Elektronische Verordnungssysteme in der Hämatologie und Onkologie/CPOE

Medikationsfehler treten überwiegend beim Therapieverordnungsprozess auf und damit häufiger als bei der Arzneimittelausgabe oder Therapieapplikation (Ashokkumar et al. 2018). Dabei sind elektronische Verordnungssysteme, insbesondere bei Therapien mit potenzieller Toxizität (Chemotherapeutika) und bei vulnerablen Patienten, essenziell (Routledge 2012; Markert et al. 2009; Reinhardt et al. 2019; Meisenberg et al. 2014). Zu diesen zählen u. a. an Krebs erkrankte Patienten höheren Alters und solche mit Komorbiditäten, wie Nieren- oder Leberinsuffizienz. CPOEs („computerized physician order entry“ ) sowie systematische Kontrollen von Verordnungen (Markert et al. 2009; Reinhardt et al. 2019) haben eine deutlich sicherere Therapiedurchführung und einen verbesserten klinischen Behandlungserfolg gezeigt (Bates et al. 1999; Bates und Gawande 2003; Bates 2000; Dreischulte et al. 2016; Elsaid et al. 2013; Koppel et al. 2005; Markert et al. 2009; Meisenberg et al. 2014; Reinhardt et al. 2019; Routledge 2012; van Doormaal et al. 2009; Voeffray et al. 2006).

CPOE-Datenbanken bieten in der Regel die Möglichkeit, Chemotherapieprotokolle, in denen

genau definiert sind, im System zu verwalten. Auf diese hinterlegten Standardprotokolle wird bei der ärztlichen Therapiebestellung zurückgegriffen. Weitere wichtige Funktionen sind die automatische Dosisberechnung sowie der direkte Zugriff auf die Organfunktionen des Patienten, u. v. a. m. (Markert et al. 2009; Reinhardt et al. 2019).

Computerunterstützung bei der Chemotherapieverordnung wurde schon 1996 für die Hämatologie/Onkologie beschrieben (Hammond und Sergot 1996) und nimmt seither stetig zu. Sie trägt zur Vermeidung von Therapiefehlern und zur Kosteneffektivitätssteigerung bei, da gerade in diesem Bereich nach sehr komplexen und teilweise kostenintensiven Therapieprotokollen behandelt wird: Hoch toxische Substanzen, patientenindividuelle körperoberflächenbasierte Dosierungen, mit z. T. komplexen Regeln zur Dosismodifikation, erfordern CPOE-basierte Hilfestellungen (z. B. Warnhinweise bei Maximaldosenüberschreitungen) für eine sichere Therapiedurchführung. Zudem werden Tumortherapeutika heute nicht mehr nur in der Hämatologie/Onkologie, sondern auch zunehmend von spezialisierten anderen Fachärzten, wie z. B. Gynäkologen, Gastroenterologen, Pneumologen, Strahlentherapeuten oder Urologen durchgeführt, sodass die Verordnungs- und Verabreichungsraten sowie das Fehlerpotenzial steigen können.

Herkömmliche Medikationsverordnungen, z. B. durch handschriftliche Bestellungen oder mittels Vordrucken, werden weltweit zunehmend durch CPOEs ersetzt (Bates et al. 1999; Bates und Gawande 2003; Bates 2000; Berger und Mertelsmann 2017; Engelhardt et al. 2020; Gandhi et al. 2014; Markert et al. 2009; Meisenberg et al. 2014; Reinhardt et al. 2019; Routledge 2012).

