Chirurgische Therapie von Lungenmetastasen

Im Sektionsgut der an malignen Tumoren verstorbenen Patienten findet sich bei bis zu 30 % eine Metastasierung in die Lunge (Willis 1967). Gilbert und Kagan (1976) fanden bei mehr als 20 % der Patienten eine Metastasierung, die auf dieses Organ beschränkt war. Nierenzellkarzinome, Hodentumoren und Mammakarzinome haben eine besondere Tendenz zur Metastasierung in die Lunge. Für Osteo- und Weichteilsarkome ist sie häufig das einzige Organ (Roth 1985).

Die Resektion von Lungenmetastasen ist heute ein standardisiertes Therapiekonzept und bereits in vielen thoraxchirurgischen Zentren etabliert. In der Regel sind die Metastasen mit einer niedrigen Morbidität und Letalität technisch gut resektabel. Allerdings sind lediglich 30 % der Patienten mit einer Lungenmetastasierung für eine Resektionsbehandlung geeignet. Selektionskriterien für dieses Therapiekonzept lassen sich nur in einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Thoraxchirurgen, Onkologen und Strahlentherapeuten entwickeln. Das Hauptproblem der Metastasenchirurgie besteht darin, dass mit lokalen chirurgischen Maßnahmen eine generalisierte Erkrankung therapiert werden soll.

Die Anfänge der Metastasenchirurgie am Thorax reichen weiter zurück als diejenigen der Resektion von Bronchialkarzinomen. 1855 führte Sedillot die erste Metastasektomie durch, gefolgt von Weinlechner (1882) und Krönlein (1884), die eine Sarkommetastase an der Brustwand resezierten. Röpke (1937) nahm 1921 die ersten Resektionen einer Metastase eines Mammakarzinoms über Lobektomie vor. Divis (1927) resezierte eine Solitärmetastase eines Weichteilsarkoms. Barney und Churchill publizierten 1939 das erste Langzeitüberleben nach Resektion einer Solitärmetastase eines Nierenzellkarzinoms. Der Patient verstarb 23 Jahre später, tumorunabhängig. Alexander und Haight (1947) stellten später größere Patientenkollektive vor. Kelly und Langston (1956) berichten über mehr als 100 Patienten mit resezierten Lungenmetastasen in einer weltweiten Sammelstatistik. Parallel zur Entwicklung der Resektion von Bronchialkarzinomen wurden die Lungenmetastasen im Operationsprogramm der Thoraxchirurgie aufgenommen. Thomford et al. (1965) berichtet über 205 operierte Patienten an der Mayo-Klinik. Von Merkle et al. (1987) wird die Zahl der weltweit vorgenommenen Resektionen auf über 10.000 geschätzt. Pastorino et al. (1997) berichten von den Ergebnissen des 1991 gegründeten International Registry of Lung Metastasis.

Dieses Register hatte sich zur Aufgabe gemacht, multizentrisch prognostische Faktoren und Leitlinien zur Lungenmetastasenchirurgie zu erstellen. Während nämlich die technischen Probleme der Metastasenchirurgie weitgehend gelöst erscheinen, besteht hinsichtlich der Indikation und der Grenzen der operativen Eingriffe weiterhin Unsicherheit. Dies resultiert aus unvollständigen Kenntnissen der Metastasierungswege und Muster und birgt immer die Gefahr der Über- und Unterbehandlung (Vogt-Moykopf et al. 1986a, b).

