Das Tumorerschöpfungssyndrom

Eine Fatigue-Belastung, eine übermäßige Erschöpfung, kann Ausdruck verschiedener somatischer oder psychiatrischer Erkrankungen sein. Unter physiologischen Bedingungen wird Erschöpfung nach extremer körperlicher oder geistiger Anstrengung als normal und angenehm empfunden. Tritt eine Erschöpfung auf, die durch die vorausgegangene Anstrengung nicht erklärt werden kann und auch nach angemessener Erholungszeit nicht vergeht, handelt es sich um eine Fatigue. Im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen hat diese Fatigue in letzter Zeit an Bedeutung gewonnen (Roila et al. 2018). Fatigue drückt sich als körperliche, emotionale oder geistige Müdigkeit oder als Kombination dieser verschiedenen Formen aus. Fatigue interferiert mit allen wichtigen Aspekten des täglichen Lebens und kann somit einen stark negativen Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen haben.

Um die Fatigue-Belastung eines Patienten einschätzen zu können, ist es wichtig zu wissen, wie ausgeprägt die Erschöpfung in der Normalbevölkerung ist. In frühen vergleichenden Arbeiten wird die Prävalenz von Fatigue in der Normalbevölkerung mit 11–45 % angegeben (Cella et al. 2002; Loge et al. 1999). Die unterschiedlichen Angaben beruhen auf der Art der Erhebungsmethode und verschiedener zugrunde liegender Definitionen von Zeitspannen, ab denen vom Vorliegen einer pathologischen Fatigue gesprochen wird. Der Anteil der betroffenen Bevölkerung nimmt mit dem Alter zu, Frauen sind geringfügig häufiger betroffen. Damit ist verständlich, dass nur Studien mit einer entsprechenden Kontrollgruppe verlässliche Aussagen über das Ausmaß der Erschöpfung machen können.

Fatigue kann in seiner Ausprägung bisher nur über die subjektive Wahrnehmung des Patienten selbst erfasst werden. Wie in der Lebensqualitätsforschung zuvor, mangelte es zunächst an Erhebungsinstrumenten, die zuverlässig die verschiedenen Aspekte von Fatigue im subjektiven Urteil der Patienten reproduzierbar messen konnten. Mittlerweile liegen nun Erhebungsinstrumente zur Erfassung von Fatigue vor, die vor allem in Studien eingesetzt werden können (Cella 1997; Hann et al. 1998; Mendoza et al. 1999; Okuyama et al. 2000; Smets et al. 1995; Weis et al. 2017). Bevor die Diagnose Fatigue gestellt werden kann, müssen mögliche organische Ursachen, wie Stoffwechselstörungen, Anämie und ein Tumorrezidiv, aber auch nicht organische, wie eine Depression, ausgeschlossen werden. Nach Ausschluss dieser Möglichkeiten kann anhand der Symptomcheckliste der Fatigue Coalition die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Fatigue-Syndroms geprüft werden (Curt 2000):

Ergänzt wird diese Diagnostik durch die Eigeneinschätzung der Patienten anhand von standardisierten Fragebögen, die auch der Verlaufskontrolle dienen können. Dabei ist zu unterscheiden zwischen Fragebögen, die sich speziell der Fragestellung Fatigue widmen, und den Fragebögen, die Fatigue als Aspekt einer allgemeinen Lebensqualitätsuntersuchung berücksichtigen (Aaronson et al. 1993; Weis et al. 2017). Aber selbst die speziell auf Fatigue ausgerichteten Instrumente gewichten die Dimensionalität der Fatigue-Erkrankung unterschiedlich. Tab. 1 gibt 5 dieser Instrumente und die darin enthaltenen Dimensionen wieder. Einerseits wird deutlich, dass die Diskussion über die genaue Definition bzw. der Dimensionalität von tumorbedingter Fatigue noch nicht abgeschlossen ist. Andererseits geht man heute von der Vorstellung aus, dass mit den verschiedenen Instrumenten eben auch verschiedene Facetten dieses Krankheitsbilds erfasst werden können.

