Neuromuskuläre Biopsien bei HIV-Patienten

Seit Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) 1996 ist die Inzidenz von Neuro-AIDS-Manifestationen deutlich zurückgegangen. Bei der cART werden Medikamente mit verschiedenem Wirkmechanismus kombiniert, um die Viruslast besser zu senken. Neben Substanzen aus der Gruppe der nukleosidanalogen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) werden Protease-Inhibitoren (PI) und/oder nicht-nukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) eingesetzt (Eggers et al. 2017). Zusätzlich stehen Entry-Inhibitoren und Integrase-Inhibitoren zur Verfügung. NRTIs können sowohl am Muskel als auch am Nerven eine mitochondriale Schädigung infolge einer Hemmung der mitochondrialen DNA-Polymerase γ auslösen. Dieser Effekt ist dosisabhängig und nach Dosisreduktion bzw. Umsetzen der Therapie prinzipiell reversibel.

Bioptisch zeigt sich bei einer HIV-assoziierten Polymyositis – ebenso wie bei HIV-negativen Patienten – eine nekrotisierende Myositis mit endomysialen Infiltraten aus CD8-Zellen. Im Gegensatz dazu finden sich bei der cART-induzierten toxischen Myopathie Zeichen einer mitochondrialen Schädigung (Abb. 1) mit Ragged-red-Fasern (Abb. 1a), einem partiellen Mangel des mitochondrialen Enzyms Zytochrom-c-Oxidase (Abb. 1b) und ultrastrukturellem Nachweis von Mitochondrien mit pathologischen Cristaeformationen und/oder parakristallinen Einschlüssen (Abb. 1d). Meist ist gleichzeitig eine verstärkte Sarkoplasmaverfettung der Muskelfasern auffällig. Fakultativ kann eine zusätzliche entzündliche Komponente mit CD8-Zellen und einer Hochregulation von MHC-Klasse-I-Antigen auf den Muskelfasern nachweisbar sein (Abb. 1c). Die Diagnose kann nur histochemisch am unfixierten Muskelgewebe bzw. elektronenmikroskopisch gestellt werden, nicht aber am Paraffinschnitt.

Als weitere HIV-assoziierte Muskelveränderungen sind die – sehr seltene – HIV-assoziierte Nemalin-Myopathie, die durch den histologischen Nachweis von Nemalin-Körperchen definiert ist, sowie erregerbedingte Myositiden, z. B. mit Toxoplasma gondii oder Lymphommanifestationen zu nennen.

HIV-assoziierte Polyneuropathien sind eine häufige Komplikation bei HIV-infizierten Patienten und können auch die Erstmanifestation darstellen (Hahn et al. 2010). Das Risiko für das Auftreten einer Neuropathie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung und ist erhöht bei niedriger CD4-Zahl, hoher Viruslast und der vorherigen Applikation neurotoxischer Substanzen.

Bei der antiviral-toxischen Neuropathie sind dagegen keine entzündlichen Infiltrate nachweisbar. Elektronenmikroskopisch lassen sich pathologische Mitochondrienveränderungen bzw. eine pathologische Lipidspeicherung in Axonen oder Schwann-Zellen detektieren.

Unter der cART können auch vorbestehende subklinische Neuropathien getriggert bzw. demaskiert werden oder exazerbieren, die möglicherweise erst in der Suralisbiopsie diagnostiziert werden können. Letztlich muss mit zunehmendem Alter der HIV-Patienten als Folge der besseren therapeutischen Möglichkeiten auch mit einer höheren Inzidenz von Neuropathien gerechnet werden.