Die Diagnose Lungenmetastase kann bei entsprechender Tumoranamnese meist anhand der radiologischen Kriterien gestellt werden. Diese Diagnose ist um so wahrscheinlicher, je größer die Anzahl der Rundherde in beiden Lungen ist. Ein singulärer Rundherd hingegen kann sowohl einer Lungenmetastase, einem primären Lungentumor als auch einem gutartigen Prozess entsprechen. Literaturangaben zufolge liegt bei einem solitären Rundherd die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenmetastase zwischen 1–80 %, je nachdem, ob eine (extrathorakale) Tumoranamnese vorliegt oder nicht (Weiss und Gilbert 1978). Cahan et al. (1974) kam nach Auswertung einer retrospektiven Datenerhebung vereinfacht zu folgenden Schlussfolgerungen:

In der Lungenperipherie gelegene metastatische Herde sind meist asymptomatisch. Bei Verlegung zentraler Abschnitte des Tracheobronchialsystems oder bei ausgedehnter Metastasierung des Lungenparenchyms kann es zu Dyspnoe kommen. Bei endobronchial wachsenden Metastasen können die Patienten über Hustenattacken, Hämoptysen und auch Fieber durch Retentionspneumonie symptomatisch werden. Klinische Symptome treten außerdem bei Tumoreinbruch in das Bronchialsystem auf, z. B. Einbluten einer großen Metastase in das Lungenparenchym oder Durchbruch der Blutung in die Pleurahöhle mit konsekutivem Hämatopneumothorax. Plötzlich auftretende thorakale Schmerzen sind ein Indiz für einen Tumorbefall der Pleura parietalis oder tiefer gelegener Schichten der Thoraxwand.

Mittels Spiraltechnik lassen sich noch Herde mit einem Durchmesser von weniger als 4 mm mit hoher Sensitivität und Spezifität darstellen (Remy-Jardin et al. 1993). Andererseits erschweren gerade diese kleinsten Herde, die in ihrer Bedeutung allerdings vielschichtig sein können, die Beurteilung der Rundherde und beeinflussen dadurch die Qualität des präoperativen Staging. Zum einen kann es sich um eine Metastase, zum anderen auch um ein Granulom, einen subpleural gelegenen Lymphknoten oder um ein kleinstes Gefäß handeln.

Guerrera et al. (2017) zeigten an 521 Patienten mit kolorektalen Lungenmetastasen, dass die präoperative Diagnostik mittels CT und PET-CT zur Detektion von Lungenmetastasen und thorakalen Lymphknotenmetastasen eingeschränkt ist. Aus diesen Gründen ist die Durchpalpation der Lunge in belüftetem und unbelüftetem Zustand („intraoperatives Staging“) die zuverlässigste Methode, um diese Herde aufzufinden und sie anschließend zu entfernen und zu beurteilen.

Tatsächlich entspricht nur bei 39 % aller unserer Patienten die präoperativ ermittelte der tatsächlich postoperativ bestätigten Metastasenanzahl. Bei 38 % wurden intraoperativ mehr, bei 23 % weniger Metastasen gefunden als präoperativ diagnostiziert wurden.

Die intraoperative Palpation beider Lungen durch den Chirurgen ist zweifellos die sensitivste Methode der Metastasensuche (Schirren et al. 1994). Dies wird durch Arbeiten von McCormack et al. (1996) und Eckardt und Licht (2012) bestätigt. In beiden prospektiv kontrollierten Studien wurde bei Patienten mit Lungenmetastasen zunächst eine videoassistierte Thorakoskopie (VATS) durchgeführt, um die Anzahl der zu resezierenden Metastasen zu ermitteln. Nachfolgend wurde dann in gleicher Sitzung der Eingriff auf eine laterale Thorakotomie erweitert und die Lunge manuell durchgetastet. Hierbei fanden McCormack et al. (1996) 56 % und Eckardt und Licht (2012) 52 % zusätzliche pulmonale Herde.

Das präoperative Kernspintomogramm bringt für diese Fragestellung zurzeit keine Vorteile gegenüber der Spiral-CT-Technik. Allerdings ist die Kernspintomografie bei der Beantwortung operationstechnisch relevanter Fragestellungen, wie Infiltration zentraler Gefäße, Vorhofinfiltration oder fraglicher Wirbelsäulenbefall, der CT-Technik überlegen.

Kavografie und Pulmonalisangiografie können in Ausnahmefällen weitere wichtige präoperative Aufschlüsse bringen.