In allen Abschnitten der Tumorbehandlung kommt der Fatigue eine zum Teil bekannte Rolle zu. In Tab. 2 sind die verschiedenen Abschnitte und die bekannten und möglichen Ursachen aufgeführt.

In der Diagnostik kommt der Fatigue als Kennzeichen des sogenannten Leistungsknicks eine große Bedeutung zu und ist bei vielen Patienten das hervorstechende Leitsymptom. Unter der Therapie tritt die Erschöpfung recht häufig auf. Es wird geschätzt, dass etwa 80 % aller Therapiepatienten unter Fatigue leiden. Die Tumorerkrankung, die Therapie und die damit verbundenen Komplikationen sind neben dem Diagnoseschock als auslösende Ursache zu nennen. Mangelernährung, bedingt durch Übelkeit und Erbrechen, Stoffwechselveränderungen und die Anämie, tumor- und therapiebedingt, sind wichtige, leicht zu behebende auslösende Ursachen. Auch nach Abschluss der Therapie kann der Patient weiter unter Fatigue leiden. In der Phase unmittelbar nach der Behandlung ist die Tumorerschöpfung häufig noch den oben angeführten Ursachen zuzuordnen. Aber im weiteren Verlauf müssen dann andere Momente als Auslöser für Fatigue angenommen werden, denn auch Jahre nach Therapie leiden bis zu 40 % der Patienten bestimmter Tumorentitäten unter Tumorerschöpfung. In der Phase der Palliation ist Fatigue ein wichtiger Risikofaktor, der mit entscheidend für die verbleibende Lebensspanne ist.

Über die Erfolge somatischer Behandlungsmaßnahmen droht der Einfluss von Fatigue auf den Krankheitsverlauf, auf die posttherapeutische Rehabilitation und die Lebensqualität insgesamt übersehen zu werden. Dabei kommt Fatigue eine wichtige Rolle im Hinblick auf die Compliance der Patienten zu. Bei Patienten, die stark unter Fatigue leiden, findet sich eine reduzierte Bereitschaft oder Fähigkeit, sich den notwendigen Behandlungs- und Nachsorgemaßnahen zu unterziehen. Trotz vielversprechender therapeutischer Möglichkeiten wird Fatigue oft fatalerweise als unbeeinflussbares Begleitphänomen der Erkrankung oder der Tumortherapie hingenommen.

Studien zu Fatigue bei geheilten Patienten mit Morbus Hodgkin konnten zeigen, dass auch noch längere Zeit nach Therapieende erhebliche Langzeitbeeinträchtigungen der Lebensqualität bis hin zur Frühinvalidität zu verzeichnen sind (Knobel et al. 2001; Kreissl et al. 2016; Rüffer et al. (2003)).

Die Behandlung der Fatigue wird in den meisten Fällen ohne eindeutig feststehende Ursache, aber mit Blick auf mögliche Einflussfaktoren geplant und sollte frühzeitig beginnen. Dadurch könnte möglicherweise einer möglichen Chronifizierung vorgebeugt werden.

Die Therapie verknüpft verschiedene Behandlungsansätze miteinander und orientiert sich an der individuellen Ausprägung der körperlichen, psychischen und kognitiven Beschwerden sowie dem Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigungen.

Nach den Empfehlungen aktueller Leitlinien bilden nicht medikamentöse Therapieansätze das Zentrum der Behandlung und können in begründeten Einzelfällen durch Medikamente ergänzt werden ((National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2018).

