Behandlung der tumorassoziierten Fatigue in der Rehabilitation

Fatiguesyndrome, die im Zusammenhang mit Krebserkrankungen oder deren Behandlung auftreten, werden in der internationalen Fachliteratur als „Cancer-related Fatigue“ bezeichnet (CrF). Sie haben vielfältige klinische Erscheinungsformen, und die Betroffenen beschreiben die empfundenen Störungen und Einschränkungen sehr individuell (NCCN 2018). Im Vergleich zu Gesunden, die ihre Müdigkeit als ein normales, mit dem Tagesablauf und seinen Aktivitäten verbundenes Gefühl erleben, steht bei Betroffenen mit Fatiguesyndromen nach Krebserkrankungen das Empfinden im Vordergrund, dass bereits nach kurzer Zeit und bei geringfügigen Anstrengungen körperliche Erschöpfung, Abgeschlagenheit, Schwäche- und Schweregefühl der Muskulatur und eine unüblich starke Müdigkeit auftritt (Harrington 2010). Hinzu können Störungen der Konzentrationsfähigkeit und des Gedächtnisses sowie Gefühle der Lustlosigkeit und des fehlenden Antriebs kommen (Weis und Horneber 2015).

Alle Erklärungsansätze zur Entstehung von CrF gehen von komplexen und multikausalen Vorgängen aus, bei denen körperliche, emotionale und kognitive Einflussfaktoren interagieren und als gemeinsame Endstrecke zu Erschöpfung, Müdigkeit und Leistungsminderung führen. Zahlreiche Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass sowohl externe Einflüsse, wie beispielsweise Chemo- oder Strahlentherapie, als auch interne Trigger, wie rezidivierende Infektionen, sowie physiologischer und psychosozialer Stress auslösende und/oder aufrechterhaltene Faktoren darstellen (Cleeland 2003).

Bei der Ausbildung von CrF kann es durch die Symptome selbst zu Rückkopplungsschleifen kommen (Dantzer et al. 2014), die wiederum zu weiteren physiologischen und psychosozialen Konsequenzen führen, die die ursprünglichen Stressfaktoren verstärken und nicht nur zur Aufrechterhaltung der Erkrankung führen, sondern in einer fortschreitenden Abwärtsspirale des Krankheitsgeschehens münden können (Knoop 2010).

Die Symptome einer CrF können zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung oder Therapie auftreten. Als Schätzwerte gelten, dass während der Behandlungsphase und unmittelbar danach nahezu alle Patienten in unterschiedlichem Ausmaß von Symptomen der CrF betroffen sind (Horneber et al. 2012). Bei circa einem Drittel der Patienten mit soliden Tumoren bestehen etwa ein Jahr nach Abschluss der Therapie noch krankheitsrelevante Symptome und Beschwerden der CrF, die bei etwa einem Fünftel der Patienten auch noch Jahre nach Abschluss einer kurativen Tumortherapie vorhanden sind (Abrahams et al. 2016).

Da bei der Entstehung depressiver Zustände ähnliche ursächliche Faktoren diskutiert werden, ist es nicht verwunderlich, dass sich die Symptomatik der beiden Krankheitsbilder überlappen und bis zu drei Viertel der Patienten mit Depressionen über Energielosigkeit sowie Schwäche klagen und die Hälfte der Krebspatienten mit CrF niedergeschlagen und depressiv sind. Trotz dieser Gemeinsamkeiten handelt es sich bei Fatiguesyndromen nach Krebserkrankungen und Depressionen um jeweils eigenständige Einschränkungen (Brown und Kroenke 2009).

Vor dem Hintergrund der multifaktoriellen Genese der CrF und der Bedeutung von psychischen Einflussfaktoren sind psychosoziale Behandlungsmethoden von großer Bedeutung und können in verschiedenen Phasen der Rehabilitation (Frührehabilitation noch während laufender Behandlung, Anschlussheilbehandlung nach Abschluss der onkologischen Therapie oder als Spätrehabilitation insbesondere bei CrF als Langzeitfolge) eingesetzt werden. Sie werden in den vorliegenden Leitlinien zur CrF als evidenzbasierte Verfahren empfohlen (NCCN 2018; Bower et al. 2014). Hierbei können sie allein oder in Kombination mit anderen Verfahren erfolgversprechend eingesetzt werden.

Der Einsatz psychosozialer Verfahren muss sich hierbei immer nach der aktuellen Situation der Tumorerkrankung sowie der Schwere der individuellen Beschwerden bzw. der funktionellen Beeinträchtigungen und dem Behandlungssetting (stationär, ambulant) orientieren. Über die Besonderheiten der im Folgenden dargestellten Einzelmaßnahmen dienen sie allgemein dazu, die psychische Wahrnehmung der Betroffenen zu verändern, den erlebten Stress infolge Fatigue zu reduzieren und dem Patienten angemessene Bewältigungsstrategien zu vermitteln. Eine vorausgegangene psychodiagnostische Abklärung der CrF ist hilfreich, um eine optimale Passung der einzuleitenden Behandlungsverfahren auch in Kombination vornehmen zu können.

