Schlafstörungen und Tagesschläfrigkeit

Therapeutisch können verschiedene Maßnahmen versucht werden, ohne dass es für einzelne Maßnahmen eine große wissenschaftliche Evidenz gibt. In erster Linie wichtig ist die Aufklärung über die Gutartigkeit der Störung nach erfolgter polysomnografischer Diagnostik. Insbesondere sind auch Bettnachbarn über die Gutartigkeit der Non-REM-Parasomnien zu unterrichten.

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) zeichnet sich durch eine Kombination von subjektiv empfundenen unangenehmen Gefühlsstörungen und dem Gefühl der Unruhe bis hin zu unwillkürlichen, kurz andauernden Bewegungen zumeist der Beine aus. Dabei gibt es eine besondere tageszeitliche Bindung an motorische Ruhephasen, an die Abendstunden und die Nacht.

Die Diagnose eines RLS ist klinisch zu stellen. Hierzu gibt vier klinische Hauptkriterien:

Auf dem Boden dieser vier klinischen Kriterien lässt sich ein RLS in 80 % der Fälle diagnostizieren. Assoziierte Symptome können periodische Beinbewegungen im Schlaf sein, die zu bis zu 80 % bei Patienten mit RLS in der Polysomnografie nachweisbar sind. Ein weiteres diagnostisches Kriterium ist ein Ansprechen auf dopminerge Pharmaka (L-Dopa, Dopaminagonisten).

Gestörter Schlaf ist ein häufiges und oft berichtetes Symptom von Patienten, die an einem RLS leiden. Zwischen 60 und 90 % der Patienten mit RLS geben einen gestörten Nachtschlaf an und leiden an Tagesschläfrigkeit. Der Schwergrad eines RLS kann mithilfe der Restless Legs Severity Scale (RLS-SS) eingeschätzt werden (ILRS, Allen und Walters 2001, unter: https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/international-restless-legs-syndrome-study-group-rating-scale, Zugegriffen am 05.07.2017).

Die Prävalenz des RLS in Europa und Nordamerika wird mit 5–10 % angegeben. Damit gehört das RLS zu den häufigen Erkrankungen, wobei Frauen doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Es zeigt sich eine Zunahme im höheren Lebensalter ab 60 Jahren. Prädisponierende Faktoren für ein RLS sind bekanntermaßen ein erniedrigtes Serum-Ferritin unter 50 U/l und bestimmte Medikamente. Hierzu zählen Antihistaminika, zentral wirksame Dopamin-Rezeptorantagonisten sowie eine große Gruppe von Antidepressiva. Ebenfalls besteht bei Schwangerschaft ein gegenüber der Normalbevölkerung 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko, ein RLS zu erleiden. Auch eine genetische Komponente ist in der Entstehung eines RLS beteiligt. Weitere prädisponierende Faktoren sind das Bestehen einer Nierenfunktionsstörung, einer Polyneuropathie sowie chronischer Wurzelreizerkrankungen. Auch können spinale Läsionen zu dem klinischen Bild eines RLS führen. Weiterhin kann ein RLS bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen auftreten: Hierzu zählen chronisch entzündliche ZNS-Erkrankungen, chronische Rückenmarkserkrankungen, Polyneuropathien unterschiedlichster Genese, Parkinson- sowie verschiedene neuromuskuläre Erkrankungen (s. Übersicht).

Für die Diagnosestellung relevante Kriterien zeigen sich im klinischen Alltag in der Regel als unterschiedlichste Formen der Missempfindungen, vor allem distaler betont, sehr viel häufiger der Beine als der Arme. Patienten haben häufig Schwierigkeiten, die Beschwerden in Worte zu fassen. Es werden Beschreibungen verwendet wie Brennen, Stechen, Kribbeln, Stromschläge u. a. Insbesondere ist die Zunahme der Beschwerden in Ruhe und am Abend von typischer Relevanz; genannt werden Kinobesuche, Theaterbesuche und auch abendliches Fernsehen. Die Bewegungsunruhe führt dann häufig zu einer für die Patienten sehr ausgeprägten inneren Unruhe, die sie schlecht in Worte fassen können. Ebenso zeigt sich klinisch häufig eine Temperaturempfindlichkeit für diese Symptome. Viele Patienten berichten, dass die Beschwerden bei Kälte besser werden und dass Wärme sie eher triggert. Dieses erschwert die Differenzialdiagnose in der Frage, ob eine prädisponierende Erkrankung, wie z. B. eine Polyneuropathie oder Small-Fibre-Neuropathie, besteht.