Ein exaktes präoperatives Staging, das insbesondere die Prädilektionsstellen der Metastasierung der verschiedenen Primärtumoren berücksichtigt, ist vor jeder Metastasenresektion obligat. Eine Abdomensonografie mit besonderer Berücksichtigung der Leber und der Nebennieren sowie ein Knochenszintigramm sind unverzichtbar.

Die Indikation zur thorakalen Metastasektomie unterliegt festen Regeln und ist stets interdisziplinär abzustimmen. Es gilt zu bedenken, dass es sich hierbei um ein lokales Therapieverfahren bei der Behandlung einer generalisierten Tumorerkrankung handelt. Unabhängig, ob die Metastasenresektion in kurativer oder palliativer Intention erfolgt, muss sie sich mit anderen lokalen und systemischen Therapieverfahren messen und ist nur bei Überlegenheit gegenüber diesen indiziert.

Unter der Annahme einer oligometastasierenden Erkrankung sollten bei der Metastasektomie in kurativer Intention folgende Voraussetzungen gegeben sein (Thomford et al. 1965; Vogt-Moykopf et al. 1994):Eine sichtbare pulmonale Metastasierung kann der Beginn einer Generalisation mit Mehrorganmetastasierung bzw. einer diffusen pulmonalen Metastasierung sein. Ein Beobachtungsintervall (zwei Monate) ist daher fast immer gerechtfertigt. Eine in Anzahl konstante Metastasierung ist der Resektion zuzuführen. Ziel des Beobachtungsintervalls ist es, die Anzahl der Patienten gering zu halten, bei denen die Metastasektomie eine unnötige Überhandlung darstellt.

Ausnahmen stellen solitäre Rundherde und Residualtumorresektionen nach Chemotherapie dar. Hier kann die primäre Resektion ohne vorheriges Beobachtungsintervall indiziert sein, um die Dignität des Herdes zu klären, bzw. ist die Metastasektomie im Therapieplan festgelegt.

Folgende Indikationen sind zu unterscheiden:

Mit der Zunahme der Operationsfrequenz von Lungenmetastasen und den erweiterten Operationsindikationen haben sich auch die Vorstellungen über den Zugang zur Metastasektomie gewandelt.

Nach erfolgter Thorakotomie wird der Metastasenstatus in der Lunge sowohl im belüfteten als auch im unbelüfteten Zustand genau erhoben. Hiernach richtet sich die Operationsstrategie. Um die Lungen vollständig inspizieren und durchpalpieren zu können, muss das Ligamentum pulmonale gelöst werden. Die Resektion der Lungenmetastasen erfolgt nicht nach den gleichen Regeln wie die Resektion von Bronchialkarzinomen. Im Allgemeinen müssen bei Metastaseneingriffen keine anatomischen Resektionen vorgenommen werden, es genügen zumeist atypische Keilresektionen. Die resezierten Metastasen sollen vollständig von gesundem Lungengewebe umgeben sein.

Wie groß der Mindestabstand zwischen Resektionsgrenze und Tumorgewebe sein soll, ist heute noch nicht einheitlich festgelegt. Enukleationen sind allerdings wegen der hohen lokoregionären Rezidivwahrscheinlichkeit obsolet. Liegt eine Metastase zentral im Lungenparenchym oder handelt es sich um multiple Metastasen, so hat sich die Laserresektion bewährt (Branscheid et al. 1992; Landreneau et al. 1991). Andere zentral gelegene Metastasen können über anatomische Segmentresektionen, Lobektomien, ggf. unter Zuhilfenahme von broncho- und angioplastischen Verfahren, komplett entfernt werden. Diese Eingriffe können auch über mediane Sternotomie (Urschel Jr und Razzuk 1986) sowie transversale Thorakotomie durchgeführt werden. In jedem Fall sollte die Pneumonektomie in der Metastasenchirurgie vermieden werden, da die Ergebnisse unbefriedigend sind (Koong et al. 1998). Abschließend erfolgt die komplette Lymphknotendissektion an beiden Lungenhili und im Interlobärbereich sowie des Mediastinums.