Vorteile elektronisch kontrollierter Verordnungen sind deren eindeutige Lesbarkeit und Vollständigkeit. Dadurch wird die Therapiesicherheit für Patienten signifikant erhöht und der klinische Behandlungserfolg verbessert (Tab. 1). Systematische Umstellung auf CPOEs resultiert kurz- und vor allem langfristig in einer Zeitersparnis für Ärzte, Pflege und Apotheke, u. a. durch den vereinfachten Bestellprozess (Anwahl hinterlegter Standardprotokolle, Übertragung von Informationen via Schnittstellen) und dem raschen elektronischen Transfer von Therapiebestellungen in die Apotheke. Dadurch kann eine deutliche Erhöhung von korrekten Therapieapplikationen in Krankenhäusern und Praxen erreicht werden, was zudem eine Kosteneffektivitätssteigerung mit sich bringt. Mit zunehmend neuen, innovativen Substanzen auf dem Markt und immer komplexer werdenden Therapieabläufen steigen die Anforderungen an die behandelnden Ärzte, da immer mehr Parameter bei der Bestellung einer patientenindividuellen Therapie zu berücksichtigen sind. CPOEs können über automatisierte Warnhinweise oder abrufbare Zusatzinformationen „Clinical Decision Support“ (CDS) leisten. Beispiele für CDS sind:

Weiter werden durch Implementierung von CPOEs eine Qualitätssicherung und zuverlässige Dokumentation von Chemotherapien erreicht sowie detaillierte Therapieabfragen und -auswertungen ermöglicht. CPOEs können über Schnittstellen mit anderen elektronischen Systemen verknüpft werden (z. B. Zenzy®, Medoc®, Meona®, TOS®, d. h. Apotheken-, Patientenverwaltungs-, Befund-, Tumorboard- und Tumorbasis-Dokumentationssysteme). Zum Beispiel ermöglicht eine Schnittstelle zum Apothekensystem den akkuraten Transfer der bestellten Chemotherapiesubstanzen und zugehörigen Dosen in die Apothekenherstellungssoftware und vermeidet fehleranfällige, manuelle Übertragungsschritte (Bates et al. 1999; Bates und Gawande 2003; Bates 2000; Dreischulte et al. 2016; Markert et al. 2009; Routledge 2012; Reinhardt et al. 2019; Link et al. 2015).

Als potenzielle Nachteile von CPOEs sind entstehende Kosten für Lizenzen, Schulungen und Personal (IT-Support, Datenpflege). Zudem ist die Implementierung relevanter und sinnvoller Schnittstellen mit anderen Kliniksystemen wichtig und benötigt dauerhafte Ressourcen und Aufmerksamkeit für deren Implementierung. Bei

können CPOEs auch Fehler induzieren. Insbesondere bei Berufsanfängern ist auch unter Verwendung eines CPOE-Systems eine intensive Auseinandersetzung mit dem Chemotherapieregime als Lerneffekt wichtig. Ein Zuviel an in der Datenbank eingeblendeten Hinweisen und automatisierten Warnungen kann außerdem bei Anwendern ein „Overalerting“ auslösen, sodass Hinweise überlesen bzw. nicht mehr wahrgenommen werden. Diese Fehlerquellen können jedoch durch intensive Schulung und gut durchdachtes Platzieren von Hinweisen vermieden werden. Das Bewusstsein, dass CPOE-Systeme eine kontinuierlich bestehende Investition darstellen und einer dauerhaften Pflege bedürfen, ist somit als essenziell zu erachten (Markert et al. 2009; Reinhardt et al. 2019).

Die stetige Weiterentwicklung der Datenbanktechnologie und Software auf Basis der gesammelten Erfahrungen ist selbstverständlich. Sie ermöglicht die Verhinderung schwerwiegender Bestellfehler im Vergleich zur papierbasierten Verordnung. Entscheidend sind dabei immer die Funktionalität und Benutzerfreundlichkeit einer Software (Bates et al. 1999; Bates und Gawande 2003; Bates 2000; Dreischulte et al. 2016; Markert et al. 2009; Routledge 2012; Reinhardt et al. 2019).

2016 wurden von der Amerikanischen Gesellschaft für klinische Onkologie (ASCO) aktualisierte Empfehlungen für eine sichere Chemotherapiedurchführung herausgegeben (Neuss et al. 2016). Diese beinhalten umfangreiche Standards

Die Implementierung von CPOE-Systemen wird dabei ausdrücklich als bevorzugte Methode der Therapiebestellung herausgestellt. Als gute CPOE-Systeme wurden wiederholt solche definiert, die die folgenden wesentlichen Prinzipien gewährleisten (Gandhi et al. 2014; Markert et al. 2009; Reinhardt et al. 2019; https://archive.cancercare.on.ca/ocs/clinicalprogs/systemictreatment/st_cpoe_guidelines/):