Im Bereich psychosozialer Maßnahmen wurden eine Reihe von Interventionen entwickelt und evaluiert, die darauf abzielen, die CrF durch gezielte Verhaltensstrategien zu reduzieren bzw. durch Veränderung des subjektiven Erlebens positiv zu beeinflussen (Kangas et al. 2008). Sie sind darauf ausgerichtet, dem Patienten zu helfen, mit der Fatigueproblematik besser umgehen zu können, seine Bewertung der erlebten Fatigue und die damit verbundene Verarbeitungsstrategie zu verändern. Dadurch können Selbsthilfe- sowie Selbstfürsorgestrategien besser fokussiert und die Belastungen infolge der Fatigue reduziert werden (Goedendorp et al. 2009). Psychosoziale Interventionen umfassen psychosoziale Beratung, Psychotherapie, Psychoedukation sowie Mind-Body Verfahren.

Strategien der Information und Beratung beziehen sich primär auf die Vermittlung von Wissen in Bezug auf die Entstehung der Fatigue, ihre Einflussfaktoren und die subjektiven Einflussmöglichkeiten. Auf der Basis dieser Informationen lernt der Patient, seinen Alltag mit der Fatigueproblematik besser zu gestalten, seine Aktivitäten besser zu planen sowie besser mit den erlebten Einschränkungen infolge der CrF umzugehen (Ream et al. 2006; O’Brien et al. 2014). Neben der persönlichen Beratung können auch Broschüren und andere schriftliche oder mediale Informationsmaterialien eingesetzt werden. In der stationären Rehabilitation werden diese Aspekte häufig in Patientenvorträgen oder Seminaren vermittelt.

Psychoedukative Interventionen können als Einzel- oder Gruppenintervention angeboten werden und geben neben Information und Beratung auch aktive Anleitungen und strukturierte Aufgaben zum Umgang mit der Fatiguesymptomatik im Alltag. Sie fördern auch den Austausch der Erfahrungen der Teilnehmer untereinander (im Falle eines Gruppenangebots) und beinhalten konkrete Anleitungen zur Erprobung von neuen Verhaltensweisen im Umgang mit der CrF. Das wichtigste Ziel psychoedukativer Interventionen ist die Förderung und Stärkung des Selbstmanagements mit dem Ziel einer besseren Bewältigung der Fatigue und damit verbundener Folgeprobleme (Bourmaud et al. 2017). Ein gut strukturiertes Programm liegt auch in deutscher Sprache vor (deVries et al. 2011). Wissenschaftliche Untersuchungen zu den psychoedukativen Programmen bei tumorassoziierter Fatigue zeigen, dass eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht und die Fatigue mit kleinen bis mittleren Effektstärken sowie der durch Fatigue induzierte Stress mit kleinen Effektstärken reduziert werden kann (Bennett et al. 2017; Du et al. 2015).

Positive Effekte werden auch für webbasierte Edukationsprogramme zur Behandlung der CrF berichtet (Yun et al. 2012). Teilweise werden auch Elemente der kognitiv-behavioralen Therapie (CBT) in psychoedukative Interventionen eingebunden, die insbesondere für Patienten mit einer chronischen oder Fatigue als Langzeitfolge geeignet erscheint (Gillesen et al. 2007). Im Fokus steht dabei die Modifikation von ungünstigen Verarbeitungsstrategien, der Rezidivangst oder Progressionsangst sowie dysfunktionaler Kognitionen in Bezug auf Fatigue. CBT hat sich im Vergleich zu anderen psychosozialen Interventionen als effektivste Interventionsform bei CrF erwiesen hat. Häufig werden psychosoziale Maßnahmen mit körperlich ausgerichteten Trainingsprogrammen kombiniert (Du et al. 2015).

Unter dem Begriff der Mind-Body-Interventionen werden Interventionen zusammengefasst, die aktive und gesundheitsfördernde Strategien des Patienten aufbauen helfen mit dem übergeordneten Ziel, die Selbstfürsorge zu stärken und hierbei auch psychologische, spirituelle und körperliche Aspekte miteinzubeziehen. Im Kontext der CrF werden aktuell achtsamkeitsbasierte Verfahren, Yoga sowie Akutpunktur diskutiert.