Die Lymphknotenmetastasierung in den Thorax kann hämatogen und/oder lymphogen erfolgen. Die lymphogene Metastasierung kann bei inkompetenten lymphatischen Klappen durch einen Reflux über den Ductus thoracicus oder durch eine direkte Metastasierung über die vorhandene Lungenmetastase analog zum Lungenkarzinom erfolgen (Reinke et al. 1976). Riquet et al. zeigten in ihrer Studie auch einen direkten Lymphabfluss über ein befallenes Lungensegment zu mediastinalen Lymphknoten (Riquet et al. 1989).

Je nach Tumorentität der pulmonalen Metastasierung variiert die Prävalenz von thorakalen Lymphknotenmetastasen. Besonders häufig findet man bei Nierenzellkarzinomen, Mammakarzinomen und kolorektalen Karzinomen eine zusätzliche thorakale Lymphknotenmetastasierung. Die Metastasen liegen hier häufiger entlang von Segment- und Hauptbronchien. Auf ihrem Metastasierungsweg infiltrieren sie hiläre und mediastinale Lymphknoten. Im Gegensatz hierzu Lungenmetastasen von Osteosarkomen und Schilddrüsenkarzinomen, die eher peripher liegen und seltener mit Lymphknotenmetastasen einhergehen (Schirren et al. 1998; Sponholz et al. 2016). Bei Abrams et al. lag in einer Autopsiestudie die Prävalenz für mediastinale Lymphknotenmetastasen bei 33 % (Abrams et al. 1950). Diese Ergebnisse zeigen sich auch in den vielen Studien der Metastasenchirurgie. Bereits 1998 beschrieben Schirren et al. bei 17,2 % ihrer operierten Patienten mit Lungenmetastasen eines Karzinoms eine Lymphknotenmetastasierung (Schirren et al. 1998). Im weiteren Verlauf, mit wahrscheinlicher Zunahme der systematischen Lymphknotendissektion und möglicherweise häufigeren Vorstellung der Patienten in einem thoraxchirurgischem Zentrum, zeigt sich in den Studien ein Anstieg der Prävalenz. Betrachtet man das kolorektale Karzinom liegt die Lymphknotenmetastasierung zwischen 14–44 %, beim Nierenzellkarzinom zwischen 26–44 % (Schirren et al. 1998; Winter et al. 2010; Kudelin et al.; Renaud et al. 2013; Saito et al. 2002; Bölükbas et al. 2014; Renaud et al. 2014b).

Präoperativ ist die diagnostische Aussagekraft limitiert. Sowohl die Computertomografie als auch das FDG-PET-CT sind in der präoperativen Diagnostik bei der Feststellung von Lymphknotenmetastasen ungenau (Guerrera et al. 2017).

Trotz der hohen Prävalenz und der ungenauen präoperativen Diagnostik führen nur 13 % der Thoraxchirurgen in Europa bei Metastasektomien eine komplette systematische Lymphknotendissektion durch (Internullo et al. 2008). Andererseits fordern einige Autoren eine systematische Lymphknotendissektion, um eine komplette Resektion zu erreichen. Weitere Anmerkungen sind der Erhalt eines kompletten Staging und somit der Möglichkeit der besseren Prognosedarstellung und der Anpassung einer adjuvanten Therapie (Dominguez-Ventura und Nichols 3rd. 2006; Hamaji et al. 2012; Kudelin et al. 2013; Renaud et al. 2013; Bölükbas et al. 2014). Winter et al. konnten in einer Matched-Pair-Analyse einen möglichen Vorteil für Patienten mit Lymphknotendissektion finden (Winter et al. 2010).