CPOEs werden insbesondere bei Chemotherapeutika eingesetzt, da diese aufgrund ihrer Komplexität anfällig für Medikationsirrtümer sind. Für die Auswertung von Verordnungsfehlern hat sich eine Einteilung in

bewährt. Medikationsfehler bei Arzneimitteltherapien, inkl. Chemotherapien, werden weltweit mit einer Rate von 4 % auftretend beschrieben, wobei diese durch effektive CPOEs auf 1–2 % bzw. durch zusätzliche Maßnahmen, wie ein Pharmakovigilanzteam, auf sogar noch geringere Fehlerraten von <0,1 % (Gandhi et al. 2014; Markert et al. 2009; Reinhardt et al. 2019) reduziert werden können.

Analysetools von CPOEs können auch dazu verwendet werden, den Einfluss elektronischer Therapiebestellungen mit anderen Zentren zu vergleichen: Vielfache Fragen können dadurch einfach beantwortet werden, wie:

Bei einer errechneten Kostenersparnis von 34 Euro pro Chemotherapiebestellung durch Fehlerreduktion mittels CPOE-Tool wären bei einem jährlichen Bestellvolumen von 10.000 Bestellungen Einsparungen von 340.000 Euro/Jahr oder 1,7 Mio. Euro/5 Jahre möglich (UKF-Daten und Rottenkolber et al. 2011; ermittelt aus Kosten stationärer/ambulanter Aufenthalte und Arzneimittelkosten potenzieller Fehler bei 17.496 Chemotherapiebestellungen 2017). Bei hohem Chemotherapie- und Patientenaufkommen und insbesondere über längere Zeitverläufe sind durch CPOEs somit enorme Kosteneinsparungen erreichbar (Gandhi et al. 2014; Markert et al. 2009; Nerich et al. 2013; Reinhardt et al. 2019). Auch bei maximaler Software-Optimierung eines CPOE-Tools ist zur effizienten Fehlervermeidung eine zusätzliche Kontrolle durch ein Pharmakovigilanzteam unerlässlich (Abb. 1).

In Tab. 2 ist eine Übersicht gängiger in Deutschland verfügbarer CPOE-Systeme aufgeführt.

Ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal ist der Schwerpunkt der Software: hier gibt es Software-Systeme, die in erster Linie zur Zytostatikaherstellung (z. B. Zenzy®) konzipiert wurden, und solche, die als Verordnungstool zur sicheren Chemotherapiebestellung ausgelegt sind. Das Vorhandensein von Protokollinhalten und Schnittstellen sowie Lizenzkosten sind weitere wichtige Kriterien, die bei der Anschaffung eines Softwaretools berücksichtigt werden sollten.

Das Freiburger Chemotherapiemanagement-System dient als perfektes Beispiel für die Einbindung eines CPOE in die klinische Praxis (Markert et al. 2009; Reinhardt et al. 2019). Das System besteht aus