Die Achtsamkeitsmeditation ist ein Verfahren, das primär auf Meditationsübungen ausgerichtet ist, verschiedene Bewegungsübungen einschließt und in Form eines speziellen Trainings zur Stressreduktion („mindfulness-based stress reduction“, MBSR) auch bei Krebspatienten zur Beeinflussung der CrF eingesetzt wird. Eine Metaanalyse wies Effekte der MBSR bei verschiedenen Zielkriterien aus dem Bereich der Lebensqualität und psychischen Befindlichkeit bei Krebspatienten nach, allerdings wurde die CrF als Outcomekriterium nur im Kontext der Lebensqualität ausgewertet (Shennan et al. 2011). Eine Studie konnte die Wirksamkeit von MBSR bei CrF mit kleinen bis mittleren Effektstärken nachweisen (Johns et al. 2015).

Yoga verbindet körperliche Übungen mit Atemübungen und Meditationstechniken (Buffart et al. 2012). In einer Cochrane Analyse zur Wirksamkeit von Yoga bei Krebspatienten im Hinblick auf verschiedene Kriterien der Lebensqualität sowie im Hinblick auf die Reduktion von Fatigue wurden spezifische Effekte in Bezug auf die CrF belegt (Cramer et al. 2017).

Einige Studien zur Wirksamkeit der Akupunktur oder Akupressur bei CrF gaben erste erfolgsversprechende Hinweise. Eine Metaanalyse von zehn randomisiert-kontrollierten Studien kam zu einer positiven Einschätzung der Wirksamkeit der Akupunktur insbesondere bei Frauen nach Brustkrebs sowie bei Patienten unter laufender Krebstherapie (Zhang et al. 2018).

Es gilt als wissenschaftlich belegt, dass körperliche Bewegungsinterventionen den wirksamsten Effekt auf die Reduktion bzw. Verhinderung einer CrF haben. International wird in den verschiedenen Expertengremien und Fachgesellschaften die Bewegungstherapie mit höchsten Evidenzgraden bewertet.

Dazu wurde 2017 eine Metaanalyse mit 113 randomisierten kontrollierten klinischen Studien (veröffentlicht von 1999 bis Mai 2016) veröffentlicht. Eingeschlossen wurden 11.525 Probanden (Erwachsene; 78 % Frauen; mittleres Alter 54 Jahre, Range 35–72 Jahre) mit Krebsdiagnose. Es wurden drei verschiedene Interventionen zur Reduktion des CrFs als primärer Endpunkt miteinander verglichen: Bewegungstherapie, psychoonkologische Intervention und medikamentöse Therapie. Die Bewegungstherapie (Effektstärke 0,30; 95 %-KI 0,25–0,36; p < 0,001) zeigte die höchsten Effektstärken, gefolgt von der Psychoonkologie (Effektstärke 0,27; 95 %-KI 0,21–0,33; p < 0,001), jedoch mit deutlichem Vorsprung vor der medikamentösen Therapie (Effektstärke 0,09; 95 %-KI 0,00–0,19; p = 0,05). Auch die Kombination aus Bewegungstherapie und Psychoonkologie (Effektstärke 0,26; 95 %-KI 0,13–0,38; p < 0,001) war nicht wirksamer. Die Autoren bewerten die Daten dahingehend, dass Bewegungstherapie und psychoonkologische Interventionen zur Reduktion der CrF während und nach einer Krebsbehandlung wirksam sind. Beide sind signifikant wirksamer als medikamentöse Interventionen.

Zusammenfassend sollten Kliniker im nächsten Schritt Bewegungstherapie und psychoonkologische Interventionen als Erstlinientherapie zur Behandlung einer CrF verschreiben (Mustian et al. 2017).

Rückblickend betrachtet wurde in der bewegungstherapeutischen Wissenschaft zunächst die Methode Ausdauertraining evaluiert, das bereits in frühen Untersuchungen in den 1980er-Jahren bei Fatiguepatienten angewendet wurde (Winningham und MacVicar 1988). Erste Ergebnisse zeigten, dass neben der Minderung von Fatiguesymptomen sich auch die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität verbesserten (Mock 1997; Dimeo et al. 1999). Dies kann bereits während der Trainingsphase geschehen und an den Trainingstagen stärker ausgeprägt sein als an den trainingsfreien Tagen (Schwartz 2001).

Inzwischen zeigt sich, dass Ausdauertraining eine sichere und wirksame Methode ist, die in allen Bereichen der medizinischen Therapie bei onkologischen Patienten Anwendbarkeit, Sicherheit und Wirksamkeit aufzeigt, um eine CrF positiv zu beeinflussen. Da Fatiguepatienten zudem unter einem erhöhten Risiko einer Depression stehen können, ist das Ausdauertraining zu empfehlen und dann dem Krafttraining vorzuziehen (McNeely 2006; Galvão und Newton 2005).