Dominguez-Ventura und Nichols fassen in ihrem Artikel fünf Punkte zusammen, weswegen eine systematische Lymphknotendissektion erfolgen sollte (Dominguez-Ventura und Nichols 3rd. 2006):Andere Autoren sehen bei mediastinalem Lymphknotenbefall den Patienten nicht mehr als kurativ an und fordern aus diesem Grund, dass evaluiert werden sollte, ob diese nicht von einer Metastasektomie ausgeschlossen werden sollten (Treasure 2007).

Insgesamt zeigt sich in der Literatur, dass ein zusätzlicher Lymphknotenbefall mit einem geringeren Langzeitüberleben einhergeht. Nichtsdestotrotz kann auch hier ein gutes Langzeitüberleben erreicht werden (Inoue et al. 2004; Welter et al. 2007a; Winter et al. 2010; Kudelin et al. 2013; Bölükbas et al. 2014; Renaud et al. 2014a; Zhao et al. 2017).

Ein Unterschied bezüglich des Metastasierungsmusters in hiläre oder mediastinale Lymphknoten lässt sich nicht feststellen (Inoue et al. 2004; Renaud et al. 2014a). Bölükbas et al. konnten zeigen, dass die Inzidenz der Lymphknotenmetastasierung beim kolorektalen Karzinom mit der Anzahl der Lungenmetastasen korreliert. Das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung stieg um 16 % pro weiterer Lungenmetastase. Zusätzlich zeigte sich, dass Lymphknotenmetastasen häufiger bei Rektumkarzinomen als bei Kolonkarzinomen auftraten (Bölükbas et al. 2014).

Ein weiterer Aspekt, der für eine Lymphknotendissektion spricht, ist, dass durch eine systematische Lymphknotendissektion möglichen Komplikationen, z. B. Infiltration der Bronchien, vorgebeugt werden kann. Dies spielt eine besondere Rolle beim Nierenzellkarzinom, da hier die Strahlensensibilität bei einer Radiatio eingeschränkt ist.

Zusammenfassend sollte aus unserer Sicht aufgrund der hohen Prävalenz von Lymphknotenmetastasen, dem Erhalt einer kompletten Resektion und Staging, der möglichen Anpassung einer adjuvanten Therapie und dem teilweise guten Überleben bei jedem Patienten eine systematische Lymphknotendissektion bei einer Metastasektomie erfolgen.

Die häufigste Komplikation ist durch die Störung der Bronchialtoilette bedingt. Es können Sekretretentionen, Atelektasen und Pneumonien auftreten. Diese Komplikationen lassen sich durch eine konsequente prä- und postoperative krankengymnastische Übungsbehandlung sowie rechtzeitige endoskopische Absaugung des Bronchialsekrets mittels flexibler oder starrer Bronchoskopie vermeiden. Bei hartnäckiger rezidivierender Sekretretention sollte die frühzeitige Indikation zur Tracheotomie gestellt werden.

In einer prospektiven Multicenterstudie aus Spanien lag die postoperative Morbiditätsrate bei 16 %. Als Risikofaktoren wurden hier große Lungenresektionen und respiratorische und/oder kardiovaskulare Komorbiditäten aufgeführt (Rodríguez-Fuster et al. 2014). Insgesamt ist die Mortalitätssrate nach pulmonaler Metastasektomie sehr gering (Pfannschmidt et al. 2010a, b; Rodríguez-Fuster et al. 2014).

Ein Wiederauftreten von Lungenmetastasen nach pulmonaler Metastasektomie ist nicht ausgeschlossen. Wie häufig und nach welcher Zeit erneute Metastasen auftreten ist, nicht geklärt und sicherlich bei jedem Patienten und bei jeder Tumorentität unterschiedlich.