Die Entwicklung von ChemoCompile® in Kombination mit der Implementierung eines Pharmakovigilanzteams hat zur sicheren bzw. praktisch fehlerfreien Therapiebestellung und -applikation und damit zur entscheidenden Verbesserung der Qualitätssicherung beigetragen (>99,9 % der bestellten Chemotherapien kommen fehlerfrei beim Patienten an). Nach der vollständigen Aufklärung des Patienten über die geplante Chemotherapie sendet der zuständige Arzt die Chemotherapieanforderung durch ChemoCompile® gleichzeitig an die Apotheke sowie gemeinsam mit der Einverständniserklärung an die CCR-Group (Clinical Cancer Research Group = Pharmakovigilanzteam). Durch beide Instanzen folgt eine ausführliche Kontrolle der ärztlichen Verordnung (Abb. 2). Mit Unterstützung von ChemoCompile® wird die Plausibilität der Chemotherapieanforderung bezüglich Patientendaten, Substanzen, Zyklus, Dosierung und notwendigen Dosisanpassungen überprüft. Bei Unstimmigkeiten wird Rücksprache mit dem bestellenden Arzt, der Apotheke oder auch der Pflege gehalten. Entdeckte Fehler werden verhindert und zur späteren statistischen Auswertung verschlüsselt dokumentiert. Nach der durch die CCR-Group abgeschlossenen Kontrolle, generiert das System einen individuellen, tagesspezifischen Therapieplan („Kurvenblatt“) des jeweiligen Patienten, auf dem ggf. Begleitmedikation und Hinweise durch die CCR-Group angepasst werden. Dieser wird auf dem lokalen Drucker der betreffenden Station bereitgestellt. Auf dem Kurvenblatt befinden sich die persönlichen Daten des jeweiligen Patienten (Name, Geburtsdatum, Größe, Gewicht, Serum-Kreatinin-Wert), Diagnose, die einzelnen Chemotherapeutika und Begleitmedikationen inklusive Dosierung und Applikationsart im zeitlichen Ablauf. Eventuelle Dosismodifikationen, therapiespezifische Hinweise und patientenbezogene Anmerkungen sind ebenfalls abgebildet. Kurz vor der Therapieapplikation findet eine finale Kontrolle und Freigabe der Chemotherapie durch den verantwortlichen Arzt statt (Markert et al. 2009; Reinhardt et al. 2019).

Dieses Programm besteht aus den folgenden Teilen:

In BD Cato^TM können Chemotherapieprotokolle nach einem vordefinierten Schema eingegeben und für die individuelle Patiententherapie verwendet werden. Mit BD Cato^TM ist es möglich, den kompletten Workflow von der Verordnung am Arztarbeitsplatz, über die Apotheke, Abrechnung und zurück zur Station oder Ambulanz elektronisch in einem System darzustellen. BD Cato™ verfügt über Schnittstellen zu verschiedenen Krankenhausinformationssystemen zur Übernahme von Patientendaten. Die Anwendung am Patienten kann über Scanner dokumentiert werden.

Die Datenbank Onkopti® (www.onkopti.de) bietet Standards für onkologische Therapien, inklusive der Supportivtherapie. Aktuelle Leitlinien der onkologischen Therapie und Supportivtherapie sind in Onkopti®-Protokolle integriert. Über 1100 Protokolle zur Therapie von soliden Tumoren und hämatologischen Neoplasien (z. B. ALL) stehen zur Verfügung (Stand 12/2018). Die Protokolle enthalten Informationen zur Toxizität, Zubereitung, Applikation und zu notwendigen Kontrollen, Empfehlungen von Fachgesellschaften und mit PubMed verlinkte Literaturzitate. Onkopti®-Protokolle werden kontinuierlich ergänzt und aktualisiert. Ein multidisziplinäres Expertenteam erstellt und überprüft die Protokolle.

Momentan wird auch unter Verwendung der verfügbaren CPOE-Systeme für Klinik und Praxis (ChemoCompile®, BD Cato^TM, ZENZY®, Cypro®, Onkopti® etc.) häufig noch papierbasiert gearbeitet, d. h., es werden Ausdrucke erstellt, auf denen die Therapie durch Pflege und Ärzte handschriftlich dokumentiert wird (Bates et al. 1999; Bates und Gawande 2003; Bates 2000; Dreischulte et al. 2016; Markert et al. 2009; Routledge 2012; Reinhardt et al. 2019).

Insgesamt stellen CPOEs einen bedeutenden Schritt zur erhöhten Arzneimitteltherapiesicherheit dar. Dabei sind verschiedene Systeme auf dem Markt, die je nach Bedarf der Klinik bzw. Einrichtung konzipiert, getestet und verwendet werden. Ein ideales System (benutzerfreundlich, inklusive „Clinical Decision Support“, aber dennoch simpel, papierlos, mit Protokollinhalt und Schnittstellen) bleibt mit kontinuierlichen Verbesserungs- und Adaptationsoptionen eine permanente Herausforderung. Die zusätzliche Kontrolle durch klinische Apotheker und/oder ein Pharmakovigilanzteam, wie am Universitätsklinikum Freiburg/CCCF vorhanden, ist nach wie vor wichtig und effektiv (Markert et al. 2009; Reinhardt et al. 2019).