Neben den klinischen Kriterien kann die Polysomnografie helfen, die Diagnose zu stellen. Etwa 20 % der Patienten mit RLS zeigen in der Polysomnografie periodische Beinbewegungen im Schlaf. Diese gelten als fakultatives stützendes Diagnosekriterium.

Um symptomatische Ursachen auszuschließen, sollten neben einer Elektroneurografie zum Nachweis einer Polyneuropathie Laborparameter (Eisenstoffwechsel mit Bestimmung von Transferrin und Ferritin, Schilddrüsen- und Nierenfunktion, Glukosestoffwechsel, Vitamin B₁₂, Folat, CCP-Antikörper) untersucht werden.

Grundsätzlich sollten kausal behandelbare Ursachen eines RLS zunächst nachgewiesen und korrigiert werden. Eine Regulation des Eisenstoffwechsels mit Anhebung der Ferritin-Werte über 50 U/l ist dabei besonders relevant.

Therapieziele bei der symptomatischen Behandlung sind die Reduktion der subjektiv störenden Symptome, die Verbesserung des Nachtschlafs und die Reduktion der Tagesmüdigkeit. Für die Behandlung stehen Dopaminergika, Antikonvulsiva sowie Opiate zur Verfügung.

Die initial am häufigsten verwendete Substanz ist L-Dopa in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer. Diese Medikation soll angewendet werden bei einem milden bis moderaten RLS gemessen an der Restless Legs Severity Scale. Bei intermittierend auftretenden Beschwerden ist schnell wirkendes L-Dopa als Bedarfsmedikation Medikament der ersten Wahl.

Allerdings kommt es bei der Anwendung von L-Dopa zu einer von der Länge der Behandlung und kumulativen Gesamtdosis abhängigen Zunahme der Beschwerden und Verlagerung der Beschwerden in den Tag hinein. Dieses Phänomen wird als Augmentation bezeichnet.

Non-Ergot-Dopaminagonisten wie Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin (Dosierung in Tab. 1) werden anhand von Effektivität, Nebenwirkungen und dem Risiko zur Ausbildung einer Augmentation ausgewählt. Derzeitig bestehen die besten Daten für die transkutane Verabreichung von Rotigotin: in der Dosis zwischen 1 und 3 mg täglich ist das geringste Risiko für das Auftreten einer Augmentation gegeben.

In 90 % der Fälle führt das Antikonvulsivum Pregabalin zur Reduktion der Symptome beim RLS mittelschwerer Ausprägung. Die Dosis beträgt bis zu 300 mg. Das Risiko der Augmentation scheint bei der Verwendung von Pregabalin sehr gering zu sein.

Die Kombination Oxycodon und Naloxon ist als dritte Stufe der symptomatischen Therapie insbesondere beim mittelschweren und schweren RLS anzusehen.

Die Narkolepsie wird definiert durch eine Vermehrung von Tagesschläfrigkeit und imperativem Schlafdrang am Tage, welche länger als 3 Monate bestehen. Assoziiertes Symptom kann die Kataplexie sein. Ebenfalls gibt es klinische Symptome, die zur Narkolepsie gehören. Dazu zählen die Schlaflähmung (s. auch Non-REM-Parasomnie, Abschn. 4.1), hypnagoge Halluzinationen sowie automatisches Handeln. Wichtiges diagnostisches Kriterium ist das Auftreten von frühen REM-Phasen in der Polysomnografie (Sleep-Onset-REM) in der multiplen Schlaflatenz-Testung (MSLT). Zusätzliches diagnostisches Kriterium ist ein reduziertes Hypokretin (Peptid des Hypothalamus) im Liquor unter 110 pg/ml. Entsprechend der neuen Klassifikation unterscheidet man heutzutage die Narkolepsie mit Kataplexie (Narkolepsie Typ 1) von der Narkolepsie ohne Kataplexie (Narkolepsie Typ 2).