Für das kolorektale Karzinom liegt die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens von Lungenmetastasen zwischen 43–69 % (Welter et al. 2007b; Blackmon et al. 2012; Kanzaki et al. 2011b; Suzuki et al. 2015; Sponholz et al. 2017). Die 5-Jahres-Überlebensraten nach erneuter Metastasektomie liegen zwischen 29–79 % (Welter et al. 2007b; Blackmon et al. 2012; Kanzaki et al. 2011b; Sponholz et al. 2017; Park et al. 2010; Ogata et al. 2005). Sponholz et al. konnten zeigen, dass die Patienten, die einer erneuten Metastasektomie zugeführt werden konnten, ein signifikant besseres Überleben hatten. Die 5- und 10-Jahres-Überlebensraten für Patienten mit Rezidivoperation lagen bei 75 % und 47 %, im Gegensatz hierzu lag sie bei den Patienten, die nicht erneut operiert wurden, bei 24 % und 0,3 % (p<0,001) (Sponholz et al. 2017). Natürlich sind hier unter der Gruppe der Nichtoperierten Patienten mit einem ausgedehnteren Befall. Aber nicht alle waren aus onkologischer Sicht nicht erneut resektabel.

Auch beim Nierenzellkarzinom zeigen Studien ein gutes Überleben, das mit dem der einmaligen Resektion vergleichbar ist (Fourquier et al. 1997; Cerfolio et al. 1994; Meimarakis et al. 2011). Insgesamt ist hier die Datenlage weniger ausgeprägt als beim kolorektalen Karzinom.

Betrachtet man das Weichteilsarkom, so fanden Chudgar et al. bei 63 % ihrer Patienten eine erneute pulmonale Metastasierung nach vorangegangener Metastasektomie. Hiervon konnten 41 % der Patienten erneut operiert werden. Die reoperierten Patienten zeigten ein deutlich besseres Langzeitüberleben als die nicht-reoperierten (Chudgar et al. 2017). Auch weitere Studien konnten dies bei Lungenmetastasen von Weichteilsarkomen zeigen (Chen et al. 2009a; Burt et al. 2011; Hamaji et al. 2016).

An kleinen Fallzahlstudien konnte ebenfalls bei Lungenmetastasen des Osteosarkoms ein besseres Überleben nach erneuter Resektion gezeigt werden (Hamaji et al. 2016; Chen et al. 2009b).

Diese Daten zeigen für verschiedene Tumorentitäten, dass Patienten durchaus von einer erneuten Metastasenresektion profitieren können. Ein genereller Ausschluss dieser Patientengruppe von einer erneuten Operation wäre der falsche Weg. Insgesamt gilt es auch hier, wie bei der initialen Metastasektomie, die Patienten, die einen Nutzen von der erneuten Resektion haben können, herauszufiltern. Dies sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz unter Berücksichtigung der bekannten Prognosefaktoren erfolgen.

Die Lungenmetastasenchirurgie ist eine Säule der modernen Thoraxchirurgie. Ihre technischen Probleme sind weitgehend geklärt. Die Indikation zu diesem Lokalverfahren bei der Behandlung einer Systemerkrankung muss immer individuell und interdisziplinär gestellt werden. Die chirurgischen Maßnahmen zur Behandlung der generalisierten Erkrankung sind mittlerweile mit einer geringen Morbidität und Mortalität möglich.

Ziele der Metastasenchirurgie sind, dem Patienten die Chance auf ein längeres Überleben zu ermöglichen und sogar je nach Tumorentität zu kurieren. Ein weiterer Effekt ist es, Patienten, die unter dauerhafter Systemtherapie stehen, durch eine R0-Resektion eine verdiente Therapiepause zu ermöglichen.

Zu Beginn der 1980er- und 1990er-Jahre entstanden an den großen thoraxchirurgischen Zentren retrospektive Studien mit großen Patientenkollektiven. Sowohl das Memorial Sloan Kettering Cancer Center als auch die Heidelberger Gruppe zeigten den Stellenwert der Chirurgie im interdisziplinären onkologischen Konzept auf. Mit ihren Studien wurde der mögliche Einfluss der Chirurgie untermauert (McCormack und Martini 1979; Vogt-Moykopf et al. 1994). Es wird ein Wandel in der Rolle der Chirurgie bei der Metastasenbehandlung beschrieben. „With the increased effectiveness of chemotherapy in some specific areas – osteogenic sarcoma and carcinoma of the testis, breast, and colon – the role of surgery is changing. Surgery is now indicated to establish the histology of a solitary lesion, resect metastases unresponsive to chemotherapy, and to reclassify lesions that stabilize but do not disappear totally with chemotherapy“ (McCormack und Martini 1979).

