genaue Einteilung und Zuordnung ist im Einzelfall aber ausgesprochen schwierig, da auch nicht organisch bedingte Störungen wie Müdigkeit, Depression oder ängstliche Erwartungshaltung eine gravierende Rolle spielen. Sexuelle Funktionsstörungen ebenso wie Blasenstörungen müssen bei der Anamnese aktiv erfragt werden, da sie von den Patienten selbst meist aus Schamgefühl nicht thematisiert werden.

Eines der am häufigsten genannten Symptome (>75 %) bei MS-Patienten ist die vorzeitige abnorme kognitive und körperliche Ermüdbarkeit als eigenständiges Symptom (MS-Fatigue). Sie ist primär nicht mit Depression oder Muskelschwäche kombiniert. Es gibt keine Korrelation zwischen dem Ausmaß der Fatigue und der Schwere der MS. Bei etwa 20 % der MS-Patienten mit schwerem Fatigue-Syndrom besteht zusätzlich eine Depression. Es gibt einige charakteristische Muster, die die MS-Fatigue von der Müdigkeitsbeschreibung gesunder Probanden unterscheidet (Tab. 6). Hauptunterscheidungsmerkmal ist die Verstärkung der Symptomatik durch Wärme. Die Ursache ist nicht bekannt. Möglicherweise spielen das Uhthoff-Phänomen und erhöht freigesetzte Entzündungs- oder Immunmediatoren eine Rolle (Vetrugno et al. 2007).

Affektive Störungen werden zunehmend als typisches Begleitsymptom bei der MS betrachtet. Früher betrachtete man lediglich die Euphorie als typisch, heute wissen wir, dass die Depressionen bei 20–25 % so ausgeprägt sind, dass sie einer fachärztlichen Behandlung bedürfen. Depressionen sind in aller Regel mehr organisch als reaktiv bedingt zu betrachten.

Kognitive Einschränkungen treten bei Patienten mit MS nach testpsychologischen Kriterien im Sinne von Gedächtnisstörungen und intellektuellen Beeinträchtigungen bei etwa 50 % auf. Sie können auch schon im Anfangsstadium der Krankheit nachweisbar sein. In seltenen Fällen (4–6 %) kann es sogar zu schweren zerebral-organischen Beeinträchtigungen bis zur Demenz kommen. Neuere Studien haben gezeigt, dass kognitive Störungen bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung bestehen können, selbst wenn die Diagnose noch unsicher ist (Achiron und Barak 2003). Dies deckt sich mit der Tatsache, dass bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung der Verlust von Axonen und eine Hirnatrophie nachweisbar sind (Rocca et al. 2005). In einer Studie bei Patienten mit einer maximalen Krankheitsdauer von 2 Jahren konnte gezeigt werden, dass 14 % der Patienten in einem oder zwei neuropsychologischen Tests pathologische Scores aufwiesen und 29 % in mehr als zwei Tests. Dabei zeigten sich mit den Patienten in fortgeschritteneren Krankheitsstadien vergleichbare Muster der Defizite. Im Einzelnen fanden sich eine herabgesetzte Reaktionszeit bei einfacher und geteilter Aufmerksamkeit (19–38 %), eine gestörte Gedächtnisfunktion in der nonverbalen Domäne (Mustererkennung 33 %) und Defizite in der Handlungsplanung (Schulz et al. 2006). Achiron und Barak (2003) definierten 3 Subgruppen von Patienten mit möglicher MS: 6 % zeigten normale Testergebnisse, ungefähr 54 % waren in einem oder zwei Tests auffällig und 40 % zeigten in drei oder mehr Tests pathologische Testergebnisse.

Konsekutive MRT-Studien konnten ZNS-Läsionen sowohl in der weißen als auch in der grauen Substanz vor Manifestation klinischer Symptome zeigen, offensichtlich aufgrund einer sehr schlechten Korrelation zwischen der MR-Läsionslast und dem Behinderungsgrad (EDSS, Expanded Disability Status Scale) oder der Schubrate im frühen Krankheitsverlauf. Kognitive Beeinträchtigung wird bestimmt durch „stumme“ Läsionen in der grauen und weißen Substanz und sind möglicherweise exaktere Prädiktoren für Krankheitsprogression als das Ausmaß physischer Behinderung, weil kognitive Dysfunktion eine hohe Korrelation mit der MRI-Läsionslast und dem Ausmaß der Hirnatrophie aufweist (Arnett et al. 1994). Mittlerweile konnte auch gezeigt werden, dass axonale Schädigungen zu einem sehr frühen Zeitpunkt der Erkrankung auftreten, sowohl in Demyelinisierungsherden als auch in der normal erscheinenden weißen Substanz (De Stefano et al. 2003; Simon et al. 1999).

Resultierend aus diesen Ergebnissen erscheint es sinnvoll, ein standardisiertes neuropsychologisches Assessment (Abb. 4) in der Frühphase der Erkrankung zu etablieren, auch im Hinblick auf die Entscheidung zur immunmodulatorischen Frühtherapie (Schulz et al. 2006).

Aufgrund der Häufigkeit kognitiver und psychischer Störungen und der Tatsache, dass diese Symptome sich passager verschlechtern können, werden sie aktuell auch als Schubsymptome gewertet und in die Beurteilung des individuellen Krankheitsverlaufs einbezogen (Stangel et al. 2013).

Selten findet man bei Patienten mit MS ein pathologisches Lachen und noch seltener ein pathologisches Weinen. Im Einzelfall kann die Differenzierung zwischen Affektlabilität und pathologischem Lachen und Weinen ausgesprochen schwierig sein. Immer aber ist es mit anderen ausgeprägten psychoorganischen Beeinträchtigungen vergesellschaftet.

Nicht alle Symptome, die im Rahmen einer MS auftreten, sind Ausdruck eines erneuten Schubes. Es gibt endogene und exogene Faktoren, die insbesondere paroxysmale Symptome von weniger als 24 Stunden Dauer auslösen. Etwa 10–15 % der MS-Patienten haben zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Erkrankung ein oder mehrere paroxysmale Symptome. Die folgende Übersicht stellt diese Symptome dar.

Charakteristischerweise dauern paroxysmale Symptome allenfalls einige Minuten, sind oft aber viel kürzer. Sie treten mit einer Frequenz von bis zu mehreren 100 Mal pro Tag auf und werden durch Temperaturschwankungen, sensible Stimuli, Angst, Hyperventilation und willkürliche Bewegungen von Rumpf und Gliedmaßen ausgelöst. Es handelt sich um Symptome, die auf eine erhöhte neuronale Erregbarkeit zurückzuführen und nicht als Folge einer verminderten Leitgeschwindigkeit oder eines Leitungsblocks zu sehen sind (Tab. 7).