Die Prävalenz der Narkolepsie beträgt nach heutigen Schätzungen 25–50 auf 100.000 Personen mit einer Inzidenz von 0,8/100.000. Die Erstmanifestation der Erkrankung ist zweigipflig zwischen 16 und 26 Jahren und zwischen 45 und 55 Jahren.

Narkolepsie ist eine bislang ätiologisch nicht gut verstandene Erkrankung. Mittlerweile ist bekannt, dass es eine klare Assoziation zu Autoimmunprozessen gibt. Die Narkolepsie selber ist die Erkrankung mit der allerstärksten Assoziation zum HLA-System insgesamt. Es besteht eine hoch signifikante Häufung zum HLA-Marker DQB1*0602, insbesondere in der kaukasischen Bevölkerung. Patienten, die dieses Allel tragen, haben ein erhöhtes Risiko, an einer Narkolepsie zu erkranken, und andererseits sind Kaukasier mit Narkolepsie Typ I zu 98 % positiv für dieses HLA-Allel. Die Assoziation zu niedrigem Hypokretin zeigt sich für Patienten mit Narkolepsie Typ 1. 80 % der Patienten mit Narkolepsie Typ 1 haben einen erniedrigten Hypokretin-Spiegel, weshalb dieser in die diagnostischen Kriterien aufgenommen worden ist. Ebenfalls gibt es verschiedene genetische Komponenten, die in großen Assoziationsstudien gezeigt werden konnten, und es zeigt sich eine Assoziation zu T-Lymphozyten-Markern.

Neben der idiopathischen Narkolepsie gibt es auch verschiedene symptomatische Formen, insbesondere bei Tumoren des lateralen Hypothalamus und im Rahmen von antikörpervermittelter Enzephalitis. Hier sind vor allem die durch die Antikörper Ma2 vermittelten Enzephalitiden zu beachten. Verschiedene andere Erkrankungen können symptomatisch einer Narkolepsie mit Kataplexie ähneln, wie das Prader-Willi-Syndrom oder Niemann-Pick Typ C mit gelastischen Kataplexien.

Die Narkolepsie ist eine klinische Diagnose, die mit der Polysomnografie bestätigt werden kann. Das Leitsymptom der Tagesschläfrigkeit muss erfüllt sein. Alle anderen fakultativen Symptome sind diagnoseunterstützend. Das gilt auch für die HLA-Typisierung. Die Hypokretin-Diagnostik ist jedoch ein wichtiges B-Kriterium zur Stützung der Diagnose einer Narkolepsie Typ 1. Die Assoziation zum HLA-Marker unterliegt einer hohen Sensitivität, ist jedoch nicht spezifisch für die Narkolepsie. Die Testung auf ein HLA-Allel muss gemäß dem Deutschen Gendiagnostik-Gesetz durchgeführt werden, d. h. der Patient benötigt dafür eine spezielle Aufklärung. Weitere stützende Kriterien sind die Messung der Einschlaflatenz und die Diagnostik auf REM-Schlaf im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT). Dabei wird betrachtet, wie die Schlaflatenz in 4 oder 5 Durchgängen am Tage ist und ob innerhalb der jeweiligen Testung bereits früher REM-Phasen auftreten. In der Regel weisen Gesunde im Schlaflatenztest maximale REM-Phasen auf, während bei der Narkolepsie mindestens zweimal Phasen des frühen REM-Schlafs zu detektieren sind. Die Narkolepsie als solche ist somit eine syndromale Erkrankung, deren Diagnostik mit molekulargenetischer und biochemischer Unterstützung erfolgen kann. Die Abgrenzung von anderen Erkrankungen mit exzessiver Tagesschläfrigkeit ist wichtig. Hierzu zählen alle Formen der nächtlichen Atmungsstörung. Es ist wichtig zu bemerken, dass die Kataplexie keine Störung des Bewusstseins zeigt. Sie stellt eine abrupte Störung des Muskeltonus dar, die sich von kranial nach kaudal ausbreitet und getriggert wird durch emotionale Stimuli wie Lachen, starke Trauer, Ärger oder Erschrecken.