Diese Pioniere waren Vorreiter des International Registry of Lung Metastases. Hier wurden retrospektive Analysen an 5206 Patienten durchgeführt. Insgesamt zeigte sich ein Überlebensvorteil bei bestimmten Patientengruppen, Prognosefaktoren und Tumorentitäten nach Metastasektomie von Lungenmetastasen (Pastorino et al. 1997). Als Nachteil wird die gemischte Population aus verschiedenen Kliniken mit unterschiedlichen Therapiekonzepten und verschiedenen Operationsstrategien gesehen. Herausragend an dieser Studie ist Teilnahme vieler Thoraxchirurgen aus verschiedenen Ländern, die den Stellenwert der Metastasenchirurgie für den Patienten klären wollten. Retrospektive Analysen konnten bei verschiedenen Tumorentitäten weiter gute Langzeitergebnisse zeigen.

Aktuell flammen in der Geschichte der pulmonalen Metastasektomie wieder neue Kritikpunkte auf. Kritiker begründen ihre Skepsis in der Patientenselektion und in der Art der Datengewinnung. Hierbei wird die retrospektive Analyse ohne Kontrollgruppe kritisiert. Vielmehr fordern sie prospektive Studien mit Kontrollgruppen. Die Selektion der Patienten bei der Operationsindikationsstellung beeinflusse das Überleben. Sie postulieren, dass die zur Metastasektomie ausgewählten Patienten auch ohne Metastasektomie, d. h. durch die natürliche Selektion, eine gleichhohe Überlebenschance gehabt hätten (Åberg et al. 1980). Aus diesem Grund wurde die PulMiCC Trial bei Patienten mit Lungenmetastasen von kolorektalen Karzinomen gestartet, jedoch mangels Patientenrekrutierung vorzeitig abgebrochen (Treasure et al. 2019).

Unstrittig sind parenchymsparende Resektionstechniken und die Wichtigkeit der R0-Resektion. Nicht abgeschlossen ist die Beurteilung des operativen Zugangs, um Metastasen zu resezieren. Der minimalinvasive Zugang befindet sich in der Entwicklungsphase.

Je nach Tumorentität gibt es verschiedene therapeutische Ansätze im onkologischen Therapiekonzept. Betrachtet man die aktuelle Literatur, so findet man nach pulmonaler Metastasektomie gute Langzeitüberlebensdaten. Natürlich spielt hier der Fortschritt der systemischen Therapiemöglichkeiten eine Rolle. Es zeigt dennoch, dass durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit aus Resektion und verbesserter systemischer Therapie manche Patienten langfristig profitieren können. Natürlich ist es möglich, dass unter dem selektierten Patientengut ein Teil ist, der ohne Operation und Therapie ein Langzeitüberleben erreicht. Vorstellbar ist dies bei kleinen solitären Metastasen ohne Lymphknotenbefall. Doch leider weiß man es vorher nicht! Sollte man dann nicht den Patienten die Möglichkeit, seine Überlebenschance mit einer Operation vielleicht zu vergrößern, anbieten? Vor allem bei nachgewiesener geringer Morbidität und Mortalität?