Die Therapieansätze haben zum Ziel,

Während die akuten Nebenwirkungen der Tumortherapie in der Regel nach 6 Monaten überwunden sind, kann chronische Fatigue ein Problem bei Krebspatienten in Remission auch mehrere Jahre nach Abschluss der Behandlung sein. Dabei ist das Muster der Fatigue-Symptomatik ähnlich der chronischen Fatigue bei nicht tumorkranken Patienten (Servaes et al. 2001). Die erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität werden häufiger nach Hochdosischemotherapie, nach Stammzelltransplantation oder bei malignen Lymphomen beobachtet. Die chronische Fatigue kann zu deutlicher Verminderung der beruflichen Leistungsfähigkeit mit langfristiger Einschränkung der Belastbarkeit bis hin zur Erwerbsunfähigkeit führen. Bei Patienten mit Leistungseinschränkungen in der Nachsorge und Rehabilitation muss ein Fatigue-Syndrom differenzialdiagnostisch abgeklärt werden und gemeinsam mit dem Patienten ein Therapieprogramm entwickelt werden. Hierfür hat sich besonders der komplexe Therapieansatz in der stationären onkologischen Rehabilitation bewährt. Neben psychoedukativen Gruppen kann je nach Ausprägung der Fatigue-Anteile ein kognitives Trainingsprogramm, abgestufte Bewegungstherapie oder psychosoziale Unterstützung in Form von Einzel- oder Gruppengesprächen und Entspannungsverfahren eingesetzt werden. Erfahrungsgemäß führt alleine die Thematisierung des Fatigue-Problems zu einer Entlastung mit dem Wunsch, Therapieangebote zu nutzten. Erste Längsschnittuntersuchungen haben positive Effekte eines strukturierten Rehabilitationsprogramms auf Fatigue und Lebensqualität zeigen können (Heim et al. 2001).

Die akute, während der Behandlung auftretende Erschöpfungssymptomatik ist im Wesentlichen auf therapiebedingte Nebenwirkungen der Tumortherapie und auf die psychische Belastung durch den Schock der Krebsdiagnose zurückzuführen. Dass es sich nicht alleine um körperliche Akutfolgen handelt, zeigt sich durch die unterschiedliche Ausprägung im klinischen Alltag. Patienten mit ähnlichen Therapiebelastungen erleben durchaus sehr verschiedene Grade der Belastung während einer Therapie. So kann man auch nicht automatisch von einer Arbeitsunfähigkeit während einer Therapie ausgehen. Allerdings zeigt sich doch, dass der überwiegende Teil der Patienten in dieser Phase nicht arbeitsfähig ist.

Ganz anders stellt sich die Situation der Berufsunfähigkeit bei langandauernder Symptomatik dar. Es steht heute unzweifelhaft fest, dass ein Teil der Patienten durch das tumorassoziierte Fatigue-Syndrom auch langfristig belastet ist und somit auch die Bedingungen der Berufsunfähigkeit erfüllt. Ob die aktuell bestehenden Interventionsmöglichkeiten für einen Teil dieser schwerwiegend betroffenen Patienten einen Weg zurück in den Beruf ermöglichen wird, kann derzeit noch nicht abgeschätzt werden. Durch die aufgrund der mangelnden Kenntnisse noch recht unscharfen Diagnosekriterien kann ein Missbrauch nicht ausgeschlossen werden. Daher empfiehlt es sich, bei dem Verdacht auf das Vorliegen eines Fatigue-Syndroms Experten der Deutschen Fatigue Gesellschaft gutachterlich hinzuzuziehen.

Das Fatigue-Syndrom nach einer Tumorerkrankung stellt eine wichtige, die meisten Patienten betreffende Nebenwirkung da. Über die Ursachen, die klinische Ausprägung und die Behandlungsansätze gibt es mittlerweile viele Erkenntnisse. Auf dem Boden dieser Erkenntnisse müssen Fatigue als Outcome-Parameter in die großen onkologischen Therapieoptimierungsstudien eingebracht und Interventionsstudien in klar definierten Patientengruppen durchgeführt werden. Nur dann werden wir lernen, was die gemessenen Einbußen der Lebensqualität und die Fatigue für das tägliche Leben der Patienten tatsächlich bedeuten und welche Interventionen für welche Patientengruppe besonders effektiv sind. Dies muss für uns Ärzte von besonderem Interesse sein, da die Fatigue bis heute immer noch als die von den Patienten während und nach der Therapie am meisten belastende Nebenwirkung und Folgeerkrankung wahrgenommen wird.