Die Therapie der Narkolepsie zielt in erster Linie auf die Verbesserung der Tagesschläfrigkeit ab. Ein weiteres Therapieziel ist die Reduktion der Kataplexien bei Patienten mit Narkolepsie Typ 1. Medikamente der ersten Wahl stellen Modafinil (200–400 mg täglich), Methylphenidat (2-mal 10 mg pro Tag), Pitolisant (9 mg pro Tag) und γ-Hydroxybuttersäure (4,5–9 g pro Nacht) dar. γ-Hydroxybuttersäure führt neben einer Reduktion der Frequenz der Kataplexien auch zu einer Verbesserung des Nachtschlafs sowie damit zu einer Reduktion der Tagesschläfrigkeit. Andere antikataplektisch einzusetzenden Medikamente können Antidepressiva wie Venlafaxin, Trimipramin, Fluoxetin sein.

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist die häufigste schlafbezogene Atmungsstörung überhaupt. Die Prävalenz wird mit 1–6 % in der Bevölkerung angegeben. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen, in einem Verhältnis von 8:1. Im höheren Lebensalter nimmt die Prävalenz zu, bei Menschen im Alter über 60 Jahre kommt es mindestens zur Verdoppelung der Prävalenz gegenüber Menschen jüngeren Alters.

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom wird aufgrund des syndromalen Zusammenkommens der Beschwerden von Tagesschläfrigkeit, nicht erholsamem Schlaf, Erschöpfung und Durchschlafstörung diagnostiziert. Exzessives Schnarchen kann ein zusätzliches Symptom sein. Als weiteres Kriterium wird neben der Polysomnografie gefordert, dass mindestens 5 Ereignisse mit reduziertem Atemfluss und vermehrter Thorax- und Abdomenextrusion bei verschlossenem Oropharynx detektiert werden können. Dabei wird in der Polysomnografie die Gesamtanzahl an Apnoen oder Hypopnoen gemessen und dann auf die Gesamtzeit des Schlafes berechnet. Daraus ergibt sich der sog. Apnoe-Hypopnoe-Index als Maß für die Anzahl von Apnoen und Hypopnoen pro Stunde im Schlaf (Tab. 2).

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist insbesondere für neurologisch erkrankte Patienten von besonderer Bedeutung. Zu den Erkrankungen, die gehäuft damit einhergehen, zählen der Schlaganfall, neuromuskuläre Erkrankungen, insbesondere Erkrankungen mit bulbärer Prädominanz der Symptome, aber auch Morbus Parkinson und andere zerebrale Läsionen. Weitere prädisponierende Faktoren für das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom sind morphologische Veränderungen des Oropharynx, wie Tonsillenhyperplasie, aber auch Nasenseptumdeviation und Nasenpolypen. Ein besonders ausgeprägter prädisponierender Faktor ist ein sog. Unterbiss (Mikrognathie oder Retrognathie). Auch führt eine Hypertrophie der Zunge, wie z. B. bei Trisomie 21 oder bei einigen neuromuskulären Erkrankungen, wo es zu einer sekundären Zungenhypertrophie kommen kann, häufiger zum obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom. Der wichtigste Risikofaktor für die Ausbildung eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms ist Übergewicht. Weiterhin zu nennen sind ein kurzer dicker Hals (Kragenweite über 46), ein Diabetes mellitus und eine arterielle Hypertonie. Damit sind die Risikofaktoren für das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom nahezu identisch mit den Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Erkrankungen, insbesondere dem ischämischen Hirninsult. Es ist mittlerweile gut untersucht, dass ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom ein unabhängiger Risikofaktor für den Schlaganfall ist. Die Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms hat deswegen nicht ausschließlich die Verbesserung der Tagesschläfrigkeit und der subjektiven Symptome des Patienten zum Ziel, sondern auch eine Reduktion des Risikoprofils für Patienten, insbesondere dann, wenn bereits andere Risikofaktoren wie Hypertonie, Adipositas und Diabetes mellitus bestehen (metabolisches Syndrom).