Schon zu Beginn der Metastasektomie wurden in vielen Studien Prognosefaktoren gesucht, um Indikationen und Kontraindikationen zur Operation besser stellen zu können. Alles in allem sieht man über die letzten 35 Jahre immer wieder einen Wechsel der Prognosefaktoren. Die R0-Situation ist der einzig beständige signifikante Prognosefaktor (McCormack und Martini 1979; Vogt-Moykopf et al. 1994; Pastorino et al. 1997). Der hierbei einzuhaltende Sicherheitsabstand ist je nach Tumorentität noch nicht abschließend geklärt. Die stete Suche nach Prognosefaktoren gibt Aufschlüsse zu der Erkrankung und unterstreicht das Bestreben, den Patienten nicht Schaden zu wollen.

Zur Weiterentwicklung der Therapie gilt es, die noch wenig verstandene Tumorbiologie und Genetik von Primarius, Metastase und Rezidivmetastase zu verstehen. Beim kolorektalen Karzinom zum Beispiel findet man Unterschiede in der Genetik je nach Primarius, Metastase, dem jeweiligen Primärtumor und Metastasierungsort (Moorcraft et al. 2016). In Zukunft müssen mit dem bei der Metastasektomie gewonnenem Gewebe weitere Aspekte erforscht werden. Hierzu gilt es in Zukunft, an großen Zentren Gewebedatenbanken einzuführen, um das Zusammenspiel zwischen systemischer Therapie und Resektion genauer untersuchen zu können. Die Wirksamkeit der systemischen Therapie sollte anhand des gewonnenen Gewebes überprüft und gegebenenfalls adaptiert werden. Die Molekularpathologie wird dann möglicherweise analog zum Lungenkarzinom Erkenntnisse aufzeigen, die eine Systemtherapie verbessern und effektiver gestalten wird. Gleichzeitig könnte dadurch die Rolle der Chirurgie im interdisziplinären Konzept verbessert werden. Es wird sich zeigen, ob auch nicht bei irresektablen Patienten Metastasen zur Genetikbestimmung und Therapieanpassung reseziert werden sollten. Diese Vorgehensweise wird bei der Behandlung des Mammakarzinoms bereits eingesetzt.

Die Erfolge in der Onkologie werden heute meistens im molekularpathologischen Bereich erzielt. Die Kenntnis der molekularpathologischen Zusammensetzung von Primärtumor und Metastase wird hierbei neue Wege in Diagnostik und Therapie öffnen. Dagegen werden weitere Versuche, retrospektive Analysen durch mathematische Strategien im Studiendesign zu verifizieren, uns nicht weiterhelfen. Die Genetik schafft es, die Heterogenität des Primärtumors und der Metastase bis hin zur Rezidivmetastase zu analysieren. Damit kann für den Patienten eine personalisierte Therapie abgeleitet werden. Mit diesen Daten und den bereits bekannten Daten ist eine Risikostratifizierung denkbar, die dem Patienten weiterhilft. Auf dieser Basis könnte man dann Prognosegruppen statistisch herausarbeiten. Die Indikationen zu den verschiedenen Therapieverfahren zum richtigen Zeitpunkt könnten dadurch sicherlich verbessert werden.

Der bereits im heutigen klinischen Alltag gewonnene Effekt der Metastasenchirurgie besteht auf Grundlage von Good Clinical Practice. Mit den Erkenntnissen aus Gewebedatenbanken und der molekularpathologischen Aufarbeitungen werden neue Therapiewege geöffnet. Es wäre verfehlt, an den alten Prognosefaktoren alleinig festzuhalten, um neue befriedigende Studiendesigns zu entwickeln und um das Good Clinical Practice zu verifizieren. Eine Randomisation zur Überprüfung der Indikation der Metastasenchirurgie mit den alten Prognosefaktoren wird uns nicht ans Ziel bringen. Wollen wir Fallschirme testen, so wissen wir, dass der Fallschirm eine lebenswichtige, tragende Rolle für den Springer darstellt. Die Sicherheit des Fallschirms sollte nicht durch Randomisation mit und ohne Fallschirm getestet werden.

So wie beim Fallschirmsprung hat auch die Chirurgie bei der Behandlung von Lungenmetastasen eine tragende Rolle.