Das Krafttraining ist die Methode, die in den letzten Jahren vermehrt Berücksichtigung in den bewegungstherapeutischen CrF-Studien gefunden hat. Früher wurde Krafttraining eher als eine unsichere Methode, die nur wenig reliabel ist, eingeschätzt. Im Grunde wurde daher der Fokus vor dem Hintergrund der Trainingsintervention bei Fatigue eher auf das Ausdauertraining gesetzt. Jedoch zeigen die Daten aktueller Studien gute Effekte auf die Reduktion, aber auch auf die Verhinderung einer CrF. Korrekt durchgeführt ist diese Methode nicht nur sicher, sondern auch wirksam bei onkologischen Patienten unter medizinischer Therapie und in der Nachsorge. So zeigten Segal et al. (2003), dass Krafttraining bei Prostatakrebs unter antiandrogener Therapie das Fatiguesymptom mindern oder eine Ausbildung von solchen Symptomen vorbeugen kann. Diese Studie stellt erstmals hervor, dass ein frühzeitiges körperliches Training unmittelbar nach Beginn der medizinischen Therapie einen noch höheren Effekt aufzeigte, als wenn sich das CrF bereits entwickelt hat. Signifikante Effekte auf das CrF sind bei den Prostatakrebspatienten insbesondere dann zu beobachten, wenn sie im ersten Jahr der Hormontherapie in ein Trainingsprogramm eingebunden wurden. Die Wirksamkeit bei den Patienten, die erst nach einem Jahr in ein Krafttrainingsprogramm integriert wurden, zeigte sich nur noch tendenziell (Segal et al. 2003).

Die Wirkung durch körperliche Bewegungsinterventionen auf das CrF ist verhältnismäßig schnell messbar. In der Regel können schon nach zwei bis drei Wochen signifikante Effekte beobachtet werden, sodass auch in stationären bzw. ambulanten onkologischen Rehamaßnahmen Effekte erzielt werden können (Heim und Niklas 2007). Das Trainingsprogramm kann durchaus multimodal angeboten werden. Grundsätzlich sind bei Fatiguepatienten in der Nachsorge deutlich mehr Trainingsumfänge möglich und damit wirksam als bei Patienten unter adjuvanter medizinischer Therapie. In der Rehaklinik empfiehlt sich ein Bewegungsprogramm von ca. 3000 kcal pro Woche (27–35 metabolische Äquivalente [MET]), das entspricht in etwa acht bis zehn Stunden etwas anstrengender Intervention, wie zum Beispiel zügiges Spazierengehen (Kummer et al. 2013). Das MET definiert den Energieverbrauch durch Sauerstoffaufnahme unter körperlicher Aktivität. Auf diese Weise können verschiedene Aktivitäten verglichen werden. Patienten unter einer Chemotherapie oder Bestrahlung sollten im Vergleich zur Nachsorge mit reduzierteren Umfängen trainieren. Studien zeigen, dass sie eine hohe Wirksamkeit bei vier bis fünf Stunden etwas anstrengender körperlicher Aktivität pro Woche erreichen (Carayol et al. 2013).

Grundsätzlich sind alle Methoden der Bewegungsinterventionen, wie Krafttraining, Ausdauertraining, Wassertherapie etc., auf die CrF wirksam. Entscheidend für die Trainingsteuerung ist die Ausprägung der Fatiguebeschwerden. Demzufolge sollte vor der Durchführung eines Trainings die Ausprägung gemessen werden. Dazu eignet sich eine numerische Ordinalskala (NAS von 1–10, Tab. 1). Je ausgeprägter die Beschwerden sind, desto geringer werden die Intensitäten der Bewegung gewählt. Liegt eine schwere Fatigue vor, werden nur leichte Bewegungseinheiten eingesetzt, wohingegen eine leichte Fatigue durchaus auch zu anstrengenden körperlichen Aktivitäten geraten werden kann. Eine vollständige körperliche Ausbelastung ist bei einem bestehenden Fatiguesyndrom nicht zu empfehlen (McNeely und Courneya 2010).

Die Behandlung von Fatiguesyndromen muss in der onkologischen Rehabilitation in den meisten Fällen ohne eindeutig diagnostizierte Ursache erfolgen. Um einer Chronifizierung entgegenzuwirken, sollte die Behandlung frühzeitig beginnen, in Kenntnis möglicher Einflussfaktoren geplant werden und gezielt auf die Beschwerden und Auswirkungen ausgerichtet sein (Goedendorp et al. 2009).

Nach den Empfehlungen aktueller Leitlinien bilden dabei psychosoziale und bewegungstherapeutische Ansätze das Zentrum der Behandlung. Sie können miteinander verknüpft werden und sollten sich an der individuellen Ausprägung der Beschwerden und dem Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung orientieren.