Die Therapie der Wahl besteht aus der kontinuierlichen positiven Überdruckatmung („continious positive airway pressure“, CPAP). Hierbei wird mittels einer Nasenmaske ein dauerhaft positiver Druck im Oropharynx erzeugt, sodass es nicht zum Kollaps (Obstruktion) der oberen Atemwege kommen kann. In einem Druckbereich zwischen 4 und 18 cm H₂O kommt es in der Regel zu einer sicheren Verhinderung von Apnoen durch die Stabilisierung der oropharyngealen Wände (Prinzip der inneren Schienung). Eine weitere Möglichkeit stellt die Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen dar. Hiermit kann die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen (AHI) in der Regel um die Hälfte reduziert werden. Ähnliche Erfolge zeigen sich für ein leichtes bis mittelschweres Schlafapnoe-Syndrom bei exzessiver Gewichtsreduktion. Die Gewichtsreduktion alleine ist jedoch in der Regel nicht als dauerhafte Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms ausreichend. Bei Patienten, die ausschließlich in Rückenlage am obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom leiden, kann die reine Vermeidung der Rückenlage ausreichend Hilfe und Therapie darstellen. Die Verfahren der oropharyngealen Chirurgie (z. B. Uvulopalatopharyngoplastik mit Tonsillektomie) und die Radiofrequenztherapie sowie verschiedene Formen der Versteifung des Weichgaumens sind nur in Einzelfällen indiziert. Bei hochgradigen morphologischen Veränderungen des Oropharynx sollte jedoch immer ein HNO-Arzt zu Rate gezogen werden. Alle medikamentösen Therapien zur Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms, z. B. Theophyllin oder ähnliche Präparate, sind obsolet.

Das zentrale Schlafapnoe-Syndrom kann in Einzelfällen auch mit nächtlicher positiver Überdruckatmung (CPAP) behandelt werden. 15–20 % der Patienten zeigen unter CPAP-Therapie eine Normalisierung des Atemmusters. Der größte Anteil der Patienten muss jedoch mit einer Bi-Level-Therapie beatmet werden. Diese ist unter Einsatz der Spontanatmung in der Lage, auf zwei Druckniveaus – ein expiratorisches und ein inspiratorisches Druckniveau – die Atmung bei initial fehlendem Atemantrieb zu ersetzen. Die Maskensysteme sind vergleichbar mit denen bei der kontinuierlichen Überdruckatmung. An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass die Bi-Level-Atmung bei Verwendung einer vorliegenden Atemfrequenz pro Minute eine echte Beatmungsform ist, wogegen die CPAP-Therapie keine Beatmung darstellt. Ziel der Therapie ist es, subjektiv für den Patienten eine Verbesserung der Tagesschläfrigkeit und des Nachtschlafs darzustellen.

Patienten mit einem relevanten nächtlichen Hypoventilationssyndrom sind in der Regel durch Bi-Level-Verfahren zu beatmen. Diese dienen dazu, durch ausreichende Volumina und Atemtiefe eine ausreichende Abatmung des nächtlichen CO₂ zu erreichen. Dieses ist in der Regel sehr effektiv in der Verbesserung des Nachtschlafs und in der Reduktion der Tagessymptome. Bei verschiedenen, insbesondere neuromuskulären Erkrankungen konnte mittels dieser Verfahren erreicht werden, dass sich die Überlebensdauer der Patienten bei verbesserter Lebensqualität verlängerte. Dies gilt insbesondere für die amyotrophe Lateralsklerose, für die Muskeldystrophie Duchenne und für schwere neurodegenerative Erkrankungen, wie die fortgeschrittene Multisystematrophie. Da die nächtlichen Hypoventilationssyndrome im Zusammenhang gerade mit neuromuskulären Erkrankungen (Erschöpfung der Atmungspumpe durch Lähmung der Atemhilfsmuskulatur und der Zwerchfellmuskulatur) eine zunehmende Indikation für Bi-Level-Beatmung darstellen, ist es erforderlich, betroffene Patienten anamnestisch auf das Vorliegen eines Hypoventilationssyndroms und klinische Zeichen der Erschöpfung der Atempumpe (verminderte forcierte Vitalkapazität, verminderte maximale inspiratorische und exspiratorische Drücke) zu untersuchen sowie die klinische Inspektion des Thorax und der Atmung im Liegen in Ruhe durchzuführen. Hinweise wie ein abgeschwächter Hustenstoß, vermehrte Atemfrequenz, Zwischenatmen beim Sprechen und Orthopnoe stellen eine Indikation zu einer Untersuchung mit Polysomnografie und nächtlicher Kapnometrie dar.